DESIR SEXUEL HYPOACTIF CHEZ LA FEMMEsfms.free.fr/cube/2006-issm-maria01.pdfDESIR SEXUEL HYPOACTIF CHEZ LA FEMME • Après des années de mise à l’écart, le fonctionnement de la

DESIR SEXUEL HYPOACTIF CHEZ LA FEMME

• Après des années de mise à l’écart, le fonctionnement de la sexualité de la femme a de nouveau fait l’objet d’un intérêt scientifique.

• Des chercheurs et des cliniciens d’horizons différents (par leur spécialité et leur pays d’origine: gynécologues, urologues, psychiatres et sexologues…) ont travaillé ensemble, afin que l’on puisse disposer de définitions permettant de bien préciser le type de dysfonctions sexuelles que telle ou telle femmeprésente.

• Jusqu’en 2000: la définition se focalisait sur les composantes psychologiques / ou relationnelles de la femme dans son couple. Elle était détaillée dans le manuel des troubles psychiatriques (Diagnostic Statistic Manual of Mental Disorders, DSM IV, 2000)


• Depuis la « Second International Consultation on Sexual Medicine » qui s’est tenue à Paris en 2004, Rosemary Basson (et d’autres experts) ont publié un glossaire de recommandations pour une meilleure définition des dysfonctions sexuelles féminines.

• Ces dysfonctions sont réparties au niveau diagnostique en :1) le désir sexuel hypoactif (DSH). Dans ce chapitre, on pose des questions sur les fantasmes ou l’idée d’avoir une activité sexuelle.2) les troubles de l’excitation sexuelle, avec les items étudiant la partie de la sexualité amenant à la pénétration et à l’orgasme, dont la lubrification.3) les troubles de l’orgasme (constituant le stade final de l’excitation)4) les troubles avec composante douloureuse


QUESTIONNAIRES (1)• Au niveau méthodologique, des progrès ont aussi été faits dans l’élaboration

de questionnaires précis dont un questionnaire d’ échelle de dépression, traduit de l’anglais en version française. (tous les questionnaires n’ont pas été validés en français, ce qui enlève un peu de leur fiabilité).

• Ces questionnaires sont:

1) le Questionnaire de Satisfaction à la Vie; (Life Satisfaction Check List): 9 questions avec 6 possibilités de réponses (par rapport à la vie en général; à la vie sexuelle; aux relations avec le partenaire; à la vie de famille, aux contacts avec les amis; aux loisirs; à la situation professionnelle et financière; à la capacité à gérer le quotidien).


QUESTIONNAIRES (2)2) le questionnaire sur l’historique médical (Medical History Questionnaire ou MHQ): 7 questions (avec 4 ou 7 possibilités de réponses), dont la fréquence des rapports sexuels aux différents âges de la vie et la tranche d’âge d’apparition de la dysfonction.

3) les Questions Complémentaires sur la Santé Sexuelle (SupplementalQuestions Regarding Sexual Health): 4 questions sur le nombre de rapports par semaine ou par mois; la fréquence des orgasmes; l’existence d’un évènement déclenchant (psychologique:conflit – divorce…) ou médico-chirurgical (cancer gynécologique – ovariectomie); une échelle de sécheresse vaginale est utilisée.


QUESTIONNAIRES (3)

4) le Questionnaire sur la Fonction Sexuelle Féminine (Sexual Function Questionnaire ou SFQ): réunit les scores des 4 domaines qui délimitent la sexualité féminine, selon l’opinion actuellement prévalente: le désir, l’excitation, l’orgasme et la douleur. (30 questions avec 5 possibilités de réponses).L’élément douloureux est précisément évalué avec des scores de douleur.

5) Le Score de Détresse Sexuelle chez la Femme ( Female Sexual Distress ou FSDS) : des scores de 10 à 14 sont retenus, mais une femme n’est considérée dysfonctionnelle que si les scores > 15 et si 3 items ont reçu un score supérieur à 3.

6) le Questionnaire de la Qualité de Vie Sexuelle ( Sexual Quality of Life Questionnaire – Female, ou SQoL – F).


• Défini par une absence (ou diminution) permanente ou récurrente des pensées ou fantasmes sexuels, et/ou du désir.

• Il peut générer une détresse personnelle qui sera appréciée par le score de détresse sexuelle (FSDS), voire le questionnaire de qualité de vie (Lisat 9)


• Avant de citer les chiffres sur sa fréquence, rapportés par plusieurs enquêtes épidémiologiques, il faut rappeler les biais et limites de ces enquêtes:

- même si elles ont été publiées récemment, elles ont été menées en 2003 pour l’étude IPSOS (pour le France), et entre 1988 et 2005 pour les études rapportées par Richard Hayers et Lorraine Dennerstein. C’est à dire avant qu’il y ait consensus sur les définitions des dysfonctions sexuelles féminines.

- la sexualité d’une femme dépend aussi du contexte socio-culturel et religieux (position politique: ex en Irlande et en Pologne, où la religion catholique est religion d’Etat, vis à vis de l’autorisation d’une contraception (ou de son remboursement), de l’IVG, ou de la soumission à l’homme.

DESIR SEXUEL HYPOACTIF CHEZ LA FEMME : L’ AGE

• Avant de donner les chiffres sur la fréquence, il faut rappeler pourquoi chaque femme est un cas unique.

• L’interrogatoire doit préciser l’âge de la femme :• La sexualité de la femme jeune n’a pas encore été pénalisée par la co-

morbidité des pathologies liées à l’âge, ou par l’ancienneté des conflits conjugaux. Préciser le type ou l’absence de contraception (qui permet, dans un pays comme la France, d’accéder à une sexualité plus sereine.)

• Chez une femme plus âgée : Evaluer les conséquences des grossesses sur le tractus uro-génital. Evaluer aussi la présence d’une pathologie très diverse (métabolique, cardio-vasculaire, neurologique ou psychiatrique…).

DESIR SEXUEL HYPOACTIF CHEZ LA FEMME : L’ AGE

• Evaluer si le traitement prescrit a des répercussions sur la sexualité. Un cancer

• ( même extra-génital ) peut avoir des conséquences, y compris sur l’acceptation du corps abîmé par la chirurgie.

• Y a t-il eu un problème de MST ?• En post ménopause : demander si la ménopause a été spontanée ou

chirurgicale ? La femme a-t’elle pris un traitement hormonal substitutif ( THS ) ? Pendant combien de temps ? Ce THS améliorait-il sa vie sexuelle?

DESIR SEXUEL HYPOACTIF CHEZ LA FEMME : FREQUENCE

• France : enquête IPSOS Santé- Laboratoires Lilly. Publication : 28 Juin 2004 ( « Les Points Cardinaux de la Sexualité » ) et détaillés dans l’article récent de Marie-Hélène Colson et al (J Sex Med 2006; 3 : 121-131). 1002 personnes (483 hommes + 519 femmes ), âgées de + 35 ans. Echantillon interrogé par téléphone. Méthode des quotas (âge-profession-taille d’agglomération…) en 11/2003.

• 46% des femmes interrogées se plaignent d’une baisse sexuelle. Deux questions ont amené des réponses intéressantes : 43% des femmes (contre 36% des hommes) disent que la fatigue est la principale raison empêchant d’avoir des rapports. Seuls 35% (hommes et femmes) exerçant un métier conservent le même désir en période professionnelle difficile.

• 16% des femmes se plaignent de troubles de l’orgasme, et 15 % de douleurs àla pénétration.

• Cette enquête rapporte que 26% des femmes (contre 18% des hommes) seraient satisfaits de ne plus avoir de rapports pendant plusieurs mois.


• Revue de littérature (Richard Hayers & Lorraine Dennerstein) sur la répartition des troubles sexuels chez la femme dans différents pays, et publiée récemment dans le J Sex Med 2006; 3 : 589-595

• Seules 11 des 1248 publications ont été retenues quant à la qualité de leur protocole.

• Seulement deux études ont étudié la détresse sexuelle. Les pays concernés étaient : La Grande Bretagne, Les USA, l’ Australie, L’ Islande, la Suède et le Maroc. Les tranches d’âge 18-35 ans étaient abordées dans 9 études. La baisse du désir représente la dysfonction la plus fréquente ( 64 %) avec des écarts de 16 à 75 %. Les troubles de l’orgasme concernent 35 % des femmes ( écarts 16 à 48 % ). Les troubles de l’excitation concernent 31 % des femmes ( écarts 12 à 64 %). L’élément douloureux concerne 26 % des femmes (écarts 7 à 58 %).

• Cette revue de littérature confirme que seule une faible proportion de femmes dysfonctionnelles sont en situation de détresse.

•


• Une étude récemment publiée a plus précisément concerné les femmes en post-ménopause (spontanée ou chirurgicale). Un sous-groupe concerne les femmes ayant subi une ovariectomie bilatérale. Elle a été menée chez 2467 femmes européennes ( France-Allemagne-Italie-Grande Bretagne), âgées de 20 à 70 ans.

• Les définitions et méthodologies « nouvelle génération » ont été utilisées, dont un score de détresse sexuelle. ( Lorraine Dennerstein & Alessandra Graziottin-J Sex Med 2006; 3: 212-222).

• La prévalence du DSH (+ détresse sexuelle) est la suivante : • - 20-49 ans : * 7% pour femmes en pré-ménopause• * 16% pour femmes après ménopause chirurgicale• - 50-70 ans : * 9% pour femmes en ménopause spontanée

– * 12% pour femmes en ménopause chirurgicale

DESIR SEXUEL HYPOACTIF CHEZ LA FEMME : PRISE EN CHARGE

Les particularités psycho-sexuelles de chaque femme :– son âge : +++– sa sexualité est la résultante de la dynamique du couple, des

conflits, de la lassitude d’une relation ancienne…– elle résulte aussi d’un cursus personnel scolaire, professionnel et

relationnel, avec ses succès et ses échecs.– la sexualité d’une femme dépend également du contexte socio-

culturel et religieux (ex : position/principe d’une contraception).– la sexualité d’une femme sera aggravée par les séquelles d’une

pathologie médicale ou gynécologique.– la dysfonction s’auto-aggrave ensuite par des cercles vicieux bien

connus à l’occasion de traumatismes psychologiques (licenciement, mort d’un enfant, divorce…).


• Le bilan paraclinique doit inclure un bilan métabolique (diabète ?); la prise de la tension artérielle (HTA ?); la question / consommation d’alcool et tabac; la question d’un antécédent de MST, voire des précautions / HIV; la question d’un syndrome dépressif larvé (voire troubles du sommeil)… Demander un bilan thyroïdien et une prolactinémie si nécessaire.

• L’examen gynécologique doit apprécier l’état de la musculature pelvienne et évaluer les séquelles des antécédents obstétricaux. Même si ces données concernent surtout les dysfonctions sexuelles douloureuses.

DESIR SEXUEL HYPOACTIF CHEZ LA FEMME : PRISE EN CHARGE CHEZ LA

FEMME TRES JEUNE• C’est sans doute l’âge où l’on peut espérer avoir un impact positif sur

la vie sexuelle future.• Il s’agit essentiellement de donner des conseils et de répondre aux

questions que la jeune fille se pose :• - intérêt d’une contraception• - avoir une intimité correcte avec son partenaire (ex : en dehors de chez

les parents…)• - conseils pour mieux gérer les premiers rapports, pour gérer l’hygiène

intime et la prévention des mycoses• - conseils / poids• - conseils / acné etc…


THERAPEUTIQUE• Par substitution hormonale : les femmes ménopausées, de par leur

hypogonadisme, ont constitué un modèle expérimental idéal, pendant plusieurs décennies, afin d’évaluer les effets de l’Hormono Thérapie de Substitution (THS). On disposait de molécules aptes à traiter les signes fonctionnels à court terme de la ménopause (bouffées vaso-motrices, trophicité des organes génitaux) et, à long terme, actives sur la déminéralisation osseuse.

• Le fait de prescrire des traitements aux patientes en post-ménopause permettait aussi la mise au point de traitements des dysfonctions sexuelles qui leur manquaient tant. Alors que les hommes bénéficient depuis 25 ans d’un pannel de médications. Ceci est d’autant plus paradoxal que l’allongement de la durée de vie des femmes en post-ménopause sera plus longue.


THERAPEUTIQUE : EN POST-MENOPAUSE• Pendant des décennies, un Traitement Hormonal Substitutif (THS) a

été proposé pour pallier à l’arrêt de sécrétion d’estrogènes par les ovaires en post-ménopause. Le THS était utile à court terme (contre les bouffées vaso-motrices et pour améliorer la trophicité vaginale nécessaire à une sexualité correcte).

• Le THS était supposé être également protecteur vasculaire, protecteur de la Maladie d’ Alzheimer et à long terme efficace sur la perte osseuse post-ménopausique. Le THS permettait ainsi aux femmes de vieillir dans de meilleures conditions, avec moins de fractures ostéoporotiques.


THERAPEUTIQUE : EN POST-MENOPAUSE• En 2002, la publication de l’étude américaine WHI (Women Health Initiative)

a provoqué un coup de tonnerre chez les gynécologues, car une augmentation des cancers du sein est apparue dans le groupe traité par rapport au groupe placebo.

• Cette révolution a également concerné les cardiologues,car les effets protecteurs vasculaires des THS étaient remis en cause.

• Les rhumatologues ont dû aussi rediscuter les limites des THS : si l’efficacitédes THS sur l’ostéoporose n’a pas été contestée dans l’étude WHI, l’obligation de limiter les THS oblige à prendre en charge l’ostéoporose avec d’autres schémas thérapeutiques.

• En 2003, la « Million Women Study » a été publiée en Grande Bretagne, amenant les mêmes conclusions que l’étude WHI.

• Ensuite, pour la France, l’AFSSAPS a envoyé aux professionnels de santé des recommandations qui ont été ensuite surmédiatisées.


THERAPEUTIQUE : EN POST-MENOPAUSE• Dans les études « WHI » et « Million », le THS semblait augmenter le risque

thrombo-embolique, et le risque d’accident ischémique après 60 ans. • Fin 2005, lors du Congrés Mondial de la Ménopause à Buenos Aires,PY

Scarabin a confirmé les résultats de l’étude ESTHER (Estrogen & ThromboEmbolism Risk),déjà partiellement publiés, en 2003 dans le Lancet : le risque thrombo-embolique veineux n’est pas augmenté avec les estrogènes cutanés, avec absence d’activation des facteurs de coagulation.

• D’un point de vue méthodologique, il était difficile de comparer les résultats de l’étude WHI. En effet,le THS le + prescrit aux USA est un estrogène conjugué équin par voie orale (PREMARIN), plus leur progestatif de référence : l’acétate de médroxy-progestérone. Le profil des patientes américaines étudiées (âge + élevé, obésité + fréquente) ne correspond pas non plus au profil des patientes françaises.


THERAPEUTIQUE : EN POST-MENOPAUSE• Le risque de cancer du sein est-il augmenté sous THS ?

• L’étude E3N a été menée par l’ INSERM, à l’initiative de la MGEN. Il s’agit d’une étude de cohorte prospective, portant sur environ 100.000 femmes volontaires, nées entre 1925 et 1950, et suivies depuis 1990. Lors du même Congrès Mondial sur la Ménopause, en 2005, ont été présentés par A Fournier, après un suivi de plus de 7 ans, les résultats de l’étude.

• Le risque de cancer du sein n’est pas augmenté, si l’association estrogène-progestérone naturelle était prescrite. Par contre, le risque est augmenté sous estrogènes seuls après 5 ans de traitement et lors de l’association estrogène-progestative de synthèse (quel qu’il soit) (risque relatif :RR de 1,3 avec la rétro-progestérone et 1,7 avec les autres progestatifs de synthèse).


THERAPEUTIQUE : EN POST-MENOPAUSECONSEQUENCES DE LA REVOLUTION QU’A CONSTITUE L’ARRET DES

THS :– La majorité des patientes ont arrêté leur THS, spontanément ou après avoir lu le

meilleur et le pire dans les journaux.– Seules les ménopauses avec troubles fonctionnels ont droit à un THS ( et pour une

durée < 5 ans).– Seules également les ménopauses précoces ( déficit estrogénique complet avant 40

ans) peuvent poursuivre leur THS jusqu’à l’âge d’ une ménopause normale (50 ans).

– D’autres patientes, dans une anarchie totale, se tournent vers les phyto-estrogènes. Alors qu’il est probable qu’ils généreront autant de risques cancérologiques que les THS classiques.

– Les patientes bénéficiaient, lors des consultations de surveillance pour la prescription d’un THS, d’un dépistage du cancer du sein (palpation-mammographie), mais aussi du cancer du col ou du corps utérin, voire de l’ovaire. Ces cancers risquent d’être diagnostiqués désormais trop tardivement.


THERAPEUTIQUE : EN POST-MENOPAUSE• L’AUTRE CONSEQUENCE DE LA REVOLUTION QU’A CONSTITUE

L’ARRET DES THS est que le THS protégeait les femmes de l’ostéoporose (déminéralisation osseuse).

• L’ostéoporose va devoir être gérée par d’autres schémas thérapeutiques :– SERM : modulateurs sélectifs de l’utilisation des récepteurs estrogéniques.– biphosphonates.

• Le remboursement de l’ostéodensitométrie, que nous attendions depuis des années n’a été que partiellement accordé ( JO : 29/06/2006 ) aux patientes àrisque, et non pas à l’ensemble de la population féminine en post-ménopause.

• Il est malheureusement probable que nous constaterons, dans le suivi à long terme des femmes dépourvues de THS, plus de complications et de fractures que d’évènements positifs.


THERAPEUTIQUE : EN POST-MENOPAUSE• En ce qui concerne la sphère sexuelle, il est probable que l’arrêt des

THS provoquera des problèmes de sécheresse vaginale ou de dyspareunie, qui devront être gérés autrement.

• Enfin, les femmes ménopausées, par leur hypo-gonadisme, constituaient un modèle expérimental pour tester les thérapeutiques proposées par les laboratoires pharmaceutiques. Elles risquent de ne plus participer aux expérimentations futures. Cela les pénalisera d’autant plus. En effet, au contraire de la sexualité masculine, très peu d‘avancées thérapeutiques ont concerné les femmes

DESIR SEXUEL HYPOACTIF CHEZ LA FEMME : MEDICATIONS DISPONIBLES EN

POST-MENOPAUSE• Les SERM (Selective Estrogen Receptor Modulator) • * Le raloxifène (EVISTA-OPTRUMA) : son efficacité a été confirmée sur

l’ostéoporose post-ménopausique, sans effet sur la fonction cardio-vasculaire, ni sur le sein. Il n’a d’effets ni négatifs, ni positifs sur la sexualité.

• * La tibolone (LIVIAL). A Gompel, lors de l’audition publique de l’AFSSAPS en Avril 2004, a rapporté les résultats de 4 études

• tibolone / THS. L’efficacité sur les bouffées de chaleur est un peu inférieure au THS, mais elle est supérieure sur la sexualité.

• L’ étude « Liberate » sera publiée en 2008 ( elle évalue la tibolone contre THS chez des femmes ayant eu un cancer du sein.

• R Basson a émis des réserves importantes après la réunion d’un panel d’experts nord-américains en 2003 : la tibolone diminuerait le risque de fractures vertébrales, mais il y aurait augmentation des accidents vasculaires cérébraux.

• * Le lasofoxifène : a montré une amélioration de la dyspareunie chez des femmes avec atrophie vaginale. On ne dispose pas des résultats de ce SERM sur les troubles sexuels de la post-ménopause.

DESIR SEXUEL HYPOACTIF CHEZ LA FEMME : AUTRES MEDICATIONS

DISPONIBLES• Les inhibiteurs de le phospho-diestérase de type V : • Le sildénafil (VIAGRA) utilisé dans l’impuissance masculine a été évoqué. On

pensait qu’il aurait pu améliorer la lubrification vaginale en dehors d’un THS et permettre une pénétration + facile.Malheureusement, son efficacité en post-ménopause, non plus que chez les femmes en activité génitale n’a pas étédémontrée dans plusieurs études multi-centriques internationales ( Rosen, 2002 ). Seule l’étude de J et L Berman ( 2003 ) a conclu à une supérioritésignificative du sildénafil / placebo dans une série de 202 femmes en post-ménopause, présentant des troubles de la phase d’excitation sans DSH associé. Des résultats analogues ont été trouvés dans une série de femmes hypersélectionnées porteuses d’une sclérose en plaques ( Das Gupta, 2004 ). Des résultats analogues ont été rapportés par Sipski chez des femmes ayant eu une blessure médullaire ( 2002 ); ainsi que dans l’étude de Salerian où le sildénafil s’est avéré efficace chez des femmes avec DSH induit par des psychotropes.

• Les inhibiteurs de phospho-diestérase de type V à libération prolongée n’ont pas permis d’effets supérieurs au VIAGRA, hormis le fait de constater que la restauration des capacités érectiles des conjoints amène indirectement une amélioration de la vie sexuelle des épouses (Goldstein et al, 2005 ).


DISPONIBLES• L’apomorphine a été proposée ( comme chez l’homme ) par voie nasale ( Troupin,

ISSWH, 2003 ). Elle peut être efficace à condition de posologies élevées, avec effets secondaires importants.

• L’association yohimbine-arginine : la yohimbine est un alpha-bloquant. Il n’y a pas de conclusion probante ( Meston, 2002 ).

• L’alprostadil ( proposée chez l’homme ) a été essayée en application locale, au niveau du clitoris. Les résultats restent à confirmer (Gittelman,ISSWH 2005).

• Des préparations à base d’estriol peuvent être utilisées pour améliorer la lubrification vaginale ( TROPHICREME, COLPOTROPHINE ).

• On insiste aussi sur l’utilisation locale de lubrifiants : TRY, KY…, sans oublier le très ancien fluide non hormonal : SENSILUBE.


DISPONIBLES• L’adjonction d’androgènes : le mode d’action des androgènes sur la sexualité

de la femme jeune et âgée est mal connu. Cependant, leur effet positif sur le désir sexuel et le bien être en général est peu contesté. Il est possible que l’adjonction d’androgènes permette l’obtention d’un taux supra-physiologique d’estrogènes ( de par l’aromatisation des androgènes en estrogènes au niveau du SNC ).

• Toutes les formes d’administration ont été proposées : spray nasal- implants-voie orale ( PANTESTONE )- voie percutanée ( gel de testosterone 0.5% utilisé localement, TOSTRELLE et patchs transdermiques ).

• Des patchs contenant de la testosterone sont en demande d’AMM pour la France, sans réponse de la part des autorités sanitaires.

• Des précurseurs androgèniques, par voie orale, comme la DHEA ont été aussi proposés; mais A Guay considère que la pureté du produit n’est pas assurée

• ( ISSWH, 2005 ).


• Il est indispensable d’apprécier les risques de l’adjonction d’androgènes chez les femmes sexuellement dysfonctionnelles.– A court terme : virilisation minime ( acné ou séborrhée ) ou virilisation

fœtale si la femme est en âge de procréer– A long terme : 1° augmentation des risques cardiovasculaires par

modification du profil lipidique, du bilan de coagulation et de l’insulino-résistance.

» 2° augmentation du risque de cancer du sein non exclue. Une étude de cohorte prospective publiée très récemment par Tamimi ( la Nurses’ Health Study ) : 24 années de suivi, + de 1.300.000 sujets-années. Le risque relatif ( RR ) de cancer du sein a été estimé à 2,48 chez les femmes utilisant l’association estrogènes + testosterone.

CONCLUSIONS

• Des progrès importants avaient été réalisés depuis 2004, à la fois dans les définitions des dysfonctions sexuelles féminines que dans les méthodologies des études cliniques, ainsi que dans la qualité des questionnaires évaluant aussi bien l’historique médical que la satisfaction par rapport à la vie, surtout si les troubles étaient apparus en post-ménopause.

• L’arrêt des THS est d’autant plus mal venu que l’on risque d’avoir encore moins de thérapeutiques à proposer.

Documents

DESIR SEXUEL HYPOACTIF CHEZ LA FEMMEsfms.free.fr/cube/2006-issm-maria01.pdfDESIR SEXUEL HYPOACTIF CHEZ LA FEMME • Après des années de mise à l’écart, le fonctionnement de la