DESAFÍOS DE LA DIETOTERAPIA DISFUNCIONES GASTROINTESTINALES EN DIABETES MELLITUS

N U T . X I M E N A C A T A L D O G .

M S C C S . B I O L Ó G I C A S , M . N U T R I C I Ó N .

E S P E C I A L I S T A E C N T O N - I N T A

X S C A T A L D O . G @ G M A I L . C O M

GASTROPARESIA DIABÉTICA •  Retraso del vaciamiento gástrico en

ausencia de obstrucción mecánica.

•  Asociada a neuropatía diabética autonómica.

•  < Peristalsis y motilidad gástrica.

•  Ocurre en un 40% DM 1 y 30% DM 2, especialmente de larga data.

Camilleri et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2011;9:5 Parkman HP et al. Gastroenterology & Hepatology.2010;6(6 Suppl 9):1-16.

FLUJOGRAMA DIAGNÓSTICO GASTROPARESIA EN DM

Rev ALAD 2017;7:9-23

SINTOMATOLOGÍA - GASTROPARESIA DIABÉTICA

•  Gastrointestinales: Saciedad temprana, plenitud postprandial, náuseas,

vómitos, distensión o dolor abdominal. (+) •  Metabólicos: Inadecuado control metabólico que cursa con

hipoglicemia postprandial.

•  Nutricionales: Disminución de peso, deficiencias nutricionales.

Camilleri et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2011;9:5 Parkman HP et al. Gastroenterology & Hepatology. 2010;6(6 Suppl 9):1-16.

EFECTOS ADVERSOS DE LA GD EN EL CONTROL DE LA GLICEMIA

•  > Riesgo de hipoglicemia e hiperglicemia en pacientes IR. •  Hiperglicemia inhibe el vaciamiento gástrico.

•  Esencial: coordinación acción de la insulina exógena con vaciamiento gástrico. •  Requiere de un control estricto de la glicemia (ayuno y 30 min postprandial)

Escott-Stump S. Nutrición, Diagnóstico y Tratamiento. 8va Ed. Gastroparesia Diabética. 2016

CLASIFICACIÓN GASTROPARESIA DM SEGÚN SEVERIDAD DE SÍNTOMAS

Clasificación Síntomas

Grado I: leve. Síntomas fácilmente controlados, sin cambios en el peso ni el estado nutricional con la dieta regular o con modificaciones menores.

Grado II: moderada. Gastroparesia compensada. Síntomas moderados controlados parcialmente con agentes farmacológicos. Capacidad de mantener el estado nutricional con ajustes en la alimentación y estilo de vida.

Grado III: severa. Gastroparesia con falla gástrica. Refractariedad a los síntomas a pesar de la terapia médica, incapacidad para mantener la vía oral con hospitalizaciones recurrentes. Desnutrición

C.A. Yepes-Cortés, et al.: Panel nacional de expertos sobre la atención de la gastroparesia diabética. Rev ALAD 2017;7:9-23

MANEJO MÉDICO

NUTRICIONAL

Control metabólico

Estado nutricional

Vaciamiento gástrico

Síntomas GI

INTERACCIONES ENTRE ALIMENTOS Y FÁRMACOS

Fármacos Uso Posibles efectos secundarios

Procinéticos: Metoclopramida Domperidona Eritromicina. Nombre comercial: Emitasol (aerosol nasal)

Para mejorar vaciamiento gástrico por aumento de la motilidad. Uso 30 minutos antes de las comidas

Boca seca, adormecimiento, diarrea, náusea, vómitos y cólicos abdominales.

Antieméticos: Ondansetrón

Para disminuir náuseas y vómitos.

Estreñimiento y cefalea.

Escott-Stump S. Nutrición, Diagnóstico y Tratamiento. 8va Ed. Gastroparesia Diabética. 2016

¿CUÁLES SON LAS RECOMENDACIONES NUTRICIONALES EN UN PACIENTE CON GASTROPARESIA DIABÉTICA?

OBJETIVOS DE LA INTERVENCIÓN DIETOTERAPÉUTICA

1.  Corregir las concentraciones fluctuantes de glucosa sanquínea mediante el plan alimentario y el control de insulina, verificaciones frecuentes de glicemia y vigilancia de los registros.

2.   Prevenir o corregir la desnutrición, la pérdida de peso, la absorción anormal de fármacos, la deshidratación o el desequilibrio electrolítico.

3.   En caso de náusea y vómito: restaurar el volumen y la hidratación.

4.   Aliviar los síntomas GI y mejorar la calidad de vida.

5.   Prevenir la infección o la formación de un bezoar por acumulación de sólidos indigeribles.

Escott-Stump S. Nutrición, Diagnóstico y Tratamiento. 8va Ed. Gastroparesia Diabética. 2016

PLAN NUTRICIONAL INDIVIDUALIZADO DE ACUERDO A SÍNTOMAS

GDM leve - moderada GDM severa 1.  Fraccionamiento. Consumir comidas más

pequeñas en forma más frecuente.

2.  Reducir la ingesta de fibra dietética y grasa. Especialmente en GDM severa, por el alto riesgo de formación de bezoares.

3.  Modificar consistencia. Ingesta de alimentos triturados o tipo puré.

4.  Educación. Control permanente de glicemia. Masticación correcta de los alimentos. Preferencia alimentos nutritivos.

1.  Remitir a hospitalización.

2.  Mediciones séricas: ferritina, vitamina B12, ácido fólico, albúmina, 25-OH vitamina D y electrolitos séricos.

3.  Tener en cuenta posible necesidad de sonda de nutrición por yeyunostomía.

Modificado: C.A. Yepes-Cortés, et al.: Panel nacional de expertos sobre la atención de la gastroparesia diabética. Rev ALAD 2017;7:9-23

RECOMENDACIONES NUTRICIONALES PARA PACIENTES CON SÍNTOMAS GRAVES E INTOLERANCIA A LA VÍA ORAL

C.A. Yepes-Cortés, et al.: Panel nacional de expertos sobre la atención de la gastroparesia diabética. Rev ALAD 2017;7:9-23

Estudio de 20 semanas que analizó el impacto en los síntomas de GDM leve-moderada de una dieta de partículas pequeñas.

SUJETOS ESTUDIADOS

Criterios de inclusión

DM IR entre 18 y 70 años. Diagnóstico GDM.

Criterios de exclusión

Cirugía GI previa, excepto apendicectomía. Enfermedad psiquiátrica severa, secuelas de ACV, creatinina sérica > 150 umol/l y cualquier enfermedad no tratada que curse con síntomas GI.

Dieta control (n= 23) 14 DM 1; 13 DM 2; 1 MODY

Dieta intervención (n=27) 22 DM 1; 5 DM 2; 1 LADA

Distribución de macronutrientes normal y de acuerdo a las recomendaciones de dieta en DM. Grasas: 25 – 30% Fibra dietética total: 15 g /1000 kcal Esquema de alimentación: Desayuno, colación, almuerzo, colación, cena y colación nocturna.

Dieta de partículas grandes. Dieta recomendada para diabéticos, sin modificación de consistencia ni digestibilidad, con alimentos de bajo en índice glicémico. No aporta alimentos de partículas pequeñas: ej. milkshakes, compota de frutas, papa o vegetales molidos y sopas crema.

Dieta de partículas pequeñas. “La comida debe ser fácilmente molida

por un tenedor” Excluye: Pepas y cáscaras (ej. Choclo, tomate), membranas (ej. naranjas, uvas), alimentos fibrosos (ej. Espárragos, tallo de brócoli y coliflor), semillas y granos (ej. Nueces, almendras, pan con granos), partículas difíciles de digerir (ej. Pasta, arroz, vegetales rallados, frescos, carnes y quesos en rebanadas) y pan blanco fresco.

VEGETALES Y RAÍCES

Digestibilidad baja Digestibilidad media Digestibilidad alta (fácil) Crudos tipo tubérculo: zanahoria

Zanahoria cocida Puré cocido de zanahoria.

Tallo de Coliflor y brócoli cocidos

Flor de colifor y brócoli cocidos

Tallo del espárrago cocido Parte blanda espárrago cocida.

Arvejas, choclo, porotos cocidos

Puré cocido o sopa crema sin hollejos.

Champiñones cocidos, crudos o fritos

Champiñones en conserva Pasta de champiñón cocida.

Cebolla cocida y frita Cebolla en polvo. Ensalada pepino, tomates Tomates en conserva Pasta o salsa de tomates

(sin pepas, hollejos).

Pimientos Pimientos sin piel. Palta Palta molida.

FRUTAS

Digestibilidad baja Digestibilidad media Digestibilidad alta (fácil) Fruta fresca Fruta cocida o en conserva Puré de fruta.

Naranjas, clementinas, uvas.

Piña Piña madura sin piel Piña madura sin piel

Frutillas, frambuesas

Plátano verde o inmaduro Plátano amarillo Plátano amarillo – café (maduro)

Mango, papaya

FRUTOS SECOS

Digestibilidad baja Digestibilidad media Digestibilidad alta (fácil) Frutos secos: nueces, almendras.

Harina de frutos secos, nueces o almendras.

CEREALES

Digestibilidad baja Digestibilidad media Digestibilidad alta (fácil) Papas fritas. Papas cocidas u horneadas

sin piel. Puré de papas.

Pan integral con semillas y granos

Pastas, arroz integral, cous cous, avena.

QUESOS Digestibilidad baja Digestibilidad media Digestibilidad alta (fácil) Queso alto en grasas Queso cottage Quesillo molido

HUEVOS Digestibilidad baja Digestibilidad media Digestibilidad alta (fácil) Huevo duro Huevo duro molido.

Huevos revueltos fritos Huevos revueltos al agua

CARNES Digestibilidad baja Digestibilidad media Digestibilidad alta (fácil) Carne Carne molida Carne molida en salsas

Rebanadas extra delgadas de jamón

PESCADOS Y MARISCOS

Digestibilidad baja Digestibilidad media Digestibilidad alta (fácil) Salmón ahumado (crudo) Salmón horneado Pudding de salmón

Camarón, almejas Molidos mixtos

METODOS DE COCCIÓN

Digestibilidad baja Digestibilidad media Digestibilidad alta (fácil) Crudo Cocido, en conserva Puré, picados, paté, timbal

y salsas.

Fritura en sartén, al wok Asado, horneado Cocido al agua.

Batido de huevo con migas de pan

Batido con migas de pan

Cocción en base a grasas Cocción libre de grasa.

DIETA CONTROL – PARTICULAS GRANDES

Tratamiento dietoterapéutico

Consumo libre. < 0,5 g CHO por 100 ml

Preparaciones para elegir:

Crudo y vegetales al dente. Fruta fresca y berries.

Alimentos relacionados a buen control metabólico: Pan hecho de harina integral. Preferir arroz y pasta en vez de papas. Incorporar vegetales crudos o cocidos al dente cuando se consuma papas. Combinación de grupos de comida que mejoran el índice glicémico. Legumbres.

Alimentos que evitar: Papas y vegetales tubérculos molidos. Molidos, papillas, sopas crema o picados finos. Pan sin granos o no integral. Fruta tipo compota o crema. Vegetales enlatados. Líquidos dulces.

SEVERIDAD DE LOS SÍNTOMAS GI

RESUMEN

•  Régimen restringido acorde a síntomas, en grasas y fibra dietética, con modificación de digestibilidad, de acuerdo a tolerancia.

•  Evitar alimentos difíciles de digerir con gastroparesia: naranjas, porotos verdes, brócoli, moras, higos y manzanas crudas.

•  Si el problema es grave, como en GDM severa, algunas veces está indicada la alimentación por sonda a través de una yeyunostomía percutánea. Esta puede usarse en forma trasitoria para corregir la desnutrición.

Escott-Stump S. Nutrición, Diagnóstico y Tratamiento. 8va Ed. Gastroparesia Diabética. 2016

EDUCACIÓN, ATENCIÓN Y CUIDADO DE LA NUTRICIÓN

•  Analizar la digestión y absorción retrasadas de los alimentos.

•  Discutir la función de la dieta para mantener el peso y controlar las molestias.

•  Identificar los alimentos que son ricos en nutrientes. Son mejor tolerados los licuados.

•  Pueden formarse bezoares después de comer naranjas, coco, porotos verdes, manzanas, higos, cáscaras de papas, coles de Bruselas, brócoli, chucrut (col agria, Sauerkraut), maíz y otros alimentos ricos en fibra.

•  Discutir el manejo de la insulina, si es apropiado. Incluir información sobre autovigilancia de la glucosa sanguínea y el espacio entre comidas.

•  Registro de glicemias postprandiales. Advertir al médico si las concentraciones de glucosa sanguínea son > 200 mg/dl.

Escott-Stump S. Nutrición, Diagnóstico y Tratamiento. 8va Ed. Gastroparesia Diabética. 2016