LAPORAN TINDAKAN PELAKSANAAN HANDOVER, PRE CONVERENCE, DAN POST CONVERENCE

OLEH

DETA DWI ARYANI 1711015

FITA ANI R. 1711023

FITRI NOOR R. 1711024

NURUL NOVIANI 1711037

SELMA KUMALA N. 1711044

SLAMET H. 1711048

YAYASAN KEPERAWATAN YOGYAKARTA

AKADEMI KEPERAWATAN YKY

YOGYAKARTA

2013

KASUS I

Bangsal : Wijaya Kusuma

Nama : Tn. A

Umur : 38th

Jenis kelamin : Laki-laki

Diagnosa Medis : Typhus

Diagnosa keperawatan hipertermi berhubungan dengan proses penyakit.

Kasus I

Tn. A umur 38th menderita typhus sejak 4hari yang lalu. Pasien mengatakan badannya terasa panas, perut sakit nyeri skala 4 dan mual muntah. Tekanan darah 120/90mmHg suhu 39,5derajat celcius, nadi 87x/menit. Pasien terlihat lemas dan menggigil, pasien tidak nafsu makan. Pasien terpasang infus nacl 20tpm.

Tindakan keperawatan

Rabu, 9 Januari 2013

Jam 20.30 ttv suhu 39◦C, intake obat antipiretik paracetamol 500gr/8jam

Jam 21.00 ko,pres air hangat/30 menit

Jam 21.35 ganti plabot infuse NaCl 20tpm

Jam 22.00 TTV suhu 38◦C,nadi 80x/menit,TD 110/70

Jam 22.15 kompres air hangat/30menit

Jam 22.35 intake obat antiperitik paracetamol 500gr/8jam

Jam 5.45 ganti plabot infuse NaCl 20tpm.

Evaluasi

S: Pasien mengatakan pusing

O: Pasien terlihat pucat, suhu pasien 37,5 derajat celcius

A: Masalah hipertermi teratasi sebagian

P: Usulkan pasien untuk dilap

Perbeden

Pantau TTV

Pemberian intake obat antipiretik paracetamol

KASUS II

Identitas pasien :

Nama: Ny. S

Jenis kelamin :Perempuan

Umur : 56 Tahun

Diagnosa medis : Asma

Diagnosa keperawatan : Tidak efektifnya jalan nafas b.d penumpukan secret pada jalan nafas

kasus

Ny. S datang ke RS dengan keluhan nafas terasa sesak sekali, batuk, banyak mengeluarkan dahak karena lingkungan rumahnya banyak debu, sudah berobat tapi tidak berkurang, irama pernafasan tidak teratur, pasien mengatakan alergi dengan lingkungan digin dilakukan tindakan nebulizer dengan pemasangan oksigen 3 liter/menit, injeksi aminopilin ½ ampul intravena, tekanan darah : 130/80 mmHg, suhu : 36,8 c, nadi : 100x/menit. Terpasang infus RL 20 tpm, terpasang kateter ukuran nomer 24

Tindakan keperawatan

Rabu,9 Januari 2013

Jam 21.00

mengukur TTV : Tekanan darah 130/80 mmHg

: Suhu 36,8 %

: nadi 100x/menit

Mangganti tabung oksigen 3 liter/menit

menganti infus RL 20 tpm

melakukan perawatan kateter

injeksi injeksi aminopilin ½ ampul intravena

Evaluasi

S ; pasien mengatakan masi susah bernafas

O ; pasien terlihat sulit untuk bernafas

Pasien terpasang nebulizer dengan pemasangan oksigen 3 liter / menit

Pasien terpasang infus RL 20 tpm

A; masalah Tidak efektifnya jalan nafas belum teratasi

P; lanjutkan intervensi

- TTV

- Pantau nebulizer

- Injeksi aminopilin ½ ampul

Evaluasi Pelaksanaan Tugas Jaga / Handover

TAHAP PRE INTERAKSI :

Ketua TIM : Menyerahkan tugas,menyiapkan tempat

Ketua TIM : Menyiapkan rekam asuhan keperawatan pasien yang menjadi tanggung jawabnya

TAHAP KERJA :

Ketua TIM : Baik teman-teman pada pagi ini mari kita membuka serah terima tugas dengan berdoa sesuai kepercayaan kita masing-masing,berdoa dipersilahkan…..cukup

Ketua TIM : Serah terima tugas jaga kita mulai dari pasien kamar 1

Ketua Tim : Nama pasien : Ny. S, jenis kelamin : perempuan, umur : 56 tahun, diagnose medis : asma , diagnosa keperawatan : ketidakefektifan jalan nafas b.d penumpukan secret pada jalan nafas.

Ketua Tim : Tadi malam pukul 21.00 Ny. S sudah diberikan oksigen 3 liter/menit dan yang belum dilakukan yaitu menginjeksi pasien dengan obat aminopilin ½ ampul karena belum jamnya, tolong pantau nebulizer pasien, dan TTV juga, nanti tolong teman-teman yang jaga selanjutnya diiinjeksi yaa pada jam 09,00 pagi ya,

Ketua Tim : Tadi pasien sudah saya ajarkan tentang cara mengurangi, sedikit rasa sesak nafas yaitu dengan cara duduk semi flower

Ketua Tim : Pasien sejauh ini masih merasakan sesak nafas

Ketua Tim : Untuk evaluasi hasilnya

S : pasien mengatakan masi susah bernafas

O : pasien terlihat sulit untuk bernafas

Pasien terpasang nebulizer dengan pemasangan oksigen 3 liter / menit

Pasien terpasang infus RL 20 tpm

A : masalah Tidak efektifnya jalan nafas belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

- TTV

- Pantau nebulizer

- Injeksi aminopilin ½ ampul

Ketua Tim : Baik teman-teman, apakah teman-teman sudah jelas atau belum? Kalau belum jelas boleh bertanya!

Ketua Tim yang jaga : Iya saya sudah jalas. Baik silahkan selanjutnya silahkan bacakan kasusnya.

Deta : Baik, saya akan membacakan serah terima asuhan keperawatan pasien.

ini pasien baru, datang tadi pagi pukul 06.20 wib. Pasien Ny “Z” 30 ]tahun

diagnose medis : Diare, diagnose Keperawatan : Resiko Devisit Cairan Kurang dari Kebutuhan Tubuh b.d Diare. Pasien mengeluh BAB sehari 5x sudah 2 hari, pasien mengatakan BAB encer dan perutnya terasa mules. Saat datang ke RS pasien Nampak lemas, pucat. BAB terlihat encer dan berwarna kuning.- Saya sudah memasang infuse NaCl 20tpm pada tangan sebelah kiri tadi jam 06.30 wib, saya sudah melakukan vital sign jam 06.40 wib TD ; 120/80 mmHg, S : 38 C, N : 89x/menit. Saya sudah memberikan obat oralit 250 ml jam 06.50 wib. pasien masih mengeuh lemas dan perut terasa mules.- Sprei sudah saya ganti tetapi sarung bantal belum dipasang karena persediaan linen habis, nanti dimohon yang jaga pagi mengganti. Pasien baru sudah mendapat resep dari dokter dan sudah saya serahkan farmasi, tetapi obat belum disediakan. nanti dimohon yang jaga pagi mengecek/telfon bagian farmasi.-Tadi pasien sudah saya beri penkes agar banyak minum air putih dan sudah saya jelaskan pentingnya cairan dan elektrolit bagi tubuh.-Pasien tadi pagi datang dengan kondisi lemas dan pucat, sekarang masih lemas. Nanti tolong tetesan infuse dan kondisi pasien dimonitor.-Kemudian hasil evaluasi keperawatannya :S : - Pasien mengatakan BAB tidak kunjung henti

- Pasien mengatakan perut masih terasa mules

O : - Pasien nampak- Pasien Nampak lemas dan pucat

Terpasang ifus nacl 20tpm pada tangan sebelah kiri

Pasien terlihat bolak-balik kamar mandi

A : Masalah risiko deficit cairan kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

1. memberikan terapi obat2. Monitor intake dan output cairan3. Monitor vital sign4. Mengganti cairan infuse5. Monitor keadaan pasien6. Menganjurkurkan pasien minum obat secara teratur.

Ketua Tim : Kasus selanjutnya akan dibacakan oleh sdr. Fita

Fita : Pasien bernama Tn.A umur 38 th, diagnose medis Typhus, diagnose keperawatan hipertermi berhubungan dengan penyakit. Pasien menderita typhus sejak 4 hari yang lalu. Pasien mengatakan badannya merasa panas perut nyeri skala 4 dari (0-5) mual, muntah, tekanan darah 120/90 mmhg, suhu 39,5◦c, nadi 87x/menit. Pasien terlihat lemas dan menggigil, pasien tidak nafsu makan, pasien terpasang infuse NaCl 20tpm. Tindakan yang dilakukan tim sift pagi secara mandiri dan kolaborasi yaitu

Rabu, 9 Januari 2013

Jam 20.30 ttv suhu 39◦C, intake obat antipiretik paracetamol 500gr/8jam

Jam 21.00 ko,pres air hangat/30 menit

Jam 21.35 ganti plabot infuse NaCl 20tpm

Jam 22.00 TTV suhu 38◦C,nadi 80x/menit,TD 110/70

Jam 22.15 kompres air hangat/30menit

Jam 22.35 intake obat antiperitik paracetamol 500gr/8jam

Jam 5.45 ganti plabot infuse NaCl 20tpm.

Penkesnya, anjurkan Tn. A banyak minum air putih. Perkembangan pasien cukup baik, panas sudah mulai menurun, pasien sudah tidak menggigil, tidak mengeluh sakit perut. Pasien masih mengeluh sedikit pusing, pasien masih terlihat pucat.Saya akan menginformasikan SOAP Tn.A dari awal shift hingga akhir shift hari ini.

S: Pasien mengeluh sedikit pusing

O: Pasien terlihat pucat,suhu 38◦C

A: Masalah hipertermi teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi,monitor TTV

Fita : Nanti untuk yang jaga siang tolong perbeden ,karena tadi belum bisa dilakukan tim yg masuk pagi laundry belum memberikan seprei. Pemberian obat antiperitik secara teratur dan pantau TTV terutama suhu, dan monitoring cairan.

Ketua TIM : Untuk tim yang jaga siang apakah ada yg belum jelas atau ada yg ditanyakan?

TIM yang jaga selanjutnya : 1. Jam berapa dokter visite?

2. pasienkan suhu 38,5 derajat celcius perlu di beri obat antipiretik tidak?

Fita : Iya nanti dr. Abdul akan visite jam 09.00 tadi sudah saya hubungi beliau, lalu obat anti piretik juga perlu. Apakah sudah jelas?

TIM yang jaga selanjutnya : Iya sudah jelas.

Ketua TIM : Mari teman-teman kita akan mengunjungi pasien untuk mengecek kebenaran laporan

Ketua TIM : Selamat pagi Ny. S, saya akan memberitahukan informasi bahwa tugas saya sudah selesai dan akan digantikan oleh rekan-rekan saya. Saya akan mengenalkan perawat yang akan menggantikan saya di ujung sana ada perawat Selma sebagai ketua tim dan ditemani oleh perawat Fitri dan Novi.

Ketua TIM yang akan jaga selanjutnya : Selamat pagi buu.. bagaimana perasaan ibu saat ini ? apakah ibu masih merasakan sesak nafas?

Pasien : Saya kurang baik, yaa nafas saya masih terasa sesak

Ketua Tim : Baik bu semoga cepat sembuh yaaa, selamat beristirahat, selamat pagii..

TAHAP TERMINASI :

Ketua Tim : Baik teman-teman selamat bertugas yaa, semoga sukses

Ketua Tim : Mendokumentasikan

EVALUASI PELAKSANAAN PRE CONVERENCE

TAHAP PRE INTERAKSI

Ketua Tim : Saya sudah menyiapkan tempat, dan sudah menyiapkan semua rekam asuhan keperawatan pasien.

Ketua Tim : Selamat pagi teman-teman, disini saya akan menjelaskan masalah dan rencana keperawatan yang akan dilakukan. Yang pertama pasien saya Ny “Z” 30 tahun diagnose medis : Diare.Tindakan selanjutya yang akan dilakukan yaitu memberikan terapi obat, Monitor intake dan output cairan, Monitor vital sign, Mengganti cairan infuse, Monitor keadaan pasien, Menganjurkurkan pasien minum obat secara teratur.

Untuk tugas mbak novi pasien Tn. A 38 tahun, diagnosa medis : Typoid. Tindakan yang akan dilakukan yaitu kompres air hangat, intake obat paracetamol, pantau TTV dan jika nyeri pada kepala ajarkan teknik relaksasi nafas dalam.

Bagaimana Sdr. Novi apakah sudah jelas ??.

Novi : iyaaa saya sudah jelas.

Ketua Tim : Selanjutnya untuk tugas mbak fitri pasien Ny. S 56 tahun, diagnose medis : Asma. Tindakan yang akan dilakukan yaitu TTV pasien, pantau nebulizer, injeksi intravena dengan obat aminopilin ½ ampul. Apakah ada pertanyaan mbak fitri ???

Fitri : Ada, terapi obat yang akan di berikan kira-kira jam berapa buu?

Ketua Tim : Obatnya akan di berikan pada jam 10.00. Apakah ada pertanyaan lagi ?

Fitri : Tidak ada bu!

Ketua Tim : Baik teman-teman semoga dinas hari ini lancer dan selamat bekerja, selamat pagi semuaaaa….

EVALUASI PELAKSANAAN POST CONVERENCE

Ketua Tim : Saya sudah menyiapkan tempat, dan sudah menyiapkan semua rekam asuhan keperawatan pasien.

Ketua Tim : Selamat pagi teman-teman, saya sudah menerima laporan pelaksanaan asuhan keperawatan pasien hari ini.Laporan pelaksanaan pasien saya Ny “Z” 30 tahun, tadi saya sudah memberikan terapi obat paracetamol 500 gram jam 10.00 , saya sudah mengganti cairan infuse NaCl jam 11.00, saya sudah melakukan TTV jam 11.30 hasilnya TD : 120/80 mmHg, S : 37,8 derajat celcius, saya juga sudah memotifasi pasien agar minum obat teratur.Laporan pelaksanaan yang selanjutnya akan dibacakan oleh mbak Novi dan mbak Fitri.

Novi : Terimakasih. Pasien saya Tn.A 38 tahun, tadi saya sudah melakukan kompres air hangat jam 09.00, saya sudah memberikan terapi obat paracetamol 500 gram jam 10.00, saya juga sudah melakukan TTV jam 11.00 hasilnya TD : 120/80 mmHg, Suhunya masih tetap 38 derajat celcius, saya sudah melakukan forbidden dan mengajarkan pasien teknik relaksasi nafas dalam.Sudah, itu laporan pelaksanaan dari saya.

Fitri : Baik, pasien saya Ny. S umur 56 tahun, tadi saya sudah melakukan TTV hasilnya,TD 180/60 mmHg suhu: 36,8 derajat celcius Nadi : 100x/menit. memantau nebulizer, injeksi intravena dengan obat aminopilin ½ ampul.

Sudah buk, itu laporan pelaksanaan dari saya.

Ketua Tim : Baik terimakasih, mari kita mengunjungi pasien untuk melakukan klarifikasi.

Novi : Selamat siang pak, masih ingat dengan saya? Bagaimana keadaannya hari ini? Apakah masih panas pak? (sambil memegang dahi pasien)

Pasien : iya sus, saya masih sedikit panas.

Novi : Baik pak, nanti saya akan lakukan tindakan keperawatan .

Selamat istirahat ya pak, saya permisi dahulu untuk melakukan dokumentasi. Selamat siang.

Ketua Tim : Baik , pasiennya tadi masih panas nanti tolong diberi obat paracetamol dan kompres hangat, infusnya juga habis nanti mohon diganti ya. Tolong didokumentasikan untuk tindakan terapi obat,kompres hangat dan infuse . sudah kita akhiri, untuk yang jaga berikutnya selamat bekerja, apabila ada masalah nanti bisa menghubungi saya. Selamat siang.