DESARROLLO DE SERVICIOS DE INTERVENCIN PRECOZ

Ps. Felipe Mora Veloz

Jan Olay JohannessenExtrado de Modelos de Locura, 2007

INTRODUCCINLA LOGICA DE LA INTERVENCIN PRECOZ. Se cree que los trastornos psicticos son procesos dinmicos, psicobiosociales y reversibles, en los que la crisis psictica es slo una fase en el proceso de la enfermedad, que puede prevenirse, retrasarse, modificarse e invertirse.

ANTECEDENTESEl psiquiatra ve demasiados estados finales y pocos estados prepsicticos (Sullivan,1927).Cameron (1938) y Meares (1959) subrayan la posibilidad de intervenir en una etapa temprana del desarrollo de la enfermedad y prevenir un curso crnico de la EQZ.

NIVELES DE PREVENCIN EN PSICOSIS

ESTUDIOS EN EL DESARROLLO DE SISTEMAS DE PREVENCINPREVENCIN TERCIARIA: Se ha demostrado que los tratamientos estructurados a largo plazo, con intervenciones psicosociales que conlleven tratamiento familiar, psicoterapia de apoyo, terapia cognitivo-conductual y monitorizacin de sntomas precoces de recada, pueden mejorar los resultados a largo plazo (Hogarty et. al, 1986).2. PREVENCIN SECUNDARIA: Muchos estudios sobre la familia han demostrado que los ndices de recada pueden ser reducidos significativamente a travs de una clasificacin sistematizada de seales de advertencia precoces (Leff, 1994).3. PREVENCIN PRIMARIA: Hay una gran variacin en la incidencia de la EQZ entre las diferentes partes del mundo, y tambin entre individuos que han crecido en la ciudad e individuos que los han hecho en reas rurales (Buhgra et al. 1997; Schelen et al. 2000; Mulvany et al. 2001).

INTERVENCIN EN LA FASE PREPSICTICA (PERODO PRODRMICO) Johannessen plantea que lo mejor es afrontar un posible caso de desarrollo psictico en trminos de sntoma o sntomas visibles. Hafner et al. (1999) demostraron que en el 80-90 % de los casos aproximadamente el primer sntoma en aparecer es la depresin, con una duracin media de los sntomas antes de la psicosis de 5 aos. Se han dedicado varios estudios para prevenir la transicin de posibles casos prodrmicos a psicosis.

PROYECTO BUCKINGHAM (Fallon et al., 1992)Los servicios de salud mental estaban directamente vinculados a los mdicos de familia de la zona (35.000 habitantes). Estos mdicos tenan una formacin que les permita detectar casos de psicosis precoz.Luego de la derivacin al especialista se iniciaba un tratamiento integral que inclua tratamiento asertivo de las crisis, control del estrs generado por la relacin con los cuidadores, estrategias cognitivo -conductuales, psicoeducacin y medicacin especfica a dosis mnima.El tratamiento estaba hecho a medida de las necesidades individuales del paciente. La incidencia estimada anual de la esquizofrenia se redujo 10 veces.

INTERVENCIN EN LA FASE PSICTICA Y DURACIN DE LA PSICOSIS NO TRATADAEn una intervencin precoz despus del inicio de la psicosis el tratamiento se proporciona lo antes posible tras la aparicin de la psicosis. En estos casos el concepto clave es la duracin de la psicosis no tratada (DUP), el tiempo entre los primeros sntomas psicticos y el primer tratamiento adecuado.Ms de 10 estudios han demostrado que la media tpica de la DUP es de entre 1 y 2 aos (Johannessen et al. 2001) y que la duracin de los sntomas prodrmicos no tratados es de entre 1 y 5 aos. Las personas con psicosis activa pueden empezar a comportarse de manera irracional, impredecible y a menudo peligrosa, tanto para ellos como para los dems (Lieberman y Fenton, 2000).

INTERVENCIN EN LA FASE PSICTICA Y DURACIN DE LA PSICOSIS NO TRATADA

RAZONES POR LAS QUE UN TRATAMIENTO SUELE RETRASARSEIgnoranciaNegacinEstigmaFalta de motivacinLa ausencia de informacin sobre la psicosis precozFalta de acceso a una intervencin adecuada

ESTUDIO TIPS (Treatment and Intervention in Psychosis)Es un ensayo clnico prospectivo diseado para analizar si es posible reducir la duracin de la psicosis no tratada dentro de un rea de influencia sectorizada y si un tratamiento precoz en un primer episodio de psicosis puede mejorar el curso del trastorno.

ESTUDIO TIPS (Treatment and Intervention in Psychosis)Se desarrolla en tres localizaciones: el condado de Rogaland, Noruega (370.000 habitantes), el sector Ulleval en Oslo, Noruega (190.000) y el condado de Roskilde, Dinamarca (100.000).El perodo de incorporacin se realiz entre 1997 y 2000, con un perodo de seguimiento de 5 aos. En Rogaland se llev a cabo un sistema extensivo de educacin e informacin, mientras que Ulleval y Roskilde son sectores de control que utilizan los sistemas de deteccin y derivacin vigentes para casos de primer episodio.La duracin media de la psicosis no tratada en Rogaland se redujo de 114 a 26 semanas, disminuyendo adems la suicidalidad y la presencia de sntomas negativos, depresivos y cognitivos. Los pacientes accedan a los servicios psiquitricos cuando los sntomas eran menos graves.Cambi significativamente el origen de las derivaciones al especialista, ya que ms del 50% de stas provenan de la familia, la escuela y los amigos.

EL PROGRAMA DE TRATAMIENTO EN EL PROYECTO TIPSEl requisito bsico del tratamiento es la continuidad en la asistencia, es decir que un mismo terapeuta debera permanecer con el paciente durante al menos dos aos. Los equipos que trabajan con el paciente tambin aseguran la continuidad del tratamiento. Estos equipos consisten en el psicoterapeuta personal del paciente y la enfermera principal.

CONTINUIDAD TRANSVERSALCONTINUIDAD LONGITUDINALCoordinacin de Distintas Intervenciones

EL PROGRAMA DE TRATAMIENTO EN EL PROYECTO TIPSPSICOTERAPIA ACTIVA DE SEGUIMIENTO. El enfoque principal de la terapia es de apoyo y psicodinmico, garantizando un contacto psicoterapetico mnimo por semana.

Caractersticas y Objetivos Identificacin y abordaje de necesidades psicosociales (multifactorialidad). Especificidad y flexibilidad segn la fase de tratamiento. Evaluacin minuciosa de los distintos pasos teraputicos (gradualidad). Aumentar la comprensin sobre las experiencias relacionadas con la enfermedad y los factores de vulnerabilidad personales. Ayudar al paciente en la aceptacin de su situacin de manera que evite la desmoralizacin, mantenga la esperanza y anime a la reintegracin en la sociedad. Responsabilidad en la ejecucin de un rescate activo del paciente.

EL PROGRAMA DE TRATAMIENTO EN EL PROYECTO TIPSTRABAJO PSICOEDUCATIVO FAMILIAR. Como premisa central se pone nfasis en la vulnerabilidad psicolgica que variar de un caso a otro, por sobre el determinismo biolgico. Esto dentro del marco de un modelo de vulnerabilidad-estrs. El trabajo familiar se basa en tres elementos:

La familia se encuentra con el terapeuta al menos tres veces por semana durante las primeras semanas tras la admisin del paciente. Estos encuentros pueden realizarse con o sin el paciente, dependiendo de su estado.

Consiste en 5 a 6 familias. Las sesiones duran 90 minutos y tienen una atmsfera de apoyo, no amenazadora. Se juntan cada 2 semanas y centran la reunin en la resolucin de problemas, el manejo de crisis, la formacin en comunicacin y la educacin sobre trastornos psiquitricos.

EL PROGRAMA DE TRATAMIENTO EN EL PROYECTO TIPS

Tiene una duracin de un da y est destinado para pacientes nuevos, los miembros de la familia, amigos cercanos, profesores y otras personas que los pacientes quieran incluir.

EL PROGRAMA DE TRATAMIENTO EN EL PROYECTO TIPSMEDICACIN. La medicacin se basa en tratamiento con olanzapina como primera opcin, risperidona como segunda y perfenazina como tercera.La dosis diaria de olanzapina es de 10 mg y la risperidona de 1-4 mg.En el estudio, el cumplimiento con la medicacin mejoraba significativamente cuando la perfenazina reemplaza a la olanzapina como primera opcin despus del primer ao.

ESTUDIO EPPIC (Early Psychosis Prevention and Intervention Centre)Se establece como un servicio psiquitrico que incluye deteccin precoz y tratamiento especializado para la psicosis precozEl modelo del EPPIC pretende reducir la morbilidad primaria y la secundaria en pacientes con psicosis precoz, mediante la doble estrategia de identificar a los pacientes tan pronto como sea posible tras el inicio de la enfermedad y proporcionarles un tratamiento intensivo especfico segn la fase durante 18 meses.

CONCLUSIONESLa concepcin cada vez ms extendida de la psicosis como algo que se desarrolla gradualmente, en fases o etapas, y que, por consiguiente se puede prevenir, retrasar, modificar e invertir, tiene importantes implicaciones en la forma en que estructuramos y ofrecemos nuestros servicios.Nuestras creencias bsicas sobre estos trastornos influyen de manera importante en la forma de reunirnos con las personas con psicosis y de tratarlas, tanto en trminos del contenido del tratamiento como en la manera que proporcionamos modalidades de tratamiento disponibles.

CONCLUSIONESComo terapeutas debemos saber que en esta fase, antes de la psicosis y de que el razonamiento psictico domine an ms al individuo, es ms fcil hablar, hacer relaciones y restablecer un patrn psicosocial normal. Se observa que las consecuencias sociales son menos devastadoras, que la persona que sufre tiene un mejor insight y que las familias y la red social estn mejor respaldadas.Es posible reducir la duracin de la enfermedad no tratada en personas que padecen una afeccin psictica, aunque no existen evidencias concluyentes que demuestren que al reducir la duracin de la psicosis no tratada se mejore el pronstico a largo plazo.