Desembre

1999

11

Quadernsde la bona praxi

Metges d’Atenció Primària

Prevenció i maneig de riscos,anàlisi de reclamacions

COL·LEGIOFICIAL DE METGES

DE BARCELONA

3. Delimitació del risc i prevenció

Índex

3Introducció

4

1. Descripció de les reclamacions enregistrades al Servei deResponsabilitat Professional durant el període 1986-1998

1.1 Material i mètodes1.2 Resultats1.3 Conclusions provisionals

7

2. Casos reals comentats

2.1 Cas 1. Defecte de tractament.2.2 Cas 2. Retard en l’assistència i manca de col·laboració

dels cossos de seguretat2.3 Cas 3. Error diagnòstic per defecte d'estudi clínic2.4 Cas 4. Defecte de seguiment assistencial

- Diagnòstics que no es corresponen amb el procés o situació patològica real del pacient- Retard en la detecció de processos patològics en els malalts- Llistes d'espera per a la visita del metge- Llistes d'espera per a la realització de proves diagnòstiques- Dèficits en la informació terapèutica i pel consentiment- Dèficits en la custòdia d'informació confidencial del pacient- Dèficits en la coordinació- Dèficits en la formalització dels registres en la història clínica- Realització d'informes d'assistència o certificats mèdics

4. Bústia de consultes més freqüents

4.1 Consultes4.2 Respostes

9

11

3

Introducció

Cadascuna d'aquestes posicions presenta uns riscos de reclamació ben diferents. A títol d'exemple, elsmetges d'urgències o els metges que practiquen la medicina estètica assoleixen uns riscos superiors als deles Àrees Bàsiques de Salut.

És per l'exposat que aquest document estudia els riscos de les diferents posicions d'exercici i es dissenyaper incitar tant la reflexió com la discussió, tenint com a objectiu la formació i la informació.

Estem convençuts que la discussió d'aquest document en les sessions clíniques dels metges d'atenció primàriafarà augmentar les seves habilitats en la detecció i gestió de riscos i, conseqüentment, prevenir i evitar lesreclamacions judicials o, si s’escau, gaudir d'elements de defensa efectius en cas de reclamació.

Aquest document inicia una sèrie d’informes dirigits als metges per donar-los eines per aprendre a gestio-nar els riscos personals, professionals i econòmics derivats d’una situació conflictiva o d’una reclamació.El primer es dirigeix als metges d'atenció primària malgrat que es pugui considerar que els riscos dereclamació judicial d'aquest col·lectiu són petits, atès el quocient entre el volum d'actes i el nombre dereclamacions.

Això no obstant, tot i ser la probabilitat de reclamació judicial molt baixa en els metges d'atenció primària,no s'ha d'oblidar que a qui toca, li toca el 100 %. Per tant, és absolutament necessari que el metge coneguii sàpiga reconèixer els factors de risc i la seva minimització.

Si sabem que l'atenció primària es caracteritza per ser general, accessible, global, contínua, longitudinal,personal, coordinada i confidencial, i que aquesta és l'expectativa social de l'atenció assistencial ques’espera rebre, pot intuir-se que és la fallada d'aquestes circumstàncies la que generarà la reclamació.Tampoc podem excloure altres motius de reclamació comuns a altres especialistes i que són els errors dediagnòstic, les seqüeles de tractaments, etc. En la mesura que cada vegada més l'atenció primària de salutés més resolutiva, i que es van aplicant tècniques que fins fa poc temps han estat exclusives d'altresespecialistes també aniran apareixent reclamacions que fins aleshores eren patrimoni de les especialitatsquirúrgiques.

Una darrera característica diferencial dels metges d'atenció primària és que poden exercir la seva tascaprofessional en diferents àmbits assistencials i de la pràctica clínica.

Concretament:

Atenció Primària en Centres d'Atenció Primària de la xarxa d'assistència pública, centres reformats,no reformats, urbans, rurals, consultoris públics, atenció primària autogestionada, etc.

Urgències en els centres hospitalaris (privats o públics).

Consultoris privats on s'ofereixen serveis de medicina estètica, mesoteràpia, homeopatia,acupuntura, etc.

✓

✓

✓

Descripció de les reclamacions enregistradesal COMB durant el període 1986-1998 1

metges la constaten en el dia a dia, tot relacionant-seamb els pacients i coneixent-los. Aquest document in-corpora aquesta tipologia com a rellevant atès que ésen l'àmbit de l'atenció primària on la relació metge-pacient és més reiterada i periòdica i, per tant, on elperfil psicològic del pacient i la seva relació amb el metgeactua de catalitzador o d'inhibidor de reclamacions.

Distribució de les reclamacions enregistrades a l’SRP

Gràfic 1

La distribució de les reclamacions dels metges d'atencióprimària manté una tònica semblant a la de la restad'especialitats (Gràfic 1). Globalment es va produir unincrement de les reclamacions des de l'any d'inici

Material i mètodes

4

Es tracta d’un estudi observacional descriptiu transver-sal.

Els aspectes recollits en cada reclamació són:

Dades sobre el metge:- edat- sexe- especialitat- àmbit laboral

(assistència hospitalària / atenció primària)- tipus d'assistència (privat / públic)- càrrec assistencial (adjunt / cap de secció /

cap de servei / resident / altres).

Dades sobre aspectes de la pràctica mèdica:- tipus de praxi (amb o sense cirurgia)- fets assistencials que han motivat la reclamació- especialitat de l'acte mèdic

Dades sobre aspectes mèdicolegals:- tipus de procés: col·legial, preventiu, judicial o privat- jutjat (d'instrucció, del penal o de primera instància)- finalització de l'expedient: acord extrajudicial,sentència absolutòria o condemnatòria o sobreseïmento arxiu.

Dades sobre la tipologia dels malaltsAquesta és una informació de caràcter qualitatiu ques'extreu de l'anàlisi de la personalitat del reclamant. Els

Reclamacions de pacients a metges gestionades pelServei de Responsabilitat Professional (SRP) del Col·legide Metges de Barcelona.

S'han analitzat totes les reclamacions que consten alregistre específic que té l’SRP durant el període de 1986a 1998. La unitat d'anàlisi ha estat la reclamació, ja quees pot donar el cas que una reclamació presenti mésd'un metge afectat. S'han inclòs igualment lesreclamacions de pacients a metges gestionades per viacol·legial durant els anys 1997 i 1998.

Cada vegada que es produeix una reclamació, esrecullen totes les dades disponibles en aquell moment,s'omple la fitxa dissenyada a aquest efecte i s'introdueixen la base de dades de l’SRP, en una subaplicació ex-clusiva per a reclamacions. En el moment en què esgeneren noves informacions, mèdiques, legals oeconòmiques, s'introdueixen a la base de dades.

La base de dades s'exporta regularment a SPSS/PCper al seu processament i anàlisi. La informació que espresenta en aquest informe és el resultat de l'anàlisi deles reclamacions codificades dels metges d'atencióprimària durant el període d'estudi. No s'ha produïtcap exclusió.

Disseny:

1.1

Àmbit:

Subjectes:

Variables:

Recollida de dades:

Anàlisi:

Resultats1.2

En l'àmbit de l'atenció primària, els principals motius dereclamació han estat els relacionats amb l’error o retarddiagnòstic com a causa principal, seguit de problemesrelacionats amb el retard en l’assistència o denegaciód’auxili. Aquests casos es produeixen majoritàriament envisites domiciliàries en dies de guàrdia, atès el nombreelevat de visites al centre i la dificultat de poder sortir aatendre aquestes visites externes. Es pot observar que, amés a més dels motius de reclamació molt específics delsmetges d’atenció primària, com el defecte en la relaciómetge-malalt, també existeixen reclamacions degudes acomplicacions postquirúrgiques o seqüeles. Això és degutal fet que s’engloben en aquesta categoria els metgesque dediquen la seva pràctica assistencial a activitats commedicina estètica i en unitats d’urgència hospitalària.

La majoria d’actes mèdics reclamats corresponen ametges que treballen en l’àmbit de l’atenció primària,però cal remarcar que, malgrat que els actes mèdicsrealitzats a l’atenció primària són molt més nombrososque els realitzats en hospitals, aquests últims produeixenuna tercera part de les reclamacions. Amb aquestes

En estudiar les reclamacions dels metges d’atencióprimària que treballen en centres de salut públics, elsmotius de les reclamacions són semblants a la distribucióanterior, però aquí es perceben molt millor les causesper les quals els pacients reclamen als metges d’atencióprimària dels centres de salut. Es comprova que lesreclamacions més freqüents són les degudes a error /retard diagnòstic, retard en l’assistència / denegaciód’auxili sanitari, problemes amb la relació metge-malat,emissió d’informes i certificats, etc.L’apreciació de mala praxi en els casos dels metgesd’atenció primària que desenvolupen la seva activitatals centres de salut no mostra diferències en relacióamb el global de metges d’atenció primària.La finalització del procés va ser de sentènciacondemnatòria en el 4 % dels processos penals, mentreque en els civils el percentatge de sentències con-demnatòries va pujar fins al 16 % dels casos.L’estudi del temps de retard entre l’acte mèdic reclamati l’obertura de l’expedient va demostrar que en el 25 %dels expedients, el retard entre l’acte mèdic i l’oberturade l’expedient va ser de 42 dies, i de 168 dies en el50 % dels expedients.

del registre fins a l'any 1996. A partir del 1997 s'haanat produint una tendència a la disminució. Si se se-para l'anàlisi de forma que s'estudiï, d'una banda, latendència de les reclamacions en els metges d'atencióprimària i de l’altra, en la resta d'especialitats, s'observaque la distribució en ambdós casos segueix el mateixpatró. El nombre de casos comptabilitzats a la viacol·legial ha estat de 10 l'any 1997 i d’11 l'any 1998.

dades es pot interpretar que les activitats situades enl’àmbit d’atenció de les urgències té un risc molt supe-rior ha les que se situen en l’atenció primària.Del total de casos judicials resolts, el 5,9% va finalitzaren sentències condemnatòries per al metge.Si s’analitzen exclusivament les reclamacionsrelacionades amb els centres de salut públics, repre-senten un total de 145 reclamacions. En l’estudid’aquestes reclamacions s’observa com les causes dereclamació són lleugerament diferents que al gruix del’especialitat.

5

Distribució de les reclamacions segons motiu de la reclamació

Gràfic 2

Distribució de les reclamacions segons àmbit de la reclamació

Gràfic 3

Distribució dels processos en els metges generalsde família de centres públics d’assistència primària

Gràfic 4

Malalts afalagadors.Afalaguen el metge i maximitzen les seves possibilitatsi els efectes del tractament. Cal tractar-los des de l'inici

Estudi de la tipologia dels malaltsi recomanacions de relació

0 20 40 60 80 100 110

Atenció Primària Hospitals

Altres

Defecte informació

Manca mitjans

Maltractaments

Def. seg. clínic-evolut.

Rel. altres professionals

Falsedat doc. públic

Defecte rel. metge-malalt

Retard assistència

Denegació auxili

0 10 20 30 40Error diagnòstic

64%36%

Altres

Complic. post. quir.

Def. relació metge-mal.

Seqüeles

Relació altres prof.

Defecte pràct. quir.

Defecte informació

Denegació auxili

Retard assistència

Error diagnòstic

La causa principal de reclamació és l'error dediagnòstic i, en segon lloc, i això sí que éscaracterístic dels metges d'atenció primària, elretard en l'assistència i la denegació d'auxili. Elspacients realment consideren que l'atenció primàriaha de ser accessible, i reclamen quan tenendificultats per ser visitats pel metge d'atencióprimària.

Hi ha una part de reclamacions referents aproblemes legals en la complimentació de docu-mentació medicolegal (certificats, informes).

Les reclamacions judicials finalitzen en molt po-ques ocasions, al voltant del 6%, en sentènciescondemnatòries.En tot cas, la incertesa i l'angoixa ocasionen per-judicis importants al metge afectat.

Els actes mèdics que es realitzen en el cas de visitesurgents i domiciliàries tenen més risc de reclamacióque les de la consulta ambulatòria normal.

Les visites realitzades sense el suport documentalde la història clínica són apriorísticament de mérisc en els casos de reclamació. Però cal afegir quesi les notes de la història clínica són incompletestambé poden perjudicar la defensa del metge enels casos de reclamació judicial.

En els casos dels metges d'atenció primària, elspacients valoren molt més el tracte correcte i cordialque en altres metges. Per aquesta raó es produeixenmoltes reclamacions per aquesta causa.

És molt important l'elaboració i el seguiment perpart dels metges d'atenció primària, de protocols,si més no per a les patologies més freqüents.

Facilitar l'accessibilitat telefònica dels pacients al seumetge d'atenció primària. Cal, però, no confondrel'accessibilitat amb l’assistència clínica.

Existeix dificultat de defensa dels metges en els ca-sos en què es produeixen defectes d’ús o compli-mentació de la documentació clínica (història clínica).

Tenir molta cura amb els certificats o informesmèdics realitzats per complaença, que en ocasionspoden ser utilitzats en contra del mateix metge.

✓

✓

✓

✓

✓

✓

✓

✓

✓

✓

6

de la relació professional amb una clara delimitació delquè pot raonablement esperar-se del tractament i, finsi tot, confirmant per escrit que no s'han d'esperar niresultats excepcionals ni miraculosos.

Malalts queixosos.Es queixen de tot i de tots. Es reconeixen fàcilment ja ala primera relació professional i cal tenir present quemolt probablement també es queixaran de nosaltres.Que es queixin de tot no serà la nostra defensa i pertant, el que s'ha de fer és extremar el rigor en els regis-tres clínics. Quan adrecin la seva queixa a la nostraactivitat, caldrà respondre indicant rigorosament cadapas diagnòstic i de tractament efectuat i informant-losde la disposició a comentar amb algú de la sevaconfiança la seva evolució o situació de queixa.

Malalts expertíssims.Llegeixen els articles mèdics que es publiquen a lapremsa no especialitzada o a Internet. Poden fins i totcontradir amb el suport de lectures tot allò que el metgeli diu o recomana i anoten tots els detalls que es co-menten a les visites. En aquest cas, caldrà tenir moltacura de no oferir a aquests pacients (o a qualsevol altre)garantia de guariment, com tampoc entrar a comentaro debatre les seves informacions. Exclusivament hauremde procurar informar-los sobre l'objectiu assistencial iles actuacions mèdiques recomanades. Si insisteixenen altres possibilitats, cal suggerir-los canvi de facultatiu.

Malalts desobedients.Són aquells que incompleixen les visites, no prenen lamedicació prescrita i ofereixen tot tipus d'excuses perno complir les instruccions del metge. És molt reco-manable incorporar a la història clínica aquests com-portaments del malalt. Si la patologia és greu, caldrànotificar-li per escrit el risc que per a la seva salut com-porta la seva actitud.

Malalts hipocondríacs.El risc amb aquests malalts està constituït per lainfravaloració d'algun dels símptomes que ens relati ique es correspongui amb la realitat. Caldrà estar alertaper reconfirmar clínicament i analíticament els símptomesde major risc per al pacient amb l'assistència clínica.

Malalts rendistes.Són aquells que intenten obtenir beneficis econòmicsmitjançant l’expedició per part del metge de determinatsinformes (certificats mèdics oficials, comunicats d’IT, etc.),els continguts dels quals no es corresponguin estric-tament amb la informació clínica de què es disposa obé declarant situacions de drets del pacient que nocorrespon fer al metge. El metge de vegades ho fa perafavorir el pacient, per entendre que no afecta el cursclínic. Evidentment això és així, però aquest tipusd’informes de complaença poden comportar greusresponsabilitats al metge.

La tendència de les reclamacions de metgesd’atenció primària no mostra característiquesdiferents del global de reclamacions.

✓

Conclusions provisionals1.3

Casos reals comentats

Senyora de 22 anys que, treballant com a dependenta,pateix una ferida incisa al tercer dit de la mà dreta.Immediatament és portada a urgències d'un centrehospitalari on és atesa pel metge d'urgències que ésgeneralista. Aquest explora el tall i avalua el tendó ex-tensor del dit amb el resultat d'estat correcte en pre-sentar la pacient una extensió normal. El metge efectual'assistència que consisteix en cura tòpica sense suturai profilaxi antitetànica. Dóna d'alta la pacient i la derivaa la mútua d'accidents de treball, a la qual no acudeixfins al cap de dos dies ja que l'acte mèdic es va produirun divendres. El metge fa constar a l'informe d'assis-tència que va explorar el funcionament del tendó ex-tensor així com l'assistència prestada.Al cap de dos dies la pacient acudeix a la mútuad'accidents de treball, on s'observa un dèficit d'extensióa nivell de la tercera falange per lesió del tendó exten-sor a nivell de la falange mitjana del tercer dit.Es procedeix a col·locar una fèrula, que es retira al capde tres setmanes. En aquell moment persistia el dèficitd'extensió i a més a més existia una deformitat en "collde cigne". Finalment, les lesions són valorades com"anquilosi de la segona articulació interfalàngica (distal)del dit mig de la mà dreta" amb el caràcter de lesionspermanents no invalidants.

La senyora interposa demanda judicial.

7

2

Cas 12.1

Anàlisi del risc:

El jutjat va estimar la demanda i va condemnar el metgei el centre hospitalari.

Valoració legal:

El metge que la va assistir en el primer moment,no va intervenir quirúrgicament la lesió, ni tampocva suturar la ferida. Es va limitar a embenar la lesiói efectuar la profilaxi antitetànica.

1

La intervenció quirúrgica immediata, a més a mésde no tenir les característiques de pràctica compli-cada, hauria suposat la recuperació funcional ab-soluta del dit.

2

La senyora a més de presentar lesions al dit deforma permanent, presenta dolors a l'hora dedesenvolupar la seva tasca laboral habitual.

3

Una metgessa d'atenció primària va ser requerida entres ocasions per agents de la policia municipal per al'atenció d'una menor amb antecedents d'esquizofrèniaque presentava crisi histèrica. La pacient s'havia tancata casa seva i la família expressava el temor que la pacientrealitzés un intent d'autolisi. Els agents de la policiamunicipal es posen en contacte amb el Centre d'AtencióPrimària per sol·licitar la presència d'un metge al domi-cili. La metgessa del CAP va comentar que ho havia deconsultar al seu superior. Després de dues novestrucades per part de la policia sol·licitant l'assistènciade la metgessa, aquesta els diu que és competènciadel CAP Salut Mental o del metge forense, però encap cas seva. La policia entra en l'habitació i acon-segueixen convèncer la menor perquè es deixi traslladara un centre hospitalari, la qual cosa va realitzar acontinuació.Posteriorment, el caporal de la policia municipal incoadiligències judicials per suposada denegació d'auxilisanitari.

Cas 22.2

Anàlisi del risc:

Valoració legal:Atesa l'absència de dany, i que no es va produir l'intentd'autolisi, no es va constatar imprudència. Malgrat això,en el judici el Ministeri Fiscal va sol·licitar la condemnaper una falta de desobediència als agents de l'autoritat.El jutge va resoldre condemnar la metgessa com aautora d'un delicte de desobediència a l'autoritat

Es produeix una negativa a entrar al domicili i visitarun pacient. S'augmenta el risc de possible execució deconducta d'autolisi per part de la menor.

Una senyora de 70 anys és atesa a urgències d'un cen-tre hospitalari per un metge general. La senyora teniaantecedents de diabetis mellitus i hipertensió arterial.En acudir a l'hospital presentava dolor toràcic de mésde 24 hores d'evolució que augmentava amb ladeambulació. Amb l'orientació diagnòstica d'epi-gastràlgia ingressa a l'hospital per tractament iseguiment de la clínica i d’electrocardiogrames que

Cas 32.3

8

se li van practicant per descartar cardiopatia isquèmica.En els electrocardiogrames que se li van practicant nos'observen lesions suggerents de cardiopatia isquèmicamalgrat que els episodis de dolor es van produint. Ales 48 hores de l'ingrés, un altre metge que entra deguàrdia, li torna a practicar electrocardiograma i enzims(CPK), essent en aquell moment quan es pot diag-nosticar canvis suggerents d'infart agut de miocardi.Atès que el centre no disposa d'unitat coronària, esderiva a un altre centre per a la pràctica de tractamentfibrinolític. De tota manera, la senyora és èxitus perinfart agut de miocardi més trencament de la paretintraventricular.La família interposa una denúncia per negligència.

Anàlisi del risc:

Valoració legal:

Es pot interpretar manca de diligència per no complirprotocol de demanda de proves diagnòstiques (enzims)en el diagnòstic d'angina de pit. A més a més esprodueix com a resultat la mort de la pacient. Malgratque la forma de presentació de l'infart de miocardi enocasions és per mort sobtada, és interpretable el fetque un diagnòstic precoç hauria millorat les expectativesde vida, cosa que no es va produir.

Tenint en compte l'anàlisi de risc, no s'arriba a judici jaque s'assoleix acord transaccional per entendre laComissió del Servei de Responsabilitat Professional queel metge seria condemnat si s’arribés a judici.

Cas 42.4

Una pacient de 53 anys amb antecedents de diagnòsticde limfoma no hodgkinià que havia estat tractat ambesplenectomia i tractament quimioteràpic, cinc anysabans, va iniciar al domicili un quadre clínic de febre,mal de cap i vòmits. Per aquesta raó, el seu marit vasol·licitar assistència domiciliària al seu metge decapçalera que va acudir dues hores després. El metge

Anàlisi del risc:

Valoració legal:

Existeix la constància d'una possible falta d'assistènciaper la no visita al domicili i les seqüeles que li va repor-tar no haver estat diagnosticada precoçment de lameningitis.

Atesa la possible existència de responsabilitat civil openal, es va arribar a acord transaccional.

va realitzar una exploració a la senyora, va orientar elquadre com a síndrome gripal i va receptar unantitèrmic i un antibiòtic.

L'endemà no solament no va disminuir la clínica quepresentava sinó que, a més a més, s’hi va afegir rigidesade clatell. En aquells moments el marit va anar de noua la consulta del metge el qual sense acudir al domicilili va receptar uns supositoris per a la febre, amb elconsell de trucar al servei d'urgències si no millorava elquadre.

A les cinc de la tarda, que era quan iniciava l'activitat elservei d'urgències, el marit de la senyora avisa el metgede guàrdia, el qual en arribar al domicili i explorar lapacient va diagnosticar un quadre meningi, per la qualcosa la va derivar a l'hospital de referència. En arribar al'hospital i practicar les proves adients van diagnosticaruna meningitis pneumocòccica que s'acompanyavad'un status epilèptic. Es va ingressar a la unitat de cu-res intensives on, degut a diferents complicacions, vaestar ingressada durant 111 dies abans de passar a laplanta de medicina interna.

Finalment se li va donar l’alta de l'hospital amb seqüelesneurològiques importantíssimes com dependència to-tal de terceres persones per a les activitats mínimesdiàries, per problemes motrius a més de bradipsíquia,discrets defectes en orientació i en àrea amnèsica, apatia,manca d'iniciativa i dificultat per planificar. Per totesaquestes raons li va ser concedida la invalidesapermanent per la disminució de la seva capacitatorgànica i funcional del 100 %.

Delimitació del risc3

En establir un diagnòstic que no es correspon ambel procés o situació patològica real del pacient.Aquest error diagnòstic únicament serà negligent quanqualsevol altre metge en la mateixa situació assistencialno hauria efectuat aquest diagnòstic ja sigui perquè noestà entre els possibles que es corresponen amb elssignes i símptomes presents en el malalt (referits,analítics, radiològics, etc.), ja sigui perquè l'hem establertobviant l'estudi clínic recomanat prèviament a la sevaemissió.

La revisió dels casos referents als metges d’atenció primària permet establir que elrisc de ser reclamat esdevé:

Retard en la detecció de processos patològics enels malalts. El metge d'atenció primària disposa de lagran majoria de proves diagnòstiques per poder arri-bar a realitzar un diagnòstic de forma acurada. Totsaquells problemes que no diagnostiqui el metge decapçalera i que arriben a altres nivells assistencials,poden ser motiu de reclamació ja que el retard i, pertant, el desenvolupament del procés patològic nodiagnosticat pot perjudicar el seu guariment.

9

Primer:

Segon:

CONSELL: Iniciar tractaments quan ja tenimsímptomes i signes clínics catalogables d'undeterminat diagnòstic. Evitar les proves iinterconsultes amb finalitat únicament defensi-va. Garantir una assistència sanitària dequalitat en uns terminis de temps raonables. Sitenen dubtes en el diagnòstic, accelerar elsdiagnòstics diferencials però començar a tractarel que aparegui com a més possible, instaurantestratègia de control evolutiu, de resposta altractament.

Llista d'espera per a la visita del metge (citaprèvia) que s'allarga excessivament, fins i tot enalguns casos arribant als 7 dies. Aquesta situació solprovocar un augment de les visites urgents. El riscs'incrementa perquè en alguns àmbits les visites urgentses realitzen sense el suport de la història clínica.

• Un pacient amb adenocarcinoma de pulmó i com aúnic símptoma una tos seca de llarga durada, va sertractat durant més d'un any amb tractamentsimptomàtic. Fins que, degut a la presència d'un esputsanguinolent i empitjorament de l'estat general, se liva sol·licitar una radiografia de tòrax on es va observaruna imatge sospitosa tumoral més vessament pleural.Davant la presència mantinguda en el temps d’aquestsímptoma, el metge tenia la obligació de plantejar-sediagnòstics diferencials.

Tercer:

CONSELL: Evitar que la llista d’espera amb citaprèvia sobrepassi uns mínims raonables per ala visita (es podria parlar d’un màxim de 48hores), sempre que les visites urgents siguinateses el mateix dia.

Llistes d’espera interminables per realitzar-se unaprova diagnòstica, o per a una consulta a un es-pecialista hospitalari, o per efectuar-se unaintervenció quirúrgica. Atès que el pacient sempreés responsabilitat del metge, si aquest deriva el malaltper a la realització d’una prova diagnòstica o d’unavisita a un especialista, li és exigible que conegui elsterminis de temps en què aquestes assistències esprodueixen. El metge de capçalera ha de garantir queel pacient rebi una atenció, fins i tot en altres nivellsassistencials, en un període de temps que no li produeixicap repercussió a la seva salut. Si el metge no pot oferir-ho, ha de posar en coneixement dels seus superiors queles demores existents poden afectar la salut dels pacients.També ha de procurar el comentari del cas ambl’especialista, sense haver de derivar formalment el pacient.

Quart:

CONSELL: Assegurar mitjançant la realitzacióde formació continuada l'existència deconeixements, aptituds i habilitats quegaranteixin l'encert de les orientacionsdiagnòstiques

Dèficits en la informació terapèutica i per alconsentiment. El defecte en la informació terapèutica(seguiment d'ordres mèdiques i de prescripció) pot com-portar danys somàtics al pacient, dels quals serà res-ponsable el metge si ha utilitzat sigles susceptibles deconfusió o no ha avisat dels riscos d'utilització equivo-cada o aplicació incorrecta del tractament farmacològico qualsevol altra conducta similar. Així mateix, els dèficitsen la informació per al consentiment (Document deConsentiment Informat) poden generar responsabilitats.Com sigui que el consell en aquest cas no és resumibleen l'extensió que aquest espai requeriria, aconsellemla lectura de Professió número 1 El Document deConsentiment Informat, Servei d'Informació Col·legalnúm. 187 (gener-febrer 1999) i número 2 Assistènciaa menors, adolescents i maltractaments, Serveid'Informació Col·legial núm. 188 (març-abril 1999).

CONSELL: Assegurar de forma activa l'existènciad'una coordinació efectiva entre nivells. Garan-tir mitjançant contactes per comentaris de ca-sos clínics, sessions clinicoformatives,elaboració de protocols conjunts de derivació,maneig de pacients i patologies, etc. Avaluar deforma contínua els protocols realitzats iassegurar la seva utilització.

CONSELL: Si es realitzen informes d'assistènciaamb motiu de sol·licitud de prestació econòmica,no magnificar l'estat patològic del pacient, nifalsejar determinada informació. A la llargaaquesta informació pot anar en contra delmateix metge.

CONSELL: Extremar el rigor en l'anotació delsregistres clínics. Fer constar tots aquells quedonin suport a la presa de decisions clíniques.

10

• Una pacient a la qual se sol·licita estudi amb ecografiaabdominal, amb prioritat normal, per a estudi de dolorabdominal se li practica l’esmentada prova als 4 mesosde la sol·licitud. L’orientació diagnòstica, un cop practi-cada, va ser de fetge tumoral, precisant 15 dies mésd’espera per a la visita del digestòleg.

Cinquè:

Dèficits en la custòdia d'informació confidencialdel pacient. Aquest dèficit comporta la vulneració deldret a la intimitat i pot comportar responsabilitat civil ifins i tot penal al metge. Aconsellem la lectura deProfessió número 3 La informatització de les dadespersonals, administratives i mèdiques, Serveid'Informació Col·legial núm. 189 (juliol-agost 1999) elmateix que predica sobre la història clínicainformatitzada es pot aplicar al paper (pàgines 4 i 5).

• Un pacient efectua una reclamació al seu metge decapçalera degut a l'emissió a l'esposa del pacient d'uncertificat mèdic on consta la malaltia d'alcoholisme i elconseqüent tractament. L'esmentat certificat és aportatper l'esposa en un judici de separació matrimonial.

Sisè:

Vuitè:Dèficits en la formalització dels registres en lahistòria clínica. Algunes, o moltes notes clíniques, quepoden afectar els antecedents personals o patològics,el diagnòstic, l’avaluació i el seguiment, o els resultatsde proves diagnòstiques de l'especialista no es recullenadequadament en la història clínica i, per tant, es pro-picien defectes en el tractament, efectes indesitjables,etc.

La realització d'informes d'assistència o certificatsmèdics que, amb demanda feta per conveniènciadel pacient, tenen l'objectiu d'accedir a algun tipusde prestació econòmica. Aquestes conductes sónsusceptibles de generar reclamacions deontològiques,civils i penals que fins i tot no tinguin la cobertura de lapòlissa de Responsabilitat Civil Professional. Per tant:

Novè:

CONSELL: Assegurar que la llista d’espera pera la realització de visites en altres nivells o deproves diagnòstiques presenten uns terminis detemps que el professional considera raonables.Si no és així té l’obligació de posar-ho en conei-xement dels responsables.

Setè:Dèficits en la coordinació. Dèficits en la relaciómetges d'atenció primària i altres especialistes.Sovint en l'atenció primària es produeixen derivacions

on el metge d'atenció primària informa exhaustivamentdel procés pel qual es deriva el pacient. En canvi, sovinttambé, no reben per part de l'especialista unainformació mínima de retorn sobre l'avaluació de lavisita al pacient derivat. En altres ocasions es produeixenderivacions per part de metges d'atenció primària enles quals l’única informació clínica és la de "prego visi-ta". Cal emfatitzar que aquestes situacions són d'alt riscde reclamació si el pacient interpreta una mala coor-dinació entre professionals, que propiciï un error en elseguiment clínic.

Bústia de consultes més freqüents4

Què haig de fer després d’unproblema assistencial(resultat no desitjat)?

• Al contrari que pretendre una posició defensiva encontra de les acusacions de mala praxi, s’haurien d’iniciarinmediatament algunes de les següents mesurespositives.- Actitud de compartir el problema i de col·laborar enla seva solució si això és possible.- Valorar la situació i comunicar-la al pacient i a la familía.- Explicar les possibles raons d’aquesta situació adver-sa i la necessitat d’esbrinar quina ha pogut ser la cau-sa. Cal explicar el pla de tractament per tal de minimitzarels danys al pacient i la disposició a facilitar informació.Podrem oferir al pacient i als familiars suport emocio-nal, si s’escau.-Continuar mantenint contacte amb el pacient i elsfamiliars per qüestions que es puguin produir, clíniqueso legals. Pel procés clínic, assumirem la responsabilitatdel seguiment del procés (cal, sempre i en tot cas, evi-tar atribuir a un altre professional o a una altra institucióla responsabilitat del resultat no desitjat).- A la història clínica, registrarem l’incident i les eventualsnecessitats de seguiment.- Per al procés legal, informarem al Servei de Respon-sabilitat Professional del COMB/CCMC i li traslladaremla negociació jurídica que pogués correspondre.

• No, però s’ha d’aprendre a assumir una actitud cor-recta per evitar males interpretacions.

• Comentaris com: “Sento que el tractament que li vaigrecomanar li hagi produït perjudici”, són del totinapropiats. Més aviat expressions sinceres sobre unresultat no esperat, tal com “Sento el que ha passat” iseguidament afrontar altres opcions de tractament potdemostrar una actitud de suport professional benrebuda pel pacient i els seus familiars.

• No.• Cal documentar aquelles troballes significatives queestan associades amb algun dels processos relacionatsamb el diagnòstic diferencial.

• No, però cal limitar-les a una sèrie de requisits:- Documentar cada conversa telefònica. Incloure laidentificació del pacient, la valoració, la conclusió final ila resposta donada, així com les derivacions a un altreproveïdor o servei sanitari.• Si s’estableix una relació formal metge-pacientmitjançant la consulta telefònica, documentar-la irealitzar el seguiment en una trobada amb el pacientcara a cara.

• En cap cas aquesta prova ha de practicar-se de ma-nera rutinària i indiscriminada. El metge ha de demanarexpressa autorització cada vegada que calgui practi-car-la i informar del seu resultat al pacient.• La sol·licitud de prova del VIH s’ha d’informarprèviament al pacient, indicant-li la raó de la sevarealització (sempre haurà de ser en benefici del pacient).• A la història haurem de fer constar el resultat.• Nota: Les institucions sanitàries han de prendreespecials precaucions per assegurar que l’estat delspacients quant a infecció pel VIH no sigui revelat.

?

Una disculpa significaadmissió de negligència? ?

S’han de documentar totes lestroballes normals o anormalsen el resultat d’unaexploració a un pacient? ?S’han d’evitar les consultestelefòniques i per Internet? ?

?Puc sol·licitar sense consentimentprevi del pacient la prova del VIH?He de registrar-ne el resultata la història clínica?

11

Les consultes més freqüents que preocupen els metges sobre el maneig de riscos són:

• Quan un pacient no està en bones condicions físiqueso psíquiques per conduir, la intervenció per part delprofessional assistencial està justificada.

El tipus d’intervenció depèn de les circumstàncies.

Què hauria de fer si un pacient aparentmentdeteriorat insisteix a conduir? ?Trobada episòdica: si un pacient amb efectesd’alcohol arriba a un servei d’urgències, refusa eltractament i insisteix a conduir, la intervenció menysproblemàtica és buscar un taxi, o un altre mitjà detransport o esperar que el pacient recuperi l’estatnormal.

Si això falla, la policia local habitualment resoldràel problema acompanyant el pacient al domicili.

1

Pacients ancians o deteriorats cognitivament: sovintels metges observen o són alertats sobre pacientsque no poden conduir un cotxe amb seguretat. Esrecomana una trobada amb el pacient o amb lafamiília oferint consell sanitari i informant sobre lagravetat dels riscos associats a la conducció. L’objectiués facilitar el suport de la família per ajudar que elpacient de forma voluntària abandoni la conduccióde vehicles. Cal documentar els consells en els regis-tres del pacient.

2

Si malgrat les recomanacions sabem que el pacientcontinua conduint, caldrà notificar-ho al MinisteriFiscal per mitjà del Col·legi Oficial de Metges deBarcelona.

3

12

1

2

13

Quadre resum i orientació de riscM

etge

s d

’Ate

nci

ó P

rim

àri

aM

etge

s d’

urgè

ncie

sho

spita

làri

esM

etge

s de

med

icin

a es

tèti

ca,

acup

untu

ra, m

esot

eràp

ia...

Cons

ulta

ambu

latò

ria

Cons

ulta

dom

icili

ària

Urg

ènci

esal

cen

tre

Urg

ènci

esdo

mic

iliàr

ies

Refo

rços

Erro

rdi

agnò

stic

Reta

rd as

isstè

ncia

Den

egac

ió a

uxili

Def

ecte

info

rmac

ió

Def

ecte

prà

ctic

aqu

irúr

gica

Rela

ció

altr

espr

ofes

sion

als

Seqü

eles

Def

ecte

rel

ació

met

ge-m

alal

t

Com

plic

acio

nspo

stqu

irúrg

ique

s

+++

+++

+++

+++

+++

+++

+++

+++

+++

+++

+++

+++

+++

+++

+++

+-/

+++

-/+

++

+++

+++

+++

++

+++

+

+++

+++

+++

+++

+++

-/+

-/+

++-/

+++

+++

+++

+++

+++ + ++ ++ ++

+ + +++

+++ + +++ + +++

- S

ense

ris

c+

R

isc

lleu

++

Ris

c m

od

era

t+

++

Ris

c im

po

rtan

t

Coordinació gràfica, disseny i impressió:

AMBIENT GRÀFICGran Via de les Corts Catalanes, 162, esc. B, 2n. 2a.08038 Barcelona

Dipòsit legal: B-46.873-96

Comitè de redacció

Director: Hèlios Pardell Alentà

Caps de redacció: Alex Ramos Torre, Magda Martínez Pardo

Comitè editorial

Josep M. Bertran Soler

Mercè Boada Rovira

Manuel Cerdà Vila

Xavier Corbella Virós

Laureano Fernández-Cruz Pérez

Eduard Gaynés Palou

Joan Gené Badia

Joan Monés Xiol

Jaume Padrós Selma

Manuel Rodríguez Pazos

Jaume Roigé Solé

Lluís Salleras Sanmartí

Miquel Vilardell Tarrés

Agraïments

Revisió per experts del COMB d’Atenció Primària:

Jaume Sellarés

Joan Guri

M. Lluïsa Morató

Edita

Col·legi Oficial de Metges de BarcelonaCentre d'Estudis Col·legials i Servei de Responsabilitat ProfessionalCòrsega, 257, pral.08036 Barcelona

President: Miquel Bruguera Cortada

Redacció

Experts redactors d’aquest quadern

Josep Benet Travé (Servei de Responsabilitat Professional)

Roger Bruguera Villagrasa (Servei de Responsabilitat Professional)

Magda Martínez Pardo (Servei de Responsabilitat Professional)

Altres números publicats

Passeig de la Bonanova, 47. 08017 Barcelona.

Quaderns de la Bona PraxiQuaderns de la Bona PraxiQuaderns de la Bona PraxiQuaderns de la Bona PraxiQuaderns de la Bona Praxi

COL·LEGIOFICIAL DE METGES

DE BARCELONA