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Détresses néonatalesDiagnostic - mise en condition avant transfert
Laurent REBOUISSOUXSAMU 33 – SMUR pédiatrique
Chu Bordeaux
Rappels nosologiques
• Nouveau né : < 28 j• Nourrisson : 1 – 24 mois
• Mortalité néonatale : – Totale : – Précoce : avant 7 jours– Tardive : entre 7 et 28 jours
• Mortalité infantile : avant 12 mois
Épidémiologie • Vulnérabilité pronostic rapidement défavorable
• Immaturité anomalies des systèmes de régulation (rein ; peau ;
cœur…)
• Hospitalisation des NN : ≈ 10 %• Prématurité stable : 6,5% (800.000)
• Mortalité néonatale précoce : 0,31 %
• Mortalité néonatale tardive : 0,37 %
• Mortalité infantile : 0,36 %
Goldenberg RL. Epidemiology and causes of preterm birth. Lancet. 2008
Détresses vitales du nouveau-né
Des scores ou
l’art de quantifier l’adaptation à la vie extra utérine
Score de Silverman
Les détresses respiratoires
Généralités• Diagnostic =
– modification de la FR – + cyanose en air ambiant – + signes de lutte,
• éléments de gravité intubation : – signes de lutte importants (Silverman>5)– épuisement– tbles hémodynamiques et/ou de la conscience,– FiO2>50%– GDS : PaCO2>60mmHg +/- pH<7,20.
Nolan JP. Resuscitation 2010
Mise en condition (1)
• désobstruction des VAS
• billot sous les épaules (hypotonie++)
• sonde gastrique buccale + vidange gastrique (pas de compression +++)
• voie veineuse systématique
• apports glucidiques et hydriques suffisants
• C.I. FORMELLE à l ’alimentation orale
• réchauffer le nouveau-né
• Monitorage
• Voie d’accès urgent réservée au nouveau-né• Perméabilité de la veine ombilicale 7-10 jrs• Asepsie rigoureuse• Matériel adapté • Contre-indications :
- Omphalite- Omphalocèle- ECUN- Péritonite
Cathétérisme veineux ombilical
Champ stérile troué+champ tableLame de bistouriPince Kocher-Pince droiteCathéter de 3.5 et 5 ChSeringue de 10mlRobinet 3 voiesSoie 0 ou 00CiseauxAntiseptiquesHabillement (gants stériles, calot, masque)
Procédure :Préparer KT
calibre : <1500g : 3.5Ch - >1500g: 5Ch
adapter robinet 3V et purger totalité avec G5% ou NaCl 0.9%
Champ stérile troué Section ombilic sous clamp après antisepsie Repérer veine ombilicale sur tranche-Asepsie Insérer KT dans Vo – S’aider pince pour tenir ombilicDistance : Pos. basse 5cm BB terme – 3cm sinon
Pos.haute Formule (1.5xpoids(kg))+5.5
Aspiration : reflux + Fixer+++ : Confection d’une spartiate + pansement
Cathétérisme veineux ombilical
Cathétérisme veineux ombilicalVo
Ao
Images « Réanimation et transport pédiatrique »
J.Lavaud et al. Masson eds
Ao
Cathétérisme veineux ombilical
Fixation par « spartiate »
Cathéter ombilical en place
Images « Réanimation et transport pédiatrique »
J.Lavaud et al. Masson eds
Complications• Infections• Thrombo-emboliques• KT mal positionné
Epanchement péricardique - TamponnadeArythmie cardiaqueH°pulmonaireHydrothoraxECUNPerforation coliqueNécrose hépatiqueAutres : HTTP, perforation péritoine
Cathétérisme veineux ombilical
Circulation fœtale, rappel…
Veine porte Veine pulmonaire
Sous-clavièreVentricule gauche
Mise en condition (2)
• Intubation naso-trachéale (sédation ? Induction ?) : – Midazolam : 100 à 200 µg/kg– Sufentanyl : 0,3 µg/kg– Atropine ? Curare ?
• réglage des paramètres :– FR = 40 à 60/mn– Ti : 0,3 – 0,4 sec– P Insp Max = 16 à 22 cmH2O,– PEP = 3 à 6 cmH2O,– FiO2 pour 88%<SaO2<95%
MMH (1)
• 1ère cause de DR chez le prématuré < 32 SA– < 28 SA : 80 %– 28-30 SA : 60 %– 30-32 SA : 30 %
• Défaut de surfactant : CRF (atélectasie pulmonaire)
• Signes cliniques :– Faible compliance pulmonaire– Signes de rétraction – importance du geignement
• Signes radiologiques
• Histoire naturelle : – Aggravation progressive– Stabilisation (plateau)– Amélioration (guérison) en 5 à 6 jours
MMH (2)
• Traitement :– Manœuvres de recrutement alvéloaire (percussionnaire – PEEP ++)– Instillation précoce de surfactant en intra-trachéal (Curosurf® 200 mg/kg)
– Préalablement réchauffé– IT lent : sur 3 à 5 mn
• Complications :– Désaturation pendant l’instillation– PNO (ventilation +++)– Hémorragies pulmonaires
Inhalation méconiale• Risques :
– gravité sous-estimée (tachypnée et signes de rétraction modérés)
– HTAP (hypoxie réfractaire) et PNO précoces – contexte infectieux et SFA– Macrosome post-mature +++
• Prévention : – aspiration pharyngée– contre-indication FORMELLE (?) à la ventilation manuelle– aspirations endotrachéales après intubation.
Détresse Respiratoire Transitoire
• Retard de résorption du liquide alvéolaire
• Facteurs prédisposant :– Post mature– césarienne
• Traitement spécifique : – VNI / CPAP - percussionnaire– Restriction hydrique– Diurétiques ?
Pneumothorax
• Circonstances diagnostiques : – Inhalation méconiale - IMF– Ventilation BAVU/ST « agressive »– Surfactant
• Gestes d’urgence :– Exsufflation : 2 EIC LMC (KT 18 ou 20G)– Drainage : 4 EIC LAM– Drain : ch 8 ou 10
• Analgésie ?
Infection Materno-Fœtale • Fréquence des IMF :
– Grande fréquence des situations à risques infectieux– Rareté des infections patentes (0,5 % des naissances)– Gravité potentielle au stade d’infection patente 10% de la mortalité
néonatale
• Signes cliniques aspécifiques : respiratoires ; digestifs
• Bactériologie des IMF : – Strepto B : 40-60 %– E. Coli : 20-40 %– Listéria Monocytogènes : < 5%
• Antibiothérapie probabiliste :– C3G / amoxicilline + aminoside
Choc septique• Retardé / fulminant• Mesures symptomatiques :
– Remplissage vasculaire– Soutien ventilatoire :
• Rapide et précoce• Attention à l’induction
– Antibiothérapie probabiliste– Soutien hémodynamique = amines vasopressives :
• Dopamine : – Pas à dose rénale– 7 à 10 μg/kg/’
• Dobutamine ?
Devictor Arch Pediatr
Les détresses hémodynamiques
Cardiopathies congénitales (1)
Rappel de la circulation fœtale
Anténatal Postnatal
Cardiopathies congénitales (2)
Cardiopathies ducto-dépendantes – Diagnostic clinique :
• Cyanose (hypoxie) réfractaire• Absence de détresse respiratoire
• PEC à la naissance : – Contact cardiologie pédiatrique– Discussion Prostaglandine (Prostine)
• Posologie : 0,05 à 0,1 μg/kg/min• Effets secondaires
– Traitement symptomatique • Ne pas viser une oxygénation normale (shunts)• Limiter les remplissages
Hypotension artérielle• Définition
• À interpréter selon la Fc – penser à l’hypocapnie
• Traitement adapté à la cause :– Anémie– Hypoprotidémie– Choc septique / déshydratation
• Remplissage vasculaire : – Sérum physiologique : 15 à 20 ml / kg IVL / 20 min– Albumine humaine 4 % ? 1 gr / kg– Place des HEA ?
• Amines vasopressives :– Dopamine : 7 à 20µg/kg/’– Noradrénaline : 0,3 à 3 µg/kg/’– Adrénaline : 0,3 à ? µg/kg/’
Détresses vitales chirurgicales
Urgences digestives (1)
Laparoschisis• Urgence chirurgicale
• Réanimation initiale classique
• Emballer anses sac à grêle :
– Vertical avec « minerve »
– Sur le côté en évitant torsion
• Voie veineuse périphérique
• Sonde gastrique en siphonage
• Remplissage vasculaire facile
Urgences digestives (2)
• Omphalocèle • Recherche des malformations associées• Urgence relative• Traitement symptomatique • Réanimation post opératoire
Urgences digestives (3)
• Hernie diaphragmatique– Diagnostic anté-natal– CI absolue à la ventilation au masque– Triade à la naissance :
• Thorax bombé• BDC déviés à droite• Abdomen plat
– PEC stéréotypée :• Induction (ISR ?) / sédation – analgésie - curarisation : VC – HFO ?• SNG en aspiration• Monitorage invasif (KTVO / KTAO)• Soutien hémodynamique ?• PEC de l’HTAP
Urgences digestives (4)
Atrésie de l’œsophage• Aspirer +++
• Eviter ventiler, sinon intubation
• Transporter en orthostatisme
• Sonde en aspiration dans le cul-de-sac (Replogle)
• Voie veineuse / à jeûn…
Détresses neurologiques
Détresses neurologiques (1)
• Symptomatologie très atypique :– Pleurs – irritabilité – difficultés alimentaires– Clonies ( sommeil) – mâchonnements – plafonnement du regard…– Apnées / désaturation – détresse respiratoire
• Principales étiologies : – Neurologiques :
• Anoxie per-natale +++ / anémie aiguë• Méningite (bactérienne) – encéphalite (herpès)• Malformative• Traumatique (HED – Hém méningée…)
– Métaboliques : • Tb hydro-électrolytique / hypocalcémie – hypoglycémie• Maladie métabolique
– Toxiques maternels (sd de sevrage ; anticonvulsivants…)
Détresses neurologiques (2)
• Traitement de la cause : – hypoG : ( G < 2,2 mmol/l)
• Glucagon sous-cutané si macrosomie• Alimentation si : isolée et modérée (1,8 à 2,2 mmol/L)• Perfusion d'un soluté de glucose-calcium si : < 1,8 mmol/L (G10% : 3 ml/kg)
– hypoCalcémie : • Supplémentation PO / IV (40 à 60 mg/kg/j)
– Transfusion si anémie < 11 gr à terme– AB – anti Viraux –– Régime ou épuration extra-rénale…
Détresses neurologiques (3)
• Séquences des anti-convulsivants : – Diazépam : 0,5 mg/kg IR – Midazolam SL– Phénobarbital : 20 mg/kg IVL 20’– Phénytoïne : 15 mg/kg IVL 30’ (!)– Thiopental : 3 à 5 mg/kg IVL
• Places des BZD à forte dose ?
• Mesures symptomatiques : – Ventilation artificielle– Neuroprotection (hypothermie ?)
Détresses thermiques
Hypothermie
• Vérifier glycémie• Incubateur + sonde thermique• Limiter les gestes au strict nécessaire• Pas de couverture de survie• Couverture normale ou équivalent si
difficultés de réchauffement• Sac polyéthylène ++
Hypothermie et neuroprotection• Critère A
• Nouveau-nés ≥ 36. SA avec au moins UN des critères suivants :Apgar ≤ 5 à 10 minutes
• Besoin de réanimation à 10 minutes (ventilation au masque ou intubation)• Acidose : pH<7 and BD≥16 mmol/L et/ou lactate ≥11 mmol/L
• Critère B • Encéphalopathie Hypoxique modérée ou sévère : Anomalies de les
fonctions corticales : conscience – Léthargie - diminution des réponses aux stimuli
• Coma: absence réponse
ET au moins UN ou plus des signes suivants:– Hypotonie (globale ou du tronc)– Anomalies de la succion (faible ou absente)– Anomalies des reflexes: Moro ou anomalies pupillaires– convulsion cliniques
• Critères C – Au moins 30 minutes d’EEG (8 électrodes) ou EEG après 1 h de vie (après 30
minutes de phenobarbital.)•Azzopardi D. N Engl J Med 2009
Contraintes d’un transport médicalisé
Contraintes d’environnement
• Froid• Obscurité – exiguïté • Asepsie• Disponibilité du matériel• La solitude du pédiatre SMURiste…
Contraintes de matériel
• Monitorage : matériel adapté ; autonomie ; artéfacts, capnographie
• Respirateur : faible poids, Baro/volumétriques , autonomie
• Incubateur : autonomie +++ ; choc ; visibilité ; accessibilité
Contraintes liées au vecteur
• Disponibilité des fluides (terrestre ; aérien)
• Moyen de communication
• Autonomie électrique
• Validité des fluides en transport héliporté
Transport en réanimation
• Jamais en situation d'instabilité
• Monitorage : FC, FR, SpO2, PA ± V.A.
• Voie veineuse fiable (surveillance ++)
• Incubateur chaud au départ
• Dossier pédiatrique réseau
– précédée d'un coup de fil …
• Qui ?
– Détresse respiratoire, hypotension
– SFA sévère, malformations chirurgicales
Transport en néonatalogie
• Incubateur le plus souvent
• Sous surveillance clinique
• Dossier pédiatrique réseau
• Qui ?
– Prématurés, RCIU
– Infections
– Hypoglycémies
– Autres à discuter directement avec le pédiatre
Le transport lui-même
• Maintien des chaînes
• « Gros traitements » faits avant de partir– Stabilisation respiratoire - Surfactant– Prévoir aggravations « faciles »
• Problème de durée de mobilisation SMUR– Intérêt transport in utero– Détérioration du pronostic des prématurés (outborn)
The Victorian Infant Collaborative Study Group. Arch Dis Child 1997Kirby RS. J Perinatol 1996
Merci