Detall e Plan

5/20/2018 Detall e Plan

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PlanPRO FAMILIA

PRO 822

ANEXO DE CONTRATODE SALUD PREVISIONAL

Plan de Salud

Complementario conModalidad Libre EleccinPlan con cobertura maternal

PRO


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PlanPRO FAMILIAPRO 822

Plan con Cobertura Maternal

HO SPITALARIAS Y CIRUG A MAYO R AMBU LATO RIADa Cama 90% 3,70 U FD a Cama C uidados Intensivos o Coronarios 90% 8,36 U FDa Cama Cuidados Intermedios 90% 3,67 U FD a Cama Sala Cuna 90% 1,33 U FD a Cama Incubadora 90% 3,37 U FExmenes de Laboratorio 90% 1,20 V AMImagenologa 90% 1,20 V AMKinesiologa 90% 1,10 V AMDerecho de Pabelln 90% 3,40 V AMM edicamentos (Por evento durante la H ospitalizacin) (***) 90% 10,00 U F

M ateriales e Insumos Cln icos (Por evento durante la H ospitalizacin) (***) 90% 4,00 U FProcedimientos 90% 1,30 V AMH onorarios M dicos Q uirrgicos 90% 2,80 V AMVisita por M dico Tratante 90% 0,35 U FVisita por M dico Interconsultor 90% 0,35 U FAtencin Inmediata Recin Nacido 90% 0,95 U FTraslados M dic os 90% 1,43 U FQuimioterapia 90% 2 2,00 U FPrtesis y O rtesis y Elementos de O steosntesis 90% 11,29 U F

AMBULATORIASConsulta Mdica 70% 0,34 U FCo nsulta O ftalmolgica 70% 0,37 UFExmenes de Laboratorio 70% 1,10 VA MImagenologa 70% 1,10 VAM

Procedimientos 70% 1,20 VAMKinesiologa 70% 1,00 VAM 2,54 U FFonoaudiologa 70% 1,00 VAM 2,40 U FRadioterapia (Incluye Insumos) 70% 18,00 U FQuimioterapia 70% 2 0,00 U FPrtesis y O rtesis 70% 7,00 U FLentes con Fuerza D iptrica 70% 0,45 U FAtencin Integral de Enfermera 70% 0,57 U F 1,71 U FAtencin Integral de Nutricionista (****) 70% 0,57 U F 1,71 U FPrestaciones Dentales (PA D) (*****) 70% 1,00 V AMH onorarios M dicos Q uirrgicos 90% 2,80 VAMBox A mbulatorio (por menos de 4 horas) 90% 0,95 U FPabelln Ambulatorio 90% 3,40 V AM

PRESTACIONES RESTRINGIDAS

D a Cama Psiquiatra90%

0,90 U F 13,50 U FPsicoterapia y Procedimientos Psiquitricos y/o P sicolgicos H ospitalarios 90% 1,20 VAM 2,50 U FH onorarios M atrona 90% 1,68 V AMConsulta Psiquitrica 70% 1,50 VAM 1,80 U FCo nsulta Psicolgica 70% 1,50 VAM 1,80 U FResonancia Nuc lear M agntica Ambulatoria 70% 1,10 V AMPsicoterapia y Procedimientos Psiquitricos y/o P sicolgicos A mbulatorios 70% 1,05 VAM 1,95 U F

VAM : VECES ARANCEL MASVIDA

PRESTACIONES

%Bonificacin

sobreValor Real

de la Prestacin

TOPE DEBONIFICACION

U.F.o Veces Arancel

(1)

TOPE MXIMOAo Contrato por

Beneficiarioen U.F.

(2)

AMPLIACINDE

COBERTURA

(3)

90%Valor Factura

Si Da CamaIndividual es menoro igual a 3,70 U .F.

(**)

85 % N ivel I (*)

OTRAS COBERTURAS

COBERTURA INTERNACIONALBO N IFICAC ION DE ACU ERDO A LO S TO PES EXPRESADO S EN LAS CO LUM N AS (1) Y (2).

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CO BERTURA DENTAL EN EL PLAN CO MPLEMENTARIO :La Isapre cub re aquellas prestacio nes dentales con tenidas en el arancel de prestacio nes de Isapre M asvida.El resto de las prestaciones dentales ofrece descuentos entre un 30% y 60% del A rancel del C olegio d e O dontologos de C hile c on prestadores que mantenganconvenio vigente con l a Isapre M asvida. El listado de prestadores y Arancel estn disponibles en las oficinas de atencin de pblico de la Isapre.

SIN TO PE

SIN TO PE


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IDENTIFICACION DEL ARANCEL: Arancel MVPC#3 UNIDAD: PESOS

PRECIO TOTAL D EL PLAN CO MPLEMENTARIO : Suma de Factores x Tarifa Base.* La cotizacin de salud deber ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al ltimo da del mes en que se devenga la remuneracin.

TOPE GENERALPOR BENEFICIARIO

4.000U.F.

Ao/Contrato

PRECIO TOTAL D EL PLAN CO MPLEM ENTARIO:(Segn composicin del grupo familiar)

PRECIO BASE Unidades de Fomento *

IDENTIFICACION UNICA DE LA TABLA DE FACTORES: 35GRUPOS COTIZANTE CARGADE EDAD HOMBRE MUJER HOMBRE MUJER

0 a menos de 2 Aos 1,90 1,90 1,80 1,80 2 a menos de 5 Aos 0,90 0,90 0,80 0,80 5 a menos de 10 Aos 0,70 0,70 0,60 0,6010 a menos de 15 Aos 0,70 0,70 0,60 0,6015 a menos de 20 Aos 0,70 1,20 0,60 0,7020 a menos de 25 Aos 0,80 2,00 0,70 1,4025 a menos de 30 Aos 0,85 2,60 0,80 1,6030 a menos de 35 Aos 1,00 2,80 1,00 1,8535 a menos de 40 Aos 1,05 2,80 1,00 1,8540 a menos de 45 Aos 1,25 2,80 1,20 1,8545 a menos de 50 Aos 1,40 2,80 1,40 1,85

50 a menos de 55 Aos 1,90 3,00 1,80 2,0055 a menos de 60 Aos 2,40 3,30 2,20 2,2060 a menos de 65 Aos 3,20 3,30 3,00 3,0065 a menos de 70 Aos 4,00 4,00 4,00 4,0070 a menos de 75 Aos 4,00 4,00 4,00 4,0075 a menos de 80 Aos 4,00 4,00 4,00 4,0080 y ms Aos 4,00 4,00 4,00 4,00

Firma Representante Isapre Firma y Huella Dactilar del Afiliado

Nombre: Nombre:

RUT: RUT:

Fecha:

RENU NC IA A LO S EXCEDENTES DE CO TIZACION EN PLANES IND IVIDU ALES COM PENSADO S:D e acuerdo a lo dispuesto en el inciso primero del articulo N 188 del DF L N 1 de 2005, modificado po r la ley N 20.317, Isapre M asvida otorgar a cambio de larenuncia de excedentes los siguientes beneficios adicio nales:

Se deja constancia que el aumento en los topes de bonificacin regir siempre y cuando el afiliado renuncie expresamentea los excedentes de cotizacin.

% Bonif icacin sobreValo r real de laPrestacin

To pes de Bo ni fic ac i nexpresadosen Unidades de Fomento

C onsulta M dica 80% 0,39C onsulta O ftalmolgica 80% 0,43


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PlanPRO FAMILIAPRO 822

ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIOMODALIDAD LIBRE ELECCION

NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD:

(1) COBERTURAS:

- Es de exclusiva responsabilidad del beneficiario informarse sobre los prestadores que mantienen convenio vigente con IsapreMASVIDA S.A..

- Cobertura Internacional:La bonificacin opera contra reembolso. Los documentos originales deben ser presentados dentrodel plazo de 90 das de la emisin. El tipo de cambio que se utilice ser el del da de la emisin de las respectivas boletas.

- (*)Si se utilizan Laboratorios y Centros de Radiologa, cuyas prestaciones estn pactadas en los precios equivalentes a losniveles indicados en la columna Ampliacin de Cobertura, slo mediante la modalidad de Orden de Atencin (Bono).

(**) Se cumple requisito para obtener Ampliacin de Cobertura si se dan las siguientes dos condiciones:(1) Que el valor de la Pieza Individual ms simple con bao privado del establecimiento asistencial (da cama estndar) seamenor o igual al valor estipulado en el recuadro de Ampliacin de Cobertura, de acuerdo al listado de establecimientosasistenciales (*****).

(2) Y que el beneficiario opte por el da cama estndar del establecimiento u otra de menor valor.

La opcin de Ampliacin de Cobertura se perder cuando no se cumpla alguna de las condiciones precedentes, en cuyo casooperar el porcentaje de bonificacin y los Topes expresados en la columna (1).

- (***)Para la Bonificacin de la Prestacin Medicamentos, Materiales e Insumos Clnicos se considerar como EVENTO alperodo contemplado desde el ingreso al recinto hospitalario hasta el alta. La cobertura de los Medicamentos y MaterialesClnicos se dar solamente a aquellos administrados durante la Hospitalizacin en el Centro Asistencial.

- (****)

Estas atenciones estn destinadas a pacientes entre 15 y 35 aos, con riesgo cardiovascular modificable con dieta, que presentenobesidad o sobrepeso segn criterios de ndice de Masa Corporal (I.M.C.) y con valores de glicemia > 110 mg/dl (Diabetes MellitusTipo II o Pre-Diabetes). Por el carcter integral de la atencin de nutricionista, se entiende que la prestacin incluye en su valor unaevaluacin al inicio, cuatro controles y una evaluacin al trmino.

- (*****) Estas prestaciones estan destinadas a pacientes entre 12 y 17 aos, que requieran algunas de las prestaciones dentales queestn incorporadas en el Arancel de Prestaciones. Slo se otorgan en la red de prestadores habilitados por la isapre, la que estdisponible en la pgina web de Isapre Masvida.

- Quimioterapia:El Tope de Bonificacin para Quimioterapia Hospitalaria y Ambulatoria comprende la cobertura de: HonorariosMdicos, administracin y preparacin de la droga y Drogas Antineoplsicas.

- (*****) El listado de los prestadores y establecimientos asistenciales con sus correspondientes camas estndar est disponibleen las oficinas de atencin de pblico de la isapre.

(2) DEFINICIONES:

Prestaciones Hospitalarias y Ciruga Mayor Ambulatoria:Cuando exista un ingreso hospitalario, la utilizacin de un da camaen un establecimiento asistencial por, a lo menos, cuatro horas o cuando se realice una prestacin asociada a un guarismode un pabelln 5 o superior, se entender que se trata de una prestacin de este grupo y recibir cobertura hospitalaria.

Box Ambulatorio:La lsapre podr bonificar bajo este concepto aquellos cobros que haga el prestador, por la utilizacin decualquier tipo de acomodacin dentro del establecimiento asistencial -cama, silln, camilla u otro- con fines de diagnsticoo tratamiento, que se utilice por menos de 4 horas.

Ciruga Ambulatoria:Corresponde a aquellas Intervenciones Quirrgicas que tienen asociados pabellones de guarismo 4 omenos.

(3) VALOR DE CONVERSION DE LA UNIDAD DE FOMENTO A UTILIZAR:

- La equivalencia en pesos de la UF utilizada para las prestaciones que estn pactadas en dicha unidad, ser el valorcorrespondiente al ltimo da del mes anterior al otorgamiento de la prestacin.

- La Cotizacin de Salud deber ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al ltimo da del mes en quese devenga la remuneracin.

(4) REAJUSTE DEL ARANCEL DE PRESTACIONES:

- Para efecto de reajustar el valor de las prestaciones del Arancel en Pesos ($), la isapre considerar un valor entre 10% y 100%de la variacin que haya experimentado el I.P.C. el ao calendario anterior al cual se est aplicando el reajuste y ser aplicable30 das despus de que el Arancel del Fondo Nacional de Salud sea publicado en el Diario Oficial.

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