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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS - UFMG
UNIVERSIDADE DE BRASLIA- UNB
RELATRIO DE PESQUISA
DESENVOLVIMENTO DE TECNOLOGIAS PARA A GESTO DO
CUIDADO NA REDE DE ATENO DOMICILIAR/SUS:
SISTEMA DE INFORMAO GESCAD
Profa. Dra. Maria Raquel Gomes Maia Pires
(Coordenadora)
Belo Horizonte/Braslia
2012
2
RELATRIO FINAL DE PESQUISA
DESENVOLVIMENTO DE TECNOLOGIAS PARA A GESTO DO CUIDADO NA
REDE DE ATENO DOMICILIAR/SUS: SISTEMA DE INFORMAO GESCAD
(Financiamento Fapemig, Edital 09/2009, Processo CDS - APQ-03057-10)
Belo Horizonte/Braslia
2012
3
PIRES, Maria Raquel Gomes Maia.
Desenvolvimento de tecnologias para rede de ateno
domiciliar/SUS: sistema de informao GESCAD /
Maria Raquel Gomes Maia Pires; Carla Spagnol;
Leila Bernarda Donato Gottems; Nvea Furtado
Figueiredo.
Belo Horizonte: UFMG/UNB/FAPEMIG, 2012.
61 p.
Bibliografia
Relatrio de pesquisa
1.Ateno bsica avaliao dos servios Belo
Horizonte. I. GOTTEMS, Leila Bernardo Donato. II.
MAURO, Tlio Gomes da Silva, consor
. III. Ttulo.
4
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
ESCOLA DE ENFERMAGEM/DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM APLICADA
UNIVERSIDADE DE BRASLIA
FACULDADE DE SADE/DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
RELATRIO FINAL DE PESQUISA
DESENVOLVIMENTO DE TECNOLOGIAS PARA A GESTO DO CUIDADO NA
REDE DE ATENO DOMICILIAR/SUS: SISTEMA DE INFORMAO GESCAD
(Financiamento Fapemig, Edital 09/2009, Processo CDS - APQ-03057-10)
EQUIPE DE PESQUISADORES:
Maria Raquel Gomes Maia Pires Enfermeira, Doutora em Poltica Social e Ps-
Doutora em Arte, Ldico e Tecnologias Educativas na sade pela Universidade de
Braslia, professora adjunta da Faculdade de Sade/Departamento de Enfermagem
(Coordenadora).
Leila Bernarda Donato Gttems Enfermeira, doutora em Administrao pela
Universidade de Braslia, professora do curso de Enfermagem da Universidade Catlica
de Braslia e da Escola Superior de Cincias da Sade da SES-DF.
Carla Aparecida Spagnol - Professora Adjunta da Escola de Enfermagem (UFMG).
Enfermeira, Doutora em Sade Coletiva (Unicamp).
Nvea Furtado Figueiredo. Professora Assistente do Centro Universitrio Newton Paiva.
Enfermeira, Mestre em enfermagem (UFMG).Tiago Cupertino Iniciao Cientfica
FAPEMIG.
5
RESUMO
Com a recente poltica nacional de ateno domiciliar, que incorpora a perspectiva das
Redes de Ateno Sade (RAS), ressente-se a insuficincia de tecnologias capazes de
gerar a mudanas na produo social da sade. Questiona-se que tecnologias para
sistematizao da ateno domiciliar no mbito da RAS, baseadas no desenvolvimento
de sistemas de informao (SI) para a gesto do cuidado, subsidiam o trabalho dos
profissionais de sade nos diversos nveis de ateno do SUS. Objetivos: identificar as
variveis associadas classificao do tipo de AD dos usurios no territrio das
Unidades Bsicas de Sade (UBS), como subsdio gesto do cuidado; b- identificar as
principais metodologias de desenvolvimento de sistemas de informao aplicveis
gesto do cuidado; c- definir, a partir de reviso sistemtica e do contexto investigativo
da gesto do cuidado na RAS AD, a metodologia de desenvolvimento do SI Gesto do
Cuidado na Rede de Ateno Domiciliar (GESCAD); descrever o desenvolvimento de
verso inicial de Sistema de Informao para a Gesto do Cuidado na Rede de Ateno
Domiciliar (GESCAD) que auxilie na clnica ampliada, na coordenao e na
continuidade da assistncia ao paciente em ateno domiciliar (AD), sua famlia e ao
cuidador, pelas equipes de sade no mbito do SUS; refletir sobre a contribuio, os
limites e as inovaes do SI GESCAD na perspectiva da RAS-AD do SUS.
Metodologia: 1-Variveis para a gesto do cuidado na RAS-AD: estudo transversal em
duas UBS com todos os usurios (n=114) em AD da rea de abrangncia. Anlise de
regresso logstica mltipla para seleo (stepwise) de variveis significativas. 2-
Metodologia para o SI GESCAD: reviso sistemtica de literatura, por meio busca nas
bases de dados, com uso de descritores, critrios de incluso e excluso; pesquisa
exploratria. 3-Desenvolvimento do Sistema de Informao GESCAD: Pesquisa de
produo tecnolgica, protocolo multimtodo, estudo de caso, uso da engenharia de
software, do Processo Unificado (PU) e da Linguagem de Modelagem Unificada
(UML). As fases do PU foram: a- concepo: adaptao de resultados de investigaes
empricas para a um PEP voltado gesto do cuidado ao paciente em AD, sua famlia e
ao cuidador; b-elaborao: prototipao com discusso dos mdulos e telas do SI; c-
construo: programao e testes do sistema; d-transio: avaliao dos testes de uso do
GESCAD entre profissionais de sade, tcnicos, gestores, pesquisadores, docentes e
discentes.Resultados e discusso:As tecnologias produzidas para a gesto do cuidado
6
na RAS-AD so: a- instrumento para a avaliao da clnica, do contexto socio-familiar e
das AVD dos usurios e da situao dos cuidadores, com abordagem ampliada do
cuidado; b- relao de diagnsticos e de intervenes de enfermagem que subsidiam a
Sistematizao para a Assistncia de Enfermagem (SAE) dos usurios, da famlia e do
cuidador; c- variveis que significativamente influenciam a classificao de AD2 dos
usurios (a idade entre 60 e 80 anos, o grau de comprometimento clnico, o estado
emocional triste, o risco para lcera por presso, a semidependncia para as AVD pelo
KATZ e a presena de rampas no domiclio); d- metodologia de produo do Processo
Unificado, ou orientado a objetos, uso da Linguagem de Modelagem Unificada (UML),
para desenvolvimento de SI de base emprica. No GESCAD a continuidade assistencial
ao paciente em AD realizada por meio de fatores associados ao tipo de AD2, facilitada
pelas ferramentas de cadastro, de PEP, de classificao dos pacientes, de agendamento,
de SAE e de condutas teraputicas das equipes de sade. O SI GESCAD sintetiza as
tecnologias produzidas em ferramentas que permitem a integrao e a horizontalidade
dos processos de trabalho das equipes, nos diversos nveis de ateno do SUS.
]Palavras-chaves: Ateno Domiciliar Sistema de Informao Processo de trabalho
em sade.
7
SUMRIO
Introduo 8
Artigo 1- Fatores associados ateno domiciliar: subsdios gesto do
cuidado no mbito do SUS
11
Artigo 2- Metodologias de produo de sistemas de informao em sade:
reviso sistemtica para o software GESCAD
30
Artigo 3 - Desenvolvimento do Sistema de Informao para a Gesto do
Cuidado na Rede de Ateno Domiciliar (SI GESCAD): subsdio
coordenao e a continuidade assistencial no SUS
49
Concluso: GESCAD: sistema de informao para a gesto do cuidado na
rede de ateno domiciliar/SUS
70
Referencias da introduo 74
ANEXOS 75
Anexo 1-Pareceres do comit de tica da UFMG
Anexo 2-Pareceres do comit de tica da SMSA-BH
Anexo 3-Parecer do comit de tica da SES-DF
APENDICES 80
Apendice 1- Sub-catlogo de diagnsticos e de intervenes de
enfermagem para a ateno domiciliar, segundo da CIPE, por Necessidade
Humana Bsica, do GESCAD
8
INTRODUO
A capacidade de proviso equitativa de servios de sade para uma dada
populao, em territrio e estabelecimentos definidos, tendo a ateno bsica como
centro ordenador e comunicador das aes, com vistas melhoria das condies clnicas
e epidemiolgicas de sade das pessoas, pautada por dimenses econmicas
equilibradas com a ampliao do acesso sade, caracterizam a atual discusso das
Redes de Ateno Sade (RAS), advindas das experincias internacionais (Kuschnir e
Chorny, 2010). A recente poltica nacional de ateno domiciliar (AD) no Sistema
nico de Sade (SUS), definida na Portaria GM N 2527 de 27 de outubro de 2011,
incorpora a perspectiva de RAS para a proviso equitativa de servios no local
adequado, no tempo certo e com mecanismos de coordenao do cuidado que permitam
a continuidade assistencial aos usurios em AD, pelas equipes de ateno domiciliar nos
diversos nveis de ateno. Com a perspectiva da RAS, fortalece-se a centralidade dos
usurios e de suas necessidades para a reorganizao da oferta de servios, pautadas em
mudanas na forma de produzir as aes em sade.
A despeito da tendncia crescente da AD, em especial no setor privado, so
escassos os instrumentos de trabalho e os conhecimentos aplicados que os profissionais
de sade dispem para agir na realidade encontrada. Isso porque, ao se inverter o lcus
do atendimento do servio de sade para o domiclio, modifica-se a lgica requerida
para a assistncia. Nos servios de sade, sejam hospitais ou centros de sade, ocorre
maior padronizao de procedimentos e rotinas que costumam unificar disciplinarmente
os corpos humanos, traduzindo-se em aprisionamento do cuidar em normas pouco
libertrias (Foucault, 1985; Pires, 2005). Ao se adentrar nas residncias das pessoas,
interage-se com os convvios, os conflitos e as dinmicas da vida privada, bem como
com a pobreza scio-econmica da maioria da populao brasileira que usuria do
Sistema nico de Sade. Privados dos muros, dos manuais e das tcnicas que os
protegem nos servios de sade, os profissionais vem-se, muitas vezes, com poucas
opes de intervenes na situao complexa encontrada. Faltam conhecimentos,
instrumentos e tecnologias que os habilitem, por exemplo, a abordar integralmente a
famlia ou para exercer a clnica ampliada (Cunha, 2005).
9
A necessidade de mudana na forma de organizar os servios para atender de
maneira mais abrangente as necessidades de sade da populao, ou o quo mais
prximo se consegue disso, constitui uma premncia para consolidao do SUS
(Campos, 2006). Ressente-se a insuficincia de tecnologias, entendidas como
conhecimentos aplicados ao trabalho com possibilidade de interferir na produo social
(Merhy, 1997), necessrias para as mudanas em foco, em especial num contexto de
mercado que pe em risco polticas sociais universais (Pires e Demo, 2006).
No geral, observa-se a fragmentao do processo de trabalho dos profissionais nos
servios de sade. Os mtodos de planejamento so escassos; o uso das informaes
disponveis pouco utilizado como instrumento de gesto; so poucos os instrumentos
gerenciais que possibilitem a organizao e o acompanhamento das aes, nos diversos
nveis. O trabalho compartimentalizado, cada grupo profissional se organiza e presta
parte da assistncia de sade separado dos demais. Ocorre duplicao de esforos,
atitudes contraditrias e disperdcio de recursos. (Pires, 1998;Leopardi, 1999). Nesse
contexto, h necessidade de novas tecnologias para aperfeioar a sistematizao da AD
no processo de trabalho das equipes de sade.
Dentre as possibilidades reorganizao pretendida, destaque-se a produo de
conhecimentos que contribuam para a gesto do cuidado no processo de trabalho dos
profissionais da ateno domiciliar. V-se a gesto do cuidado na maneira com que as
relaes intersubjetivas da assistncia se organizam no processo de trabalho,
conformando cenrios mais ou menos autnomos (Pires e Gottems, 2009). Aposta-se na
produo de tecnologias no campo da gesto de processos de trabalho em sade,
impondo uma nova forma de construir o ato de cuidar e o modo de operar a sua gesto,
tanto no interior dos processos produtivos em sade, quanto no campo da organizao
do prprio sistema.
No que tange a produo aplicada de conhecimentos cientficos nos processos de
trabalho em sade, com vistas a qualidade da ateno, crescente o uso de sistemas de
informao (SI) e de tecnologias de informao (TI) na rea de sade. Os avanos nos
processos de diagnstico e tratamento de agravos demandaram o incremento nos
registros da evoluo dos casos em meio eletrnico, a criao de sistemas de apoio s
decises clnicas, a organizao de bancos de dados que permitem a consolidao de
10
evidncias, dentre outros, possibilitados pela maior disponibilidade de SI e TI no
mercado. Destaca-se que a combinao de computadores, redes de telecomunicaes,
informaes em sade online e o manuseio de dados eletrnicos de usurios
possibilitam a melhoria das decises inerentes clnicas, sociais, epidemiolgicas e
gerenciais, alm de facilitar o acesso aos servios disponveis (Hannah, 2009).
Nesse sentido, a presente pesquisa questiona que tecnologias para sistematizao
da ateno domiciliar no mbito da Rede de Ateno Sade (RAS), baseadas no
desenvolvimento de sistemas de informao para a gesto do cuidado, podem subsidiar
o trabalho dos profissionais de sade nos diversos nveis de ateno do SUS. Os
objetivos do estudo so: a- identificar as variveis associadas - ou seja, as que mais
influenciam na classificao do tipo de AD dos usurios no territrio das Unidades
Bsicas de Sade (UBS) - como subsdio gesto do cuidado pelas equipes de sade, na
perspectiva das RAS do SUS; b- identificar as principais metodologias de
desenvolvimento de sistemas de informao, em produes cientficas qualificadas
recentes, aplicveis gesto do cuidado; c- definir, a partir de reviso sistemtica e do
contexto investigativo da gesto do cuidado na RAS AD no SUS, a metodologia de
desenvolvimento da produo tecnolgica do SI Gesto do Cuidado na Rede de
Ateno Domiciliar (GESCAD).
O presente relatrio tcnico-cientfico estrutura-se em formato de artigos que
respondem a questo e aos objetivos da pesquisa. No primeiro artigo, Fatores
associados ateno domiciliar: subsdios gesto do cuidado no mbito do SUS,
aborda-se a pesquisa emprica para a identificao de variveis fortemente associadas a
classificao do tipo de AD. Com base nos resultados dessa primeira etapa, o segundo
artigo, Metodologias de produo de sistemas de informao em sade: reviso
sistemtica para o software GESCAD,faz uma reviso integrativa e pesquisa
exploratria para definir a metodologia de produo tecnolgica utilizada no
desenvolvimento do software GESCAD. As concluses do estudo apresentam o estdio
atual de desenvolvimento do SI GESCAD, principal produto dessa investigao, para
facilitar a gesto, a coordenao e a continuidade do cuidado no mbito das RAS-AD do
SUS e a potencia para a pesquisa e a inovao tecnolgica no trabalho em sade e na
enfermagem.
11
ARTIGO 1
Fatores associados ateno domiciliar: subsdios gesto do cuidado no mbito
do SUS1
Factors associated with home care: subsidies to the management of care within the
UHS
Los factores asociados con la atencin domiciliaria: subsidios a la gestin de la
atencin en el SUS
Maria Raquel Gomes Maia Pires2
Elisabeth Carmen Duarte3
Leila Bernarda Donato Gttems4
Nvea Vieira Furtado Figueiredo5
Carla Spagnol6
RESUMO
A identificao de variveis associadas ao tipo de ateno domiciliar (AD) dos usurios
do Sistema nico de Sade (SUS) contribui para a gesto do cuidado na Rede de
Ateno Sade (RAS). Objetiva-se identificar variveis associadas ao tipo de AD dos
usurios em Unidades Bsicas de Sade (UBS) selecionadas de Belo Horizonte.
Mtodo: Estudo transversal em duas UBS com todos os usurios (n=114) em AD da
rea de abrangncia. Utilizou-se a anlise de regresso logstica mltipla para seleo
(stepwise) de variveis significativas. Resultados: Maior comprometimento clnico dos
usurios (OR=27,47), o estado emocional triste (OR=24,36), o risco para lcera por
presso pela escala de Braden (OR=7,6) e a semidependncia para as AVD pelo ndice
de Katz (OR=63,8) mostraram-se fortemente associadas ao tipo de AD (p
12
ABSTRACT
The identification of variables associated with the type of home care (HC) of the users
of the Unified Health System (UHS) contributes to the management of care in the
Health Care Network (HCN). The objective is to identify variables associated with HC
of the users of UHS in Basic Health Units (BHU) selected from Belo Horizonte.
Method: Cross-sectional study in two BHU with all users (n = 114) in the HC coverage
area. A multiple logistic regression analysis for selection (stepwise) of significant
variables was used. Results: Increased clinical involvement of users (OR = 27.47), the
sad emotional state (OR = 24.36), the risk for pressure ulcers by the Braden Scale (OR
= 7.6) and semi-dependence for the ADL Katz (OR = 63.8) were strongly associated
with type of HC (p
13
de procedimentos e o acompanhamento sistemtico famlia como atividades
principais.
Alguns estudos tratam da distino entre os conceitos de ateno, de assistncia,
de atendimento, de visita ou de internao domiciliar, a depender da complexidade das
prticas profissionais, da condio clnica do usurio e do uso de equipamentos
hospitalares requeridos, com a inteno de categorizar os diversos tipos de AD que
podem ser prestadas na residncia do cidado(1-2)
. As modalidades de AD em trs tipos,
ora normatizadas, incorporam essa discusso na perspectiva de RAS, proposto na
Portaria GM N 4.279 de 30 de dezembro de 2010, razo pela qual o presente estudo
adota o termo ateno domiciliar para os distintos nveis do sistema de sade.
As trs classificaes da ateno domiciliar no SUS previstas na atual poltica so
a AD1 de responsabilidade das equipes de ateno bsica (EAB) e dos ncleos de
ateno sade da famlia (NASF) a AD2 e a AD3 pertencentes ao nvel secundrio
de ateno e vinculadas s equipes multiprofissional de ateno domiciliar (EMAD),
formadas por mdico, enfermeiro e fisioterapeuta. No caso da ateno domiciliar do tipo
3 (AD3), acrescenta-se s EMAD o suporte da equipe multiprofissional de apoio
(EMAP), formada por no mnimo trs dentre os profissionais assistente social,
fisioterapeuta, fonoaudilogo, nutricionista, odontlogo, psiclogo, farmacutico e
terapeuta ocupacional. A ateno domiciliar do tipo 1 (AD1) conceituada como
conjunto de aes necessrias aos usurios com problemas de sade controlados e
compensados, com dificuldade ou impossibilidade fsica de locomoo at uma unidade
de sade, que necessitam de cuidados com menor frequncia e necessidade de recursos
de sade. Para o usurio em condio clnica mais aguda, com dificuldade de
locomoo, que necessita de maior frequncia de cuidado, recursos de sade e
acompanhamento, recomenda-se a AD2. Para as pessoas que, alm das condies
previstas para a AD2, requerem o uso contnuo de equipamentos para a oxigenoterapia,
o suporte ventilatrio no invasivo, a dilise peritonial ou paracentese, indica-se a AD3.
A despeito do crescimento dos servios de ateno domiciliar no pas, no setor
pblico e no privado, prevalecem as caractersticas de programas especiais, pontuais,
vinculados a hospitais ou Unidades de Pronto-Atendimento (UPA), centrados na
reduo de custos, com pouca articulao entre os nveis de ateno e fragilidades no
uso da informao para o planejamento das aes. Ao lado disso, h indcios de
14
mudanas nas prticas assistenciais no domiclio, seja pelas inovaes das equipes de
sade seja pela tenso entre as distintas formas de cuidar aquelas dos profissionais e a
dos projetos teraputicos das famlias, dos cuidadores e dos usurios(3-4)
.A mudana na
forma de organizar os servios a partir das necessidades de sade da populao, ou o
que se consegue disso a partir de estudos da demanda por servios de sade(3-5)
,
premissa para a estruturao das RAS a partir da ateno bsica, centro ordenador da
assistncia(6)
.
A gesto do cuidado, ou a forma com que o cuidar se revela e se organiza na
interao entre sujeitos, capaz de subverses emancipatrias ou de imposies
restritivas das liberdades humanas(7)
, pode articular os recursos e os atores nos nveis de
ateno do sistema, contribuindo para um enfoque ampliado da clnica na organizao
dos servios(8)
. Os desafios para que o cuidado ampliado se concretize no trabalho em
sade incluem a fragmentao das aes, a formao excessivamente tcnica dos
profissionais, a escassez nos mtodos de planejamento e o pouco uso das informaes
disponveis para o planejamento(3,6,8-10)
. Diante da necessidade de reorganizao das
prticas das equipes de sade na perspectiva das RAS, a adoo de tipologias
classificatrias conforme a demanda da populao dispositivo importante para a
gesto do cuidado, por subsidiar o planejamento e a integrao das aes(1-4)
. Nesse
contexto, o presente estudo tem como objetivo identificar as variveis associadas - ou
seja, as que mais influenciam na classificao do tipo de AD dos usurios no territrio
das Unidades Bsicas de Sade (UBS) - como subsdio gesto do cuidado pelas
equipes de sade, na perspectiva das RAS do SUS.
METODOLOGIA
Tipo de estudo
Estudo transversal do tipo inqurito com uma etapa descritiva e outra analtica(11)
.
Na etapa descritiva, investigaram-se as variveis clnicas, scio-econmica e familiar
que caracterizavam todos os usurios em ateno domiciliar e seus cuidadores na rea
de abrangncia de duas UBS de Belo Horizonte. Na etapa analtica, com base nessas
variveis, estimaram-se modelos probabilsticos de regresso logstica mltipla a fim de
identificar as variveis fortemente associadas a classificao do tipo de AD demandados
pelos usurios.
15
Cenrio e populao do estudo
Os territrios de duas UBS em Belo Horizonte, com populao de 5736 usurios
acima de 60 anos, compuseram o cenrio da investigao.A escolha desses servios de
ateno bsica justificou-se pela parceria existente entre a universidade e os servios de
sade, o que facilitou as discusses para adequabilidade dos objetos investigados
realidade das Equipes Sade da Famlia (ESF). A seleo das UBS foi no probabilista
e intencional, em vista do carter aplicado e exploratrio da pesquisa(12-13)
. O critrio de
incluso foi censitrio, ou seja, contemplou todas as 120 pessoas cadastradas pelas ESF
das duas UBS que eram assistidas na modalidade AD pelos profissionais. Um total de
114 usurios em ateno domiciliar indicados pelas ESF - 38 na UBS 1 e 76 na UBS 2
foram entrevistados. Outros seis usurios foram entrevistadas pelos profissionais de
sade das ESF, nas prticas de visitas domiciliares, para verificar a adequabilidade do
instrumento ao trabalho na UBS, portanto no foram includos no banco de dados do
presente estudo.
Instrumento e coleta de dados
A partir de reviso de literatura sobre os instrumentos existentes de abordagem a
usurios idosos, hipertensos ou acamados, predominantes na AD(15)
, definiram-se trs
dimenses que sintetizam as concepes tericas para o cuidado ampliado populao
do estudo. A primeira dimenso, contexto social e familiar do usurio, centra-se na
dinmica da vida familiar e nas condies sociais do usurio e do cuidador. A segunda
avalia o grau de dependncia para as atividades de vida diria (AVD) e o risco para
lcera por presso (UP). A terceira dimenso aborda a anamnese e a clnica do usurio
em AD. Essas dimenses orientaram a definio das variveis, dos 72 itens includos no
instrumento de coleta de dados e de um sub-conjunto de itens que orientaram a
classificao do usurio no tipo de AD, pelos entrevistadores.
Os principais instrumentos validados que subsidiaram a identificao ou
construo dos itens do questionrio foram(15)
: a) WHOQOL (QUO Quality of Life),
que afere a qualidade de vida; b) ndice de Katz, para avaliaes das atividades de vida
diria (AVD); c)Escalas de Braden, exame das lceras de presso; d) Cargiven Burden
Scale, sobrecarga do cuidador; e) Genograma, ecomapa e Familiograma, avalia a
dinmica da vida familiar; f) Escala de Flanagan, afere os aspectos subjetivos mais
freqentes em idosos.
16
A construo do questionrio ocorreu em cinco etapas, comeando pela
observao participante do trabalho das ESF nas duas UBS, com imerso no cotidiano
dos servios durante seis meses, realizao de 35 visitas domiciliares e identificao das
tecnologias utilizadas pelos profissionais na ateno domiciliar. Depois, a partir das trs
dimenses definidas e da reviso de literatura dos instrumentos de abordagem ao
usurio e ao cuidador, construiu-se a matriz do questionrio, composto por conceitos,
variveis, indicadores e itens(12)
. Essa etapa priorizou a identificao de itens j
validados, acrescidos de outros que se adequassem abordagem social, familiar e
clnica dos sujeitos. Com uma verso preliminar do questionrio definida, passou-se ao
treinamento da equipe de entrevistadores e realizao de um piloto com 30 usurios de
outra UBS que no fez parte da amostra - quantidade definida a partir do clculo de
frao de amostragem em amostra probabilstica(13)
. Na quarta etapa, realizaram-se duas
oficina de discusso com os profissionais de sade das duas UBS para anlise semntica
dos itens(16)
e adequao das variveis ao trabalho das ESF, como subsdio gesto do
cuidado. Na quinta etapa, fez-se anlise de juzes, tomando como grau de concordncia
80% entre os especialistas. Aps a coleta de dados, executou-se correlao de Pearson
entre as variveis para escolha dos itens que permaneceriam no instrumento de
abordagem e de classificao do usurio em AD, adotando-se o valor de 0,30 (p=0,05)
como referncia(17)
.
A varivel dependente tipo de AD, na verso final do instrumento de coleta de
dados utilizado na classificao do usurio em AD pelo entrevistador, foi categorizada
em escala Likert de sete pontos, com variao de muito prximo, prximo e menos
prximo de AD1 ou de AD2, intercalada pelo zero. Durante da coleta de dados, tomou-
se como referencia para a classificao dos usurios as indicaes da literatura, as
diretrizes oficiais e as dimenses do estudo, sintetizadas num conjunto de itens do
questionrio em forma de check list. Assim, para o tipo AD 1, considerou-se:
problemas de sade controlados e compensados, algum grau de dependncia para as
AVD, impossibilidade de se deslocar at a UBS, maior espaamento entre as visitas e
menor exigncia de procedimentos de maior complexidade; no tipo AD 2:maior grau de
comprometimento clnico (agudo ou crnico descompensado), social e epidemiolgico;
maior dependncia para as AVD; impossibilidade se deslocar at a UBS; o uso de
equipamentos; necessidade de visitas mais frequentes e dependncia para
17
procedimentos de maior complexidade. Dentro dessa conceituao, a classificao de
AD3, presente na atual poltica, foi considerada uma variao do AD2.
As variveis independentes do estudo distribuem-se nas dimenses:1-Contexto
social e familiar: a-variveis mtricas: participao familiar no cuidado; relaes
pessoais; grau de desconforto e fadiga em relao s atividades de cuidador; qualidade
do sono do cuidador; b- variveis categricas:faixa etria do usurio; sexo;
escolaridade; renda da famlia; condies de moradia; perfil da famlia; sentimentos em
relao doena e convvio familiar; sexo do cuidador; faixa etria do cuidador;
problemas de sade do cuidador; queixa principal; utilizao de medicamentos; perfil
do cuidador; o grau de sobrecarga do cuidador; grau de escolaridade; ocupao do
cuidador; sentimentos em relao ao cuidar e o convvio familiar; segurana fsica e
proteo; recursos materiais para AD; 2- Grau de dependncia para AVD e risco para
ulcera por presso: a-variveis mtricas: ndice de Katz e escala de Braden; 3-
Anamnese e clnica dos usurios: a-variveis mtricas: engasgos durante a alimentao;
qualidade do sono; grau de desconforto e fadiga; etilismo e tabagismo; segurana
fsica;mobilidade;acuidade visual; acuidade auditiva; avaliao do estado mental;
avaliao do estado emocional e avaliao da comunicao; b- variveis categricas:
problemas de sade do usurio; queixa principal; utilizao de medicamentos; ingesto
alimentar; ingesto lquida; hbito urinrio; hbito intestinal; avaliao da
hemodinmica; aparncia geral; ausculta respiratria; uso de oxignio complementar;
aparelho cardiovascular; abdome avaliao dos membros; eliminao urinria;
eliminao intestinal; aparelho geniturinrio; estado nutricional; higiene corporal;
higiene bucal; integridade cutnea.
A coleta de dados ocorreu em uma nica visita no domiclio do usurio, com um
tempo mdio de aplicao de 45 minutos. Os entrevistadores, previamente capacitados
no piloto, receberam novas orientaes e superviso direta de desempenho durante a
coleta. Observou-se a preciso das informaes, em especial no momento da
classificao do usurio no tipo de AD, realizada aps a entrevista, a partir de check list
dos itens que com as indicaes de cada uma das modalidades assistenciais, sendo
determinante para a qualidade e o aproveitamento de todas as informaes. A insero
dos 114 casos ocorreu ao trmino da coleta, com dupla entrada no banco de dados e
18
conferncia dos arquivos no SPSS (Statistical Package for the Social Sciences), verso
15.0.
Anlise dos dados e aspectos ticos
Na anlise de regresso logstica foi considerada como varivel dependente o tipo
de AD, categorizada em 0=AD1 e 1=AD2. Fez-se a anlise exploratria do banco de
dados completo, de casos omissos, atpicos e da normalidade das variveis mtricas.
Aps a anlise descritiva simples, seguiram-se as etapas preparatrias para a anlise
multivariada e o exame das correlaes existentes entre as variveis independentes para
identificao de colinearidade. Em anlise de regresso logstica bruta identificaram-se
as variveis significativamente associadas ao tipo de AD, agrupadas nos blocos
hierrquicos: sociodemogrficas, clnicas, psicossociais, grau de dependncia e
condies do domiclio. Os modelos de regresso logstica mltipla estimados incluram
todas as variveis significativas identificadas na anlise bruta, respeitando os blocos
hierrquicos previamente descritos. A escolha do modelo final se baseou na seleo das
varveis pelo mtodo de estimao stepwise, considerando como critrio de incluso
p
19
Os usurios que se expressaram sobre os sentimentos e a dinmica da vida
familiar (72,8%) deixaram de fazer as coisas no dia-a-dia, como trabalho ou lazer
(91,5%), sentiram-se tristes ou solitrios (53%) e alguns relataram alteraes no
relacionamento afetivo entre os membros da famlia (20%). Essa situao extensiva
aos cuidadores, que abandonaram suas atividades sociais ou laborais (73,5%), por vezes
com sentimentos de tristeza, solido ou cansao (19,5%), com perturbaes no
relacionamento familiar (32,1%). As pessoas que cuidam dos usurios frequentemente
sentem dor (mdia 3,03) e cansao (mdia 3,19) ao final do dia, mas nunca se
desmotivam para cuidar da pessoa enferma no domiclio (mdia 1,86) e no sentem
dificuldades para dormir (47,1%); porm, raramente esto dispostos para as atividades
de lazer (mdia 3,03). Os domiclios em geral tm adequadas condies de limpeza e
ventilao (71%), mas possuem alguns itens de risco para os idosos e os acamados,
como piso escorregadio (42,9%), umidade de piso e parede (37,7%), tapetes com
possibilidade de quedas (34,2%), degraus (82,4%), rampas (42,9%) e desnivelamentos
(66,6%). Verifica-se a falta de equipamentos para a assistncia no domiclio, como
cadeira de rodas (31,7%), cadeira de higiene (32,8%), cama hospitalar (53,5%), colcho
casca de ovo (51,2%), andador (44,4%), bengala (31,25%) e materiais para curativos
(58,3%).
Dependncia para as AVD, risco para lceras por presso, anamnese e clnica do
usurio
Parte dos usurios (41,2%) corre risco para lcera por presso, depende de
outras pessoas para realizar as atividades bsicas durante o dia (57,9%), como banhar-
se, vestir-se, ir ao banheiro, locomover-se, alimentar-se ou manter controle de
esfncteres; alguns (32,4%) so dependentes para mais de cinco dessas seis funes do
dia-a-dia. Quase todos tm algum problema de sade (99,1%), sendo os mais
prevalentes a hipertenso arterial sistmica (HAS; 70%), o diabetes tipo II (DM; 29,8%)
e o Acidente Vascular Enceflico (AVE; 26,3%). Esses problemas de sade tambm
acometem os cuidadores (70,1%), que relataram presena de HAS (55,7%) e DM tipo II
(29,8%).
A dor uma sensao bem freqente nos usurios em AD (52,8%), naqueles que
sempre (22,1%) ou s vezes (30,7%, mdia 2,14) a sentem; e poucos relatam disposio
para o lazer (mdia 1,89, s vezes). Mais da metade tm dificuldade para dormir
20
(56,1%), raramente ou s vezes precisam de medicamentos para isso (73,7%), mas h os
que apresentam dependncia constante (18,3%) de frmacos para adormecer. Eles
apresentam esquecimentos no dia-a-dia (63%), tm dificuldade de locomoo (85%,
mdia 3,63) e visual (49%; mdia 3,59), mas escutam relativamente bem (57,8%; mdia
1,18). Alguns apresentaram confuso mental (15,7%), dificuldade para falar (36,7%),
paresia (21,9%) ou plegia (17,5%) de membros; outros so emagrecidos (28,9%), tm
pele seca (28,9%), presena de feridas (13,1%) e apresentram higiene oral (20,1%) ou
corporal inadequadas (13,1%). Quanto avaliao hemodinmica dos entrevistados,
verificou-se alterao cardiopulmonar ausculta (19,9%), nos nveis pressricos
(44,7%) e na ingesto de lquidos (35,9%). Identificaram-se urina concentrada (19,3%),
incontinncia urinria (76,2%) e fecal (49,9%), diminuio nos rudos hidroareos
intestinal (14%), pele e mucosa secas (12,2%). Os usurios que necessitam de ateno
domiciliar no tipo 2 (AD 2) em geral so mulheres (66,7%), com mais de 61 anos
(86,7%), com algum grau de escolaridade (86,7%), com maior comprometimento
clnico (26,6%) e com os fatores psicossociais, o grau de dependncia e as inadequaes
do domiclio mais acentuadas (Tabela 1).
Tabela 1- Variveis sociodemogrficas, clnicas, psicossociais, grau de dependncia e
condies do domiclio dos usurios classificados em AD1 e AD2. Belo Horizonte,
2009 - 2010.
VARIVEIS TIPO AD 2
N=30 (%)
TIPO AD 1
N=84 (%)
TOTAL
114 (%)
Sociodemogrficas
Idade < 60 anos 4 (13,3) 26 (30,9) 30(26,3)
61-80 18 (60) 25 (29,8) 43(37,7)
81 e mais 8 (26,7) 33 (39,3) 41(35,9)
Sexo Feminino 20 (66,7) 59 (70,2) 79(69,2)
Masculino 10 (33,3) 25 (29,8) 35(30,7)
Com escolaridade 26 (86,7) 52 (61,9) 78(68,4)
Renda acima de 3 SM 4 (14,3) 23 (28,0) 27(23,6)
Clnicas
HAS 23 (76,7) 57 (67,9) 80(70,1)
DM tipo 2 9 (30) 25 (29,4) 34(29,8)
AVE 12 (40,0) 18 (21,4) 30(26,3)
21
Alzheimer 2 (6,7) 3 (3,6) 5(4,3)
Neoplasias 4 (13,3) 3 (3,6) 7(6,1)
Artrose 1 (3,33) 5 (5,95) 6(5,2)
Uso de medicamento 26 (86,7) 81 (96,4) 107(93,8)
Histria de engasgos 8 (26,7) 8 (9,5) 16(14,0)
Dor fsica no dia-a-dia 13 (43,3) 32 (38,1) 45(39,4)
Dif. para dormir sem uso de medicamentos 11 (36,7) 22 (26,2) 33(28,9)
Dep. de medicamento para dormir freq. e
sempre
10 (33,3) 24 (28,6) 34(29,8)
Dif. para locomoo freq. e sempre 30 (100) 71 (84,5) 101(88,5)
Esquecimentos freq. ou sempre (n=85)** 13 (58,0) 21 (33,3) 34(40,0)
Comprometimento clnico agudo ou
descompens.
8 (26,7) 4 (4,8) 12(10,5)
Psicossociais
Disposio para o lazer raramente ou nunca 16 (53,3) 26 (31,0) 42(84,3)
Estado de conscincia confuso e sonolento 11 (36,7) 7 (8,3) 18(15,7)
Estado emocional agitado 4 (13,3) 6 (7,2) 10(8,7)
Estado emocional triste (n=93)** 10 (52,6) 12 (16,22) 22(23,6)
Solido freqente ou sempre (n=83)** 7 (35,8) 15 (23,4) 22(26,5)
Alteraes no relacionamento famliar 9 (30%) 8 (9,5) 17(14,9)
Grau de dependncia e condies do domiclio
Presena de feridas 10 (33,3) 5 (5,9) 15 (13,1)
Escala de Braden 20 (66,7) 27 (32,1) 47(41,2)
ndice de Katz:
Independente para 6 funes 2 (6,7) 18 (21,4) 20(17,5)
Independente para 5 funes 1 (3,3) 16 (19,0) 17(14,9)
Independente para 4 funes 5 (16,7) 6 (7,1) 11(9,6)
Independente para 3 funes ou menos 22 (73,3) 44 (52,4) 66(57,8)
Ventilao ou iluminao do cmodo
adequada
10 (60) 64 (76,2) 74(64,9)
Presena de rampas no domiclio 22 (73,3) 27 (32,1) 49(42,9)
Disp. de cama hosp. para os que precisam
(n=28)
8(66,7) 5(31,2) 13(46,4)
** nmero de respostas ao item
22
Variveis associadas a classificao do tipo de AD
A anlise de regresso logstica bruta das variveis sociodemogrficas,
psicossociais, clnicas e do grau de dependncia indicou associao ao tipo AD2 para os
usurios entre 60 e 80 anos; com algum grau de escolaridade; com histria de AVC;
neoplasias; em uso de medicamentos; histria de engasgos; com dificuldade de
locomoo; esquecimentos freqentes; maior comprometimento clnico (agudo ou
descompensado); confuso no estado de conscincia; sentimentos de tristeza; alteraes
no relacionamento afetivo entre os membros da famlia; fraca disposio para o lazer;
presena de feridas; o risco para ulcera por presso; necessidade e a disponibilidade de
cama hospitalar; semidependncia no ndice de Katz; presena de rampas no domiclio
(p0,05) (Tabela 2). No ajuste do modelo pela regresso logstica, permaneceram como
variveis fortemente associadas ao tipo de AD o maior comprometimento clnico dos
usurios (OR=27,47; p=0,001), o estado emocional triste (OR=24,36; p=0,006), o risco
para lcera por presso pela escala de Braden (OR=7,6; p=0,029) e a semidependncia
para as AVD pelo ndice de Katz (OR=63,8; p=0,036). Alm disso, a presena de
rampas no domiclio (OR=13,14; p=0,005) aparece fortemente associada a AD2,
possivelmente por indicar uma conseqncia dessa condio. Baseado em uma deciso
conservadora em relao ao ajuste das demais variveis do modelo e por sua relevncia,
a varivel idade foi mantida no modelo final, ainda que no significativa
estatisticamente (p=0,064).
Tabela 2- Regresso logstica bruta e ajustada para seleo das variveis associadas ao
tipo de AD requerida pelos usurios no territrio das UBS. Belo Horizonte, 2009-10
VARIVES* ANLISE BRUTA N=114 ANLISE AJUSTADA N=93
OR (IC 95%) Valor p OR (IC 95%) Valor p
Sociodemogrficas
Idade (< 60 anos)
Idade 60-80 4,68 1,27-21,25 0,009 13,29 0,86-204,64 0,064
Idade 81 e mais 1,58 0,37-7,91 0,49 7,85 0,51-120,29 0,139
Sexo feminino
(masculino)
0,84 0,32-2,33 0,72 - - -
Com escolaridade 4,00 1,21-17,04 0,01 - - -
Renda acima de 3 SM 0,43 0,10- 1,45 0,14 - - -
23
Clnicas
HAS 1,56 0,55-4,82 0,36 NI - -
DM TIPO 2 1,01 0,36-2,71 0,98 NI - -
AVC 2,44 0,89-6,53 0,05 - - -
Alzheimer 1,93 0,15-17,64 0,48 NI - -
Neoplasias 4,15 0,65-29,77 0,056 - - -
Artrose 0,54 0,01-5,19 0,58 NI - -
Uso de medicamento 0,24 0,03-1,55 0,056 - - -
Histria de engasgos 3,45 0,99-11,81 0,02 - - -
Dor fsica no dia-a-dia 1,24 0,48-3,13 0,61 NI - -
Dificuldade para dormir
sem uso de
medicamentos freq. ou
sempre
1,63 0,60-4,29 0,28 NI - -
Dep. de medicamento
para dormir
1,25 0,45-3,30 0,62 NI - -
Dif. para locomoo
freq./ sempre
- - 0,022 NI - -
Esquec. freq./sempre
(n=84)**
2,89 0,95-8,92 0,03 - - -
Comprometimento
clnico (agudo ou
descompensado)
7,27 1,72-35,37 < 0,001 27,47 1,84 410,88 0,0016
Psicossociais
Disposio para o lazer 2,55 0,99-6,54 0,029 - - -
Conscincia: confuso e
sonolento
6,37 1,92-21,78 < 0,001 - - -
Estado emocional agitado 1,97 0,38-9,03 0,31 - - -
Estado emocional triste
(n=93)**
5,75 1,66-19,59 < 0,001 24,36 2,54-234,01 0,006
Solido freq. ou sempre
(n=83)**
1,91 0,53-6,40 0,24 NI
Alteraes no rel.
familiar
4,07 1,21-13,62 0,007 - - -
24
Grau de dependncia
Disponibil. cama hosp.
(n=28)
4,4 0,70-29,52 0,06 - - -
Cama hospitalar (no
precisa)
Precisa e tem cama
hospitalar
6,04 1,50-25,95 0,002 - - -
Precisa e no tem cama
hospitalar
1,37 0,28-5,37 0,62 - - -
Presena de ferida 7,9 2,12-32,19 < 0,001 - - -
Braden - risco lcera por
presso
4,22 1,60-11,45 0,001 7,60 1,23-47,07 0,029
ndice de Katz: (indep. 6
funes)
Independente 5 funes 0,56 0,01-11,95 0,65 6,75 0,14- 326,24 0,334
Independente em 4
funes
7,5 0,86-91,21 0,02 44,66 0,87-
2395,25
0,059
Indep. em 3 funes ou
menos
4,5 0,92-42,87 0,04 63,88 1,44-
2830,18
0,032
Ventilao/luminosidade
inad.
0,47 0,18-1,27 0,09 - - -
Presena de rampas no
domiclio
5,81 2,12-16,86 < 0,001 13,15 2,16-79,87 0,005
*Os parnteses indicam as categorias de referncia para a anlise (grupos de
comparao); para as demais variveis, as referncias so as categorias omitidas e
complementares (ex: para a varivel renda, a referncia renda at 3 SM, e assim por
diante).NI=No includa no modelo multivariado (anlise bruta p>0,20) **Quantidade
de respostas ao item
DISCUSSO
O perfil social, familiar e clnico do usurio em AD traduz a situao da
populao idosa que atendida pelo SUS, caracterizada por baixa escolaridade e renda,
em geral mulheres, com dificuldades de locomoo, problemas de sade crnico-
degenerativos, dependncia para as AVD e que demanda cuidados no domiclio por
parte da famlia, por vezes gerando tenses na dinmica do lar (5,18-20)
. As condies
sociais precrias, acentuadas pelo sofrimento de se conviver com uma enfermidade de
25
longa durao em casa, intensificam a complexidade da situao com que os
profissionais de sade se deparam na ateno domiciliar, capaz de gerar reflexes sobre
o cuidar e sobre a prpria vida. Assim, embora exista a possibilidade de reestruturao
do modelo assistencial pela tenso entre os distintos saberes, realidades e dinmicas de
vida em disputa no atendimento domiciliar, capaz de gerar mudanas significativas na
abordagem sade(3-4)
, o baixo poder de presso dos usurios em AD tende a manter a
hegemonia do profissional, por meio de uma relao dialtica entre a ajuda e o poder
que caracteriza a politicidade do cuidado(7)
.
Diante da complexidade dos problemas sociais, clnicos e epidemiolgicos com
que as equipes de sade se deparam na ateno domiciliar, persistem as necessidades de
instrumentos de trabalho, de conhecimentos aplicados e de concepes de cuidado para
agir na realidade encontrada. Ao se inverter o lcus do atendimento do servio de sade
para o domiclio, modifica-se a lgica da assistncia. Nos servios de sade, ocorre
maior padronizao de procedimentos que costumam unificar disciplinarmente os
corpos humanos, traduzindo-se em aprisionamento do cuidar em atos destitudos de
sentido. Ao adentrar nas residncias das pessoas, interage-se com os convvios, os
conflitos e as dinmicas da vida privada, bem como com a pobreza socioeconmica da
maioria da populao brasileira que utiliza o SUS. Privados dos muros, dos manuais e
das tcnicas que os protegem nos servios de sade, os profissionais vem-se, muitas
vezes, com poucas opes de intervenes na situao complexa encontrada, em
especial que aborde integralmente a famlia, que considere a clnica ampliada(8-10)
ou
que conceba o cuidado como relao permeada de poder, capaz de desencadear
possibilidades libertrias nos sujeitos envolvidos.
Nesses termos, h de se investir numa abordagem ampliada do cuidado para a
gesto de interaes disruptivas entre profissionais, usurios, cuidadores e famlia, em
prol da autonomia. Defende-se aqui uma epistemologia crtica e dialtica do cuidado
centrada numa humanidade que sapiens e demens, razo e loucura, comunho e
destruio, poder e contra-poder, corpo, alma e desejo. H de se investir na biopoltica
de produo emancipatria de sujeitos centrada em concepes filosficas, ontolgicas,
ecolgicas e polticas - sintetizadas no triedro conhecer para cuidar melhor, cuidar para
confrontar, cuidar para emancipar(8)
.
26
O contexto de vida, as condies materiais para a AD, a dinmica da vida
familiar, a subjetividade do usurio e do cuidador so aspectos pouco aprofundado nas
prticas dos profissionais, que reclamam a falta de referenciais para faz-lo(15,21)
. H de
se destacar que a vulnerabilidade do cuidador detectada nesse e em outros estudos(18)
,
seja fsica, social ou emocional, torna-o igualmente dependente da ateno domiciliar
pelas equipes de sade, o que aumenta a complexidade das abordagens necessrias por
parte dos profissionais, induzindo-os ao trabalho interdisciplinar em rede(3-4,8,21)
. Nas
condies dos usurios e do cuidador avaliadas nessa investigao, visualizam-se
necessidades de sade que requerem prioritariamente intervenes de enfermagem(18-20)
,
articuladas ao trabalho das equipes de ateno domiciliar no SUS. Nesse sentido, as
variveis que mais influenciam na classificao do usurio nesse estudo subsidiam um
olhar abrangente sobre a realidade, contribuindo para a gesto de um cuidado que
considere muito mais que o biolgico e o corpo fsico na rede de servios. Prova disso
que os itens que compem o instrumento de abordagem do usurio em AD, em especial
na verso reduzida do questionrio, mostraram-se adequados tanto pesquisa quanto ao
processo de trabalho dos profissionais(15)
.
As variveis que significativamente influenciaram a classificao de AD2
identificadas permitiram o entrelaamento entre as condies clnicas, emocionais e o
contexto sociofamiliar do usurio e do cuidador. Ou seja, a idade entre 60 e 80 anos, o
grau de comprometimento clnico, o estado emocional triste, o risco para lcera por
presso, a semidependncia para as AVD pelo KATZ e a presena de rampas no
domiclio, evidenciam a interdependncia dos aspectos fsicos, mentais e sociais na
produo das condies de sade das pessoas, requerendo abordagens interdisciplinares,
epistmicas e ontolgicas do cuidar, no mbito da rede de ateno domiciliar. Destaque-
se que a associao entre a presena de rampas no domiclio e a classificao AD2
representa um possvel vis de causalidade reversa, decorrente da transversalidade do
estudo e da impossibilidade de identificar a temporalidade dos eventos. Assim,
provavelmente a presena de rampa no determina a condio do usurio, e sim
determinada por ela, sendo decorrente de adaptaes realizadas pela famlia para
acolher o usurio clinicamente mais comprometido (AD2).
27
Algumas variveis relacionadas ao contexto social (ausncia de cuidador, idoso
cuidando de idoso, sentimentos de tristeza e solido acentuada, alteraes no
relacionamento afetivo, modificaes no ritmo de vida e trabalho da famlia), ambiental
(ausncia de equipamentos para a AD, condies do domiclio inadequadas) e ao
cuidador (sobrecarga, falta de orientaes, dor, cansao ou indisposio para o lazer)
sintetizam a premncia de abordagens plurais de cuidado e traduzem-se em
sinalizadores para a vigilncia sade (1-4)
. Alm disso, o monitoramento da
classificao do usurio em AD por meio de variveis que sinalizam sua condio de
sade permite que as equipes aprimorem a continuidade do cuidado no mbito das RAS.
Como limitaes do estudo, aponte-se o fato da transversalidade no permitir
estabelecimento claro de temporalidade entre os eventos estudados. Alm disso, a
predominncia do tipo AD-1 na populao investigada, inerente ao perfil da populao
da ESF, aponta para a necessidade de investigaes em casos menos homogneos para
permitir maior generalizao dos resultados (validade externa).
CONCLUSO
As variveis associadas a classificao do tipo de AD identificadas nessa pesquisa
subsidiam a tomada de deciso da equipe sobre as prioridades e a melhor forma de
atender s necessidades de sade daqueles que precisam de cuidados domiciliares no
territrio em sade, subsidiando a gesto do cuidado ampliado na RAS no SUS. A
perspectiva de rede expressa nas microferramentas de organizao dos servios de
sade - como as linhas de cuidado, a coordenao da clnica, dos casos, das condies
de sade e das listas de espera pode ser potencializada pelo monitoramento de
variveis que influenciam na classificao do tipo de AD pelas equipes, calcadas no
contexto scio-familiar, na avaliao da AVD, na anamnese e na clnica dos usurios.
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http://www.scielosp.org/cgi-bin/wxis.exe/iah/?IsisScript=iah/iah.xis&base=article%5Edlibrary&format=iso.pft&lang=i&nextAction=lnk&indexSearch=AU&exprSearch=SILVA,+KENIA+LARAhttp://www.scielosp.org/cgi-bin/wxis.exe/iah/?IsisScript=iah/iah.xis&base=article%5Edlibrary&format=iso.pft&lang=i&nextAction=lnk&indexSearch=AU&exprSearch=FEUERWERKER,+LAURA+C.+M.http://www.scielosp.org/cgi-bin/wxis.exe/iah/?IsisScript=iah/iah.xis&base=article%5Edlibrary&format=iso.pft&lang=i&nextAction=lnk&indexSearch=AU&exprSearch=FEUERWERKER,+LAURA+C.+M.http://www.scielo.br/cgi-bin/wxis.exe/iah/?IsisScript=iah/iah.xis&base=article%5Edlibrary&format=iso.pft&lang=p&nextAction=lnk&indexSearch=AU&exprSearch=THUME,+ELAINEhttp://www.scielo.br/cgi-bin/wxis.exe/iah/?IsisScript=iah/iah.xis&base=article%5Edlibrary&format=iso.pft&lang=p&nextAction=lnk&indexSearch=AU&exprSearch=THUME,+ELAINEhttp://www.scielo.br/cgi-bin/wxis.exe/iah/?IsisScript=iah/iah.xis&base=article%5Edlibrary&format=iso.pft&lang=p&nextAction=lnk&indexSearch=AU&exprSearch=TOMASI,+ELAINEhttp://www.scielo.br/cgi-bin/wxis.exe/iah/?IsisScript=iah/iah.xis&base=article%5Edlibrary&format=iso.pft&lang=p&nextAction=lnk&indexSearch=AU&exprSearch=VIEIRA,+LUCIA+AZAMBUJA+SARAIVAhttp://www.scielo.br/cgi-bin/wxis.exe/iah/?IsisScript=iah/iah.xis&base=article%5Edlibrary&format=iso.pft&lang=p&nextAction=lnk&indexSearch=AU&exprSearch=SILVA,+IEDA+ZILMARA+DE+QUEIROZ+JORGE+DAhttp://www.scielo.br/cgi-bin/wxis.exe/iah/?IsisScript=iah/iah.xis&base=article%5Edlibrary&format=iso.pft&lang=p&nextAction=lnk&indexSearch=AU&exprSearch=SILVA,+IEDA+ZILMARA+DE+QUEIROZ+JORGE+DAhttp://www.scielo.br/cgi-bin/wxis.exe/iah/?IsisScript=iah/iah.xis&base=article%5Edlibrary&format=iso.pft&lang=p&nextAction=lnk&indexSearch=AU&exprSearch=LOPES,+TATIANA+COELHOhttp://www.scielo.br/cgi-bin/wxis.exe/iah/?IsisScript=iah/iah.xis&base=article%5Edlibrary&format=iso.pft&lang=p&nextAction=lnk&indexSearch=AU&exprSearch=LOPES,+TATIANA+COELHOhttp://www.scielo.br/cgi-bin/wxis.exe/iah/?IsisScript=iah/iah.xis&base=article%5Edlibrary&format=iso.pft&lang=p&nextAction=lnk&indexSearch=AU&exprSearch=COELHO,+SUELENE
29
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30
ARTIGO 2
Metodologias de produo de sistemas de informao em sade: reviso
sistemtica para o software GESCAD7
Maria Raquel Gomes Maia Pires8
Leila Bernarda Donato Gttems9
RESUMO
O estudo questiona que metodologias de desenvolvimento de sistemas de informao
(SI) mais utilizadas na rea da sade, fruto de investigaes cientficas, so aplicveis
SI que subsidiam a gesto do cuidado pelos profissionais de sade, no mbito das redes
de ateno sade (RAS). Objetivos: identificar as principais metodologias de
desenvolvimento de sistemas de informao aplicveis gesto do cuidado; definir, a
partir de reviso sistemtica e do contexto investigativo da gesto do cuidado na RAS
AD no SUS, a metodologia de desenvolvimento da produo tecnolgica do GESCAD.
Metodologia: Reviso sistemtica de literatura, por meio busca nas bases de dados
Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade (LILACS) e Scientific
Electronic Library Online (SciELO), com uso de descritores, critrios de incluso e
excluso. Etapa exploratria para definio da metodologia de produo tecnolgica do
software GESCAD. Encontraram-se 714 produes e selecionaram-se 10 para a reviso.
Adotou-se a metodologia de produo tecnolgica do Processo Unificado, ou orientado
a objetos, com uso da Linguagem de Modelagem Unificada (UML), para desenho das
etapas de desenvolvimento do GESCAD. Palavras-chaves: Sistema de Informao -
Desenvolvimento de software - Informtica em enfermagem
INTRODUO
Definem-se sistemas de informao (SI), comumente, como conjunto de
componentes inter-relacionados que coletam, processam, armazenam e distribuem
informaes para a tomada de decises no mbito gerencial, operacional ou estratgico,
considerando os aspectos plurais das organizaes e das pessoas envolvidas nesse
processo1. Como campo de estudo, os SI voltam-se para alguns componentes bsicos da
Tecnologia da Informao (TI) como a tcnica, o desenvolvimento, o uso e o
gerenciamento de produtos, embora no se restrinja a isso. Alguns autores ponderam
7 Artigo em fase de normalizao e reviso crtica para envio publicao.
8 Professora Adjunta do Departamento de Enfermagem/Universidade de Braslia (UnB). Enfermeira,
Doutora em Poltica Social (UnB). Endereo: Campus Universitrio Darcy Ribeiro, Braslia CEP: 70910-
900. E-mail: [email protected]. Fone: (61) 3107-1713/1782. 9 Professora da Escola Superior de Cincias da Sade da Secretaria de Estado da Sade do Distrito
Federal e da Universidade Catlica de Braslia. Enfermeira, Doutora em Administrao pela Universidade
de Braslia.
http://www.google.com.br/url?sa=t&rct=j&q=scielo&source=web&cd=1&cad=rja&sqi=2&ved=0CCEQFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.scielo.org%2F&ei=Uxo8UPGyGYqK8QSDJQ&usg=AFQjCNEnNAurIe91oKP97ilFH9ltH9ncGAhttp://www.google.com.br/url?sa=t&rct=j&q=scielo&source=web&cd=1&cad=rja&sqi=2&ved=0CCEQFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.scielo.org%2F&ei=Uxo8UPGyGYqK8QSDJQ&usg=AFQjCNEnNAurIe91oKP97ilFH9ltH9ncGA
31
pela maior incluso dos aspectos contextuais e interpretativos envolvidas no trato da
informao, objeto dos SI, na tentativa de ampliar o olhar sobre a realidade social em
que os mesmos se inserem. Em geral, observam-se crticas acerca do carter
excessivamente pragmtico e positivista das investigaes sobre os SI - em que a
complexidade da realidade, os campos de disputas e as relaes de poderes na sociedade
do conhecimento so pouco contemplados nas produes sobre o assunto2,3
.
Na rea da sade, o crescimento do uso dos SI para a rea clnica, gerencial ou de
apoio deciso dos profissionais nos servios de sade relativamente recente (dcada
de setenta), embora sua insero na gesto administrativa e financeira das organizaes
remonte a dcada de cinqenta, em sintonia com a evoluo da informtica e sua
adequao especificidade da sade e da enfermagem4. V-se que a adoo de
tecnologias e SI para a gesto da clnica, pelos profissionais de sade, a despeito do
vasto crescimento da informtica na sociedade contempornea, processo em
construo nos pases desenvolvidos e em desenvolvimento4-7
.
Nas discusses atuais sobre os Sistemas de Informao em Sade (SIS), espera-se
que os mesmos contribuam para a melhoria da qualidade, da eficcia e da eficincia do
atendimento, com impacto positivo na produo social dos cuidados em sade8. As
especificidades da ateno sade, como por exemplo a intersubjetividade entre as
equipes de sade ou entre o profissional e o usurio, acentuam o enfoque ampliado das
abordagens a serem adotados para os SIS, que precisam transcender o mecanicismo da
tcnica. As foras sociais que influenciam a tica na sociedade da informao9, as
interaes do conhecimento tcito-explcito dos sujeitos10
e as mltiplas prticas sociais
presentes nos pronturios11
, por exemplo, expressam contextos de realidades complexas
a serem consideradas nas discusses sobre os SIS, para alm da linearidade dos
mecanismos de entrada, processamento e sada, usuais na informtica.
A despeito da ampla utilizao de sistemas informaes em sade no Sistema
nico de Sade (SUS), em especial na rea de epidemiologia e de gesto, a implantao
de uma poltica nacional de informao e de informtica em sade (PNIIS), pautada na
integrao dos SIS e na ampliao do uso da informtica na ateno sade, processo
em construo ricamente debatido12
. Nas proposies da PNIIS, assume-se a promoo
do uso inovador, criativo e transformador da tecnologia da informao para a melhoria
dos processos de trabalho e da informao em sade, com repercusses positivas sobre a
32
produo do conhecimento, da transparncia pblica e do controle social. Dentre as
diretrizes previstas na PNIIS, destaquem-se a adoo de Registros Eletrnicos de Sade
(RES); o uso de sistemas de identificao unvoca de usurios, profissionais e unidades
de sade nos SIS; a uniformidade nos padres de representao da informtica na sade;
as estratgias de compartilhamento de dados de interesse para a sade, a produo e
disseminao de informao; o apoio prtica profissional em telecomunicaes, no
ensino distncia, nos sistemas de apoio deciso, nos protocolos clnicos e no acesso
literatura especializada.
Em meio ao debate sobre a estruturao das Redes de Ateno Sade (RAS) nas
polticas de sade do Brasil, as tecnologias e outros meios que possibilitem a integrao
das aes, dos recursos e dos atores na produo equitativa dos cuidados em sade
populao assumem destaque. Conceitua-se RAS como a capacidade de proviso
equitativa de servios de sade para uma populao, em territrio e estabelecimentos
definidos, tendo a ateno bsica como centro ordenador das aes, com vistas
melhoria das condies clnicas e epidemiolgicas de sade das pessoas, pautada por
dimenses econmicas equilibradas com a ampliao do acesso sade13-16
.
Os atributos das RAS, na verso brasileira, incluem a prestao de servios
especializados em lugar adequado, a existncia de mecanismos de coordenao e de
continuidade do cuidado, o fortalecimento da governana, a participao social ampla e
a gesto dos sistemas de apoio, administrativo, clnico e logstico17
. A coordenao e a
continuidade dos cuidados ao longo das RAS, articulada aos nveis de ateno, com
nfase na linha de cuidado18
e na ateno bsica como contato preferencial do usurio
aos servios, traduz-se em potencial para superar a fragmentao e o tecnicismo do
processo de trabalho em sade19
.
Inserido nesse contexto estruturante do SUS universal, equitativo e resolutivo,
prope-se a produo do software Gesto do Cuidado na Rede de Ateno Domiciliar
(GESCAD) como subsdio gesto da clnica e das aes coordenadoras das equipes,
gerentes e gestores dos servios de sade, no mbito da ateno domiciliar. O SI
GESCAD integra a pesquisa Desenvolvimento de tecnologias para a ateno domiciliar
no SUS, financiada pela Fapemig (PPSUS09/2009) e aprovada pelos comits de tica
da SMSA-007/2008, da UFMG 449/08 e da SES-DF 0447/11.
33
A primeira etapa da investigao que subsidia o desenvolvimento do GESCAD
consistiu num estudo transversal em duas Unidades Bsicas de Sade (UBS) com todos
os usurios (n=114) em AD da rea de abrangncia, para a avaliao da anamnese, da
clnica, das Atividades de Vida Diria (AVD) e do contexto scio-famliar dos usurios
e dos cuidadores20
. Em seguida, fez-se a identificao de fatores associadas ao tipo de
ateno domiciliar (AD) que contribuem para a gesto do cuidado na Rede de Ateno
Sade (RAS), com uso da anlise multivariada de regresso logstica para a seleo
(stepwise) de variveis significativas.
Dentre os produtos gerados pelas etapas investigativas realizadas at aqui,
destaquem-se: a-instrumento de abordagem ao usurio, famlia e cuidador, pelas equipes
de sade, calcado no cuidado ampliado21
; b- variveis fortemente associadas
classificao do tipo de AD do usurio para o monitoramento da situao clnica, social
e epidemiolgica, pelas profissionais de sade. A partir desses achados e em ateno
complexidade das discusses dos SI na sade, pretende-se desenvolver o SI GESCAD
como proposta estruturante para a gesto do cuidado na RAS AD, na perspectiva de
traduzir os conhecimentos cientficos para as tecnologias e os sistemas da informao
que contemplem as especificidades da rea.
Espera-se que o GESCAD seja um sistema de informao para a gesto e a
continuidade do cuidado aos usurios na Rede de Ateno Domiciliar do SUS, no
contexto da atual Poltica de Ateno Domiciliar (AD), definida na Portaria GM N
2527 de 27 de outubro de 2011, com potencial para ser utilizado igualmente pelas
equipes de AD da sade suplementar. Prev-se que a gesto do cuidado ao usurio,
mediante o monitoramento de variveis mais significativamente associadas
classificao do tipo de AD, seja o foco do sistema, totalmente disponibilizado via web
e traduzido nas ferramentas de cadastro dos usurios em AD, de pronturio eletrnico,
de classificao do tipo de AD, de agenda da equipe, de Sistematizao da Assistncia
de Enfermagem (SAE) e de condutas teraputicas dos demais profissionais de sade.
Diante da conjuntura de produo dos SIS no mbito do SUS - que no caso do SI
GESCAD incluem o desafio de aplicar os resultados da investigao emprica para o
ambiente eletrnico e integrador da web - o presente estudo questiona que metodologias
de desenvolvimento de sistemas de informao mais utilizadas na rea da sade, fruto
de investigaes cientficas, so aplicveis SI que subsidiam a gesto do cuidado pelos
34
profissionais de sade, no mbito das redes de ateno sade. Os objetivos so
identificar as principais metodologias de desenvolvimento de sistemas de informao,
em produes cientficas qualificadas recentes, aplicveis gesto do cuidado; e definir,
a partir de reviso sistemtica e do contexto investigativo da gesto do cuidado na RAS
AD no SUS, a metodologia de desenvolvimento da produo tecnolgica do GESCAD.
METODOLOGIA
Trata-se de uma reviso sistemtica integrativa de literatura, mtodo especfico
que permite produzir um mapeamento de determinado fenmeno em particular,
traando-lhe uma anlise sobre o conhecimento j produzido sobre o tema22-23
.
Realizaram-se as fases previstas na reviso integrativa, ou seja, identificao do tema,
busca na literatura, categorizao dos estudos, avaliao e interpretao dos resultados,
sntese do conhecimento explicitado nos artigos analisados. Num segundo momento,
procedeu-se o enfoque exploratrio24
do estudo para a construo das etapas de
desenvolvimento do SI GESCAD, principal produto investigado.
A pergunta norteadora que orientou a reviso integrativa foi: que metodologias de
desenvolvimento de sistemas de informao mais utilizadas na rea da sade, fruto de
investigaes cientficas, so aplicveis SI que subsidiam a gesto do cuidado pelos
profissionais de sade, no mbito das redes de ateno sade ?
Fez-se busca das produes cientficas nas bases de dados Literatura Latino-
Americana e do Caribe em Cincias da Sade (LILACS) e Scientific Electronic Library
Online (SciELO), mediante as seguintes palavras-chaves: Tecnologia da informao;
Pronturio eletrnico ou pronturio; Desenvolvimento de software ou software;
Informtica em enfermagem; Informtica mdica; Sistema computadorizado de
registros mdicos. A escolha das bases de dados justificou-se pelo carter regional do
estudo, uma vez que se objetivou identificar metodologias de produo de softwares que
fossem viveis e aplicveis no contexto nacional, em especial no mbito do SUS.
Para seleo dos artigos reviso, utilizaram-se os seguintes critrios de incluso:
artigos completos, indexados nas bases SciELO e LILACS, no perodo de 2005 a 2012,
que abordem as metodologias de produo de sistemas de informao para a rea de
sade, com foco na rea de gesto ou de assistncia sade, que sejam resultados ou
amparados em investigaes cientficas. Os critrios de excluso dos artigos foram:
http://www.google.com.br/url?sa=t&rct=j&q=scielo&source=web&cd=1&cad=rja&sqi=2&ved=0CCEQFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.scielo.org%2F&ei=Uxo8UPGyGYqK8QSDJQ&usg=AFQjCNEnNAurIe91oKP97ilFH9ltH9ncGAhttp://www.google.com.br/url?sa=t&rct=j&q=scielo&source=web&cd=1&cad=rja&sqi=2&ved=0CCEQFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.scielo.org%2F&ei=Uxo8UPGyGYqK8QSDJQ&usg=AFQjCNEnNAurIe91oKP97ilFH9ltH9ncGA
35
artigos repetidos, relatos de experincia e revises, produes indisponveis na integra
mediante acesso gratuito, que no descrevam a metodologia de desenvolvimento de SI,
ou que no sejam aplicveis SI para a gesto do cuidado ou assistncia sade pelos
profissionais de sade.
A sistematizao dos artigos includos na reviso integrativa foi organizada a
partir de formulrio, composto pelos seguintes itens: a- Descrio do SIS; b- Objetivo
do estudo; c- Metodologia de produo do SIS. Para a anlise e avaliao das produes
identificadas, observou-se o desenho metodolgico e a consistncia do estudo, dentro
dos objetivos propostos, luz da literatura atualizada sobre o tema.
Na fase de definio da metodologia e das etapas de produo tecnolgica do SI
GESCAD, fez-se uma comparao entre as etapas j realizadas e a serem desenvolvidas
na investigao em curso, a partir da reviso integrativa realizada e da pertinncia dos
estudos. Observou-se o dilogo dos SIS identificados nas produes revisadas com as
reas de gesto e de assistncia sade, inerente ao GESCAD.
RESULTADOS E DISCUSSES
Metodologias de produo tecnolgica de SIS em produes recentes
A busca dos artigos nas bases de dados resultou em 714 produes, 367 na base
Scielo e 447 no LILACS, conforme descritores escolhidos (tabela 1). Com a adoo dos
critrios de incluso, selecionaram-se 10 artigos completos que abordam o
desenvolvimento de SIS para a ateno ou a gesto em sade, fundamentados em
investigaes cientfica, em que nove deles descriminaram a metodologia de produo
tecnolgica escolhida. Dos dez artigos selecionados, um deles no detalha o
desenvolvimento do SIS; porm, optou-se pela incluso do mesmo por apresentar um
modelo que subsidia a troca de informaes entre o entre hospital e o Centro de Sade,
importante para a perspectiva da RAS que integra a proposta do GESCAD.
Apesar da quantidade de artigos encontrados sobre SIS nas bases de dados, viu-se
que apenas uma pequena parte deles fruto de investigaes cientficas, o que limitou a
quantidade de artigos selecionados para a reviso integrativa. Quanto ao ano de
produo, 70% corresponderam ao perodo de 2009 a 2010 e 30% distriburam-se nos
anos de 2005, 2011 e 2012 (busca at julho). A regio do Brasil com maior nmero de
produes sobre o assunto sudeste, com concentrao das produes nos estados de
36
So Paulo (5), Paran (2) e Minas Gerais (1), seguida da Paraba (1). A produo
internacional selecionada, em vista da relao direta com o tema da continuidade do
cuidado do qual o GESCAD abordar, provem de Portugal.
Tabela 1- Distribuio dos artigos que abordam sistemas de informao em sade
constantes nas bases de dados Scielo e LILACS, por descritores. Braslia, Julho, 2012
Base de dados
Descritor
Scielo Lilacs
Enc. Sel. Enc. Sel.
Tecnologia da informao 83 1
Pronturio Eletrnico or pronturio 10 -
Sistema de Informao 31 3 289 1
Desenvolvimento de software or software 173 58 1
Informtica em enfermagem 41 4
Informtica mdica 29 -
Sistema computadorizado de registros mdicos - -
Total 367 8 347 2
Como se observa no quadro 1, dos sistemas de informao identificados nas
produes 8 (80%) subsidiam as aes de enfermagem e 2 (20%) abordam os temas
cncer colorretal e territrio em sade. Destaque-se a extensiva participao da
enfermagem na produo de conhecimentos e tecnologias de SIS voltados para a
ateno sade, uma vez que todos os artigos selecionados foram produzidos por
pesquisadores enfermeiros. Esse fato reflete a grande participao da rea na
informtica em sade e na enfermagem, consonante com a caracterstica aplicada do
trabalho da profisso e sua relao intrnseca com as inovaes tecnolgicas, por vezes
gerando sobrecarga no trabalho4;9;25
.
Seis dos oito SIS desenvolvidos para a enfermagem produzem instrumentos
implantao da Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE), seja no ensino, na
organizao do processo de trabalho ou na pesquisa. Esse cenrio reflete uma pauta
importante para o fortalecimento da prtica social do enfermeiro, inerente aos debates
atuais da profisso acerca da sistematizao de terminologia prpria para a prtica de
enfermagem26
. Os outros dois SI produzidos para a enfermagem tratam das aes
gerenciais do enfermeiro no mbito do hospitalar e da continuidade do cuidado33;36
. O
37
SI da rea de cncer colorretal sugere uma ferramenta de consulta de protocolos para
consulta e deciso clnica dos profissionais de sade34
; enquanto o que aborda a nica
tecnologia para a ateno primria sade (APS) trata do mapeamento de reas de risco
no territrio das Equipes Sade da Famlia35
, ao importante para o diagnstico de
sade e planejamento das aes. Ambos os estudos auxiliam na organizao dos
processos de trabalho em sade, com repercusses sobre a qualidade da ateno sade,
agenda importante na construo dos SIS7;13-14
.
QUADRO 1- Objetivos e metodologia dos estudos que produziram os Sistemas de
Informao em Sade, nos artigos selecionados. Braslia, Julho, 2012
SIS/local/ano OBJETIVOS DO
ESTUDO
METODOLOGIA/ PRODUO
TECNOLGICA
1-Nursing Activities
Score (NAS)27
, So
Paulo-SP, 2010
Descrever as etapas de
desenvolvimento da
estrutura informatizada
que viabiliza a utilizao
do Nursing Activities
Score (NAS) em
tecnologia mvel
Cenrio: Hospital das Clnicas de
Porto Alegre (HCPA), CTI
Teoria do Ciclo de Vida de
Sistemas: 1- reconhecimento do
problema; 2- estudo de viabilidade;
3- anlise; 4- projeto; 5-
implementao; 6- testes; 7-
manuteno.
2-SI para apoio
Sistematizao da
Assistncia de
Enfermagem28
,
Montes Claros-MG,
2010
Definio de um
prottipo de um software
para auxiliar as tarefas
dos enfermeiros durante
a realizao da SAE,
atendendo as suas
necessidades funcionais
com uma boa qualidade
de uso (usabilidade).
Utilizado o PRAXIS Processo para
Aplicativos eXtensveis Interativos:
1-concepo (ativao); 2-
Elaborao (levantamento dos
requisitos, anlise dos requisitos): 3-
Construo (desenho implementvel,
liberao, testes alfa); 4-Transio
(testes beta, operao piloto).
Avaliao por meio do processo
cognitivo (PC) e usabilidade do
sistema, com um grupo homogneo
de 5 enfermeiros.Gerados artefatos:
Modelo de Caso, de Usos, de
38
Classes e Diagramas de seqncia.
3-PROCEnf-USP29
,
So Paulo-SP
2009
Desenvolver um sistema
eletrnico para a
documentao em
enfermagem que
envolvesse as fases de
levantamento de dados
de paciente clnicos e
cirrgicos, a definio
dos diagnsticos de
enfermagem, os
resultados esperados e as
intervenes propostas.
Pesquisa metodolgica de produo
tecnolgica na modalidade estudo de
caso. Uso das quatro fases cclicas
de avaliao e produo de produtos
tecnolgicos do Processo Unificado
(PU), com uso de Linguagem
Modelada Unificada (UML-Unifield
Modeling Linguage): concepo,
elaborao, construo e transio.
Todas as fases foram mediadas por
reunies entre a equipe de pesquisa e
empresa de construo do software.
4-Sistema de
informao para
apoio
Sistematizao da
Assistncia de
Enfermagem30
, So
Paulo-SP, 2010
Descrever as etapas
metodolgicas e os
resultados do
desenvolvimento de
sistema de informao
para apoio SAE
Desenvolvimento de um instrumento
tecnolgico, cuja finalidade seria a
de apoiar a SAE, desenvolvido em
vrias etapas, mediadas por oficinas
de trabalho. Modelagem do sistema
com uso da UML; desenvolvidos
casos de uso, diagrama de classe e
diagrama de seqncia.
5-SisEnf31
, Joo
Pessoa-PB, 2010
Desenvolver um sistema
de informao em
enfermagem, com
aplicao na assistncia e
no gerenciamento do
servio de enfermagem
na Clnica Mdica do
Hospital Universitrio
LauroWanderley
Adota-se o mtodo do Processo
Unificado (PU), com destaque para o
processo interativo com os usurios
do sistema, e Linguagem de
Modelagem Unificada (UML); fez-
se anlise de documentos, estudos de
casos, entrevistas e reunies com
enfermeiros e tcnicos de
enfermagem do HU.
6-Fuzzy Kitten32
,
Campinas-SP, 2012
Descrever o
desenvolvimento
Estudo metodolgico de
desenvolvimento de software. No
39
e avaliao de um
software que verifica a
acurcia diagnstica de
alunos de enfermagem
desenvolvimento do software, foram
aplicados os conceitos da lgica
fuzzy, a composio mximo-
mnimo fuzzy, a operao de
agregao e o Modelo para
Avaliao da Acurcia Diagnstica
Baseado em Lgica Fuzzy.
Linguagem de programao
Practical Extraction and Report
Language (PERL) e a base de dados
MySQL para acesso pela World
Wide Web (Web). Avaliao da
qualidade tcnica e usabilidade
(NBR ISO/IEC 14598-6).
7-Dimensionamento
de Prof. de Enferm.
(DIPE)33
, So
Paulo-SP, 2009
Desenvolver um
programa computacional
para integrao
do mtodo de
dimensionamento de
profissionais de
enfermagem em unidades
de internao hospitalar.
Estudo metodolgico, aplicado, de
produo tecnolgica, destinado
integrao e sistematizao de
modelo para dimensionar os
profissionais de enfermagem em
unidades de internao hospitalar. O
processo informatizado seguiu as
fases de concepo, detalhamento,
construo e prototipagem de forma
interativa e cclica; uso do Processo
Unificado (PU), ou orientado a
objetos, Linguagem de Modelagem
Unificada (UML).
8-Prottipo de um
sistema de
gerenciamento de
protocolos de
cncer34
, Foz do
Construo de um
prottipo de um sistema
de cadastro e controle de
protocolos de Cncer
Colorretal, doravante
Construo baseada em diretrizes de
engenharia de softaware, em cinco
etapas: anlise do domnio do CA
colorretal; definio dos requisitos
do prottipo; projeto do prottipo;
40
Iguau-PR, 2011 denominado de
Prottipo.
construo do prottipo; avaliao
do prottipo. Requisitos
operacionais: integridade, facilidade
de uso, coerncia e concordncia.
Avaliado por especialistas e
parceiros do projeto.
9-Sistema de
informao de
microreas de riscos
(SIAR)35
, Curitiba-
PR, 2009
Apresentar a
especificao de um
sistema de informao de
microreas de riscos
(SIAR) referente s
condies ambientais e
de infra-estrutura
contidas na microrea
Pesquisa de desenvolvimento, em
quatro etapas: levantamento dos
requisitos funcionais do SIAR por
meio de brainstorm; definio dos
atributos mediante reviso de
literatura; aplicao de questionrio
a 8 especialistas para identificar os
atributos relevantes para avaliar
risco na MA; especificao do
sistema com o uso da orientao a
objetos, Linguagem de Modelagem
Unificada (UML) e contruo dos
diagramas de casos, sequencia e
classe
10-SPIE (Sistema de
Partilha de
Informao de
Enfermagem)36
,
2005, Lisboa-
Portugal
Desenvolver e definir um
modelo de organizao e
de partilha de
informaes de
enfermagem entre o
hospital e Centro de
sade
Uso da tcnica delphi para definir
consensos sobre as informaes de
enfermagem a serem utilizados no SI
SPIE, a partir da questo: que
informao processada pelos
enfermeiros nos diferentes contextos
de cuidados em sade dever ser
partilhada para assegurar a
continuidade dos cuidados de
enfermagem ?
41
As metodologias de produo tecnolgica de SI identificadas nos artigos
selecionados foram: a-Processo Unificado (PU), ou orientado a objetos, com
Linguagem de Modelagem Unificada (UML); b- PRAXIS Processo para Aplicativos
eXtensveis Interativos; c- Teoria do Ciclo de Vida de Sistemas. O Desenvolvimento de
sistemas orientado a objetos, prprio da abordagem do Processo Unificado (PU),
consiste num paradigma de anlise, projeto e programao de SI com base na
composio e interao de diversas unidades ou objetos. A orientao em objetos visa
aproximar o ambiente virtual do software, o mais possvel, das necessidades reais do
usurio, centradas nos sujeitos e na realidade que se pretende transpor para a
informtica37-38
. V-se que o mtodo PRAXIS segue a abordagem do PU e UML, com
uso dos diagramas de casos, classes e usos que padronizam a documentao do sistema.
O PU (tambm conhecido como RUP, Rational Unifield Process) visa ampliar a
usabilidade e a interoperabilidade das tecnologias de informao produzidas, com
predomnio nos SIS identificados nas produes nacionais recentes. A outra
metodologia de produo tecnolgica utilizada, Ciclo de Vida Sistemas39
, embora no
seja considerada mais tradicional em vista das metodologias atuais de desenvolvimento
de SI, tem seu espao e suas vantagens operacionais, uma vez que tanto o PU como o
ciclo de vida de sistemas de informao comungam etapas e pressupostos comuns40
.
Observou-se nos estudos que explicitaram a metodologia de produo tecnolgica
uma articulao constante das diversas tcnicas de pesquisia usuais na rea da sade -