KØBENHAVNS KOMMUNESundheds- og Omsorgsforvaltningenwww.kk.dk

23. janunar 2012

Sundhedschef Jens EgsgaardSundheds- og Omsorgsforvaltningen, Københavns Kommune

Det borgernære sundhedsvæsen – opgaven vokserOplæg fra Københavns Kommune

Side /

KØBENHAVNS KOMMUNESundheds- og Omsorgsforvaltningen

HospitalerDemografi og

sygdomsudvikling- øget specialisering- accelererede forløb- øget ambulant aktivitet- Fælles Akut Modtagelser

- flere ældre- vækst i kronisk sygdom

Sundhedslov- nye opgavefordeling- ændrede finansieringsformer

Kommunerne ind i sundhedsvæsnet

Udviklingen i sundhedsvæsnet

Side /

KØBENHAVNS KOMMUNESundheds- og Omsorgsforvaltningen

Borgerrettet forebyggelse

Tidlig indsatsSygeplejePlejehjem

Opfølgning efter udskrivelseGenoptræningAkut PlejeEnhedOpfølgende hjemmebesøgGeriatrisk tilsyn

INDLÆGGELSE

RehabiliteringKronisk sygdom

Palliation

De kommunale sundhedsopgave

Akut forværringTværsektorielUdredningsEnhedAkut plejeenhed

Nye modeller – tættere på hospitalet

RehabiliteringKronisk sygdomKræft

Side /

KØBENHAVNS KOMMUNESundheds- og Omsorgsforvaltningen

4

Kommunal modeludvikling

1. BORGERE MED KRONISK SYGDOMRehabilitering til borgere med KOL, Type 2 diabetes og hjerte-karsygdomme funderet i tværsektorielle forløbsprogrammer

2. DEN ÆLDRE MEDICINSKE PATIENTTidlig opsporing, forebyggelse af indlæggelser, akut indsats – opgaveflytning nødvendiggør nyt samarbejde med sekundær sektor

Drift - Infrastruktur etableret- Forløbsprogrammer er implementeret

Under udvikling - Infrastruktur under udvikling- nye modeller testes

Side /

KØBENHAVNS KOMMUNESundheds- og Omsorgsforvaltningen

5Kommunale Sundhedslandkort - København Før og nu 2006 2011

Sygepleje-klinik

Specialiseret trænings-center

Forebyggelsescentre Center for Kræft og Sundhed

Sundhedshus

Akut plejeenhed

Side /

KØBENHAVNS KOMMUNESundheds- og Omsorgsforvaltningen

6

’Den ældre medicinske patient”bridging the gap between hospital and home”

Sekundær sektor

Primær sektor

Den ældre medicinske patient

Side /

KØBENHAVNS KOMMUNESundheds- og Omsorgsforvaltningen

7

Akutplejeenhed København (APE)Formål

Forebygge (gen)indlæggelser gennem tilbud om midlertidigt døgnopholdMålgrupper1. Færdigbehandlede borgere fra hospitalet med behov for sygepleje

døgnet rundt2. Hjemmeboende borgere med faldende funktionsniveau henvist fra egen

læge og vagtlægeOpbygning> 60 pladser> Sygeplejedækning døgnet rundt > To praktiserende læger tilknyttet – har ansvaret for borgerne under

opholdet (efter samtykke) og superviserer personalet> Model for geriatrisk tilsyn på APE fra Hvidovre Hospital under udvikling. Succeskritier > Max. 10 % af borgerne (gen(indlægges> 80 % af borgerne er tilfredse med opholdet

Side /

KØBENHAVNS KOMMUNESundheds- og Omsorgsforvaltningen

Tværsektoriel udredningsenhed på Bispebjerg Hospital

23. januar 2012

Kommune

Hospital

Borger/

patient

• Sygeplejefaglig indsats

• Vurdering og mobilisering

• Helhedsvurdering

•Lægelig udredning og diagnosticering

• Igangsættelse af behandling og medicingennemgang

• Koordineret hjemkomst og opfølgning

Almen praksis

Side /

KØBENHAVNS KOMMUNESundheds- og Omsorgsforvaltningen

Etablering af tværsektoriel udredningsenhed (TUE) som alternativ til indlæggelse

Tværsektoriel udredningsenhed (TUE)• 14% af alle akutte indlæggelser er forebyggelige og kan klares ved hurtig diagnostisk

afklaring og/eller behandlingsstart (Kilde: Bispebjerg Hospital)• Bispebjerg leverer speciallægekompetencer og de fysiske rammer København leverer den sygeplejefaglige indsats i kommunal enhed placeret på hospitalet• Helhedsorienteret indsats hvor borgerens hele situation vurderes af kommunen,

samtidig med at den lægelige udredning og indledende behandling foregår

Resultat• Succeskriterie: Ca. 100 undgåede indlæggelser pr. måned • Besparelse på kommunal medfinansiering: Mellem 3 mio. kr. og 9 mio. kr. ved opfyldelse af

succeskriterier.

Side /

KØBENHAVNS KOMMUNESundheds- og Omsorgsforvaltningen

1110

Telemedicinsk sårbehandling> Samarbejde med Videncenter for sår på Bispebjerg Hospital> Udvikling og afprøvning af telemedicinsk sårbehandlingstilbud i kommunens

sygeplejeklinikker> Fælles udarbejdelse af kliniske retningslinjer> Undervisning af kommunale sygeplejersker på Bispebjerg Hospital> Pilotafprøvning startet august 2011.

> Bydækkende implementering i 2012 med målsætning om 400 gennemførte forløb.

> Tæt monitorering af effektSucceskriterier> Ensartet praksis blandt sygeplejersker> Hurtigere sårheling > Færre amputaitioner

Side /

KØBENHAVNS KOMMUNESundheds- og Omsorgsforvaltningen

Faglig kvalitet23. januar 2012

t

Side /

KØBENHAVNS KOMMUNESundheds- og Omsorgsforvaltningen

12

Reducere antallet af forebyggelige indlæggelser fra plejehjemmene

Kvartalsvis ledelsesinformation – forebyggelige indlæggelser fra plejeboliger, midlertidige pladser, hjemmepleje og sygepleje• Udvalgte forebyggelige diagnoser

Pilotforsøg på 5 plejehjem i 2012• Knap 100 forebyggelse indlæggelser i pilottesten

Resultat• Investering i praksisnær læring 0,5 mio. kr. i 2012• Succeskriterier:

• - 0,25 mio. kr. i 2012 og 0,25 mio. kr. 2013•30 pct. reduktion i antallet af forebyggelige indlæggelser

Side /

KØBENHAVNS KOMMUNESundheds- og Omsorgsforvaltningen

13

Kronisk sygdom Retningslinier for indsatsen

Side /

KØBENHAVNS KOMMUNESundheds- og Omsorgsforvaltningen

14

Samarbejde om sundhedsindsatsenEksempel fra ”Københavns

Kommune”

Sammensætning af den enkelteborgers behandlings- ogrehabiliteringsforløb på tværs afsektorer ogbehandling/

rehabiliteringsgrænser

Side /

KØBENHAVNS KOMMUNESundheds- og Omsorgsforvaltningen

Kronisk sygdom next practice

>Virker rehabilitering?>Stratificerer vi rigtigt?>Borgere med multisygdomme – (komorbiditet) >Telemedicin

Side /

KØBENHAVNS KOMMUNESundheds- og Omsorgsforvaltningen

Effekt af kommunal rehabilitering ift. kronisk sygdom SIKS projektet - Sammenhængende Indsats for Kronisk Syge

Rehabilitering af borgere med type 2 diabetes:• Forbedret kontrol af sygdommen• Signifikant forbedring i glykæmisk kontrol og lipidprofil => 20% reduceret risiko for udvikling

af alvorlige komplikationer• Understøttet medicinsk behandling

Rehabilitering af borgere med KOL:• Reducerer patientens fornemmelse af dyspnø og træthed, øger fornemmelsen af kontrol • Forbedre funktionsevne og livskvalitet (svær og meget svær KOL)• Mere end en fordobling af gangdistancen

Rehabilitering af borgere med hjertesygdom:• Signifikant forbedring i gangdistancen

Side /

KØBENHAVNS KOMMUNESundheds- og Omsorgsforvaltningen

Effekt af kommunal rehabilitering ift. kronisk sygdom Resultaterne fra

SIKS projektet => Hvilken virkning har det på regionale ydelser?Færre indlæggelser?Færre besøg i ambulatoriet ved stratificering efter forløbsprogram?Færre besøg hos praktiserende læge?

Side /

KØBENHAVNS KOMMUNESundheds- og Omsorgsforvaltningen

Stratificerer vi rigtigt?Egenomsorg - Understøtter forløbsprogrammerne øget

egenomsorg hos borgerne? - Skal egenomsorg ind som specifikt kriterium på

linje med sygdomskarakteristika?

2011

Velreguleret Svært reguleret

+ kommune? + kommune?

÷ kommune?

Side /

KØBENHAVNS KOMMUNESundheds- og Omsorgsforvaltningen

Resultater fra kronikerundersøgelsen>44.014 personer med KOL, diabetes, hjertekarsygdom

og/eller kræft (11%) i Københavns Kommune>En borger med én eller flere af de fire kroniske

sygdomme har en kommunal merudgift på 26.000 kr. om året – fordelt på

> Kommunale sundheds – og omsorgsydelser (15.000 kr.)> Medfinansiering af regionale sundhedsydelser (2.600 kr.)> Overførselsindkomster (8.400 kr.)

>En borger med flere kroniske sygdomme har en kommunal merudgift på ca. 50.000 kr. pr. år.

19

Side /

KØBENHAVNS KOMMUNESundheds- og Omsorgsforvaltningen

Kommunal merudgift til borgere med udvalgte kroniske sygdomme, pr. borger med kronisk sygdom pr. år

-

10.000

20.000

30.000

40.000

50.000

60.000

KOL diabetes hjertekar kræft KOL oghjerte

diabetes oghjerte

Allekroniske

Baseret på ”Kronikerundersøgelse” i Københavns kommune

Merudgift = udgift relateret til det at have en kronisk

sygdom,

dvs. den udgift, som ligger ud over basisudgiften hos en borger uden kronisk sygdom med samme køn

og alder

Side /

KØBENHAVNS KOMMUNESundheds- og Omsorgsforvaltningen

21

Telemedicin til borgere med kronisk sygdom - generel modelTelemedicin> KOL:> Udvikling og implementering af telemedicinsk opfølgning efter

indlæggelse via kommunalt call-center i forebyggelsescenter - i samarbejde med lungemedicinsk afdeling på Bispebjerg Hospital. Pilotafprøvning i efteråret 2011 og 2012. I alt 75 borgerforløb.

> Type 2 diabetes: > Udvikling og implementering af telemedicinske

undervisningstilbud til fastholdelse af livsstilsændringer efter rehabilitering – i samarbejde med endokrinologisk afdeling på Bispebjerg Hospital. Tidsplan og omfang endnu ikke fastsat.

Side /

KØBENHAVNS KOMMUNESundheds- og Omsorgsforvaltningen

22

Center for Kræft og SundhedAftalt tværsektorielt samarbejde:> Center for Kræft og Sundhed samarbejder med Rigshospitalet om udvikling

af rehabiliteringsforløb – nationale og regionale forløbsprogrammer på vej> I 2010 udgjorde de lovpligtige genoptræningsplaner 45 % af alle

henvisninger> Finanslovsaftalen 2011: 80 % af de afsatte midler tilfalder kommunerne

Rehabilitering er en kommunal opgave, medmindre:patienten har behov for rehabiliteringsydelser, der kræver et samtidigt eller tæt tværfagligt samarbejde på speciallægeniveaupatienten har behov for rehabiliteringsydelser, der af hensyn til patientens sikkerhed forudsætter mulighed for bistand fra andet sundhedsfagligt personale, som kun findes i sygehus regi

Side /

KØBENHAVNS KOMMUNESundheds- og Omsorgsforvaltningen

23

Borgere med kræftNybygget Center for Kræft og Sundhed København åbner i oktober 2011

FAKTAMålgruppe: Alle københavnerborgere med en kræftdiagnoseAntal borgere med kræft:2900 årligt20.000 lever med og efter kræftsygdom i DK. Måltal 2011: 1000 forløbKomorbiditet: ca. 40 % af borgerne har andre sygdomme (typisk hjerte-kar sygdom og diabetes)