DETERIORO COGNITIVO LEVE

1. Definición

En los últimos 30 años, se ha producido en nuestro país un aumento del doble de la

población mayor de 65 años (pasando de 3,3 millones en 1970 a más de 6,6 millones en el año

2000), con un aumento progresivo de las personas mayores de 80 años. Una de las consecuencias de

esta evolución poblacional es el aumento de la población dependiente mayor de 65 años derivado

del deterioro tanto físico como cognitivo que estas personas tienen el riesgo de padecer. Esto ha

hecho necesario un aumento de la investigación sobre los patologías más comunes en estas edades,

entre las que destaca por las consecuencias personales, sociales y económicas que tiene, el estudio

de la demencia en sus diferentes tipologías, y los factores de riesgo asociados a ésta, ocupando un

lugar muy importante entre éstos el denominado Deterioro Cognitivo Leve (DCL).

El estudio de lo que hoy entendemos por Deterioro Cognitivo Leve (DCL) comenzó en la

década de los 60, y su definición ha ido evolucionando hasta nuestros días. A pesar de las múltipes

controversias que el término suscita entre los diferentes investigadores, en la actualidad se considera

que se trata de un estado transicional entre un estado cognitivo esperable para la edad y la demencia

(en especial la producida por la Enfermedad de Alzheimer) (Migliacci, Scharovsky y Gonorazky,

2009), de forma que el DCL no debe ser considerado como algo normal para la edad, sino como

una condición patalógica en tanto que está definida sobre la base de rendimientos inferiores a los

esperables según la edad y el nivel cultural del sujeto en pruebas cognitivas normalizadas, y por

tanto, no es una condición fisiológica común a la mayoría de los individuos.

La definición de DCL más ampliamente aceptada por los investigadores es la propuesta por

el equipo de la Clínica Mayo a finales de los años 90 encabezados por Petersen (Petersen, Smith,

Waring, Ivnik, Tangalos y Kokmen, 1997), refiriéndose a un estado clínico transitorio entre la

normalidad cognitiva y la demencia que generalmente involucra a la memoria, pero que no tiene la

suficiente gravedad para satisfacer los criterios necesarios para el diagnóstico de demencia.

(Migliacci, Scharovsky y Gonrazky, 2009).

El DCL englobaría a un grupo heterogéneo de individuos, los cuales se encontrarían en una

situación de riesgo de desarrollar demencia (especialmente EA) superior a la observada en la

población general (Grundman, Petersen, Ferris, Thomas, Aisen, Bennet y cols., 2004). Así, se ha

observado que la tasa de conversión anual a demencia entre personas diagnosticadas de DCL es del

12%, cifra muy superior a la observada en la población general, donde la tasa se sitúa en el 1-2%

anual (Petersen, Smith, Waring, Ivnik, Tangalos y Kokmen, 1999). No obstante, también existen

estudios que indican que la progresión de DCL a demencia podría ser menos frecuente de lo que se

creía. Así, según un artículo publicado en la revista Acta Psychiatrica Scandinavica, el ritmo de

conversión anual ajustado desde DCL a demencia oscilaría entre el 5 y el 10%, y la mayoría de

sujeteos no progresarían a demencia incluso tras 10 años de seguimiento (Mitchell y Shiri-Feshki,

2009).

Los criterios diagnósticos del DCL propuestos por Petersen y cols. (1997) son los

siguientes:

1. Presencia de alteración subjetiva de la memoria, a poder ser corroborada por un informador

fiable.

2. Ateración de la memoria objetivada mediante test con datos normativos de personas de la

misma edad y nivel de escolaridad.

3. Función cognitiva general normal

4. Rendimiento o realización normal de las actividades de la vida diaria.

5. Ausencia de demencia.

En resumen, el diagnóstico de DCL implica básicamente la presencia de alteraciones de la

memoria superiores a las esperadas para la edad y nivel educativo del individuo, quien se

desenvuelve adecuadamente en sus actividades y quehaceres diarios, por lo que no puede

aplicársele el diagnóstico de EA posible u otro tipo de demencia, siendo esta última una de las

principales diferencias entre ambas entidades.

La aplicación de estos criterios ha contribuido reducir la heterogeneidad que caracteriza a

estos pacientes permitiendo un mayor conocimiento del DCL y una mejor definición de grupos de

alto riesgo. Pese a todo, el DCL sigue siendo una entidad clínica heterogénea respecto a factores

etiológicos (varios tipos de lesiones degenerativas, factores de riesgo vascular, caracteristicas

psiquiátricas), y respecto a síntomas clínicos y curso clínico (sujetos que empeoran y sujetos que

tienen un deterioro cognitivo estable e incluso reversible).

El grupo de trabajo del European Consortium on Alzheimer's Disease (ECAD) sobre DCL

ha realizado recientemente una revisión crítica del concepto, publicada en la revista Journal of

Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, y propone un procedimiento nuevo de diagnóstico con

tres pasos diferenciados:

1. el DCL debería corresponderse con lo siguiente:

Quejas cognoscitivas procedentes del paciente y/o su familia.

El sujeto y/o el informador refieren un declive en el funcionamiento cognoscitivo en relación con las capacidades previas durante los últimos 12 meses.

Trastornos cognoscitivos evidenciados mediante evaluación clínica: deterioro de la memoria y/u otro dominio cognoscitivo.

El deterioro cognoscitivo no tiene repercusiones principales en la vida diaria, aunque el sujeto puede referir dificultades concernientes a actividades complejas del día a día.

Ausencia de demencia.

Estos 5 criterios hacen posible identificar un Síndrome de DCL, lo que constituye el primer

paso del procedimiento diagnóstico.

2. ha de reconocerse el subtipo de DCL: amnésico, no amnésico de múltiples dominios

cognoscitivos, o no amnésico de un solo dominio cognoscitivo (distinto de la memoria).

3. debe ser identificado el subtipo etiopatogénico.

El procedimiento diagnóstico propuesto por el ECAD hará posible identificar a pacientes

con un riesgo elevado de progresión hacia la demencia, y también establecer estrategias terapéuticas

específicas más adaptadas a estadios precoces, junto con un manejo global más estructurado.

En cuanto a las clasificaciones internacionales de enfermedades mentales, el DCL no

aparece en el DSM-V, mientras que el la CIE-10, está clasificado dentro de la categoría Transtornos

Mentales Orgánicos incluidos los Sintomáticos:

F00-09 TRASTONOS MENTALES ORGANICOS INCLUIDOS LOS SINTOMATICOS

F00 Demencia en la enfermedad de AlzheimerF00.0 Demencia en la enfermedad de Alzheimer de inicio precozF00.1 Demencia en la enfermedad de Alzheimer de inicio tardíoF00.2 Demencia en la enfermedad de Alzheimer atípica o mixtaF00.9 Demencia en la enfermedad de Alzheimer sin especificación

F01 Demencia vascularF01.0 Demencia vascular de inicio agudoF01.1 Demencia multi-infartoF01.2 Demencia vascular subcorticalF01.3 Demencia vascular mixta cortical y subcorticalF01.8 Otras demencias vascularesF01.9 Demencia vascular sin especificación

F02 Demencia en enfermedades clasificadas en otro lugarF02.0 Demencia en la enfermedad de PickF02.1 Demencia en la enfermedad de Creutzfeldt-JakobsonF02.2 Demencia en la enfermedad de HuntingtonF02.3 Demencia en la enfermedad de ParkinsonF02.4 Demencia en la infección por VIHF02.8 Demencia en enfermedades específicas clasificadas en otro lugar

F03 Demencia sin especificación

F04 Síndrome amnésico orgánico no inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas

F05 Delirium no inducido por alcohol u otras sustancias psicotropasF05.1 Delirium no superpuesto a demenciaF05.8 Otro delirium no inducido por alcohol o drogaF05.9 Delirium no inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas sin

especificación

F06 Otros trastornos mentales debidos a lesión o disfunción cerebral o a enfermedad somática

F06.0 Alucinosis orgánicaF06.1 Trastorno catatónico orgánico.F06.2 Trastorno de ideas delirantes (esquizofreniforme) orgánico.F06.3 Trastornos del humor (afectivos) orgánicoF06.4 Trastornos de ansiedad orgánicoF06.5 Trastornos disociativo orgánicoF06.6 Trastornos de labilidad emocional (asténico) orgánico F06.7 Trastornos cognoscitivo leveF06.8 Otro trastorno mental especificado debido a lesión o disfunción cerebral

o a enfermedad somáticaF06.9 Otro trastorno mental debido a lesión o disfunción cerebral o a

enfermedad somática sin especificación

F07 Trastornos de la personalidad y del comportamiento debidos a enfermedad mental, lesión o disfunción cerebral

F07.0 Trastono orgánico de la personalidadF07.1 Síndrome post-encefalítico F07.2 Síndrome post-conmocionalF07.8 Otros Trast. De la personal. Y del comp. debidos a enfermedad, lesión o

disfunción cerebralF07.9 Trastorno de la pers. Y del comp. debido a enfermedad, lesión o

disfunción cerebral sin especificación

F09 Trastorno mental orgánico o sintomático sin especificación.

En cuanto al Trastorno Congnoscitivo leve (F06.7), la CIE-10 considera que se trata de

un trastorno que puede preceder, acompañar o suceder a infecciones o trastornos somáticos

cerebrales o sistémicos (incluido la infección por VIH). Puede no existir una afectación

cerebral puesta de manifiesto por signos neurológicos, pero sí grandes molestioas o

interferencias con actividades. Los límites de esta categoría están sin establecer

definitivamente. Cuando es consecuencia d euna enfermedad somática de la que el enfermo se

recupera, el trastorno cognoscitivo leve no se prolonga más de unas pocas semanas. Este

trastorno sólo debe de diagnosticarse en ausencia de claros trastornos mentales o

comportamentales.

Respecto a las pautas para el diagnóstico, la CIE-10 considera que la característica

principal del TCL es una desminución del rendimiento cognitivo, que puede incluir deterioro

de la memoria y dificultades de aprendizaje o de concentración.

2. Subtipos de DCL

Uno de los retos en la investigación actual en el campo del DCL es la de definir con

precisión los diferentes subtipos con los que se presenta este síndrome y su estabilidad a lo largo del

tiempo. Esto hace neceario el contar con instrumentos de evaluación neuropsicológica adecuados,

acompañados siempre que sea posible con pruebas de imagen cerebral.

Respecto a los síntomas cognitivos que se requieren para realizar el diagnóstico de DCL,

podemos distinguir dos tipos de criterios: aquéllos que exigen la presencia de pérdida de memoria y

aquéllos que no lo hacen (Frutos, Moltó, Morera, Sánchez y Ferrer, 2007):

Entre los primeros destacan por lo extendido de su uso los criterios del “deterioro de

memoria asociado a la edad” y los del DCL de Petersen (Petersen y cols., 1999). Este tipo de

criterios selecciona a pacientes con alto riesgo de presenar EA.

Entre los segundos, en la década de los 90 surgen nuevas definiciones de DCL que no se

centran ya únicamente en la memoria, sino también en otras áreas cognitivas. Así, el European

Alzheimer´s Disease Consortium (ECAD) y el International Working Group on Mild Cognitive

Impairment (Wimblad, Palmer, Kivipelto, Jelic, Fratiglioni, Wahlund y cols., 2004) proponen el uso

de estas definiciones de DCL que no requieren la presencia de trastornos de la memoria y por tanto

permiten tener en cuenta a muchos sujetos que se excluirían por los otros criterios más restrictivos.

Esto permite el estudio de formas de DCL que, de otro modo, pasarían desapercibidas al clínico,

pero, por otro lado, genera poblaciones muy heterogéneas de pacientes, lo cual obliga a su

clasificación en subgrupos para posibilitar su estudio.

En la actualidad se reconocen tres subtipos de DCL en función de la presencia o no de

amnesia, en un intento de identificar a los pacientes con alto riesgo de sufrir EA:

DCL Amnésico (DCL-A).

DCL Multidominio (DCL-Mult) o DCL Difuso

DCL Monodominio no amnésico (DCL-Mnoa) o DCL Focal

1. DCL Amnésico: se caracteriza por un déficit aislado de memoria, caracterizado por la

presencia de quejas subjetivas de alteración de la memoria, objetivadas mediante pruebas

estandarizadas y obtención de buenos resultados en pruebas de funcionamiento cognitivo

general (por ejemplo el Minimental State Examination, MMSE), no observándose otras

alteraciones cognitivas y manteniendo básicamente preservadas sus actividades de la vida

diaria. Según Peterson (2003) este sería el tipo más frecuente y tendría una etiología

degenerativa, siendo una etapa prodrómica de la EA.

2. DCL Multidominio o DCL Difuso: implica un déficit leve de mas de un dominio o función

cognitiva (que puede incluir o no la memoria), por ejemplo el lenguaje, funciones

ejecutivas, alteraciones visoespaciales o visoconstructivas en relación a datos normativos,

que no permite el diagnóstico de demencia. Los sujetos con DCL-Difuso también mantienen

su independencia en actividades de la vida diaria. Según Peterson y cols.(2001) este tipo

puede progresar a EA, pero también se relaciona con otras patologías como la DV.

3. DCL Monodominio o Focal no amnésico: se caracteriza por la afectación leve de alguna

función cognitiva que no fuese la memoria, como una alteración específica del lenguaje que

pudiera evolucionar hacia una afasia progresiva primaria o de las funciones ejecutivas que

podría orientarnos hacia una demencia frontotemporal. En este caso Peterson (2003)

tampoco excluye la posibilidad de evolución hacia la EA, dada la gran heterogeneidad

clínica y etiológica que se observa en los pacientes con DCL.

De este modo, el patrón neuropsicológico de cada DCL, entendido como aquellos dominios

afectados o conservados, permite la subclasificación del DCL en subtipos, lo cual redunda en una

predicción más precisa del riesgo de evolución a demencia y al tipo de demencia (Migliacci,

Scharovsky y Gonorazky, 2009). Así, El DCL Amnésico evoluciona generalmente a Alzheimer,

mientras que el DCL Monodominio no amnésico constituiría más frecuentemente el estado

prodrómico de demencias no Alzheimer, como son las demencias frontotemporales, demencias por

cuerpos de Lewy o incluso demencia vascular (Petersen, Doody, Kurz, Mohs, Morris, Rabins y

cols., 2001) (Fisher, Jungwirth, Zehetmayers, Weissgram, Hoenigschnabl y Gelpi, 2007). Respecto

al DCL difuso, en el trabajo realizado por Mulet y cols., (2005) observaron que todos los pacientes

que evolucionaron hacia la EA en su estudio presentaban este tipo de DCL, sugiriendo que en esta

etapa entre la normalidad y la EA, el tipo de deterioro cognitivo que principalmente podemos

observar es aquel que comparte las características de esta enfermedad neurodegenerativa, es decir,

un patron de deterioro cognitivo de tipo difuso o multimodal aunque en grado leve. En todos los

pacientes con evolución hacia EA se obervaron alteraciones de memoria episódica y un mayor

grado de desorientación espacial.

3. EpidemiologíaAlgunos estudios poblacionales muestran que la prevalencia del DCL es de un 30% en

sujetos mayores de 65 años (al menos el doble que la de demencia) (Morris, Storandt, y Miller,

2001). En cuanto a la incidencia en poblaciones mayores de 65 años es de 12 a 15 por 1000

habitantes al año.

Respecto al sexo, no se han encontrado diferencias significativas entre hombres y mujeres,

y algunos estudios muestran que es más frecuente en adultos institucionalizados y en poblaciones

rurales (Bischkopf, Busse y Angermeyer, 2002). Por otro lado, al igual que ocurre en la demencia,

el DCL aumenta con la edad y con el menor nivel educativo (Bischkopf, Busse y Angermeyer,

2002), así, la incidencia en grupos de sujetos mayores de 75 años es de 54 cada 1000 habitantes al

año (Ganguli, Dodge, Chen, Belle y Dekosky, 2000).

4. Evaluación neuropsicológicaLa Neuropsicología constituye un importante método clínico de diagnóstico psicológico,

que permite una evaluación rápida, eficaz y económica del funcionamiento cognitivo de pacientes

que presentan diferentes patologías como epilepsia, lesiones focales cerebrales, esquizofrenia,

trastornos del lenguaje, enfermedades cerebro vasculares y demencias entre otras. Centrándonos en

la evaluación del DCL, es importante valorar no sólo las áreas que puedan presentar un déficit, sino

también aquéllas que se encuentren preservadas, reflejando todas ellas en el informe final.

4.1. Escalas Generales de Evaluación

Existen una serie de Baterías neuropsicológicas y escalas de demencia de uso frecuente

entre las que destaca:

Test de Barcelona

The Mental Status Examination in Neurolgy

Batería Halstead- Reitan

Bateria Luria-DNI (para niños)

Evaluación Neuropsicológica Ostroscky-Ardila

Mini-Mental State de Folstein

Wais III

Test de Boston (Afasia)

Test de Stroop

Test de Luria

Alzheimer Disease Assessment Scale (ADAS)

Escala de Demencia de Blessed

Escala de Incapacidad de la Cruz Roja

Escala de Isquemia de Hachinski

Clinical Dementia Rating (CDR, Hughes)

Global Deterioration Scale (GDS) de Reisberg

Test del Informadorn de Jorm y Korten

4.2. Valoración de las áreas cognitivas

Si lo separamos por áreas, para una evaluación más específica, podemos utilizar las

siguientes:

Estado emocional. Escala de Depresión Geriátrica (GDS, Yesavage, 1983); Inventario de

Depresión de Beck (IBD, beck), Escala de Hamilton para la Ansiedad (Hamilton); Escala de

Depresión Geriátrica de Yesavage.

Estado Cognitivo. Son pruebas de screening o detección. Podemos utilizar el Mini-Mental State

Examination (MMSE, Folstein, 1975); Mini Examen Cognoscitivo (MEC, Lobo y cols., 1979);

Test del Reloj.

Aprendizaje y Memoria. Test de Aprendizaje Verbal España-Complutense (TAVEC, Benedt y

Alejandre, 1998); Subtest de Recuerdos y Aprendizaje del BEC 96; Subtest de Memoria Verbal

Inmediata (TB-33) del Test de Barcelona (TB, Peña-Casanova, 1991)

Lenguaje. Subtest de Fluidez Fonémica del TB; Subtest de Fluidez Verbal del BEC 96; Subtest

de Fluidez Semántica de la Batería EMSDA (EMSDA, Peraita y cols., 2000).

Función Ejecutiva. Comprehensive Trail-Making Test (CTMT) parte A y B (CTMT, Reynolds,

2002); Subtest de Alternancia Gráfica y Bucles del TB.

Praxias Constructivas. Figura compleja de Rey (Rey, 2003), Subtest de copia de dibujos del

TB; Subtest de visoconstrucción del BEC 96.

Gnosias visuales. Test de Poppelreuter de Figuras Superpuestas, Gnosias del Reloj.

4.3. Valoración de las actividades de la vidad diaria y actividades instrumentales.

Uno de los aspectos en los que se diferencian las personas con DCL y las que presentan

demencia es en las actividades de la vida diaria, de modo que los sujetos con DCL son competentes

y autónomos en el desarrollo de dichas actividades (Petersen, 1997). Esto hace imprescindible

realizar una valoración adecuada de las mismas. Para ello se pueden utilizar diferentes escalas:

En cuanto a la valoración de las Actividades de la Vida Diaria:

Indice de Katz de independencia en las actividades de la vida diaria

Indice de Barthel

Para la valoración de las Actividades Instrumentales de la Vida Diaria:

Indice de Lawton y Brody de actividades instrumentales de la vida diaria

Evaluación de la discapacidad en Demencia (DAD) de Gelinas y cols 81995).

4.4. Evaluación del estrés del cuidador

La evaluación del cuidador es también un aspecto que se debe tener en cuenta en la

evaluación neuropsicológica debido al estrés y la sobrecarga que implica estar durante gran parte

del día o incluso las 24 horas a cargo de una persona que presenta ya un alto grado de deterioro en

sus funciones. Para evaluar este aspecto podemos utilizar, por ejemplo:

Indice de Estrés del cuidador

Escala de Sobrecarga del Cuidador de Zarit.

5. Tratamiento del DCL

La relación que existe entre DCL y EA pone de manifiesto la importancia de diagnosticar y

tratar adecuadamente a los pacientes con este trastorno con el fin de poder prevenir o en la medida

de lo posible retrasar su evolución a una EA. Una intervención temprana puede hacer más lento el

proceso de deterioro cognitivo, disponiendo en la actualidad de medidas terapéuticas tanto

farmacológicas como no farmacológicas. El tratamiento sintomático de los trastornos cognitivos

relacionados con la edad no pretende una curación, sino un aumento de la calidad de vida

retardando tanto como sea posible el envejecimiento cerebral.

Como medidas genereales se podrían aplicar en sujetos con DCL las siguientes (Shand y

González, 2003):

Control de los factores de riesgo cardiovascular: HTA crónica, diabetes mellitus,

hiperhomocisteinemia e hipercolesterolemia se han asociado a DCL, siendo factores de riesgo

modificables para la prevención de la demencia.

Control del tabaquismo, como factor de riesgo de desarrollo de demencia.

Cambios en la dieta: los hábitos alimenticios se han establecido como una nueva área de

investigación en deterioro cognitivo. Algunos estudios han mostrado que se asocian a un menor

riesgo de demencia las dietas hipocalóricas, alto consumo de antioxidantes (vitamina E, extracto

de Ginkgo biloba, vitamina C), folatos o ácido fólico(que disminuyen en estrés oxidativo),

pescado y grasas poliinsaturadas.

Cambios en el estilo de vida: ejercicio físico y consumo moderado de alcohol se asocian a

menor incidencia de demencia.

Como medidas farmacológicas, existen diferentes terapias que podrían estar indicadas en

el tratamiento del DCL (Carretero, 2003), (Shand y González, 2003):

Inhibidores de la acetilcolinesterasa. Eficaz en la demencia por EA, pues han demostrado

mejorar la memoria y retrasar el deterioro cognitivo en estos pacientes. Aunque en DCL se ha

aceptado como terapia, existe discusión sobre su eficacia, pues algunos trabajos muestran que el

déficit colinérgico de la EA se desarrolla tardíamente.

Drogas antiglutamatérgicas, a traves del bloqueo del receptor glutamatérgico NMDA. La

memantina se ha mostrado eficaz en etapas precoces de la EA.

Antioxidantes: Se ha estudiado el Ginko biloba, vitaminas A, C y E, selegilina, por su capacidad

de reducir los radicales libres.

Antiinflamatorios (AINES). Se ha observado, que la incidencia de EA en pacientes que

presentan artritis reumatoide y toman AINE es de 6 a 12 veces menor a la esperada.

Nootropos (piracetam, oxiracetam, aniracetam, pramiracetam) que actuan en el telencéfalo sobre

las actividades superiores, cognitivas o intelectuales, facilitando la actividad integradora

cerebral. Mejoran la actividad cognitiva y la memoria y presentan escasos efectos secundarios

aun a dosis altas.

Un último grupo de tratamiento, aunque no menos importante sería el formado por la

Terapia cognitiva orientada a la preservación de la actividad intelectual y al desarrollo de

mecanismos de compensación, que pueden enlentecer el deterioro de las personas con demencia.

Dentro de este grupo señalaremos (Tudela y Gelonch, 200):

Técincas de orientación a la realidad, con el objetivo de mejorara la orientación temporal,

espacial, biográfica y social, y favorecer la comunicación entre los pacientes.

Entrenamiento de Psicomotricidad. Con el fin de mantener la coordinación, precisión y control

de movimientos, estimular la toma de conciencia del propio cuerpo y del esquema corporal.

Talleres de estimulación cognitiva. Estimulación de las habilidades de visopercepción, praxis

constructiva, lectura, escritura.

Talleres de terapia cognitiva: estimular aquellas habilidades cognitivas que suelen deteriorarse a

lo largo de la demencia como el lenguaje, la memoria, percepción, praxis, atención,

concentración y capacidades ejecutivas. Aquí entrarían por tanto los programas de

entrenamiento de memoria.

Reeducación de las Actividades de la Vida Diaria. Se estimula la realización de las habilidades

básicas de autocuidado con el fin de mantener y/o recuperar los déficits funcionales.

Musicoterapia. Utilización de músicas familiares con el fin de evocar emociones, favorecer la

relajación y fomentar el diálogo, así como actividades que inciten a cantar para estimular el

lenguaje, el movimiento y la interacción entre ellos.

Ludoterapia. Se trata de promover la realización de actividades lúdicas con el fin de estimular la

relación, la participación y la diversión de los pacientes.

Entrenamiento en relajación. La ansiedad o las preocupaciones reducen la atención lo que se

traduce en un déficit de memoria, que puede ser reducido mediante el entrenamiento en

relajación.

Todas estas actividades pueden realizarse tanto de forma individual como de grupo, siendo

este último formato muy recomendable pues al mismo tiempo se trabaja la socialización y la

motivación.

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