Détresse respiratoire aiguë et infections respiratoires aiguës chez les enfants

• Mélissa Langevin MD, FRCPC, pédiatre spécialiste en urgentologie, Centre hospitalier pour enfants de l’est de l’Ontario, professeure adjointe, Faculté de médecine, Université d’Ottawa

• Eric Henry MD, FRCSC, otorhinolaryngologiste, Hôpital Queensway-Carleton, Centre hospitalier pour enfants de l’est de l’Ontario, Winchester District Regional Hospital, professeur adjoint, Faculté de médecine, Université d’Ottawa

Objectifs

• Expliquer pourquoi les infections respiratoires sont communes et sérieuses chez les enfants.

• Énumérer les raisons pour lesquelles les enfants sont plus sujets aux infections respiratoires.

• Déterminer les troubles sous-jacents qui peuvent prédisposer les enfants aux infections du système respiratoire.

• Identifier le ou les organismes en cause, la présentation des infections respiratoires infantiles communes, leur diagnostic et leur traitement.

• Infections du système respiratoire : épiglottite, croup, coqueluche, bronchiolite, pneumonie bactérienne, pneumonie virale et pneumonie à mycoplasme.

• Décrire la différence entre stertor, stridor inspiratoire et respiration sifflante (wheezing) lors de l’expiration.

• Établir une approche pour déterminer la cause de la détresse respiratoire associée au stridor ou respiration sifflante chez les enfants et reconnaître les causes non infectieuses du stridor, comme la laryngomalacie.

• Déterminer, en fonction de l’anamnèse et de l’examen physique, les cas d’urgence respiratoire pouvant être mortels en pédiatrie.

Des voies aériennes à la cavité aérienne

Épiglottite

Croup (laryngotrachéobronchite)

Coqueluche

Bronchiolite

Pneumonie

Épiglotte

Espace sous-glottique

Bronches

Bronchioles

Alvéoles

Supraglotte

Laryngomalacie

Revue de l’anatomie

Facteurs de prédisposition aux infections respiratoires (1) : Facteurs endogènes

• Taille réduite des voies aériennes chez les nourrissons – Développent davantage de la détresse respiratoire quand

les voies aériennes rétrécissent durant les infections– Surtout chez les garçons

• Système immunitaire moins développé (et expérimenté) (surtout chez les bébés prématurés)

• Maladies sous-jacentes – fibrose kystique, dyskinésie ciliaire primaire, déficience immunitaire congénitale et acquise, reflux gastro-intestinal

• Anomalies congénitales – cardiaques (œdème pulmonaire), handicaps neurologiques (aspiration)

Les petites bronches

ŒdèmeŒdème

0

200

400

600

800

1000

1200

maternelenfanttotal

Immunoglobulines (mg/100 mL)

Facteurs de prédisposition (2) : Facteurs environnementaux

• Surpeuplement, pauvreté, mauvais accès aux soins et immunisation• Malnutrition• Garderie• Exposition à la fumée de tabac environnementale

– Tabagisme chez les enfants plus âgés et les adolescents• Pollution atmosphérique• Pollution de l’air intérieur

– Chauffage aux biocombustibles dans les pays en développement

• Aspiration de corps étrangers – Morceaux de jouets, arachides, morceaux de nourriture, coins coupés

de sacs à lait en plastique

Évaluation de la maladie respiratoire chez les enfants

Évaluation de la maladie respiratoire chez les enfants (1)

• Les voies aériennes supérieures tendent à rétrécir pendant l’inspiration, ce qui entraîne une obstruction qui cause un stridor inspiratoire.

Extra-thoracique

Intra-thoracique

Évaluation de la maladie respiratoire chez les enfants (2)

• Les voies aériennes intra-aortiques tendent à rétrécir pendant l’expiration, ce qui fait que les maladies de ces voies causent une respiration sifflante lors de l’expiration

Évaluation de la maladie respiratoire chez les enfants (3)

• Évaluer :– Fréquence respiratoire– Tirages

• Secousses de la trachée• Battements• Tirages intercostaux• Tirages sous-costaux

– Utilisation de la musculature respiratoire accessoire • Sternocléidomastoïde• Respirations paradoxales

– Degré de conscience– Cyanose– Pouls paradoxal (pulsus paradoxus)

Respiration nasale obligatoire Tous les enfants âgés de moins de 3 mois Toute cause d’obstruction nasale peut causer des problèmes

o Exemple : atrésie des choanes

Difficultés à s’alimenter Exercice pour les très jeunes bébés Enfants ont des difficultés si les voies aériennes sont très compromises Peuvent aussi présenter un retard staturo-pondéral

Stertor par rapport à stridornoi

Respiration bruyante due à une obstruction nasale Obstruction nasale

Évaluation de la détresse respiratoire chez les enfants

Causes anatomiques

Cavité nasaleo Atrésie des choaneso Sténose mi-nasale

Cavité oraleo Glossoptose

Séquence de Pierre-Robin

Larynxo Laryngomalacieo Sténose sous-glottiqueo Paralysie des cordes vocales

Trachéeo Trachéomalacie

Causes de la détresse des voies aériennes chez les enfants

Causes infectieuses

Oropharynx Cellulite/abcès périamygdalien Abcès rétropharyngé

Larynx Épiglottite Croup

Voies aériennes inférieures Bronchiolite Coqueluche Pneumonie Tuberculose

Causes anatomiques

Cavité nasaleo Atrésie des choaneso Sténose mi-nasale

Cavité oraleo Glossoptose

Séquence de Pierre-Robin

Larynxo Laryngomalacieo Sténose sous-glottiqueo Paralysie des cordes vocales

Trachéeo Trachéomalacie

Cause la plus commune du stridor Effondrement congénital du tissu des cordes vocales dans les voies aériennes Débute habituellement à l’âge de 2 semaines Progresse pendant les 2 premiers mois de la vie Amélioration lente par la suite Habituellement, tous les symptômes ont disparu à l’âge de 18 mois

Symptômes Stridor inspiratoire Stridor au son souvent aigu Pire en supination Pire pendant les repas

Laryngomalacie

Revue de l’anatomie

Prolapsus du cartilage aryténoïde

Épiglotte en forme d’oméga

2 types : Sévère : 5 % des enfants

o Associée à d’importants symptômes dans les voies aériennes supérieures Retard staturo-pondéral, obstruction, apnée du sommeil

d’origine obstructiveo Exige une prise en charge médicale ou chirurgicale

Ordinaire : 95 % des enfantso Associée à AUCUNE symptomatologie importante des voies

respiratoires supérieureso Aucun traitement requis

Laryngomalacie

Sténose sous-glottique

• Rétrécissement de la lumière de la trachée sous-glottique

– Définition : <4 mm chez le nouveau-né

• Acquise dans >95 % des cas

– 90% des cas sont secondaires à une intubation prolongée ou traumatique

• durée

• diamètre de la sonde

• nombre d’intubations

• intubation traumatique

• déplacement de la sonde endotrachéale

• infection

– Causes inflammatoires : maladie de Wegener, sarcoïdose

• Congénitale

– Anneau cricoïde anormal

• Traitement : chirurgie, si l’enfant est symptomatique

Sténose sous-glottique

OropharynxCellulite/abcès périamygdalienAbcès rétropharyngé

LarynxÉpiglottiteCroup

Voies aériennes inférieuresBronchioliteCoqueluchePneumonieTuberculose

Causes infectieuses

Abcès périamygdalien

• L’infection amygdalienne peut pénétrer la capsule amygdalienne, se propager dans les tissus environnants et entraîner la formation de cellulite et d’abcès périamygdalien

• Cause habituelle : streptocoques hémolytiques du groupe A• Symptômes : fièvre élevée, mal de gorge sévère, difficulté ou douleur lors de la

déglutition, bave, difficulté à ouvrir la bouche, trouble de l’élocution• Signes : saillie médiale des amygdales• Peut entraîner une sensibilité et une lourdeur sur le côté du cou, torticolis, aussi

appelé abcès pharyngé latéral. Il peut causer une obstruction des voies aériennes, l’érosion de l’artère carotide – danger pour la vie!

• Traitement : – Pénicilline (intraveineuse au besoin)– Incision chirurgicale et drainage de l’abcès s’il est gros, s’il produit une masse dans le

cou ou s’il ne répond pas aux antibiotiques au bout de 48 heures.

Abcès rétropharyngé

• Les ganglions rétropharyngiens drainent les adénoïdes et le nasopharynx et peuvent s’infecter, ce qui produit un abcès.

• Cause habituelle : streptocoques hémolytiques du groupe A.• Généralement chez les enfants de moins de 2 ans, après une infection des voies

respiratoires supérieures, une amygdalite, une otite, une adénite.• Peut survenir chez les enfants plus âgés à la suite d’une blessure pénétrante de la

paroi postérieure du pharynx (sucette, arêtes de poisson).• Symptômes : fièvre, mal de gorge, difficulté ou douleur lors de la déglutition,

difficulté à respirer, stridor, voix assourdie, respiration gargouillante.• Signes : masse dans la paroi postérieure du pharynx (généralement unilatérale),

cou en hyperextension, nœuds lymphatiques (ganglions) cervicaux augmentés de volume.

• Diagnostic : espace rétropharyngien élargi visible à la radiographie latérale du cou; tomodensitométrie du cou

– La largeur normale de l’espace rétropharyngien chez les enfants de < 15 ans est < 7 mm• Traitement : incision chirurgicale et drainage de l’abcès, pénicilline par voie

intraveineuse.

Vues latérales du cou

Espace rétropharyngien

Règles?

Normal :

7 mm au niveau de C3

14 mm au niveau de C7 chez les enfants

21 mm au niveau de C7 chez les adultesOU

•>1/2 corps vertébral

Abcès rétropharyngé

Abcès rétropharyngé

Épiglottite

• Infection bactérienne des structures supraglottiques – épiglotte et plis aryépiglottiques

• Âge : 2 - 12 ans• Causé par Haemophilus influenzae de type b; • Rare depuis la vaccination contre HiB (Haemophilus influenza de type b).• Les symptômes progressent rapidement :

– Douleur sévère dans la gorge qui entraîne des difficultés de déglutition et fait en sorte que l’enfant évite d’avaler, ce qui fait baver

– Dyspnée– Toux et voix assourdies– Fièvre élevée– Expression anxieuse– L’enfant tend à s’asseoir en se penchant en avant

• Risque que l’épiglotte colle aux structures laryngiennes, ce qui risque de provoquer une obstruction complète des voies aériennes et l’asphyxie

Vues latérales du larynx

Normal Épiglottite

Diagnostic : • Radiographie latérale du cou sous supervision médicale (épiglottite « en forme de pouce relevé », plis aryépiglottiques épaissis) • NE PAS examiner la gorge avec un abaisse-langue ni perturber l’enfant

Traitement de l’épiglottite

• Intubation contrôlée par un médecin expérimenté (trousse de trachéostomie d’urgence disponible)

• Ensuite – culture de l’épiglotte• Traiter avec céfuroxime par voie intraveineuse

– (céphalosporine de 2e génération, couvre Haemophilus influenzae)

Le croup (laryngotrachéobronchite virale)

• Âge : 3 mois - 5 ans

• Saisons : surtout à l’automne et au printemps

• Causes : – Virus de parainfluenza de type II (le plus commun)– Virus de la grippe (influenza)– Virus syncytial respiratoire (VSR)

• Symptômes – Coryza– Fièvre– Perte de voix (laryngite)– Toux forte aboyante – Stridor– Enrouement– Pire la nuit

Sur le croup encore

Diagnostic : Clinique (selon les symptômes à l’anamnèse et à l’examen physique)

Aucun examen ni test d’imagerie nécessaireTraitement :

– Si le patient a du stridor au reposÉpinéphrine par nébulisation (réduit l’inflammation tissulaire)

• Il faut surveiller le patient pendant 2 heures après le traitement

– Si le diagnostic est basé sur les symptômes du patientStéroïdes par voie orale (réduit l’inflammation tissulaire)

Besoin d’oxygène et intubation très rare

Vues antérieures du larynx