5/24/2018 desi p (2140058)

1/4

No. Kepada Yth. Presiden Direktur The Overseas Human Resources and Industry Development Association [HIDA]

Isilah kolom dan bubuhkan tanda YA TIDAKSaya candidat nurse candidat careworker ID

Nama Lengkap Dalam Paspor

Laki-laki Menikah

Perempuan Tidak men

Kewarganegaraan Negara asal Tanggal lahir Umur Agama

Hari / Bulan / Tahun

Alamat Rumah

provinci

Nomor telepon Alamat email :

: Kontak pada Saat Keadaan Darurat

:

Nama

:

Alamat provinci

Riwayat Pendidikan

Sekolah Kejuruan/Akademi dari tahun

sampai tah

Perguruan Tinggi Keperawatan dari tahun

sampai tah

Universitas (S1) / Program S2 dari tahun

sampai tah

. Sertifikat Tanggal Keluar

Sertifikat Perawat Nurse Tahun

2011 Bulan

5

Riwayat Pekerjaan 5tahun terbaru) Nama institusi Masa Bakti Jabatan

DESI PURWANTI

2140058No ID JICWELS

26 TAHUN

085722560613

Dusun Karangangka Rt005/Rw002 Bojong,Parigi. Ciamis

2005

Dusun Karangnangka Rt005/Rw002 Bojong,Parigi.Ciamis JAWA BARAT

Depurwanti14@yahoo.com

Hubungan

(dengan Anda)

Nomor telepon

Jawa barat

JurusanLama pendidikan

::

PATONAH ELIN HALIMAHIBU KANDUNG

B.INDONESIA

UNIVERSITAS PADJADJARAN

S1 KEPERAWATAN2010

Nama sekolah

ISLAMARGA NEGARA INDONESI INDONESIA 12/14/1987

Laporan Data Diri Peserta Pelatihan dan Formulir Pendaftaran Pelatihan

085721627579

Bahasa Pengantar K

1/4

mailto:Depurwanti14@yahoo.commailto:Depurwanti14@yahoo.com

5/24/2018 desi p (2140058)

2/4

dari

tahun2011

sampai

tahun2012

dari

tahun

sampai

tahun

dari

tahun

sampai

tahun

dari

tahun

sampai

tahun

MOM AND CHILD CENTER GALENIA BANDUNG PERAWAT

2/4

5/24/2018 desi p (2140058)

3/4

HIDA/AOTS Pengalaman Mengikuti Pelatihan di HIDA/AOTSpernah belum

Institusi Penerima Nomor Peserta.Masa Pelatihan Program Pelatihan

1 Nomor Peserta

Pertama kali Dari Sampai

2

Nomor PesertaKedua kali Dari Sampai

HIDA/AOTS Program Pelatihan Umum

Program Pelatihan HIDA/HIDA 13W 6W 3W 2W 1W 9D etc.

(Contoh) Program Pelatihan Manajemen

TOPS EPCM PCCM PQM QCTC PIPF etc.

Pengalaman Belajar, Ikut Pelatihan, Bekerja dan Tinggal di Luar Negeri:ada tdk

Negara Lama tinggal Tujuan

dari

tahun

sampai

tahundari

tahun

sampai

tahundari

tahun

sampai

tahun

Surat Pernyataan

tanggal 24 bulan 5 tahun

Nama Peserta Pelatihan

Tanda Tangan

DESI PURWANTI

HIDA/AOTS

HIDA

expenses

subsidy)1. 2.

Saya (peserta pelatihan) dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua hal yang saya laporkan di atas adalah benar

adanya. Dan dengan ini saya mengajukan permohonan untuk mendaftar/mengikuti pelatihan. Saya menyatakan setuju atas

dicantumkannya hasil penilaian HIDA yang dilakukan secara adil, seperti tingkat pemahaman maupun tingkat pencapaian isi

pelatihan serta kondisi kehadiran/absensi dsb ke dalam laporan yang akan diserahkan kepada pihak institusi penerima dan institu

terkait.

Selain itu, saya memahami bahwa program pelatihan ini diselenggarakan dengan menggunakan dana kontribusi pemerintah Jepa

yang telah diserahkan kepada ASEAN Secretariat serta dana tanggungan institusi penerima, sebagai sumber dananya. Dengan

memahami hal di atas, saya mengajukan permohonan mendapatkan biaya (expenses subsidy) di bawah ini:

1. Biaya Keberangkatan ke Jepang, 2. Biaya Hidup di Jepang.

jenis PelatihanKeahlian

3/4

5/24/2018 desi p (2140058)

4/4

/

Nama/Tanda Tanga

Peraturan Peserta PelatihanSaya setuju pada "Peraturan Peserta Pelatihan".

Tentang Pengurusan Asuransi Perjalanan Luar Negeri

Saya setuju pada "Tentang Pengurusan Asuransi Perjalanan Luar Negeri Overseas Travel Insurance Procedure

Ketikkan Nama Anda. Ini dianggap sebagai tanda tanganpersetujuan Anda.

About the Handling of Personal Information Concerning Trainees

Saya setuju pada "Tentang Perlakuan Data Pribadi Peserta Pelatihan About the Handling of Personal Informat

Concerning Trainees".

DESI PURWANTI

HIDA

Lembar Konfirmasi Keinginan Mendaftar PelatihanHIDA

Kami ingin mengkonfirmasi keinginan/persetujuan peserta perihal dokumen-dokumen yang diperlukan untuk pendaftaran pelatihHIDA di bawah ini.Bacalah baik-baik tiap-tiap dokumen, dan setelah memahami isinya, cantumkan tanda pada . Yang terakhir, ketik

Formulir Persetujuan

Saya telah membaca baik-baik dan telah memahami isi dari dokumen-dokumen di bawah ini yang diperlukan untuk pendaftarapelatihan bahasa Jepang yang akan dilaksanakan oleh HIDA, dan saya menyatakan setuju. Di samping itu, saya menyatakan setuju pengeti

4/4