TRANSIENT ISCHEMIC ATTACK(TIA)

Definisi

TIA adalah episode singkat dari disfungsi neurologis yang dihasilkan dari iskemia serebral fokal yang

tidak berhubungan dengan infark serebral permanen. Sebelumnya, TIA didefinisikan sebagai setiap

kejadian iskemik serebral fokal dengan gejala yang berlangsung kurang dari 24 jam.1  Definisi baru

yang diusulkan adalah TIA merupakan episode singkat dari disfungsi neurologis yang disebabkan

oleh gangguan fokus iskemia otak atau retina, dengan gejala klinis yang biasanya berlangsung

kurang dari 1 jam, dan tanpa bukti infark.2

Epidemiologi

Insiden dan prevalensi TIA sulit diperkirakan karena beragamnya kriteria yang digunakan dalam studi

epidemiologi untuk mengidentifikasi TIA. Kurangnya pengakuan oleh masyarakat dan sistem

kesehatan dari gejala-gejala neurologis fokal sementara yang terkait dengan TIA juga menyulitkan

studi epidemiologi ini. Mengingat keterbatasan ini, insiden TIA di Amerika Serikat telah diperkirakan ≈

200.000-500.000 per tahun, dengan prevalensi 2,3% populasi yang sebanding dengan ≈ 5 juta

orang.1

Insiden TIA di Inggris sebesar 150.000 pasien per tahun. Insiden TIA pada warga kulit hitam 98 kasus

per 100.000 penduduk. Hal ini lebih besar dibandingkan dengan warga kulit putih, yaitu sebesar 81

kasus per 100.000 penduduk.7

Insiden TIA pada laki-laki sebesar 101 kasus per 100.000 penduduk. Hal ini lebih tinggi dibandingkan

dengan insiden pada perempuan yaitu sebesar 70 kasus per 100.000 penduduk.7 Insiden TIA juga

meningkat seiring dengan pertambahan usia, yaitu 1-3 kasus per 100.000 penduduk pada umur 35

tahun sampai 1500 kasus per 100.000 penduduk pada umur 85 tahun.7

Etiologi

Etiologi TIA tersering adalah akibat tromboemboli dari ateroma pembuluh darah leher. Penyebab lain

adalah lipohialinosis pembuluh darah kecil intrakranial dan emboli kardiogenik. Etiologi yang lebih

jarang adalah vaskulitis atau kelainan hematologis.3

Menurut jurnal yang diterbitkan oleh American Stroke Association, berikut adalah faktor resiko

terjadinya TIA4

- Hipertensi

- Diabetes mellitus

- Hiperkolesterolemia dan hiperlipidemia

- Perokok

- Konsumsi alkohol

- Obesitas

- Aktivitas fisik yang kurang

Patofisiologi

TIA ditandai dengan penurunan sementara atau penghentian aliran darah serebral pada distribusi

neurovaskuler tertentu dimana hal ini disebabkan oleh aliran yang kurang pada pembuluh darah yang

tersumbat sebagian, adanya tromboemboli, atau stenosis pembuluh darah kecil.7

Penurunan aliran darah serebral sampai nol menyebabkan kematian jaringan otak dalam waktu 4-10

menit; aliran darah kurang dari 16-18 mL/100 gram jaringan otak per menit menyebabkan infark

dalam waktu 1 jam, dan penurunan kurang dari 20 mL/100 gram jaringan otak per menit

menyebabkan iskemi tanpa infark kecuali waktunya memanjang sampai berjam-jam atau berhari-hari.

Jika aliran darah kembali normal sebelum terjadi kematian sel yang signifikan, maka pasien hanya

merasakan gejala sementara, sebagai contoh adalah pada TIA.8

Tanda dan Gejala Klinis

Tanda khas TIA adalah hilangnya fungsi fokal SSP secara mendadak seperti gejala stroke stroke

infark. Gejala seperti sinkop, bingung, dan pusing tidak cukup untuk menegakkan diagnosis. TIA

umumnya berlangsung selama beberapa menit saja, jarang berjam-jam. Daerah arteri yang terkena

akan menentukan gejala yang terjadi:3

- Karotis (paling sering)3

o Hemiparesis

o Hilangnya sensasi hemisensorik

o Afasia

o Kebutaan monookular (amaurosis fugax) yang disebabkan oleh iskemia retina

- Vertebrobasiler3

o Paresis atau hilangnya sensasi bilateral

o Kebutaan mendadak bilateral (pada pasien usia lanjut)

o Diplopia, ataksia, vertigo, disfagia – setidaknya dua dari tiga gejala ini terjadi secara

bersamaan

Beberapa gejala tidak menunjukkan lokasi daerah arteri spesifik yang akurat, seperti hemianopia atau

disartria saja, walaupun umumnya kelainan ini disebabkan kelainan vertebrobasiler.3

Pemeriksaan Fisik

Tanda-tanda neurologis biasanya tidak ada saat pasien diperiksa oleh dokter, tetapi emboli kolesterol

dapat terlihat melalui funduskopi pada pasien amaurosis fugax. Dapat pula terdengar bruit karotis dan

mempunyai hubungan tertentu bila terdapat pada sisi lesi TIA. Murmur dan aritmia jantung

menunjukkan kemungkinan penyebab emboli kardiak.3

Penyebab TIA vertebrobasiler yang jarang adalah subclavian steal syndrome. Pada sindrom ini terjadi

stenosis pada bagian proksimal arteri subklavia (kadang dengan bruit pada leher bawah dan

penurunan tekanan darah dan volume nadi lengan ipsilateral) yang dapat menyebabkan aliran

retrograde arteri vertebralis ke bawah saat lengan digerakkan.3

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang ditujukan untuk mendeteksi penyebab sehingga dapat mencegah rekurensi

yang lebih serius, yaitu stroke. Pemeriksaan penunjang antara lain:

- Pemeriksaan darah rutin, LED

- Glukosa darah dan kolesterol

- Serologi sifilis

- EKG3

Dari hasil pemeriksaan dasar dan kondisi pasien, mungkin diperlukan pemeriksaan lebih lanjut:

- Rontgen thorax, ekokardiogram – jika curiga terapat emboli kardiogenik

- CT scan kepala – mendeteksi penyakit serebrovaskuler yang telah ada sebelumnya, dan

menyingkirkan kemungkinan lesi struktural seperti tumor yang menunjukkan gejala seperti

TIA

- USG karotis atau angiografi – untuk mendeteksi stenosis karotis pada pasien TIA dengan lesi

karotis

- Kultur darah – jika terapat dugaan endokarditis infektif3

Berikut merupakan pemeriksaan penunjang yang direkomendasikan American Stroke Association1:

Rekomendasi Kelas I :

Pasien dengan TIA sebaiknya menjalani evaluasi neuroimaging dalam waktu 24 jam onset

gejala. MRI, termasuk DWI, adalah modalitas pencitraan otak yang bagus untuk diagnostik. Jika MRI

tidak tersedia, CT harus dilakukan (Kelas I, Tingkat Evidensi B).

Pencitraan noninvasif pembuluh cervicocephalic harus dilakukan secara rutin sebagai bagian dari

evaluasi pasien yang diduga dengan TIA (Kelas I, Tingkat Evidensi A). Pasien yang dicurigai dengan

TIA harus dievaluasi sesegera mungkin setelah suatu peristiwa (Kelas I,Tingkat Evidensi B).

Rekomendasi Kelas II:

Penilaian awal pembuluh darah ekstrakranial mungkin melibatkan salah satu dari berikut: CUS/TCD,

MRA, atau CTA, tergantung pada ketersediaan lokal dan keahlian, dan karakteristik pasien (Kelas IIa,

Tingkat Evidensi B).

EKG harus dilakukan sesegera mungkin setelah TIA (Kelas I, Tingkat Evidensi B). Pemantauan

jantung.

Echocardiography (setidaknya TTE) adalah wajar untuk mengevaluasi pasien yang dicurigai dengan

TIA (Kelas IIa, Tingkat Evidensi B). TEE berguna dalam mengidentifikasi PFO, aterosklerosis

lengkung aorta, dan penyakit katup (Kelas IIa, Tingkat Evidensi B).

Tes darah rutin (hitung darah lengkap, panel kimia, waktu prothrombin dan parsial waktu

tromboplastin, dan panel lipid puasa) untuk mengevaluasi pasien yang diduga dengan TIA (Kelas IIa,

Tingkat Evidensi B).

Diagnosis

- Anamnesa

o Gejala neurologik fokal yang dirasakan kurang dari 24 jam

o Faktor resiko positif

o Riwayat keluarga dengan stroke (termasuk aneurisma, keadaan hiperkoagulasi)

- Pemeriksaan fisik

o Tanda-tanda vital, termasuk tekanan darah pada kedua lengan untuk menyingkirkan

stenosis arteri subclavia dimana bermanifestasi sebagai perbedaan yang besar

antara tekanan darah lengan kiri dan kanan

o Auskultasi dada dan leher

o Fungsi neurologis

- Pemeriksaan penunjang9

Diagnosis Banding

- Migrain disertai aura

- Epilepsi parsial

- Tumor intrakranial, malformasi vaskuler, atau hematoma subdural kronik

- Sklerosis multipel

- Gangguan vestibuler

- Lesi saraf perifer atau radiks saraf (misalnya palsi nervus kranialis)

- Hipoglikemi

- Hiperventilasi dan proses psikogenik lainnya

- Syncope3

Komplikasi

Sekitar 5-10% pasien, TIA akan berkembang menjadi infark, resiko terbesar pada 3-6 bulan

pertama.10

Terapi

- Memodifikasi faktor resiko

o Hipertensi

Pengobatan antihipertensi dianjurkan untuk pencegahan stroke berulang dan

pencegahan kejadian vaskular lain pada orang yang memiliki stroke iskemik

atau TIA dan berada di luar periode hiperakut (Kelas I, Tingkat Evidensi A).

Karena manfaat ini meluas kepada orang-orang dengan dan tanpa riwayat

hipertensi, rekomendasi ini harus dipertimbangkan untuk semua pasien

stroke iskemik dan TIA (Kelas Iia, Tingkat Evidensi B). Target tingkat

pengurangan tekanan darah masing-masing individu tidak sama, tetapi

manfaatnya telah dikaitkan dengan pengurangan rata-rata ≈ 10/5 mm Hg,

dan normal tingkat tekanan darah telah didefinisikan sebagai <120/80 mmHg

oleh JNC-7 (Kelas IIa, Tingkat Evidensi B).

Beberapa perubahan gaya hidup telah dikaitkan dengan penurunan tekanan

darah dan harus dimasukkan sebagai bagian dari terapi antihipertensi yang

komprehensif (Kelas IIb, Tingkat Evidensi C). Regimen obat yang optimal

masih belum jelas, namun data yang tersedia mendukung penggunaan

diuretik dan kombinasi diuretik dan ACEI (Kelas I, Tingkat Evidensi

A). Pilihan obat yang spesifik dan target tekanan darah harus individual

berdasarkan data terakhir dan pertimbangan karakteristik pasien tertentu

(misalnya, penyakit oklusif ekstrakranial serebrovaskular, gangguan ginjal,

penyakit jantung, dan diabetes) (Kelas IIb, Tingkat Evidensi C).4

o Diabetes mellitus

Kontrol yang lebih ketat tekanan darah dan lipid harus dipertimbangkan

pada pasien dengan diabetes (Kelas IIa, Tingkat Evidensi B). Meskipun

semua kelas utama antihipertensi cocok untuk mengontrol BP, sebagian

besar pasien akan membutuhkan lebih dari 1 agen. ACEIs dan ARB

lebih efektif dalam mengurangi perkembangan penyakit ginjal dan

direkomendasikan sebagai obat pilihan pertama untuk pasien dengan

DM (Kelas I, Tingkat Evidensi A).

Kontrol glukosa dianjurkan untuk mendekati level normoglycemic pada

penderita diabetes dengan stroke iskemik atau TIA untuk mengurangi

komplikasi mikrovaskuler (Kelas I, Tingkat Evidensi A) dan mungkin

komplikasi makrovaskular (Kelas IIb, Tingkat Evidensi). Target untuk

hemoglobin A 1c harus ≤7% (Kelas IIa, Tingkat Evidensi B).4

o Hiperkolesterolemia dan hiperlipidemia

Pasien dengan stroke iskemik atau TIA dengan kolesterol tinggi, penyakit

arteri koroner komorbid, atau terdapat bukti asal aterosklerotik harus dikelola

sesuai pedoman NCEP III, yang meliputi modifikasi gaya hidup, pedoman

diet, dan rekomendasi pengobatan (Kelas I, Tingkat Evidensi A) . Agen statin

dianjurkan dan target untuk penurunan kolesterol bagi mereka dengan

penyakit aterosklerosis atau gejala PJK adalah LDL-C <100 mg/dL dan LDL-

C <70 mg/dL untuk orang yang sangat berisiko tinggi dengan memiliki

beberapa faktor risiko (Kelas I, Tingkat Evidensi A).

Pasien dengan stroke iskemik atau TIA yang dianggap karena aterosklerotik

tapi tanpa indikasi yang nyata untuk statin (kadar kolesterol normal, tidak ada

penyakit arteri koroner komorbid, atau tidak ada bukti aterosklerosis) adalah

kandidat yang wajar untuk pengobatan dengan agen statin karena untuk

mengurangi risiko kejadian vaskular (Kelas IIa, Tingkat Evidensi B)

Pasien dengan stroke iskemik atau TIA dengan kolesterol HDL rendah dapat

dipertimbangkan untuk pengobatan dengan niacin atau gemfibrozil (Kelas

IIb, Tingkat Evidensi B).4 o Perokok

Semua penyedia layanan kesehatan harus sangat menyarankan setiap

pasien dengan stroke atau TIA yang telah merokok dalam satu tahun terakhir

untuk berhenti (Kelas I, Tingkat Evidensi C). Direkomendasikan juga untuk

menghindari asap tembakau (Kelas IIa, Tingkat Evidensi C). Konseling dan

medikasi oral penghentian merokok telah terbukti efektif membantu perokok

untuk berhenti (Kelas IIa, Tingkat Evidensi B)4

o Konsumsi alkohol

Pasien dengan stroke iskemik atau TIA yang peminum berat harus

menghilangkan atau mengurangi konsumsi alkohol (Kelas I, Tingkat Evidensi

A). Level ringan sampai sedang adalah tidak lebih dari 2 gelas per hari untuk

pria dan tidak lebih dari 1 gelas per hari untuk wanita yang tidak hamil (Kelas

IIb, Tingkat Evidensi C)

o Obesitas

Penurunan berat badan dapat dipertimbangkan untuk semua pasien stroke

iskemik dan pasien TIA yang kelebihan berat badan untuk mempertahankan

tujuan BMI antara 18,5 dan 24,9 kg/m2 dan lingkar pinggang <35 untuk

wanita dan <40 untuk pria (Kelas IIb, Tingkat Evidensi C). Dokter harus

mendorong pengelolaan berat badan melalui keseimbangan asupan kalori,

aktivitas fisik, dan konseling perilaku.4

o Aktivitas fisik yang kurang

Untuk pasien dengan stroke iskemik atau TIA yang mampu melakukan

aktivitas fisik, minimal 30 menit per hari dengan intensitas sedang yang dapat

mengurangi faktor risiko dan kondisi komorbiditas yang meningkatkan

kemungkinan terulangnya stroke (Kelas IIb , Tingkat C Bukti). Bagi orang

dengan kecacatan setelah stroke iskemik, maka dianjurkan untuk melakukan

latihan yang direkomendasikan yang disertai pengawasan.4

- Obat antiplatelet (aspirin dosis rendah)

o Kontraindikasi pada pasien ulkus peptikum aktif

o Beberapa bukti menganjurkan kombinasi aspirin dan dipiridamol yang lebih efektif

daripada pengobatan tunggal

o Klopidogrel merupakan obat antiplatelet pilihan untuk pasien yang tidak dapat

mentoleransi aspirin3

- Antikoagulan (warfarin)

Jika diketahui sumber emboli dari jantung (kardiogenik)3

- Endarterektomi karotis

Setelah terjadi TIA atau stroke minor, mungkin diperlukan intervensi bedah untuk

membersihkan ateroma pada arteri karotis interna pada kasus stenosis karotis berat yang

simtomatik (stenosis lebih dari 70%).3

Peran pembedahan untuk kasus stenosis karotis yang lebih ringan atau asimtomatik masih

belum ditetapkan. Saat ini tidak ada pilihan pembedahan untuk TIA vertebrobasiler (dengan

pengecualian pada kasus subclavian steal syndrome).3

- MRS1

- Hal ini perlu dilakukan rawat inap pada pasien dengan TIA jika terjadi dalam waktu 72

jam dari onset dan memenuhi salah satu kriteria berikut ini:

o ABCD skor ≥ 3 (Kelas IIa, Tingkat Evidensi C).

o ABCD skor 0 sampai 2 dan ketidakpastian hasil pemeriksaan diagnostik yang

dapat diselesaikan dalam waktu 2 hari sebagai pasien rawat jalan (Kelas IIa,

Tingkat Evidensi C).

o ABCD skor 0 sampai 2 dan bukti lain yang disebabkan oleh iskemia fokal

(Kelas IIa, Tingkat Evidensi C).

Prognosis

Resiko stroke dalam lima tahun pertama setelah TIA adalah 7% per tahun, sedangkan resiko terbesar

adalah pada satu tahun pertama. Bersamaan dengan peningkatan resiko infark miokard setelah TIA,

maka resiko gabungan stroke, infark miokard, atau penyakit vaskuler berat lainnya adalah 9% per

tahun. Hingga 15% pasien dengan stroke pertama kali memiliki riwayat TIA.3

ABCD Score for Transient Ischemic Attack (TIA)5 untuk mendeteksi resiko stroke pasca TIA

Algoritme

Berikut merupakan algorithma diagnosis dan terapi TIA berdasarkan National Institute for Health and

Clinical Excellence6

Ringkasan

TIA didefinisikan sebagai setiap kejadian iskemik serebral fokal dengan gejala yang berlangsung

kurang dari 24 jam. insiden TIA di Amerika Serikat telah diperkirakan ≈ 200 000-500 000 per tahun,

dengan prevalensi 2,3% populasi yang sebanding dengan ≈ 5 juta orang. Etiologi dan faktor resiko

terdiri dari banyak hal, dimana etiologi tersering adalah tromboemboli dari ateroma pembuluh darah

leher. Manifestasi klinis tergantung pada daerah mana yang mengalami iskemik, akan tetapi secara

umum gejala terjadi secara singkat sehingga perlu disingkirkan dari diagnosa banding lain yang

manifestasinya hampir sama, oleh karena itu anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan

penunjang diharapkan dapat menyingkirkan diagnosa banding dari TIA. Terapi TIA berdasarkan

etiologi dan perlu dilakukan MRS apabila memenuhi kriteria yang disebutkan di atas. Skor ABCD

perlu dimonitor untuk mendeteksi adanya serangan stroke selanjutnya.

Pertanyaan

1. Kapan tindakan operasi dilakukan pada penderita TIA?

Tindakan operasi dilakukan pada pasien yang mengalami gejala iskemi hemisfer dengan

gejala stenosis karotis lebih dari 70%.8

2. Kelompokkan faktor resiko TIA berdasarkan modifiable dan non-modifiable!

1. Non modifiable risk factors :

- Usia

- Jenis kelamin

- Berat badan lahir rendah

- Ras/etnis

- Genetik

2. Modifiable risk factors

a. Well-documented and modifiable risk factors

- Hipertensi

- Paparan asap rokok

- Diabetes

- Atrial fibrilasi dan beberapa kondisi jantung tertentu

- Dislipidemia

- Stenosis arteri karotis

- Sickle cell disease

- Terapi hormonal pasca menopause

- Diet yang buruk

- Inaktivitas fisik

- Obesitas

b. Less well-documented and modifiable risk factors

- Sindroma metabolik

- Penyalahgunaan alkohol

- Penggunaan kontrasepsi oral

- Sleep-disordered breathing

- Nyeri kepala migren

- Hiperhomosisteinemia

- Peningkatan lipoprotein (a)

- Peningkatan lipoprotein-associated phospholipase

- Hypercoagulability

- Inflamasi

- Infeksi

3. Jika ada seseorang yang masih muda datang dengan TIA, akan tetapi faktor resiko vaskular dan underlying

faktor tidak teridentifikasi, maka screening apa yang direkomendasikan?

4. Berikan algorithma pengobatan spesifik setelah pasien didiagnosa TIA dan diketahui etiologinya!

Referensi

1. Johnston C, Kidwell CS, Lutsep HL, Chaturvedi, Feldmann E, Thomas S. Hatsukami, Randall

T. Higashida, S. Definition and Evaluation of Transient Ischemic Attack. Stroke 2009;40;2276-

2293

2. Albers GW, Caplan LR, Easton JD, Fayad PB, Mohr JP, Saver JL, Sherman DG. Transient

ischemic attack: proposal for a new definition. N Engl J Med. 2002; 347: 1713–1716.

3. Ginsberg, L. 2008. Lecture Notes: Neurologi. Jakarta: Penerbit Erlangga Series

4. Sacco RL, Adams R, Albers G, Alberts MJ, Benavente O. Guidelines for Prevention of Stroke

in Patients With Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack. Stroke 2006, 37:577-617

5. Rothwell PM, Giles MF, Flossmann E, Lovelock CE, Redgrave JN, Warlow CP, Mehta Z. A

simple score (ABCD) to identify individuals at high early risk of stroke after transient

ischaemic attack. Lancet. 2005; 366: 29–36

6. NHS. Acute stroke and TIA algorithm 1 - TIA pathway. National Institute for Health and Clinical

Excellence. 2008

7. Goldstein, JN. Transient Ischemic Attack. Medscape. 2011

8. Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson, Loscalzo. 2008. Harrison’s Principles of

Internal Medicine 17th edition. United State’s of America: The McGraw-Hill Companies,Inc

9. Solenski, NJ . Transient Ischemic Attacks: Part I. Diagnosis and Evaluation. Am Fam

Physician.2004 Apr 1;69(7):1665-1674

10. Lindsay KW, Bone I. 1997. Neurology and Neurosurgery Illustrated. Edinburg: Churchill

Livingstone