การพฒนาวธการประเมนและการดแลเบองตน ส าหรบผปวยโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน โรงพยาบาลหนองบวแดง

DEVELOPMENT OF ASSESSMENT AND INITIAL CARE GUIDELINE FOR PATIENTS WITH ACUTE CORONARY SYNDROME

AT NONGBUADAENG HOSPITAL

นายอาทร เปาสรอย

รายงานการศกษาอสระปรญญาพยาบาลศาสตรมหาบณฑต มหาวทยาลยขอนแกน

พ.ศ. 2556

การพฒนาวธการประเมนและการดแลเบองตนส าหรบผปวยโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน โรงพยาบาลหนองบวแดง

นายอาทร เปาสรอย

รายงานการศกษาอสระนเปนสวนหนงของการศกษาตามหลกสตรปรญญาพยาบาลศาสตรมหาบณฑต

สาขาวชาการพยาบาลผใหญ คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

พ.ศ. 2556

DEVELOPMENT OF ASSESSMENT AND INITIAL CARE GUIDELINE FOR PATIENTS WITH ACUTE CORONARY SYNDROME

AT NONGBUADAENG HOSPITAL

MR. ARTON PAOSOI

AN INDEPENDENT STUDY REPORT SUBMITTED IN PARTIAL FULFILLMENT OF THE REQUIREMENTS FOR THE DEGREE OF MASTER OF NURSING SCIENCE

IN ADULT NURSING FACULTY OF NURSING KHON KAEN UNIVERSITY

2013

อาทร เปาสรอย. 2556. การพฒนาวธการประเมนและการดแลเบองตนส าหรบผปวยโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน โรงพยาบาลหนองบวแดง. รายงานการศกษาอสระปรญญาพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาการพยาบาลผใหญ คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน.

อาจารยทปรกษาการศกษาอสระ: ผชวยศาสตราจารย ดร.วาสนา รวยสงเนน

บทคดยอ

การประเมนอาการอยางถกตองแมนย าและใหการดแลเบองตนทเหมาะสม มความส าคญอยางยงในการลดอตราการตายและปองกนภาวะแทรกซอนทรนแรงในผปวยทมาดวยอาการของโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน การศกษาอสระนมวตถประสงคเพอพฒนาวธการประเมนและการดแลเบองตนส าหรบผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน ทมารบการรกษาทแผนกอบตเหตและฉกเฉนโรงพยาบาลหนองบวแดง ด าเนนการพฒนาตามวธการวจยเชงปฏบตการ โดยมทมรวมพฒนาประกอบดวย แพทยและพยาบาลทปฏบตงานในแผนกจ านวน 13 คน วธการประเมนและการดแลเบองตนทพฒนาไดผานการประเมนความตรงของเนอหาโดยผทรงคณวฒ กอนน าไปทดสอบประสทธภาพเบองตนโดยการทดลองใชงานในการดแลผปวยโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน จ านวน 10 ราย วดผลลพธโดยการประเมนการปฏบตตามแนวทางดแล ระยะเวลาในการสงตอ อตราการเสยชวตทปองกนได และความพงพอใจของผใชงานตอการใชวธการประเมนและแนวทางการดแล

ผลการศกษา จากกระบวนการพฒนาท าใหไดวธการประเมนและแนวทางการดแลเบองตนส าหรบผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลนทเหมาะสมกบบรบทของแผนกอบตเหตและฉกเฉน โรงพยาบาลหนองบวแดง ผลของการทดสอบประสทธภาพเบองตน พบวาผปฏบตไดปฏบตตามวธการประเมนและแนวทางการดแลทพฒนาขน โดยผปวยทกรายไดรบการประเมนดวยการตรวจคลนไฟฟาหวใจภายใน 10 นาท และไดรบการรกษาโดยการให Aspirin คดเปนรอยละ 100 ส าหรบระยะเวลาในการสงตอ พบวาไดรบการสงตอภายในเวลา 60 นาท คดเปนรอยละ 70 และอตราการเสยชวตทปองกนไดเปน 0 นอกจากนผปฏบตมความพงพอใจในการใชวธประเมนและการดแลเบองตนในภาพรวมอยในระดบมากทสด ดวยคาเฉลย 4.52 จากคะแนนเตม 5

ข

ผลการศกษาครงนสรปไดวาวธการประเมนและแนวทางการดแลเบองตนส าหรบผปวยโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลนทพฒนาขน มความเปนไปไดทจะน าไปใชในการดแลผปวย ทแผนกอบต เหตฉกเฉน โรงพยาบาลหนองบวแดงตอไป แตควรมการศกษาเพอประเมนประสทธภาพของวธการประเมนและแนวทางการดแลดงกลาวอยางเตมรปแบบกอนการใชงานจรง

ค

Arton Paosoi. 2012. Development of Assessment and Initial Care Guideline for Patients with Acute Coronary Syndrome at Nongbuadaeng Hospital. An Independent Study Report for the Master of Nursing Science in Adult Nursing, Faculty of Nursing, Khon Kaen University. Independent Study Advisor: Assistant Professor Dr. Wasana Ruisungnoen

ABSTRACT

Accurate assessment and appropriately immediate care is vital in saving life and preventing life-threatening complications for patients with acute coronary syndrome. This study aimed to develop of an assessment and initial care guideline for patients with acute coronary syndrome who received care at emergency department in Nongbuadaeng Hospital. The guideline was developed by a group of 13 practitioners including nurses and physicians who worked at the department using action research process. The newly developed guideline was reviewed for content validity by experts before preliminary testing for feasibility and effectiveness. The guideline was used in providing care for 10 patients with acute coronary syndrome at emergency department. Outcomes were measured including practitioners’ compliance rate, referral time, preventable death rate, and practitioners’ satisfaction towards using the newly developed guideline. Result from development process was an assessment and initial care guideline for patients with acute coronary syndrome that fit with emergency care context in Nongbuadaeng Hospital. Results from preliminary test for feasibility and effectiveness of guideline use revealed that practitioners complied with the newly developed guideline as evidenced by 100% rate of patients received EKG assessment within 10 minutes and treated with aspirin. However, only 70% of patients were able to be referred within 60 minutes. There was no preventable death. Additionally, the average practitioners’ satisfaction of guideline use was 4.52 from score of 5.

It can be concluded from this study that the newly developed assessment and initial care guideline for patients with acute coronary syndrome can be used in providing care at emergency department in Nongbuadaeng Hospital. However, a research study should be conducted to evaluate its effectiveness before using in practice.

กตตกรรมประกาศ

รายงานการศกษาอสระฉบบนส าเรจไปดวยดผศกษาใครขอขอบคณ เจาหนาทแผนกอบตเหตและฉกเฉน โรงพยาบาลหนองบวแดงทกทาน

ขอขอบคณความกรณาอยางยงจาก ผศ.ดร. วาสนา รวยสงเนน อาจารยทปรกษาการศกษาอสระ ซงกรณาใหค าแนะน า ขอเสนอแนะและขอคดอนเปนประโยชน รวมทงตรวจสอบขอบกพรองตางๆ ดวยความเอาใจใสเปนอยางด คอยใหก าลงใจ จนท าใหประสบความส าเรจ ซงผศกษามความซาบซงใจในความกรณาของทาน จงขอกราบขอบพระคณเปนอยางสง

ขอขอบคณ ประธานกรรมการสอบการศกษาอสระ ทไดกรณาใหค าแนะน าและขอเสนอแนะทเปนประโยชน เพอใหแกไขการศกษาอสระใหมความสมบรณยงขน

ผศกษาขอกราบขอบพระคณนายแพทยกตตศกด จนทรกศล ผอ านวยการโรงพยาบาลหนองบวแดง คณสมทรง เวชสวรรณ หวหนางานแผนกอบตเหตและฉกเฉน และเจาหนาทโรงพยาบาลหนองบวแดงทกคนทใหความรวมมอ และอ านวยความสะดวกในเรองตางๆ

สดทาย ขอขอบพระคณครอบครว แม พสาว พเขย หลานๆ และเพอนๆ ทกคนทคอยเตมเตมก าลงใจในยามททอแท คอยใหความชวยเหลอดานตางๆ ขอขอบพระคณ คณความดของทาน ทงทออกนาม และมไดออกนามทกทานอยางสง ขอขอบพระคณมา ณ โอกาสน

อาทร เปาสรอย

สารบญ

หนา บทคดยอภาษาไทย ก บทคดยอภาษาองกฤษ ค กตตกรรมประกาศ ง สารบญตาราง ช สารบญภาพ ซ บทท 1 บทน า 1

1. ความเปนมาและความส าคญของปญหา 1 2. วตถประสงคของการศกษา 3 3. ขอบเขตการศกษา 3 4. ค านยามศพท 4 5. กรอบแนวคดในการศกษา 5 6. ประโยชนทคาดวาจะไดรบ 6

บทท 2 วรรณกรรมและงานวจยทเกยวของ 1. กลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน 7 2. การประเมนและการดแลเบองตนผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน 15

3. แนวทางการวนจฉย รกษาและสงตอ ตามอาการน าทส าคญของโรคหวใจขาดเลอดส าหรบสถานพยาบาลขนพนฐานในประเทศไทย

20

4. การดแลผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลนในบรบททศกษา 26 5. วจยเชงปฏบตการ 28 6. งานวจยทเกยวของ 40

บทท 3 วธด าเนนการศกษา 44 1. กลมผเขารวมการศกษา 44 2. เครองมอทใชในการศกษา 44 3. การตรวจสอบคณภาพเครองมอ 46 4. ขนตอนการศกษาและการรวบรวมขอมล 47

สารบญ (ตอ)

หนา 5. การวเคราะหขอมล 49 6. จรยธรรมในการศกษา 49 บทท 4 ผลการศกษา และการอภปรายผล 50 1. ผลกระบวนการพฒนาวธประเมนและการดแลเบองตนส าหรบผปวยกลมโรค

หลอดเลอดหวใจเฉยบพลน 50

2. ผลการใชวธประเมนและการดแลเบองตนส าหรบผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน

57

3. การอภปรายผล 63 บทท 5 สรปผลการศกษา และขอเสนอแนะ 68 1. สรปผลการศกษา 68 2. ขอเสนอแนะในการน าผลการศกษาไปใช 70 3. ขอเสนอแนะในการท าการศกษาครงตอไป 71 เอกสารอางอง 72 ภาคผนวก 76 ภาคผนวก ก เครองมอทใหในการศกษา 77 ภาคผนวก ข รายนามผทรงคณวฒ 84 ประวตผเขยน 86

ฉ

สารบญตาราง

หนา ตารางท 1 การวนจฉยแยกโรคของอาการเจบหนาอก 17 ตารางท 2 แสดงขอมลทวไปพยาบาลผปฏบตตามวธการประเมนและแนวทางการดแล

เบองตน จ าแนกตามเพศอาย ระดบการศกษา และประสบการณการหางาน 57

ตารางท 3 แสดงระดบความคดเหนเกยวกบการใชวธการประเมนและการดแลเบองตนส าหรบผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน ของทมปฏบต

58

ตารางท 4 แสดงความคดเหนในการใชวธการประเมนและการดแลเบองตนส าหรบผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน ของทมปฏบต

59

ตารางท 5 แสดงผปวยทไดรบการปฏบตตามวธการประเมนและการดแลเบองตนส าหรบผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน ในดานการประเมนผปวย

60

ตารางท 6 แสดงผปวยทไดรบการปฏบตตามวธการประเมนและการดแลเบองตนส าหรบผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน ในดานการดแลรกษาผปวย

61

ตารางท 7 แสดงผปวยทไดรบการปฏบตโดยการใชยาตามแนวทางการดแลเบองตนทพฒนา

62

ตารางท 8 แสดงจ านวนผปวยทไดรบการปฏบตตามกจกรรมการสงตอไปรบการรกษายงโรงพยาบาลทมศกยภาพสงกวาตามแนวทางการดแลเบองตนทพฒนา

62

ตารางท 9 แสดงขอมลทวไปเกยวกบประเภทผปวย และระยะเวลาตงแตรบผปวยจนถงสงตอผปวย

63

สารบญภาพ

หนา ภาพท 1 แนวทางการดแลผปวยภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลน

โรงพยาบาลหนองบวแดง 27

ภาพท 2 วงจรกจกรรมการวจยเชงปฏบตการตามแนวคดของ Kemmis & Mc Taggart 31 ภาพท 3 วธการประเมนการเจบหนาอกของเครอขายภาคตะวนออกเฉยงเหนอตอนบน 52 ภาพท 4 แนวทางการดแลผปวยภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลนของสมาคมโรคหวใจแหง

ประเทศไทย ป 2551 53

บทท 1 บทน ำ

1. ควำมเปนมำและควำมส ำคญของปญหำ โรคหลอดเลอดหวใจ (Coronary Heart Disease: CHD) เปนสาเหตการปวยและการเสยชวต

อนดบหนงของประชากรแถบประเทศตะวนตก ทประเทศสหรฐอเมรกามผปวยดวยโรคน 62 ลานคน และผปวยทมภาวะความดนโลหตสงอก 50 ลานคน ตอประชากรทงประเทศจ านวน 293 ลานคน โดยมผปวยใหมปละ 1.2 ลานคน ในป พ.ศ. 2543 มผเสยชวตจากโรคนคดเปน 39% จากผเสยชวตทงหมดดวยโรคไมตดตอ (ส านกโรคไมตดตอ กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข, 2553) ส าหรบในประเทศไทย จากรายงานสถตสาธารณสข ในป 2548-2552 พบอตราการเสยชวตของผปวยโรคหวใจขาดเลอดเปนอนดบ 3 รองจากโรคมะเรง และการเสยชวตจากอบตเหต โดยมสาเหตการเสยชวตจากโรคหวใจขาดเลอดในป 2548, 2549, 2550, 2551 และ2552 เปน 18.7, 19.4, 20.8, 21.2 และ 20.7 ตอประชากรแสนคนตามล าดบ (ส านกงานนโยบายและยทธศาสตร, 2554)

โรคกลามเนอหวใจขาดเลอด เปนภาวะเจบปวยฉกเฉนทตองไดรบการรกษาในเวลา ทรวดเรว เพอจ ากดการตายของกลามเนอหวใจทเกดขน การรกษาเพอใหไดผลดนนตองเรมตงแตการวนจฉยและการรกษาเบองตนทหองฉกเฉน ในเวลาทรวดเรว ถกตองตรงตามมาตรฐาน เลอกวธการรกษาทเหมาะสมในเวลาทสมควร โดยเฉพาะอยางยงการรกษาดวยวธเปดหลอดเลอดหวใจ (Reperfusion) ไดแก การใชยาละลายลมเลอด (Fibrinolytic agent) การขยายหลอดเลอดแบบปฐมภม(Percutaneous Coronary Intervention: PCI) และหรอการผาตดท าทางเบยงหลอดเลอดหวใจ (Coronary Artery Bypass Graft: CABG) เพอใหเลอดไปเลยงกลามเนอหวใจโดยเรวทสด (พรเพญ ทนเทพย, 2554) ดงนนระยะเวลาในการดแลมความส าคญอยางยงตอการดแลรกษาพยาบาลผปวย ทมภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน (Acute coronary syndrome: ACS) ผปวย ST elevation acute coronary syndrome ทไดรบยาละลายลมเลอดภายใน 1-3 ชวโมงหลงเกดอาการเจบหนาอก จะลดอตราการเสยชวตไดประมาณรอยละ 50 โดยมอบตการณของเลอดออกในสมองเพยงรอยละ 0.1 ส าหรบผปวย Non ST elevation myocardial infarction และ Unstable angina ทมอาการไมคงท การไดรบการรกษาโดยวธขยายหลอดเลอดหวใจผานทางผวหนง ภายใน 90 นาท สามารถลดอตราการเสยชวตผปวยใน 30 วนไดประมาณรอยละ 34 (สนทราพร วนสพงศ, 2550)

เปาหมายของการดแลรกษาผปวยทมภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน ทแผนกฉกเฉน คอ ปองกนเฝาระวงภาวะแทรกซอน ทส าคญไดแก ภาวะหวใจเตนผดจงหวะรนแรง อาการ

2

หวใจซกซายวายหรอหวใจวาย อาการชอกจากหวใจ การแตกหรอทะลของหวใจ และการเกดลมเลอดอดตน (สมชาต โลจายะ,2524) ทงนการจดการผปวยภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลนทเขารบการรบการรกษาในโรงพยาบาล เมอผปวยทนาสงสยวาจะเกด Acute Myocardium Infarction มาทแผนกฉกเฉนของโรงพยาบาล ควรไดรบการประเมนสภาพ และการจดการดแลอยางรวดเรวภายใน 10 นาท และไมควรเกน 20 นาท เพอใหเลอดไหลเวยนผานต าแหนงทอดตนในหลอดเลอดโคโรนารไดเรวทสด โดย American College of Cardiology and American Heart Association (ACC/AHA) ไดก าหนดแนวทางในการจดการผปวยทเกด AMI ทแผนกฉกเฉนดงน ใหออกซเจน ไนโตรกลเซอรนอมใตลน Morphine 2-4 มก. ทางหลอดเลอด ใหยาAspirin เคยว บนทกคลนไฟฟาหวใจ 12 lead เจาะเลอดหาระดบสารโมเลกลใหญและเอนไซมจากกลามเนอหวใจตาย (กอบกล บญปราศภย, 2546) ซงการทจะดแลผปวยใหบรรลเปาหมายของการรกษาและการจดการผปวยทมภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลนไดอยางมประสทธภาพนน ตองเรมตงแตการประเมนอาการไดอยางถกตองแมนย า เพอชวยในการตดสนใจและวางแผนการดแลในขนตอไป

โรงพยาบาลหนองบวแดง จงหวดชยภม เปนโรงพยาบาลขนาด 60 เตยง สถานพยาบาลระดบ ข ขดความสามารถของโรงพยาบาลในการดแลผปวยเจบหนาอกจากกลมอาการกลามเนอหวใจขาดเลอด สามารถใหบรการตรวจ วนจฉย ดแลเบองตน และสงตอผปวยรบการรกษาตอตามแนวทางเวชปฏบตในการดแลผปวยโรคหวใจขาดเลอดในประเทศไทย ป 2551 ซงการใหบรการ ในเวลาราชการทแผนกอบตเหตและฉกเฉน จะมแพทยอยประจ าทแผนกอบตเหตและฉกเฉน สวนนอกเวลาราชการมแพทยเวร 1 คนและวนหยดราชการจะมแพทยเวร 2 คน ซงจะใหการรกษาทงแผนกผปวยในและแผนกผปวยนอก เมอมผปวยฉกเฉนทมารบบรการทแผนกอบตเหตและฉกเฉนจะผานการตรวจคดกรองและใหการรกษาเบองตนเพอแกไขภาวะฉกเฉนจากพยาบาลวชาชพ พรอมทงรายงานแพทยตามความเรงดวนตามแนวทางการคดกรองประเภทผปวย

จากสถตสาเหตการเจบปวย แผนกผปวยนอกโรงพยาบาลหนองบวแดงในปงบประมาณ 2553 พบวาโรคหวใจและหลอดเลอด เปนสาเหตการเจบปวยทพบไดมากเปนอนดบ 2 รองจากโรคของตอมไรทอ โดยจากสถตยอนหลง 2 ป พ.ศ. 2552-2553 พบวาผปวยโรคหวใจและหลอดเลอดมจ านวน 2,573 และ 2,312 คน ตามล าดบ และยงพบวาสาเหตการเสยชวตดวยโรคหวใจและหลอดเลอดเปนอนดบ 2 ใน 5 โรคแรกของโรงพยาบาล (สถตรายงานประจ าปโรงพยาบาลหนองบวแดง, 2553) โดยสถตผปวยทงหมดทมารบบรการทแผนกอบตเหตและฉกเฉนประจ าปงบประมาณ 2554 มจ านวน 57,703 คน เฉลย 158 คนตอวน ซงจากขอมลในปงบประมาณ 2554 มผปวยทเขารบการรกษาทงานอบตเหตและฉกเฉนดวย กลมอาการหวใจขาดเลอดเฉยบพลน (Acute Coronary

3

Syndrome) เปนจ านวนทงหมด 54 ราย เฉลย 4.5 รายตอเดอน และมผเสยชวตขณะใหการดแล ทแผนกอบตเหตและฉกเฉนจ านวน 1 ราย คดเปนรอยละ 1.8 ผปวยกลบมาตรวจซ าภายใน 24 ชวโมงจ านวน 2 รายดวยกลมอาการกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน ซงในจ านวนผปวยทกลบมาตรวจซ า เสยชวตจ านวน 1 ราย หลงสงตอไปรบการรกษายงโรงพยาบาลชยภม

แผนกอบตเหตและฉกเฉน โรงพยาบาลหนองบวแดงใหการดแลผปวยกลมอาการกลามเนอหวใจขาดเลอดตามแนวทางเวชปฏบตในการดแลผปวยโรคหวใจขาดเลอดของประเทศไทย ป 2551 ประกอบดวย ค าแนะน าผปวยทมาดวยเจบเคนอกสงสยเกดจากโรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลน ค าแนะน าในการดแลเบองตนตามหลก MONA ทงนเมอวเคราะหผลจากการใชงานแลวพบวา แนวทางการดแลไมไดรวมถงผปวยทมาดวยอาการเจบหนาอกทไมชดเจน ขาดค าแนะน าในการตดตามอาการผปวยทตอเนอง นอจากน ค าแนะน าในการรกษาดวยยาตามผลการวนจฉยโดยคลนไฟฟาหวใจไมสอดคลองกบศกยภาพการรกษาของโรงพยาบาลหนองบวแดง จ าเปนตองสงตอผปวยไปรบการรกษายงโรงพยาบาลอนทมศกยภาพสงกวา

ทางแผนกอบตเหตและฉกเฉนจงรวมประชมเพอหาแนวทางแกไขปญหา ผลจากการประชม สรปไดวา การประเมนผปวยตามแนวทางเวชปฏบตเดมยงขาดรายละเอยดในการประเมนผปวยทไมไดมาดวยอาการแนนหนาอกและอาการแนนหนาอกทไมชดเจน ดานการดแลยงขาดการเฝาระวงภาวะแทรกซอนทตอเนอง ดานการรกษาดวยยาพบวายาบางตวไมมและไมสามารถใหไดในบรบทของโรงพยาบาลหนองบวแดง ผลการวเคราะหปญหาดงกลาว แสดงถงความตองการในการพฒนาวธการประเมนและคดกรองผปวยทถกตองรวดเรว การใหการดแลเบองตนและสงตอตามระยะเวลาทเหมาะสม ตามศกยภาพโรงพยาบาลหนองบวแดง เพอลดอตราการสญเสยชวตและปองกนภาวะแทรกซอนทรนแรงส าหรบผปวยโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน

2. วตถประสงคของกำรศกษำ

เพอพฒนาวธการประเมนและการดแลเบองตนส าหรบผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน ทมารบการรกษาทแผนกอบตเหตและฉกเฉน โรงพยาบาลหนองบวแดง 3. ขอบเขตกำรศกษำ

การศกษานเปนการศกษาเพอพฒนาวธการประเมนและการดแลเบองตนส าหรบผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน ทมารบการรกษาทแผนกอบตเหตและฉกเฉน โรงพยาบาลหนองบวแดง รวมถงการบนทกการดแล ตงแตแรกรบจนกระทงผปวยไดรบการสงตอไปรบการรกษายงโรงพยาบาลทรบสงตอ

4

4. ค ำนยำมศพท 4.1 กำรประเมนสขภำพ

ค ำนยำมเชงทฤษฎ หมายถง กระบวนการประเมนสภาพของผปวยอยางรวดเรว เพอตดสนความรบดวนของอาการส าคญทเปนปญหา ท าใหผปวยมาโรงพยาบาลและจดใหการรกษาพยาบาลตามความเหมาะสม (วนดา ออประเสรฐศกด, อรณ เกตกราย, วมลรตน มาลวรรณ, 2546)

ค ำนยำมเชงปฏบต หมายถง กระบวนการในการประเมนสภาพผปวยทมาดวยอาการเจบหนาอกทงทชดเจนและไมชดเจน ทสงสยวาเปนอาการของกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน โดยการซกประวตอาการเจบหนาอกและปจจยเสยงการเกดกลมอาการกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน การตรวจรางกาย การตรวจสญญาณชพ การตรวจคลนไฟฟาหวใจ การวดความเขมขนออกซเจนในเลอด การฟงเสยงหวใจและปอด เพอชวยในการตดสนใจรกษาพยาบาล ตามความเหมาะสม

4.2 กำรดแลเบองตน ค ำนยำมเชงทฤษฎ หมายถง การจดการดแลรกษาทจ าเปน โดยการแกไขปญหา

เรงดวนหรอปญหาทส าคญ เพอการชวยเหลอชวตและปองกนภาวะแทรกซอนหรอความพการทจะเกดตามมา

ค ำนยำมเชงปฏบต หมายถง การจดการดแลรกษาทจ าเปนและเหมาะสมตามแนวทางการดแลเบองตนทพฒนาขนโดยทมสขภาพตามกระบวนการวจยเชงปฏบตการ แกผปวยกลมอาการหลอดเลอดหวใจเฉยบพลนทมารบการรกษาทแผนกอบตเหตและฉกเฉน โรงพยาบาลหนองบวแดง ประกอบดวย การจดการดแลเบองตน การใหยา และการสงตอ เพอเปนการชวยเหลอชวต ปองกนภาวะแทรกซอน และไดรบการรกษาทเหมาะสมตอไป

4.3 ผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน ค ำนยำมเชงทฤษฎ หมายถง ผปวยทมาโรงพยาบาลดวยกลมอาการทเกดจากหลอด

เลอดหวใจอดตนเฉยบพลน ซงอาจตรวจพบความผดปกตอยางใดอยางหนง ไดแก คลนไฟฟาหวใจผดปกต เอนไซมจากกลามเนอหวใจผดปกต หรอการมประวตของโรคหลอดเลอดหวใจมากอน แลวยนยนไดจากการตรวจอนๆในภายหลง (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2007) ผปวยทเปนโรคในกลมน จงหมายถง ผปวยทไดรบการวนจฉยวา เปน ST-elevation myocardial infarction (STEMI), Non-ST elevation acute coronary syndrome (NSTEMI), และ Unstable Angina (UA)

5

ค ำนยำมเชงปฏบต หมายถง ผปวยมารบการรกษาทแผนกอบตเหตและฉกเฉน โรงพยาบาลหนองบวแดง และไดรบการวนจฉยวาเปน ST-elevation myocardial infarction (STEMI), Non-ST elevation acute coronary syndrome (NSTEMI), หรอ Unstable Angina (UA) 5. กรอบแนวคดในกำรศกษำ

การศกษาครงน ไดประยกตใชกระบวนการวจยเชงปฏบตการ ของ Kemmis & McTaggart 1988 (อางถงใน องอาจ นยพฒน, 2548) เปนกรอบในการด าเนนการพฒนาวธการประเมนและแนวทางการดแลเบองตนส าหรบผปวยกลมอาการหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน เนองจากกระบวนการ วจยเชงปฏบตการ เปนรปแบบการวจยทถกน ามาใชเพอแกปญหาอยางเปนรปธรรมของกลมบคคล ชมชน องคกร หรอหนวยงาน โดยเนนทการสรางความตระหนกในปญหาของกลมบคคล ทเกยวของ การพยายามหาแนวทางการแกไขปญหาและรวมกนรบผดชอบด าเนนการตามแนวทางรวมกน พรอมทงรวมกนประเมนความส าเรจของการแกปญหา ซงหากปญหายงคงอยกลมบคคล ทเกยวของจะรวมกนหาแนวทางใหมอกครง ในการศกษานแผนกอบตเหตและฉกเฉนมบคลากรจ านวน 13 คน ทเกยวของในกระบวนการดแลผปวย บคลากรสวนหนงตระหนกถงปญหาทเกดขนในการดแลผปวยโรคหลอดเลอดหวใจ จงพยายามหาวธการในการแกไขปญหารวมกน

การพฒนาดงกลาว บคลากรซงเปนทมพฒนา ประกอบดวย แพทยและพยาบาล จ านวน 3 คน ในแผนกอบตเหตและฉกเฉน จงด าเนนการตามวงจรการปฏบตของกระบวนการวจยเชงปฏบตการ ทแตละวงจรประกอบ ดวยขนตอน 4 ขนตอน คอ การวางแผน การปฏบต การสงเกตการณ และการสะทอนผล จนกวาจะบรรลเปาหมายของการพฒนา โดยในกระบวนการวางแผน ทมพฒนาไดรวมกนรวบรวมขอมล และประชมเพอวเคราะหปญหา และวางแนวทางการแกไขปญหา ในขนตอนการปฏบต ทมพฒนาไดจดท ารางวธการประเมนและการดแลเบองตนส าหรบผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน ก าหนดตวชวด น า เสนอรางแบบประเมนและแนวทางการดแลเบองตนแกผทรงคณวฒเพอตรวจสอบความตรงของเนอหา จดประชมผปฏบตงานในแผนกอบตเหตและฉกเฉน เพอทบทวนความรและชแจงวธการใชงาน กอนน าวธการประเมนและดแลเบองตนไปทดลองใชงานเปนระยะเวลา 1 เดอน พรอมทงสงเกตการณวธปฏบตและจดเกบผลตวชวดไปพรอมกน และน าผลลพธมาสะทอนผลรวมกนภายในกลมผปฏบต

6

6. ประโยชนทคำดวำจะไดรบ ไดวธการประเมนและคดกรองอาการของผปวยทมาดวยโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน

รวมทงแนวทางการดแลเบองตนส าหรบผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน ทเหมาะสมกบบรบทของแผนกอบตเหตและฉกเฉน โรงพยาบาลหนองบวแดง

-การด าเนนตามการศกษา

น ารอง

-ประเมนกระบวนการและ

ผลลพธ

-ตดสนใจทดดแปลง

รปแบบการพยาบาล

น าไปใชหรอไมใชการ

ปฏบตทเปลยนแปลง

บทท 2 วรรณกรรมและงานวจยทเกยวของ

ภาวะ Acute coronary syndrome (ACS) จดเปนภาวะทอนตรายมากของระบบหวใจและหลอดเลอด เนองจากมอตราการตายและเกดภาวะแทรกซอนตางๆไดสง โดยเฉพาะถาไดรบการวนจฉยและการรกษาชาเกนไป จากประเดนปญหาอบตการณทพบในหนวยงานอบตเหตและฉกเฉน พบวามผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลนไดรบการประเมนทลาชาท าใหการดแลรกษามความลาชาไปดวย ดงนนเพอใหผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลนไดรบการดแลทมคณภาพมาตรฐาน ปองกนไมใหเกดความรนแรงของการเจบปวย พการ หรอเสยชวต ผศกษาและทมงานอบตเหตและฉกเฉน จงพฒนาวธการประเมนและการดแลเบองตนส าหรบผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน ซงการศกษาครงนผศกษาไดทบทวนวรรณกรรมในประเดนทเกยวของ โดยมเนอหาครอบคลมในหวขอดงตอไปน

1. กลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน 2. การประเมนและการดแลเบองตนผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน 3. แนวทางการวนจฉย รกษาและสงตอ ตามอาการน าทส าคญของโรคหวใจขาดเลอด

ส าหรบสถานพยาบาลขนพนฐานในประเทศไทย 4. การดแลผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลนในบรบททศกษา 5. วจยเชงปฏบตการ 6. งานวจยทเกยวของ

1. กลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน (Acute Coronary Syndrome)

โรคหลอดเลอดหวใจ หมายถงโรคหลอดเลอดหวใจโคโรนาร ทตบแคบอดตน ท าใหเลอดไปเลยงกลามเนอหวใจไดไมเพยงพอ ท าใหเกดกลามเนอหวใจตาย (อไร ศรแกว, 2543)

วไลวรรณ นชศร (2546) ใหความหมายไววา ภาวะทกลามเนอหวใจขาดเลอดเลยงหรอเลอดไหลเขาสกลามเนอหวใจลดลง หรอภาวะทมเลอดเลยงกลามเนอหวใจไมพอกบความตองการ (Imbalance of myocardial supply and demand) ท าใหออกซเจนและสารอาหารทกลามเนอหวใจตองการใชลดลง มผลท าใหเกดอาการเจบแนนหนาอก (Angina pectoris) สวนใหญมสาเหตมาจากหลอดเลอดแดงเลยงหวใจ (หลอดเลอดแดงโคโรนาร) เกดการแขงตวและรตบแคบ (Coronary atherosclerosis)

8

จรยา ตนตธรรม (2547) หมายถงกลมอาการทางคลนกทเกดขนขณะพกทมลกษณะบงชกลามเนอหวใจขาดเลอดอยางรนแรงและเฉยบพลน จดเปนภาวะฉกเฉนของโรคหวใจทมความเสยงสงตอการเสยชวตกะทนหนและพการได

กลมโรคหลอดเลอดหวใจ มค าทใชเรยกมากมาย ดงมรายละเอยดดงน (อไร ศรแกว, 2543) 1. เรยกตามค าทวไป ไดแก โรคหวใจขาดเลอด โรคหลอดเลอดหวใจตบ โรคกลามเนอ

หวใจตาย โรคหวใจโคโรนาร 2. เรยกตามกลมอาการ ไดแก กลมอาการหลอดเลอดโคโรนารเฉยบพลน (Acute

Coronary Syndrome) กลมอาการหลงกลามเนอหวใจตาย (Dressler’s syndrome) 3. เรยกตามคลนไฟฟาหวใจ ไดแก กลามเนอหวใจตายเฉยบพลนชนดมคว (Q-wave

Acute myocardial infarction, Q-AMI) กลามเนอหวใจตายเฉยบพลนชนดไมมคลนคว (non-Q wave acute myocardial infarction, non-Q-AMI)

4. เรยกตามระดบชนของกลามเนอหวใจทถกท าลาย ไดแก กลามเนอหวใจสวนใตเยอบชนในตาย (Subendocardium myocardial infarction) กลามเนอหวใจตายทกชน (Transmural myocardial infarction) ท าใหเกดคลนคว อาจจะเรยกกวากลามเนอหวใจตายชนดมคลนคว

5. เรยกตามระยะการเกดพยาธสภาพตามล าดบ ไดแก กลามเนอหวใจขาดเลอด (Myocardial ischemia) กลามเนอหวใจไดรบบาดเจบ (Myocardial injury) กลามเนอหวใจตาย (Myocardial infarction)

6. เรยกตามบรเวณกลามเนอหวใจตาย ไดแก ดานหนา (Anterior) ดานลาง (Inferior) ดานหลง (Posterior) ดานขาง (Lateral) ผนงกนหวใจ (Septum) เชนกลามเนอหวใจดานลางตาย(Inferior wall myocardial infarction) กลามเนอหวใจดานหนา ผนงกนหวใจและดานขางตาย (Septoanterolateral myocardial infarction, ASL-MI) เปนตน

7. เรยกตามอาการ ไดแก แอนไจนา เพคตอรส (Angina pectoris) เจบหนาอกคงท (Stable angina) เจบหนาอกไมคงท (Unstable angina) เจบหนาอกพรนซเมทอล (Prinzmetal’s angina)

8. เรยกตามความรนแรง ไดแก กลามเนอหวใจตายเฉยบพลน (Acute myocardial infarction) กลามเนอหวใจตายมากอน (Old myocardial infarction)

ในการศกษาครงนภาวะ Acute coronary syndrome (ACS) นนแบงใหญๆไดเปน 2 ชนด คอ (ประดษฐ ปญจวณน, 2554)

1. ST-elevation acute coronary syndrome (ซงหมายถง ST-elevation myocardial infarction: STEMI

9

2. Non-ST elevation coronary syndrome (ซงม 2 ชนดคอ Unstable angina: UA และ Non ST-elevation myocardial infarction: NSTEMI) ภาวะ Non-ST elevation acute coronary syndrome plaque และท าใหการตบของ Coronary artery เพมขน โดยสวนใหญมกจะเปน White thrombus ซงตางจากทเกดใน STEMI ซงมกจะเปน Red thrombus สวนจะเปนภาวะ UA หรอ NSTEMI ซงขนอยกบการตบของ Coronary artery นนรนแรงมากนอยแคไหน โดยพบวาถามการตายของกลามเนอหวใจ ซงจะตองมการตรวจพบ Troponin ในเลอด ถาพบกจะเปน NSTEMI แตถาไมพบ Troponin กจะเปน UA โดยปกตแลวมกจะตองใชเวลา 2-4 ชวโมง หลงเกด NSTEMI จงจะตรวจพบ Troponin ฉะนน แมวาจะเปน NSTEMI แตกอาจจะยงไมสามารถตรวจพบ Troponin ไดในระยะแรกๆ ท าใหเกดการวนจฉยแยก 2 ภาวะนจากกนในเบองตนท าไมได แตเนองจากกลไกลการเกดตลอดจนการรกษาไมตางกน จงมกจะใชวธการดแลรกษาเปนแบบเดยวกน พยาธสรรวทยา

การเกด Acute coronary syndrome (Pathogenesis of ACS) and Plaque disruption หลอดเลอดหวใจทมภาวะเสอมสภาพหรอแขงตว (Atherosclerosis) แลวเกดมการฉกขาดหรอปรแตกทดานในของผนงหลอดเลอดสวนทเสอมสภาพอยางเฉยบพลน (Plaque rupture, disruption) เกด Raw surface ขนทผนงดานในของหลอดเลอด เกลดเลอดจะเกาะกลม (Platelet aggregation) อยางรวดเรวตรงบรเวณทมการปรแตกหรอฉกขาด หลงจากนนจะมการกระตนใหเกดลมเลอด (Thrombus formation)อยางรวดเรวในบรเวณดงกลาว หากลมเลอดอดกนบางสวน (Partial occlusion) ท าใหขาดเลอดไปเลยงกลามเนอหวใจบางสวน เกดอาการเจบหนาอกไมคงท (Unstable angina) โดยยงไมมกลามเนอหวใจตายถาลมเลอดเกดอดตนโดยสมบรณ (Complete occlusion) จะมผลท าใหเกดโรคกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน (Acute myocardial infarction, AMI) (กรมการแพทย, 2547)

ปจจยเสยงทจะท าใหกอนไขมนทอยในผนงของหลอดเลอดแดงโคโรนารแตกแยก (Plaque’s vulnerability to rupture) มดงน (กรมการแพทย, 2547)

1. ขนาดของ Lipid-rich core เชน ไขมนทสะสมอยในขณะนน 2. การอกเสบของกอนไขมนซงม Macrophage ไปแทรกตวอย 3. ขาดเซลลกลามเนอเรยบซงจะไปท าใหกอนไขมนอยในสภาวะคงท ผลคอ เนอเยอ

สมานแผลกลบไปสปกตไมได (Impaired healing) ในทางกลบกน ถามเซลลกลามเนอเรยบจะเกดการสมานแผลใหกลบสปกต ซอมแซมใหกอนไขมนอยในสภาวะคงท ปองกนการแตกแยก (Disruption) ของเนอเยอทคลมกอนไขมน (Fibrous cap) ส าหรบขนาดของกอนไขมนหรอการตบของหลอดเลอดนน ไมเปนตวพยากรณ (Predict) การแตกแยกของเนอเยอทคลมกอนไขมน

10

อาการทางคลนก โดยปกตพยาธสภาพในหลอดเลอดหวใจ มกเกดขนโดยไมมอาการ/อาการแสดง การตบ

ของหลอดเลอดหวใจจะตองมมากกวารอยละ 70 จงจะมอาการเจบหนาอกขณะพกแตถาการตบมมากกวารอยละ 50 ขนไป อาจมอาการเจบหนาอกขณะออกก าลงกายมากๆ ได ดงนนในรายทมการตบของหลอดเลอดนอยกวารอยละ 50 มกไมมอาการ/อาการแสดง อาการของโรคหวใจขาดเลอด ทพบไดบอยคอ การเจบบรเวณหวใจ (Angina pectoris) การตายของกลามเนอหวใจ (Acute myocardial infarction) การตายโดยปจจบนทนดวน (Sudden death) แตอยางไรกตามผปวยอาจมาพบแพทยดวยสาเหตอนๆอก เชน หวใจวาย (Congestive heart failure) หวใจเตนผดจงหวะ (Dysrhythmia) มลนหวใจรว (Valvular insuffiency) มกอนเลอดไปอดทใดทหนง (Embolism) และมอาการเหนอยหอบ ออนเพลย (Dyspnea on exertion or fatique) (วไลวรรณ นชศร, 2546)

ซงอาการส าคญทผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลนมารบการการรกษา คออาการเจบหนาอกทมทงอาการเจบหนาอกทชดเจนและอาการเจบหนาอกไมชดเจน เพอใหเขาใจลกษณะอาการทง 2 แบบมากขนจงไดขอกลาวรายละเอยดตอไปน

อาการเจบหนาอกเนองจากกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน หมายถงลกษณะของอาการเจบหนาอกทน าผปวยมาโรงพยาบาล ซงอาการเจบหนาอกจาก

โรคหวใจและหลอดเลอดมลกษณะดงน 1) Typical chest pain ของ Acute Coronary Syndrome จะมอาการเจบตรงกลางราวไปทางซาย ลกษณะเจบแบบแนนๆ อาจรวมกบอาการเจบราวไปตามไหลและแขนทงสองขางโดยเฉพาะดานซาย รวมถงคอ กราม หลง 2) Atypical presentation ของ Acute Coronary Syndrome จะมอาการ แนนลนป เหนอยฉบพลน ปวดกราม โดยไมเจบหนาอก หรอแมกระทงปวดโคนลน (ไชยสทธ วงศวภาพร, 2550)

อาการเจบหนาอกเนองจากหวใจขาดเลอด หรอ แอนไจนาเพคทอรส (Angina pectris) เปนอาการปวดเคนหรอแนนหนาอกอนเนองมาจากกลามเนอหวใจ (Myocardial infarction) มปจจยส าคญ 2 ประการ ทท าใหหวใจไดรบเลอดและออกซเจนไมเพยงพอ ไดแก การน าสงออกซเจนหรอเลอดไปยงกลามเนอหวใจ (Oxygen myocardial supply) ลดลง และ กลามเนอหวใจมความตองการออกซเจน (Myocardial demand) มากขน (ผองพรรณ อรณแสง, 2554)

จรยา ตนตธรรม, 2547 กลาวไววาอาการ Chest pain/Chest discomfort เปนอาการทพบบอยสดถงรอยละ 70-80 ของผปวย ACS ลกษณะของ Chest pain/Chest discomfort แบงเปน

- Classic angina แนนอดอดเหมอนถกกดทบทกลางอก อาการไมสขสบายนอาจราวไปแขนซาย หรอ คอ และอาจมอาการรวม คอ หายใจไมออก หายใจขด (Shortness of breath) ใจสน เหงอออกมาก คลนไส หรออาเจยน

11

- Angina equipvalent เปนอาการไมสขสบายทไมจ าเพาะเจาะจง แตมกมอาการเกดขนกะทนหน ไดแก อาการของหวใจซกซายวาย คอ เหนอยหอบ (Dyspnea) หรออาการของหวใจเตนผดจงหวะ คอ อาการใจสน ใจหวว หนามด เปนลม เปนตน

- Atypical chest pain คออาการไมสขสบายหรอปวดทเกดขนทหนาอก และอาการมกสมพนธกบการเปลยนทา หรอ เปน Pleuritic pain

อาการเจบหนาอกมลกษณะส าคญดงนคอ 1. ลกษณะการเจบปวด (Character) เปนลกษณะถกบบรด อดอดในหนาอก อาการปวด

จะคอยๆเพมขนเรอยๆ จากอาการเมอเรมตนจนถงเจบปวดมากทสดการปวดมกคลมเครอ ไมสามารถชต าเหนงไดชดเจน(ผองพรรณ อรณแสง, 2554) ผปวยจะบอกลกษณะอาการเจบหนาอกถงความรสกเจบหนาอกทไมคอยเกดแบบนมากอน (Strange feeling) ไมสขสบาย (Dicomfort), เจบตอเหมอนถกของหนกกดทบ (Dull heavy pressure), คลายอาหารไมยอย (Indigestion), โดนอดกระแทก (Crushing), ปวดแสบปวดรอน (Burning), ถกดงรง (Constricting), ถกบบรด (Tightness), ปวดเสยดคลายถกแทง (Stabbing) หรอจกแนนหายใจไมออก (Choking) (อจฉรา เตชฤทธพทกษ, 2546)

2. ต าแหนง (Location) มกเปนบรเวณใตกระดก (Substernal area) อาจคอนมาทางซาย บรเวณทเจบปวดจะกวาง ไมสามารถชจดได และสวนใหญ (รอยละ 80) มอาการปวดราวไปยงบรเวณแขนซายดานใน (ดานนวกอย) โดยอาจราวเฉพาะ ตนแขน หรอราวตลอดแขนจนถงขอมอและมอ และอาจราวไปคอและแขนขวาได สวนนอยทจะเจบราวไปทกราม ขากรรไกร หลง และ ลนป โดยทวไปอาการมกไมเกนกรามและไมต ากวาสะดอ

3. ระยะเวลา (Duration) อาการปวดเคนหรอแนนหนาอก ไมสนกวาครงนาท และไมนานกวา 30 นาท สวนใหญอาการจะหายไปในเวลา 5-15 นาท โดยทวไปแลวการแอนไจนาเพคทอรสทยงไมมการขาดเลอดของกลามเนอหวใจมกเกดไมนอยกวา 1 นาท และไมนานเกน 15 นาท

ปจจยทท าใหเปนมากขน (Precipitate or aggravating factors) (ผองพรรณ อรณแสง, 2554) 1. การออกก าลงกาย (Exercise) ลกษณะเฉพาะของแอนไจนาเพคทอรส คอการออกแรง

จะกระตนใหเกดอาการและอาการจะหายไปเมอไดพก ระหวางการออกก าลงกายความตองการใชออกซเจนของกลามเนอหวใจจะเพมขน แตการน าสงเลอดโดยหลอดเลอดโคโรนารทตบแคบนนไมเพยงพอจงเกดอาการ และเมอไดพกหรอหยดออกก าลงกาย อตราการเตนของหวใจ และความดนโลหตลดลง อาการแอนไจนาเพคทอรสจงหายไป อาการเจบปวดจะเกดขนทกครงทการออกแรงถงจดทกลามเนอหวใจขาดเลอดและอาการมกจะเกดขนทกครงทไดท างานนนๆอก ผปวยบางคน

12

อาจมอาการเพยงแคเดนไมกกาวในขณะทบางคนตองออกแรงมากจงเกดอาการ และพบวาการออกแรงโดยใชแขนมโอกาสท าใหเกดอาการไดงายกวาการใชขา

2. การเครยด (Emotional stress) ความเครยดเปนตวกระตนส าคญ ทท าใหเกดอาการแอนไจนาเพคทอรสไดเชนเดยวกบการออกก าลง เมอมอารมณเครยดรางกายจะหลงสารแคทโครามนออกมามาก หวใจจงเตนเรวความตองการใชออกซเจนของกลามเนอหวใจจงสงขน

3. หลงการรบประทานอาหาร (After eating) อาการแอนไจนาเพคทอรส อาจเกดภายหลงการอมจากการรบประทานอาหารประมาณ 1 ชวโมง ทงนเนองจากมการขยายตวของหลอดเลอดทไปยงทางเดนอาหาร เลอดทเขาสหลอดเลอดโครานารจงนอยลง ท าใหเกดอาการกลามเนอหวใจขาดเลอดได

4. อากาศ (Cold weather) อากาศเยนอาจกอใหเกดอาการแอนไจนาเพคทอรสไดแมขณะมกจกรรรมเพยงเลกนอยเทานน ทงนเนองจากความเยนท าใหหลอดเลอดโคโรนารหดตว

5. การสบบหร (Cigarette smoking) เชอวาการสบบหรท าใหหลอดเลอดตบและท าใหเกลดเลอดจบตวงายจงเกดการอดตนของเลอดไดงายขน (Thrombotic event) การสบบหรลดความสามารถในการแลกเปลยนออกซเจน ท าใหหวใจเตนเรวและมความดนโลหตเพมขน

6. การหลบลก (Deep sleep) ในขณะฝนรางกายมการหลงแคทโครามนออกมาจะท าใหหวใจเตนเรวและความดนโลหตเพมขน ดงนนผปวยจงมกมอาการเจบอกในตอนกลางคน (PND) ท าใหตองลกมากลางดก

7. การมเพศสมพนธ (Sexual activity) เปนการกระตนการหลงแคทโคลามนออกมาท าใหเกดอาการได

8. การแบงอจจาระ (Straining during bowel movement) การเบงอจจาระท าใหเกด Valsava Maneuver เลอดกลบเขาสหวใจนอยลง และท าใหความตองการใชออกซเจนของกลามเนอหวใจเพมมากขน จงกระตนการเกดแอนไจนาเพคทอรสขน

ปจจยเสยงของการเกดกลมโรคหลอดเลอดหวใจหวใจเฉยบพลน ปจจยทท าใหเกดโรคหลอดเลอดเลยงหวใจตบจ าแนกเปนปจจยเสยงทหลกเลยงไมได

(Nonmodifiable risk factor) ปจจยเสยงทหลกเลยงได (Modifiable risk factor) และปจจยเสรม (Contributing factor)

1. กลมปจจยเสยงทหลกเลยงไมได (Non modifiable risk factors) (จรยา ตนตธรรม, 2547; วไลวรรณ นชศร, 2546; ผองพรรณ อรณแสง, 2554)

อาย อายสมพนธกบความเสยงในการเกดโรคและท าใหโรครนแรงอาการของโรคมกเกดชดเจนหลงอาย 40 ป พบวา 4 ใน 5 ของผปวยทเสยชวตดวยโรคนอายเกนกวา 65 ป และอยใน

13

อายทมากขนผหญงจะเสยชวตจากหวใจพบต (Heart attack) ไดเปน 2 เทาของผชายเพศชายมกเกดโรคเมออายเกน 40 ป สวนเพศหญงมกเกดเมออาย 55 ป เพศชายเสยงตอการมความดนโลหตและไขมนโคเลสเตอรอลในเลอดสงมากกวาเพศหญง เพศหญงจะเสยงตอการเกดโรคไดมากขนในวยหมดประจ าเดอน และพบวา 1 ใน 3 ของเพศหญงทมอาย 65 ป

กรรมพนธ ผทมประวตบคคลในครอบครวทมสายเลอดเดยวกนเปนโรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลนจะมความเสยงตอการเกดโรคหวใจขาดเลอดไดมากกวาผทไมมประวตกรรมพนธในครอบครวและจะเพมความเสยงมากยงขนหากมปจจยเสยงอนๆรวมดวย อาทเชน สบบหร ไขมนในเลอดสง ความดนโลหตสง อวน เครยด เปนตน (จรยา ตนตธรรม, 2547)

2. กลมปจจยเสยงทแกไขได ( Modifiable risk factors ) พบปจจยเกยวของดงน (จรยา ตนตธรรม, 2547; วไลวรรณ นชศร, 2546; ผองพรรณ อรณแสง, 2554)

ความดนโลหตสง ในประเทศไทยพบวาผทเปนความดนโลหตสง เสยงตอการเกดโรคหลอดเลอดเลยงหวใจตบมากกวาคนปกต 3.7 เทา ความดนโลหตสงท าใหเกดเทอโรสเคลอรซสและเรงใหม เทอโรสเคลอรซสในบคคลทมไขมนในเลอดสง (Hyperlipidemia) องคการอนามยโลกก าหนดใหรกษาความดนโลหตไวไมเกน 130/85มลลเมตรปรอท

ภาวะไขมนและโปรตนในเลอดสง (Hiperlipoproteinemia) ผทระดบโคเลสเตอรอลในเลอดสงเกน 300 มลกรมตอเดซลตรจะเสยงตอการเกดโรคมากกวาผทมระดบโคเลสเตอรอลนอยกวา 200 มลลกรมตอเดซลตร ประมาณ 5 เทาคาปกตของโคเลสเตอรอลในเลอดคอ 220-240 มลลกรมตอเดซลตร ไขมนทมความส าคญคอ แอลดแอล (LDL) เพราะมความสมพนธกบโรคหลอดเลอดเลยงหวใจตบสง ในการปองกนโรคนจงควรควบคมโคเลสเตอรอลและไตรกลเซอไรดใหต ากวา 200 มลกรมตอเดซลตร HDL ควรสงเสรมใหมมากๆ เพราะปจจบนพบวาเอชดแอลต าท าใหเสยงตอโรคหลอดเลอดเลยงหวใจตบมากยงกวามเอชดแอล สง

การสบบหร (Cigarette smoking) ผทสบบหรจด (20 มวน/วน) เสยงตอการเกดโรคถง 6.5 เทา สารนโคตนจากบหรท าใหกลามเนอหวใจตองการออกซเจนเพมขน สวนคารบอนไดออกไซดจะรบกวนการไดรบออกซเจนของเนอเยอ และท าใหเกลดเลอดเกาะกลมไดงาย นอกจากนยงพบวาการสบบหรท าใหระดบ เอชดแอลในเลอดลดลง

เบาหวาน มกพบเบาหวานในวยกลางคนและผทมน าหนกตวมากมความดนโลหตสงและมไขมนในเลอดสง ผปวยเบาหวานเสยงตอการเกดโรคหลอดเลอดเลยงหวใจตบโดยท าใหเกดเทอโรสเคลอรซสเรวกวาปกต และมความเสยงตอการเกดโรคหลอดเลอดเลยงหวใจตบเพมมากกวาคนทวไป 5.7 เทา

14

อวนมาก ความอวนสรางภาระใหกบหวใจ กลามเนอหวใจตองท างานหนก เพอใหเนอเยอทวรางกายไดรบออกซเจนอยางเพยงพอ ความอวนมากท าใหเสยงตอการเกดเบาหวาน ความดนโลหตสงและไขมนในเลอดสง ผทมน าหนกเกนพอดหรอเกนมาตรฐานเพยงรอยละ 10 มความเสยงตอการเกดโรคหลอดเลอดเลยงหวใจตบ และพบวาผทอวนมากเสยงตอการเกดโรคนมากกวาคนปกต 2-3 เทา การกระจายไขมนในสวนตางๆของรางกายนบวามความสมพนธกบการเกดโรคหลอดเลอดเลยงหวใจตบ โดยพบวาสวนเอวและสะโพก (Waist to hip ratio) ทเทากบหรอมากกวา 0.8 เปนปจจยเสยงทส าคญตอการเกดโรคในผหญงสงอาย

การขาดการออกก าลงกาย การออกก าลงการแบบแอโรบคเชอวาสามารถชวยปองกนการเกดโรคหลอดเลอดเพราะชวยเพมระดบเอชดแอล ลดแอลดแอล ลดโคเลสเตอรอล ลดไตรกลเซอไรดและลดน าตาลในเลอด นอกจากนการออกก าลงกายเพมความไวตออนสลน ชวยลดความดนโลหตและลดดชนมวลกาย (BMI)

ภาวะเครยด ผทมภาวะเคยดเสยงตอการเกดโรคหลอดเลอดเลยงหวใจตบไดจากปจจยหลายอยาง เชน ความเครยดอาจท าใหรบประทานมากขน ท าใหสบบหรมากขน ความดนโลหตสงขน แมวาความเครยดจะหลกเลยงไมไดในชวต แตการมความเครยดมากเกนท าลายสขภาพ จ าเปนตองจดการและลดใหเหลอนอยทสด ตวกระตนความเครยดทส าคญ คอ การเปลยนแปลงทอยอาศย อาชพการงาน สถานะทางสงคมและเศรษฐกจ

การมระดบ Homocysteine ในเลอดสง ระดบ Homocysteine ในเลอดทสงขนความสมพนธกบปจจยเสยงทท าใหเกดโรคหลอดเลอดผลท าใหเลยงหวใจตบ สารนเกยวของกบหนาทของไต การสบบหร ไฟบรโนเจน และซ-รแอคทฟโปรตนการใชโฟลคเอซล วตามนบ 6 และบ 12 ชวยลดระดบสารนในเลอดได (ผองพรรณ อรณแสง, 2554)

ยาคมก าเนด โดยเฉพาะยาคมก าเนดชนดรบประทานจะมผลท าใหเกดภาวะเลอดแขงตวไดเรวกวาปกตและรบกวนการเผาผลาญไขมน เพมความดนโลหตรวมทงท าใหหลอดเลอดหวใจแขง มรายงานวาผหญงทอายมากกวา 40 ปทใชยาคมก าเนดชนดเมดรบประทาน จะมความเสยงอยางมนยส าคญตอการเกดโรคหวใจขาดเลอดไดสงถง 4-20 เทาเมอเทยบกบผทไมไดรบประทานยาคม และพบวาผหญงทอายนอยกวา 40 ปทเปนโรคหวใจขาดเลอดมกมความสมพนธกบการใชยาคมก าเนดชนดรบประทานรวมกบสบบหร แตอบตการณ Stroke หรอ Thromboembolism จะพบไดในผหญงทกวยทใชยาคมก าเนดชนดรบประทานตดตอกนนานๆ (จรยา ตนตธรรม, 2547)

15

2. การประเมนและการดแลเบองตนผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน 2.1 การประเมนผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน

การประเมนสภาพผปวยเปนขนตอนแรกของกระบวนการพยาบาลเพอน าขอมลมาประกอบการตดสนใจในการเขยนขอวนจฉยการพยาบาล วางแผนการพยาบาล ปฏบตการพยาบาลใหตรงตามปญหาและความตองการของผปวยรวมทงประเมนผลการพยาบาลเพอปรบแผนการพยาบาลใหเหมาะสมกบสภาพผปวย การประเมนเปนบทบาททส าคญยงของพยาบาลโดยเฉพาะ ผปวยทมภาวะเจบปวยทางระบบหวใจและหลอดเลอดซงเปนระบบทส าคญมากระบบหนง (วไลวรรณ นชศร, 2546) หลกการประเมนสภาพโดยทวไป คอ การซกประวต (Subjective finding) การตรวจรางกาย และการเฝาระวงสงเกตอาการและอาการแสดง (Objective finding) ทงนกอนประเมนสภาวะวกฤตเฉพาะในระบบหวใจและหลอดเลอด ควรประเมนสภาพโดยทวไปของทกระบบกอนอยางรวดเรว เพอชวยในการตดสนใจและวางแผนการพยาบาลอยางสมบรณแบบในชนตอไป ดงมขนตอนตอไปน (อจฉรา เตชฤทธพทกษ, 2540; วไลวรรณ นชศร, 2546)

2.1.1 ซกประวต (Subjective finding) 2.1.1.1 อาการเจบหนาอก (Chest pain) มสาเหตมาจากกลามเนอหวใจ

ไดรบออกซเจนไมเพยงพอ ในขณะทความตองการใชออกซเจนของกลามเนอหวใจมมากขน การประเมนอาการเจบหนาอกควรประเมนแยกวาอาการเจบหนาอกทเกดขน เกดจากกลามเนอหวใจไดรบเลอดนอยลง (Angina) หรอเกดจากสภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอด (Myocardial infarction) มดงน

1) ลกษณะการเจบ ผปวยอาจบอกใหทราบถงความรสกเจบหนาอกทไมเคยเกดแบบนมากอน (Strange feeling), ไมสขสบาย (Discomfort), เจบตอเหมอนถกของหนกกดทบ (Dull heavy pressure), คลายกบอาหารไมยอย (Indigestion), โดนอดกระแทก (Crushing), ปวดแสบปวดรอน (Burning), ถกดงรง (Constricting), ถกบบรด (Tightness), ปวดเสยดคลายถกแทง (Stabbing) หรอจกแนนหายใจไมออก (Choking)

2) ต าแนงการเกด อาการเจบอาจเกดบรเวณใตกระดกสนอก (Substernum) หรอ บรเวณหนาหวใจ (Precordium) หรอเจบทวทรวงอกทงสองขางหรอรอบๆ ราวนม ซงอาจเจบเฉพาะทหรอเจบราว

3) อาการเจบราว (Radiation) อาจราวไปยง กราม ฟน ไหลซาย แขนซายหรอทงสองขาง และหลง ผปวยบางรายอาจมเพยงความรสกปวดราว ไมสขสบาย โดยไมมอากรเจบหนาอก

16

4) ความรนแรง (Severity) ใชขดระดบ (Scale) วดความรนแรงของอาการเจบหนาอกจากนอยไปมาก โดยอาจบางอาการเจบหนาอกออกเปน 10 ขด ตงแต 1 ไปจนถง 10 แลวใหผปวยขดความรนแรงของอาการเกดแตละครงเพอน ามาเปรยบเทยบ

5) ระยะเวลา (Duration) ความตอเนองของอาการเจบหนาอกทเกดขน อาจเปนนาท หรอนานเปนชวโมง หรอเปนระยะๆ

6) ปจจยน าและเพมความรนแรง เชน การออกก าลงกายหนก อารมณตนเตน กลว หงดหงด กระทบความเยนจด ในขณะหายใจลกๆ เมอมการเปลยนทาทาง หรอ ขณะหลบลกๆ ในบางรายอาการอาจเกดทนททนใดโดยไมมปจจยน า

7) อาการรวมทเกดขน ผปวยอาจบอกถงอาการเหนอย หอบ หายใจล าบาก (Shortness of breathing) ใจสน (Palpitation) เหงอออกมาก (Sweating) คลนไสอาเจยน

8) ปจจยทชวยบรรเทาอาการเจบหนาอก เชน เมอไดพก เมอไดรบยาไนโตรกลเซอรน อมใตลน เมอไดรบออกซเจนหรอเมออยในทาทางทสขสบายขน ถาอาการเจบหนาอกใชเวลานานมากกวา 20 นาท โดยไมบรรเทา อาจมสาเหตจากกลามเนอหวใจตาย 2.1.1.2 อาการออนเพลย (Fatigue) เกดขนเนองจากปรมาณเลอดทออกจากหวใจตอนาทลดลง และจากสาเหตกลามเนอหวใจไดรบออกซเจนไมเพยงพอ ซงมกพบในผปวยโรคหวใจเกอบทกราย โดยเฉพาะในรายทมอาการแสดงของภาวะหวใจวาย ผปวยมกใหประวตความสามารถในการท ากจกรรมตางๆ ลดลง 2.1.1.3 หายใจล าบาก (Shortness of breathing, SOB) จากสภาวะมเลอดคงในปอด (Pulmonary congestion) ผปวยอาจบอกถงอาการหายใจล าบาก (Dyspnea) เหนอยงายเมอออกก าลงกาย (Dyspnea on exertion) นอนราบไมได (Orthopnea) มกตนขนกลางดกจากความรสกแนน อดอด หายใจไมทน (Paroxysmal nocturnal dyspnea) บางรายอาจมอาการไอ หอบ เสมหะมฟองเลอดปน (Pulmonary edema)ในรายทหวใจลมเหลว เลอดไปเลยงสมองไมเพยงพอ การหายใจอาจหยดไปชวขณะ สลบดวยการหายใจคอยๆ ชาๆ และตอมาแรงขน เรวขน ตามล าดบ (Cheyne-Stoke breathing) 2.1.1.4 อาการใจสน (Palpitation) มกมสาเหตมาจากสภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนดอตราเรว (Tachyarrhythmia) จงหวะผดปกตทเกดกอนก าหนด (Premature beat) ผปวยมกจะรสกเหมอนมการกระโดดของจงหวะการเตนหรอคลายสะดด หรอวบคลายหวใจหยดเตน

17

2.1.1.5 เปนลมหมดสต (Syncope) สภาวะทหมดความรสกตวไปชวขณะเนองจากการซมซาบ (Perfusion) ของเลอดไปยงสมองนอยลง ในผปวยวกฤตมกเกดจากปรมาณเลอดทออกจากหวใจตอนาทลดลงทนททนใด จากสาเหตหวใจเตนผดจงหวะ โรคลนหวใจเอออรตคตบ หรอโรค Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis ลกษณะการเปนลมหมดสตมกเกดทนททนใด และหมดสตอยประมาณ 2-3 วนาท ซงจะตองวนจฉยแยกประวตหมดสตจากลมบาหม อารมณแปรปรวน Hyperventilation, Volume depletion และ Position change ตารางท 1 การวนจฉยแยกโรคของอาการเจบหนาอก Cardiovascular pain Non cardiovascular pain 1. ลกษณะ 2. ระยะเวลา 3. ต าแนงทเจบ 4. ส ง ท ท า ใ ห อ า ก า รเปนมากขน

บบรดเหมอนโดนกดทบหนาอก 30 วนาท – 30 นาท ใตกระดก Sternum ดานหนาของหนาอก แขนดานในบรเวณระหวางกระดก Scapular บอกต าแหนงและขอบเขตไมไดชดเจน ออกก าลงกาย อารมณเครยด อากาศเยน หลงอาหารมอหลก

เจบเหมอนของมคมบาดหรอโดนของแหลมแทงทหนาอก ส น เป น ว น าท ห ร อน าน เป นชวโมง เจบใตราวนม บอกต าแหนงไดชดเจน ไมสมพนธกบการออกก าลงกายอาการเจบขนอยกบทาทางการขยบตวของรางกาย

(ไชยสทธ วงศวภาพร, 2550) 2.1.2 การตรวจคลนไฟฟาหวใจ

การตรวจคลนไฟฟาหวใจ (12 Lead electrocardiography) EKG มประโยชนมากในการวนจฉยภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลน หรอ Acute Coronary Syndrome ควรตรวจคลนไฟฟาหวใจภายใน 10 นาท เมอผปวยมาถงโรงพยาบาล ความผดปกตของคลนไฟฟาหวใจ จะแบงเปน 2 กลมใหญ ตามลกษณะความผดปกตบรเวณสวนของ ST segment ดงน (ไชยสทธ วงศวภาพร, 2550) ในผปวยทเกดภาวะ Unstable angina หรอ NSTEMI จะพบการเปลยนแปลงของ EKG ไดดงน ST-T depression หรอ T wave inversion โดยการแยกระหวาง Unstable angina และ NSTEMI ตองแยกดวย Cardiac enzyme เทานน ในผปวย STEMI ใน

18

ระยะแรกจะพบ ST segment elevation มากกวา 1 มลเมตรใน Limb leads และมากกวา 2 มลเมตร ใน Chest leads ระยะตอมาจะเกด Q wave และ ST segment จะลดลงและม Inverted T wave การเปลยนแปลงดงกลาวจะพบไดภายใน 3-4 ชวโมงหลงเกดอาการ คลนไฟฟาหวใจสามารถบอกบรเวณของการเกดกลามเนอหวใจตาย โดยอาศยการด ST elevation และ Q wave ดงน

1) Anterior wall พบ ST elevation หรอ Q wave ใน lead V3-4 2) Septal wall พบ ST elevation หรอ Q wave ใน lead V1-2 3) Anteroseptal wall พบ ST elevation หรอ Q wave ใน lead V1-4 4) Inferior wall พบ ST elevation หรอ Q wave ใน lead II, III, aVF 5) Right ventricular infarction พบ ST elevation ใน lead V3R, V4R

รวมกบ inferior wall MI 6) Lateral wall พบ ST elevation หรอ Q wave ใน lead I, aVL, V5-6

2.1.3 การตรวจ Cardiac enzyme หากมการตายของกลามเนอหวใจจะมการเพมขนของโปรตนทเปนองคประกอบของกลามเนอหวใจซงมหลายชนด แตโปรตนแตละชนดสวนใหญไมมความจ าเพาะเจาะจงกบการเกด Ischemia ในปจจบนน Troponin เปน Cardiac enzyme ทมความจ าเพาะเจาะจงทสดโดยสามารถตรวจพบไดคอยขางเรว และนานทสด Troponin เปนองคประกอบของ Thin filament troponin myosin complex ซงมหนาทควบคมการท างานของกลามเนอหวใจ Cardiac troponin ,ความไวและความจ าเพาะตอการเกด Myocardial infarction มากกวา Creatinine kinase จะตรวจพบไดภายใน 4-6 ชวโมง และมระดบสงสดประมาณ 12-24 ชวโมงหลงเกดอาการแนนหนาอก และตรวจพบไดนาน 7-10 วนหลงเกดกลามเนอหวใจตาย จงมประโยชนในผปวยทมาโรงพยาบาลชา หรอมอาการมาหลายวนแลว แตจะมขอจ ากดในการวนจฉยการเกดกลามเนอหวใจตายแบบพลนซ า (Re-infraction) นอกจากใชในการวนจฉยแลว Troponin ยงใชในการพยากรณโรคไดดวย การศกษาของ Antman และคณะพบวา ผปวย Acute coronary syndrome ทมระดบ Troponin สงกวาปกตมโอกาสทจะเสยชวตไดรอยละ 2.5 ในขณะทผปวยทมระดบ Troponin ปกตจะมโอกาสเสยชวตเพยงรอยละ 0.8 การศกษาของ Hamm และคณะพบวาในผปวย Unstable angina มอาการทางคลนกเหมอนกน กลมผปวยทมระดบ Cardiac troponin สงกวาปกตจะมโอกาสเกดภาวะแทรกซอนดงกวาเพยงรอยละ 1.9 ระดบของ Troponin ยงมความสมพนธกบการจบตวของเกรดเลอด การเกดลมเลอด และการหลดของลมเลอดไปอดตนหลอดเลอดหวใจสวนปลาย (Distal embolization) ท าใหเกดการตายของกลามเนอหวใจเปนบรเวณเลกๆ (Micro-infarction) ซงไมสามารถตรวจพบไดโดยการวดระดบ Creatinine kinase ในเลอดระดบของ Troponin ยงม

19

ประโยชนในการวางแผนการรกษาดวย การศกษาชอ TIMI 11B พบวาการใชยา Low molecular heparin จะมประโยชนเฉพาะในผปวยทมระดบ Troponin สงกวา 0.1 mg/ml เทานน (ไชยสทธ วงศวภาพร, 2550)

2.2 การดแลเบองตนผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน การดแลเบองตนหมายถง การประเมนอาการผปวยโดยซกประวตสขภาพ การตรวจรางกาย การตรวจทางหองปฏบตการและ แปลผลเพอการวนจฉยและการรกษาโรคงายๆทพบบอยในชมชน และการพจารณาคดกรองแยกผปวยทมอาการรนแรงเกนความสามารถและขอบเขตในการใหการรกษาพยาบาลเบองตนได พรอมทงตดสนใจสงตอผปวย และแนะน าผปวยใหไปรบการรกษาตวอยางถกตอง ตลอดจนการตดตามดแลและการรกษาอยางตอเนอง (ลภสรดา หนมค า, 2555) ผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลนทมาใชบรการทหนวยผปวยนอกอบตเหตฉกเฉนแบงเปน 2 กลมใหญๆ ดงน (สนทราพร วนสพงศ, 2550)

1) ผปวย ACS ทมอาการคงท รสกตวด สญญาณชพ O2 sat ปกตไมมอาการเจบแนนหนาอก

2) ผปวย ACS ทมอาการไมคงท เชน ระดบความรสกตวเปลยนแปลง ความดนโลหตต า O2 sat ต า หวใจเตนผดจงหวะ ชอก หวใจวาย เปนตน

การดแลผปวยทง 2 กลม มความส าคญเทาเทยมกนแตกลมทมอาการไมคงท ผปวยมภาวะวกฤตฉกเฉนจ าเปนตองไดรบการดแลอยางรบดวน แตการดแลเบองตนส าหรบผปวย ทง 2 กลมมความคลายคลงกน

การดแลผปวยเบองตน (Acute management) การดแลเบองตน ในผปวยทมประวตแนนหนาอกทเขาไดกบอาการของกลามเนอ

หวใจขาดเลอด การตรวจคลนไฟฟาหวใจเปนการตรวจทมความส าคญอนดบแรก ภายหลงจากการซกประวตและตรวจรางกายอยางละเอยด เพอประเมนความเสยงและแยกผปวยออกเปน 3 กลมทม STEMI, NSTEMI, และผปวยทมการเปลยนแปลของคลนไฟฟาหวใจทไมชดเจน เนองจากการรกษาและพยากรณโรคจะแตกตางกน แตในระหวางนควรใหการดแลเบองตน

หลกการจ าคอ MONA (M=morphine; O=Oxygen; N=nitroglycerine; A=aspirin) (เพยงเพญ ชนาเทพาพร, 2550) ดงมรายละเอยดดงน

2.1.1 Morphine 2-4 มก. ทางหลอดเลอดด า โดยใหซ าทก 2 มลกรม ไดทก 5 นาท ควรระวงผลขางเคยงทอาจเกดขน ดงน คลนไสอาเจยน ความดนโลหตต า หวใจเตนชา และหยดหายใจ

20

2.1.2 Oxygen มากกวา 2-4 ลตร/นาท ในกรณทผปวยหายใจไมอม น าทวมปอด หรอชอก

2.1.3 Nitroglycerine อมใตลนหรอใหทางหลอดเลอดด าขนาด 5-10 ไมโครกรม/นาท และสามารถเพมทก 3-5 นาท จนกระทงอาการแนนหนาอกดขน แตตองระวงภาวะความดนต าจากยา

2.1.4 Aspirin ขนาด 169-325 มก. เคยวแลวกลน 3. แนวทางการวนจฉย รกษาและสงตอ ตามอาการน าทส าคญของโรคหวใจขาดเลอด ส าหรบสถานพยาบาลขนพนฐานในประเทศไทย (สมาคมโรคหวใจแหงประเทศไทย, 2551)

แนวทางการวนจฉย รกษาและสงตอ ตามอาการน าทส าคญของโรคหวใจขาดเลอด ส าหรบสถานพยาบาลขนพนฐานในประเทศไทย นจดท าขนโดยสมาคมวชาชพ แพทยผเชยวชาญ และหนวยงานทเกยวของกบการดแลผปวยโรคหวใจ โดยไดรวบรวมขอมลและปญหาเกยวกบการดแลผปวย จากเจาหนาทปฏบตงานในระดบตางๆของประเทศ และตวแทนผปวยโรคหวใจขาดเลอด ตลอดจนแฟมประวตและจากรายงายทางการแพทย มวตถประสงคเพอใชเปนแนวทางและคมอในการดแลผปวยโรคหวใจขาดเลอดเบองตน ส าหรบแพทยและบคลากรทางการแพทยในสถานพยาบาลขนพนฐาน ซงมค าแนะน าดงน

ค าแนะน าส าหรบการวนจฉยโรค 1. อาจวนจฉยไดจากประวต ในผปวยทมอาการเจบเคนอกทมลกษณะเฉพาะ โดยยนยน

การวนจฉยจากคลนไฟฟาหวใจของผปวยขณะมอาการเทยบกบขณะทไมมอาการ การดลกษณะคลนไฟฟาหวใจขณะพกเพยงอยางเดยวอาจไมชวยในการวนจฉยโรค (ความไวในการวนจฉยโรคจากคลนไฟฟาหวใจมเพยงรอยละ 50) หากยงสงสยโรคหวใจขาดเลอดใหพจารณาสงตรวจเพมเตม เชน การตรวจสมรรถภาพหวใจขณะออกก าลงกาย (Exercise stress test) เปนตน

2. ควรท าการวนจฉยแยกโรค ในผปวยทมอาการตางไปจากลกษณะเฉพาะของอาการเจบเคนอก โรคทใหอาการคลายคลงกนเชน โรคหลอดเลอดแดงใหญแทรกเซาะ (Aortic dissection) โรคเยอหมหวใจอกเสบ โรคลมเลอดอดตนในปอดเฉยบพลน (Acute pulmonary embolism) โรคกระเพาะ โรคกลามเนอหรอกระดกอกเสบบรเวณหนาอก โรคระบบทางเดนหายใจ โรคถงน าดอกเสบ ตบอกเสบ ตบออนอกเสบ โรคงสวด โรคจตประสาทซงควรใหแพทยเปนผวนจฉยแยกโรค หากไมแนใจใหพจารณาสงตรวจทางหองปฏบตการเพมเตม

3. ควรนกถงภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลน (Acute coronary syndrome) ในผปวยทมอาการเจบเคนอกรนแรงตดตอกนเปนเวลานานเกนกวา 20 นาท หรออมยาใตลนแลวไมไดผล หรอ

21

มอาการเจบเคนอกเพมขนชวนใหสงสยวาเปนโรคหวใจขาดเลอดรนแรงตองรบตรวจคลนไฟฟาหวใจ ตรวจทางหองปฏบตเพมเตมทจ าเปน และใหการรกษาเบองตนตามสภาพผปวยทนท พรอมทงใหการรกษาเฉพาะหรอสงตอผปวยไปยงสถานพยาบาลทมความพรอมโดยเรวทสด

4. ควรตรวจคลนไฟฟาหวใจซ า เพอชวยในการวนจฉยและประเมนความรนแรงของโรค ในผปวยทสงสยภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลน และควรตรวจ Troponin ในโรงพยาบาลทมความพรอม เพอชวยตดสนใจใหผปวยกลบบานหรออยสงเกตอาการตอ โดยหากผปวยหายจากอาการเจบเคนอกและผลการตรวจ Troponin ไดผลลบตดตอกน 2 ครง หางกน 4 ชวโมง หรอ 1 ครงหากตรวจหลงจากเจบเคนอกเกน 9 ชวโมง สามารถใหการรกษาและนดตรวจตดตามผลแบบผปวยนอกได

5. อาจสงสยวาอาการเจบเคนอกนนมสาเหตมาจากโรคหวใจขาดเลอด ในผปวยมอาการเจบเคนอกและเคยไดรบการตรวจพเศษทางระบบหวใจทมความแมนย าในการวนจฉยโรคหวใจขาดเลอด เชน การฉดสหลอดเลอดหวใจ(Coronary angiography) แสดงการตบของหลอดเลอด ทมากกวารอยละ 50 ของเสนผาศนยกลางอยางนอย 1 แหง หรอพบลกษณะของกลามเนอหวใจตายจากการตรวจคลนเสยงสะทอนของหวใจ (Echocardiography) หรอ เคยไดรบการรกษาดวยการขยายหลอดเลอด (Percutaneous coronary intervention) หรอ การผาตดทางเบยงหลอดเลอดหวใจ (Coronary artery bypass graft surgery) มากอน แตอยางไรกตามควรท าการวนจฉยแยกโรคจากอาการเจบเคนอกตามทกลาวในขอ 2 ไวดวย

ค าแนะน าส าหรบการรกษาเบองตน แบงตามความรนแรงของโรคได 2 กลมคอ 1) กลมภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลน ผปวยกลมนควรไดรบการดแลในหอ

ผปวยวกฤตทวไป (Intensive care unit, ICU) หรอ หอผปวยวกฤตโรคหลอดเลอดหวใจ (Coronary care unit, CCU) โดยแบงออกเปน 2 กลมยอยคอ

1.1) กลม Non-ST elevation acute coronary syndrome ไดแก Non-ST elevation myocardial infarction และUnstable angina มแนวทางการรกษาผปวยเบองตนดงน

(1) ตองรกษาโดยการให Aspirin ทกราย เวนแตมขอหามอาจใชยาในกลม Thienopyridine แทน และอาจพจารณาใหยากลม Thienopyridine รวมกบ Aspirin เนองจากมหลกฐานการวจยทางคลนกสนบสนนวาการให Clopidogrel รวมกบ Aspirin ท าใหการพยากรณโรคดขน แตอาจมโอกาสเกดเลอดออกผดปกตเพมขน

(2) ควรไดรบยา Unfractionated heparin หรอ Low molecular weight heparin เปนเวลา 3-5 วน และยาบรรเทาอาการเจบเคนอก (Antianginal drugs) ไดแก Nitrates, Beta-blockers แตไมควรใช Short acting dihydropyridine calcium channel blockers

22

(3) ควรพจารณาใหยากลม Narcotics หรอ Analgesics ในรายจ าเปนตามขอบงช

(4) ตองตดตามการเปลยนแปลงของอาการทางคลนกและคลนไฟฟาหวใจเปนระยะ หากอาการเจบเคนอกไมทเลาหรอเปนซ าหรอมภาวะแทรกซอนทรนแรง เชน ชอกเหตหวใจ (Cardiogenic shock), ภาวะหวใจลมเหลวทรนแรง, หวใจเตนผดจงหวะรนแรง ควรพจารณาขยายหลอดเลอดหวใจ หรอสงผปวยไปยงสถานพยาบาลทมความพรอม

1.2) กลม ST-elevation acute coronary syndrome (ST-elevation myocardial infarction) มแนวทางการรกษาผปวยเบองตนดงน

(1) ตองรกษาผปวยดวยยาตานเกลดเลอดทกรายในท านองเดยวกนกบขอ 1.1

(2) ตองรกษาผปวยดวยยาละลายลมเลอด (Thrombolytic agent) หรอตองท าการการขยายหลอดเลอดหวใจชนดปฐมภม (Primary percutaneous transluminal coronary angioplasty, primary PTCA) ในสถานพยาบาลทมความพรอม หากไมพบขอหาม

เปาหมายส าคญ คอ ตองเปดหลอดเลอดทท าใหกลามเนอหวใจตายภายใน 6 ชวโมง หลงจากมอาการเจบเคนอก หรอ อยางชาไมเกน 12 ชวโมง ในกรณทผปวยมาถงโรงพยาบาลเกน 12 ชวโมง อาจไมจ าเปนตองเปดหลอดเลอดทนทเพราะไมมหลกฐานชดเจนวาไดประโยชน อยางไรกตามหากผปวยยงมอาการเจบเคนอกอยอาจพจารณาขยายหลอดเลอดหวใจชนดปฐมภมหรอสงตอไปยงสถานพยาบาลทมความพรอมโดยเรวทสด

(3) ควรพจารณาใหการรกษาดวยยา Heparin และ ยาบรรเทาอาการเจบเคนอกตามขอบงช เปนรายๆ

2) กลมภาวะเจบเคนอกคงท ผปวยกลมนสามารถรกษาแบบผปวยนอกไดโดยมแนวทางการรกษาผปวยเบองตนดงน

2.1) ควรใหยาตานเกลดเลอด รวมกบการปรบใหเกดความสมดลระหวาง Oxygen demand และ Supply ของกลามเนอหวใจ ไดแกการใหยาบรรเทาอาการเจบเคนอก การลดความดนในผปวยความดนโลหตสง, การควบคมน าหนกใหอยในเกณฑมาตรฐาน, การใหค าแนะน าในการออกก าลงในระดบทเหมาะสม เพอควบคมอาการเจบเคนอก

2.2) อาจพจารณาสงตรวจสมรรถภาพหวใจขณะออกก าลงกาย เพอแยกระดบความรนแรงของโรค ในผปวยทควบคมอาการไดไมดเทาทควรดวยวธขางตน หรอสงสยวามความเสยงสงตอการเกดภาวะแทรกซอนทางหวใจ

23

3) ควรพจารณาสงตอผปวยเพอถายภาพเอกซเรยหลอดเลอดหวใจในกรณทผลการทดสอบสมรรถภาพหวใจขณะออกก าลงกายผดปกตในระดบรนแรง ซงบงถงการท านายโรค ทไมด

4) ควรใหการรกษาตามแนวทางปองกนโรคหลอดเลอดแดงแบบทตยภม เพอปองกนการเสยชวต และการเกดภาวะแทรกซอนทรนแรง เชน กลามเนอหวใจตายเฉยบพลน

ค าแนะน าส าหรบการสงตอผปวย 1. หลกปฏบตทวไป

ผปวยทมอาการเจบเคนอกไมชดเจนสงสยวาเปนโรคหวใจขาดเลอดแตสถานพยาบาลไมมความพรอมทางดานบคคลากรและเครองมอ สามารถตดตอไปยงโรงพยาบาลทมความพรอม ทอยบรเวณใกลเคยง โดยใหสงประวตการวนจฉยและการรกษาทเกยวของไปดวย หากไดรบการวนจฉยทชดเจนแลวกสามารถโอนประวตกลบมารกษาตอไดในกรณทสงสยภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลนควรตดตอโรงพยาบาลทจะสงตอผปวยวามเตยงและเครองมอทจ าเปนในการวนจฉยและรกษาหรอไม และใครจะเปนผรบผดชอบในระหวางการเดนทาง โดยตองค านงถงความปลอดภยของผปวยเปนส าคญ

2. แนวทางการสงตอผปวยในแตละกลมโรค 2.1 ผปวยภาวะเจบเคนอกแบบเรอรง

1) ควรพจารณาสงตอผปวยทมอาการตางไปจากลกษณะเฉพาะของอาการเจบเคนอก เพอใหไดรบการวนจฉยทแนนอน ดวยการตรวจพเศษ เชน การตรวจสมรรถภาพหวใจขณะออกก าลงกาย

2) ควรพจารณาสงตอผปวยทมอาการเจบเคนอกทมลกษณะเฉพาะ และวนจฉยจากประวตวาเปนโรคหวใจขาดเลอดทกราย เพอประเมนความเสยง (Risk stratification) ดวยการตรวจพเศษ เชน การตรวจสมรรถภาพหวใจขณะออกก าลงกาย โดยผปวยไมควรมภาวะเจบปวยเรอรงหรอทพพลภาพอนมการพยากรณโรคเลวรายกวาโรคหวใจขาดเลอด

3) ควรพจารณาสงตอผปวยเพอรบการตรวจวนจฉยพเศษ ดวยการถายภาพเอกซเรยหลอดเลอดหวใจ หรอรบรกษาเพมเตมดวยวธ Revascularization ในกรณตอไปน

3.1) ไมสามารถคมอาการเจบเคนอกได แมใชยาในบรรเทาอาการเจบเคนอกอยางเตมทแลว หรอผปวยไมสามารถทนยาบรรเทาอาการเจบเคนอกได

3.2) อาการเจบเคนอกทวความรนแรงขน 3.3) ผลการตรวจสมรรถภาพหวใจขณะออกก าลงกายอยในกลมทมความ

เสยงสง

24

2.2 ผปวยภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลน แบง ไดเปน 2 ชนดดงน 2.2.1 ผปวยภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลนชนด Non-ST elevation (non-ST

elevation ACS) 1) สถานพยาบาลทไมสามารถตรวจคลนไฟฟาหวใจได (สถานพยาบาล

ระดบ ก.) ตองสงผปวยไปยงสถานพยาบาลทสามารถตรวจคลนไฟฟาหวใจไดโดยเรวทสด 2) ควรพจารณาสงตอผปวยเพอรบการตรวจวนจฉยพเศษ ดวยการ

ถายภาพเอกซเรยหลอดเลอดหวใจ หรอรบรกษาเพมเตมดวยวธ Revascularization ในกรณตอไปน 2.1) ผปวยมอาการเจบเคนอกไมดขน หลงใหการรกษาเบองตนดวย

ยาตานเกลดเลอด ยาตานการแขงตวของเลอด และยาบรรเทาอาการเจบเคนอก 2.2) ผปวยทกลบมอาการเจบเคนอกซ า หลงใหการรกษาเบองตน

ดวยยาตานเกรดเลอด ยาตานการแขงตวของเลอด และยาเบาเทาอาการเจบเคนอก 2.3) ผปวยทมความเสยงสงทจะเกดการเสยชวตหรอเกดภาวะ

กลามเนอหวใจตายเฉยบพลน ซงมขอบงชดงน 1) มอาการเจบไมคงทเปน ๆ หาย ๆ แมไดรบยาบรรเทา

อาการเจบเคนอกเตมทแลว 2) พบ ST depression เกดขนใหมหรอเปลยนแปลงไปในทาง

เลวลง 3) พบ Ventricular tachycardia 4) มภาวะไหลเวยนโลหตไมคงท 5) มอาการและอาการแสดงของภาวะหวใจลมเหลว 6) ก าลงการบบตวของหวใจหองซาย < 40 % 7) การตรวจ Noninvasive stress test บงชถงความเสยงสง 8) เคยขยายหลอดเลอดหวใจภายใน 6 เดอน 9) เคยผาตดทางเบยงหลอดเลอดแดงมากอน 10) ภาวะชอกเหตหวใจควรรบสงตอเพอรบการถายภาพ

เอกซเรยหลอดเลอดหวใจหรอรบรกษาเพมเตมดวยวธ Revascularization ภายใน 48 ชวโมง 3) ควรพจารณาสงตอผป วย เพ อ เพ อประ เมนความ เส ย ง (Risk

stratification) ดวยการตรวจพเศษ เชน การตรวจสมรรถภาพหวใจขณะออกก าลงกาย ในกรณทผปวยทไมพบความเสยงสงทจะเกดการเสยชวตหรอเกดภาวะกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน และ

25

อาการดขนหลงจากไดรบการรกษาเบองตนดวยยาตานเกรดเลอดยาตานการแขงตวของเลอด และยา บรรเทาอาการเจบเคนอก จนอาการดขนแลวเปนเวลา 3 – 5 วน

2.2 ผปวยกลามเนอหวใจตายชนด ST segment elevation 1) ควรพจารณาสงตอผปวยไปยงสถานพยาบาลทมยาละลายลมเลอด

หรอสามารถขยายหลอดเลอดหวใจแบบปฐมภม ในกรณทผปวยมาถงสถานพยาบาลกอน 12 ชวโมง หลงเรมเจบเคนอก โดยพจารณาตามแนวทาง ดงตอไปน

1.1) ควรใชเวลานอยทสดในการสงตอผปวย (ผปวยควรไดรบยาละลายลมเลอดหรอขยายหลอดเลอดหวใจแบบปฐมภม ภายใน 12 ชวโมงหลงเรมมอาการเจบ เคนอก)

1.2) ควรมเครองเฝาตดตามคลนไฟฟาหวใจและเครองกระตกหวใจ ในรถทใชขนยายผปวย

1.3) ควรไดรบยาละลายลมเลอดภายใน 30 นาท หรอขยายหลอดเลอดหวใจแบบปฐมภม ภายในเวลา 90 นาท หลงการวนจฉย

1.4) ควรพจารณาสงผปวยไปยงสถานพยาบาลทมยาละลายลมเลอดเปนอนดบแรก หากมสถานพยาบาลทมยาละลายลมเลอดอยใกลกวา และสามารถสงผปวยไปถงไดในเวลาทนอยกวาอยางนอย 60 นาท เมอเทยบกบการสงผปวยไปยงสถานพยาบาลทมขดความสามารถในการขยายหลอดเลอดหวใจแบบปฐมภม

2) ควรพจารณาสงตอผปวยไปยงสถานพยาบาลทสามารถขยายหลอดเลอดหวใจไดโดยเรวทสด หากผปวยทไดรบยาละลายลมเลอดแลวไมมลกษณะบงชวาม Reperfusion ภายใน 90 นาท (ยงเจบเคนอกอยและ ST ยงคง Elevation) หลงเรมใหยาละลาย ลมเลอด

3) ควรพจารณาสงตอไปยงสถานพยาบาลทสามารถขยายหลอดเลอดหวใจ และ/หรอผาตดทางเบยงเสนเลอดหวใจไดโดยเรวทสด ในผปวยทมความดนโลหตต าอนอาจเนองมาจากภาวะชอกเหตหวใจ (Cardiogenic shock) โดยตองพจารณาถงอนตรายในระหวางการสงตอผปวยรวมดวย

4) ควรพจารณาสงตอผปวยไปยงสถานพยาบาลทมความพรอมในการ revascularization หรอผาตดหวใจ ในผปวยทสงสยภาวะแทรกซอนของกลามเนอหวใจตาย เชน Ruptured interventricular septum, Ruptured papillary muscle, Pericardial effusion, Intractable left ventricular failure, Intractable ventricular arrhythmia, Post myocardial infarction angina, Recurrent myocardial infarction

26

5) ควรพจารณาสงตอผปวยไปยงสถานพยาบาลทมความพรอม เพอรบการสบคนเพมเตม ดวยการตรวจสมรรถภาพหวใจขณะออกก าลงกายและ /หรอการถายภาพเอกซเรยหลอดเลอดหวใจ ในผปวยทไมมภาวะแทรกซอนใดๆ ตามความเหมาะสมเปนรายๆ ไป 4. การดแลผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน ในบรบททศกษา โรงพยาบาลหนองบวแดง จงหวดชยภม เปนโรงพยาบาลขนาด 60 เตยง สถานพยาบาลระดบ ข ขดความสามารถของโรงพยาบาลในการดแลผปวยเจบหนาอกจากกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน สามารถใหบรการตรวจ วนจฉย ดแลเบองตน และสงตอผปวยรบการรกษาตอตามแนวทางเวชปฏบตในการดแลผปวยโรคหวใจขาดเลอดในประเทศไทย ป 2551 บคคลกรในแผนกอบตเหตและฉกเฉนมทงหมด 26 คน พยาบาลวชาชพ 12 คน เจาพนกงานเวชกจฉกฉน 4 คน ผชวยเหลอคนไข 4 คน พนกงานเปล 6 คน โดยเวรเชามพยาบาลวชาชพขนปฏบตงาน 4 คน เจาพนกงานเวชกจฉกเฉน 1 คน ผชวยเหลอคนไข 1 คน พนกงานเปล 2 คน เวรบายมพยาบาลวชาชพขนปฏบตงาน 3 คน เจาพนกงานเวชกจฉกเฉน 1 คน ผชวยเหลอคนไข 1 คน พนกงานเปล 2 คน และเวรดกมพยาบาลวชาชพขนปฏบตงาน 2 คน เจาพนกงานเวชกจฉกเฉน 1 คน ผชวยเหลอคนไข 1 คน พนกงานเปล 1 คน โดยการใหการดแลผปวยคอตรวจรกษาเบองตนนอกเวลาราชการ และรายงานแพทยในกรณเกนขอบเขตวชาชพ

การใหการบรการผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลนในแผนกอบตเหตและฉกเฉนโรงพยาบาลหนองบวแดง ใชแนวทางการดแลของสมาคมโรคหวใจ ดงน (ภาพท 1)

27

ภาพท 1 แนวทางการดแลผปวยภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลน โรงพยาบาลหนองบวแดง

28

แนวทางในการปฏบตของแผนกอบตเหตและฉกเฉนโรงพยาบาลหนองบวแดง 1. ผปวยหรอญาตยนท าบตรทประชาสมพนธ 2. ผปวยนง หรอนอนรถเขนนอนรอเพอซกประวต วดสญญาณชพจากพยาบาลโตะ

ซกประวตหนาแผนกอบตเหตและฉกเฉน 3. น าผปวยทซกประวตแลวเขาตรวจทแผนกอบตเหตและฉกเฉน 4. ในเวลาราชการจะตรวจโดยแพทยทประจ าแผนกอบตเหตและฉกเฉน นอกเวลา

ราชการตรวจโดยพยาบาลวชาชพเบองตนหลงจากนนรายงานแพทยเวร 5. แพทยตรวจผปวย สงตรวจคลนไฟฟาหวใจ และใหการวนจฉย สงใหการรกษา

ตามค าแนะน าของแนวเวชปฏบตสมาคมโรคหวใจ ป พ.ศ. 2551 6. พยาบาลท าการดแลตามแผนการรกษาของแพทย 7. ในกรณมการสงตอผปวยแพทยประสานโรงพยาบาลชยภม แฟกซผล EKG ใน

กรณผปวย STEMI 8. น าสงโดยรถพยาบาลพรอมพยาบาลวชาชพ 1 คน ตามตารางปฏบตหนาทของ

โรงพยาบาล 5. การวจยเชงปฏบตการ (Action research: AR)

การวจยเชงปฏบตการ (Action research) เปนวธการวจยทด าเนนการขนโดยมจดมงหมายหลกเพออธบายสภาวการณตางๆ อนเปนปญหาทางดานการปฏบต ทปฏบตงานในหนวยงานหรอองคการใดๆมกประสบเปนประจ า (องอาจ นยพฒน, 2548) เปนการน าวธการของการวจยเชงคณภาพมาใชในการพฒนากจกรรมอยางใดอยางหนง เพอหารปแบบหรอแนวทางในการปฏบตกจกรรมนนๆ ใหไดผลเปนทพอใจสามารถน าผลไปใชและเผยแพรได (อาภรณ เชอประไพศลป, 2534)

องอาจ นยพฒน (2548) กลาววา ปจจบนน การวจยเชงปฏบตการ (Action research) เปนทรจกและไดรบการกลาวถงอยางกวางขวางในบรรดานกวจย รวมทงบคคลทวไปทสนใจเกยวกบวธ วทยาการวจย ยงไปกวานนยงไดถกน ามาใชเปน “เครองมอส าหรบการพฒนา” ในชมชน สถาบนหรอองคกรตางๆ ทงภาครฐและเอกชน ซงปจจยส าคญบางประการทท าใหการวจยเชงปฏบตการไดรบความสนใจมากขน คอ กระบวนการวจยรปแบบนมความสอดคลองกลมกลนกบสภาพการท างานของบคลากรระดบปฏบตการ ท าใหการปฏบตงานไมถกแทรกแซงหรอไดรบผลกระทบจากกจกรรมการวจย นอกจากนรายงานผลการศกษาวจยทใชถอยค าส านวน อยางเรยบงาย ไมยดตดกบ

29

รปแบบทเปนทางการมากเกนไป จงท าใหไมยากตอการเขาใจของบคลากรระดบปฏบตการทวไปเปนผลใหการประยกตใชในทางปฏบตมโอกาสเปนไปไดมาก

เพอใหเขาใจกระบวนการวจยเชงปฏบตการ (Action research) มากขนผศกษาไดทบทวนเนอหาโดยครอบคลมรายละเอยดตอไปน

5.1 ความหมายและรปแบบการวจยเชงปฏบตการ มผใหค านยามของการวจยเชงปฏบตการไวหลายทาน และค านยามทเปนทยอมรบอยางกวางขวางทางดานการศกษา ไดแก ค านยามของ Kemmis & Mctaggart (1988: 5 อางถงใน อาภรณ เชอประไพศลป, 2534) ซงอธบายวา การวจยเชงปฏบตการเปนรปแบบของการรวบรวมปญหา หรอค าถามจากการสะทอนการปฏบตงาน (Collective self reflective enquiry) ของกลมผปฏบตงานในสงคมใดสงคมหนง เพอตองการทจะพฒนาหาหลกการ เหตผล และวธการปฏบตงานเพอใหไดรปแบบหรอแนวทางไปใชในการพฒนาคณภาพการปฏบตงานนน และในขณะเดยวกนกเปนการพฒนาความเขาใจเกยวกบการปฏบตงานนนๆ ใหสอดคลองกบภาวะของสงคม และสถานการณทเกยวของ

องอาจ นยพฒน (2548) อธบายวาการวจยเชงปฏบตการคอ การวจยทท าโดยนกวจยและคณะบคคลทเปนผปฏบตงานในหนวยงาน องคกรหรอชมชน โดยมจดมงหมายหลกเพอน าผลการศกษาวจยทคนพบหรอสรรคสรางขนไปใชปรบปรงแกไขปญหาหรอพฒนาคณภาพการปฏบตงานไดอยางทนตอเหตการณ สอดคลองกบสภาพปญหาทตองการแกไข รวมทงกลมกลนกบโครงสรางการบรหารงาน ตลอดจนบรบททางดานสงคมและวฒนธรรมและดานอนๆ ทแวดลอมหรอเกดขนในสถานทนน

ศรพร จรวฒนกล (2546) ใหความหมายของการวจยเชงปฏบตการวา เปนการแปลตรงตวมาจากภาษาองกฤษ Action Research เปนการวจยทมเปาหมายทจะแกปญหา พฒนากจกรรม โดยการปรบปรงเปลยนแปลง (Improving by changing) โดยบคคลทเผชญกบปญหานนอยเอง การวจยเชงปฏบตการจงเปนรปแบบของการท าความเขาใจ และปรบปรงสถานการณเฉพาะทพบวามปญหา หรอชองวางระหวางทฤษฏกบการปฏบต นโยบายกบการปฏบต และการวจยกบการกระท า ท าการรวบรวมปญหาหรอค าถามจากการสะทอนการปฏบตงานของกลมผปฏบตงาน ในสงคม ชมชน หรอองคกรแหงใด แหงหนง เพอตองการพฒนาหาหลกการ เหตผล และวธการปฏบตเพอการพฒนาคณภาพการปฏบตงานนน และขณะเดยวกนกเปนการพฒนาความเขาใจเกยวกบการปฏบตงานนนๆ ใหสอดคลองกบสภาวะของสงคม และสถานการณทเกยวของ

พนธทพย รามสต (2540) ใหความหมายวาเปนวธการคนหาค าตอบทเสนอในวชาจตวทยาสงคม โดย Kurt Lewin ในระหวางชวงหลงสงครามโลกครงท 2 แนวหลกในความคดของ Kurt

30

Lewin กคอทฤษฎและการปฏบตสามารถจะด าเนนคกนไปอยางอาศยประโยชนซงกนและกนได ซงท าใหเกดกระบวนทศนใหมของการวจยและการปฏบต

5.2 กระบวนการด าเนนงานวจยเชงปฏบตการ (Action research process) เนองจากการวจยเชงปฏบตการพฒนามาจากฐานคตความเชอทมงเนนบรณาการเชอมโยงความรหรอทฤษฎเชงปฏบตการทไดจากการท าวจยกบการปฏบตงานทเกดขนจรงๆ ในสนามหรอสถานทปฏบตงานผสานเขาดวยกน โดยอาศยการสะทอนความคดใครครวญไปมาในเชงวพากษผลการปฏบตงาน ทไดลงมอกระท าไปตามแผนการทวางไววาสามารถแกไขปญหาไดส าเรจหรอไม อยางไร รวมทงปจจยเกอหนนและขดขวางความส าเรจในการแกไขปญหาอะไรบาง และจะตองด าเนนการอยางไร จงจะท าใหเขาสสภาวการณทน าความส าเรจนนมา ดงนนกระบวนการวจยเชงปฏบตการจงประกอบดวยขนตอนการด าเนนการวจยทมลกษณะเปนเกลยวเวยนหรอวงจรตอเนองกนไป (องอาจ นยพฒน, 2548)

อาภรณ เชอประไพศลป (2541) กลาววากระบวนการวจยเชงปฏบตการในรปวงจรการวจยเชงปฏบตการ (Action research spirals) มลกษณะคลายกบกระบวนการพยาบาล ซงประกอบดวยขนตอนตางๆ ไดแก การวางแผน (Planning) การปฏบต (Acting) การสงเกต (Observing) การสะทอนการปฏบต (Reflecting) และการปรบปรงแผน (Re-planning) เพอน าไปปฏบตในวงจรตอไปเรอยๆ จนกวาจะไดรปแบบของการปฏบตงานทเปนทพงพอใจ

ดงนนอาจสรปไดวากระบวนการวจยเชงปฏบตการ ประกอบดวยกจกรรมทส าคญ 4 ขนตอนหลก คอ 1) การวางแผน 2) ลงมอปฏบตตามแผน 3) สงเกตและประเมนผลการเปลยนแปลง 4) สะทอนผล เปนวงจรทหมนเคลอนเปนจกรไปเรอยๆ จนกวาจะไดรปแบบหรอวธการเปนทนาพอใจ ดงภาพ

31

ภาพท 2 วงจรกจกรรมการวจยเชงปฏบตการตามแนวคดของ Kemmis & Mc Taggart

(องอาจ นยพฒน, 2548: 343)

วงจรการวจยเชงปฏบตการของเคมมสและแมคทาคกาท ท าใหเหนลกษณะทตอเนอง (Dynamic) ของกระบวนการวจย ท าใหกระบวนการวจยเชงปฏบตการเปนทเขาใจงายและมการน าไปใชอยางกวางขวาง (อาภรณ เชอประไพศลป, 2534)

5.3 ลกษณะของการวจยเชงปฏบตการ การวจยเชงปฏบตการ มลกษณะส าคญ 9 ประการ ดงน (ศรพร จรวฒนกล, 2546: 125; Kemmis & Mctaggart, 1988: 22-25 อางถงในอาภรณเชอประไพศลป, 2534)

1) เปนการพฒนากจกรรม โดยการปรบปรงเปลยนแปลง (Improving by changing)

2) เปนการว จ ยท อ าศ ยการมส วนร วมของผ ปฏบ ต ง าน (Collaborative Participatory action research)

3) เปนการทดลองปฏบตโดยอาศยเทคนคการสะทอนของบคลากรหรอกลมในกระบวนการวางแผน ปฏบต สงเกต สะทอนการปฏบต และปรบปรงแผนเพอพฒนาใหดขนในวงจรตอไป การทดลองปฏบตนทดลองปฏบตในสภาพแวดลอมตามธรรมชาต

4) เปนการวเคราะหสถานการณอยางลกซง (Critical analysis) เพอความเขาใจสถานการณอยางแทจรง ตามธรรมชาตของสถานการณนนๆ ไมใชเปนการแกปญหาอยางผวเผน

32

5) เปนกระบวนการเรยนรอยางเปนระบบ เรยนรเกยวกบกจกรรมทศกษาเรยนรวธการทจะพฒนากจกรรมนนๆ

6) เปนกระบวนการทางดานการเมอง (Political process) เพราะการปรบปรงเปลยนแปลงมกจะมการตอตานการเปลยนแปลงเกดขนเสมอ การตอตานนเกดขนทงผวจยและผปฏบตงาน

7) เปนการบนทกความกาวหนาและบนทกการสะทอนการปฏบตของกลมอยางเปนระบบเกยวกบกจกรรมทศกษาและวธการศกษา

8) เปนการสรางทฤษฎโดยหาเหตผลของการปฏบตจากปรากฏการณทศกษา แลวน ามาประมวลเปนขอเสนอเชงทฤษฎ (Proposition) และสรปเปนหลกการภายหลง

9) เปนการศกษาทเรมจากวงจรเลก (กลมเลก หรอแมแตผวจยเพยงคนเดยว) แลวจงขยายเปนวงใหญ (กลมใหญ เชน หอผปวย, แผนก, ภาควชา, โรงพยาบาล)

ในขณะทลกษณะทส าคญของการวจยเชงปฏบตการในมมมองขององอาจ นยพฒน (2548) ม 8 ประการ ดงน

1) เกยวของกบปญหาทางดานการปฏบตงาน(Practical problem) ทผปฏบตงานระดบลางมกประสบในขณะท างานประจ าหรอปฏบตหนาทอนๆทเกยวของในแตละวน มากกวาการเกยวของกบปญหาทางดานทฤษฎ

2) มจดมงหมายหลกเพอท าความเขาใจ (Understanding) ตอสภาพปญหา ทเกยวกบการปฏบตงาน ภายใตกระบวนการใครครวญตรวจสอบในลกษณะสะทอนกลบผลของยทธวธปฏบตทนกวจยเชงปฏบตการไดลงมอกระท าลงไปอยางวพากษวจารณ (Critically self reflective process) อนจะน าไปสการไดแนวทางปฏบตการส าหรบใชแกไขปญหาไดอยางเหมาะสมและสอดคลองกบบรบทแวดลอมมากยงขน นอกจากนนยงมจดมงหมายเพอการปรบปรงวธการปฏบตงานรวมทงสภาวการณเงอนไขตางๆ ทเกยวของกบการปฏบตงานมากกวาการมจดมงหมาย เพอการสรรคสรางองคความรเชงวชาการอยางใดอยางหนงเปนการเฉพาะ

3) มงเนนการตความหมายเหตการณ หรอสภาวการณของปญหาทเกดขน ตามความคดเหนหรอทศนะของผปฏบตงานหรอผมสวนเกยวของโดยตรงกบเหตการณ หรอสภาวการณของปญหา มากกวาการอาศยแนวคดทฤษฎ ทงนเพราะเชอวาทาทางการกระท า การตดตอสอสารหรอพฤตกรรมใดๆของมนษย ทงทปรากฏเดนชดและไมเดนชด สามารถตความได โดยการสรปอางอง (Inference) จากแรงจงใจ ความเชอ เจตนา หรอจดมงหมายของผแสดงพฤตกรรมประกอบเขากบบรบทแวดลอมทกอใหเกดพฤตกรรมหรอการกระท าเหลานนขน เชน บรรทดฐาน คานยม และกฏเกณฑตางๆ ทางสงคมเปนส าคญ โดยนยดงกลาวน แสดงวานกวจย

33

ไมสามารถตความหมายพฤตกรรมหรอการกระท าของบคคลใดๆ ไดเลย ถาปราศจากการพจารณาบรบทแวดลอมพฤตกรรมนนๆมาประกอบดวย

4) เสนอผลการวจยในรปแบบเรยบงาย การเสนอรายงานผลการศกษาวจยในรปแบบดวย การเลอกใชถอยค าส านวนในระดบเดยวกบผปฏบตงาน โดยพยายามหลกเลยงค าศพทเฉพาะสาขาวชา (Technical term) และภาษาทมลกษณะคอนขางเปนนามธรรม เพอท าใหงายตอการตดตามท าความเขาใจของผปฏบตงาน นอกจากนค าอธบายเกยวกบผลของการวจยตลอดจนกระบวนการวจยอนๆ สามารถตรวจสอบความตรง ไดจากการสนทนาแบบเปนกนเองกบผปฏบตงานและผมสวนรวมหรอเกยวของในทกระยะหรอขนตอนของกระบวนการท าวจย

5) มงเนนการมสวนรวมในกระบวนการวจย การด าเนนงานวจยเชงปฏบตการในทกขนตอนจะตองอยภายใตบรรยากาศการมสวนรวม การรวมมอรวมใจ การเชอถอและไววางใจการเปนมตร รวมทงความเปนอสระและความเสมอภาคในการแสดงความคดเหน เชน ในขนตอนของการเกบรวบรวมขอมล ทงนกวจยและผเขารวมในการวจยจะตองมอสระในการเขาถงขอมลแทจรงทเกยวของกบปญหาซงกนและกน

6) ผอนคลายความเขมงวดเกยวกบระเบยบวธการศกษาวจย การด าเนนงานวจยเชงปฏบตการไมยดตดอยภายใตกรอบการจดกระท าทางการทดลองและการควบคมตวแปรแทรกซอนอยางเครงครดแบบตายตว อยางไรกตาม แนวคดพนฐานดงกลาวนไมไดหมายความวาการวจยเชงปฏบตการละเลยหรอมองขามความส าคญของการศกษาคนควาดวยวธการทางวทยาศาสตร

7) ไมเนนการสรปอางองผลการศกษาวจยขามไปยงบรบทอน วจยเชงปฏบตการมลกษณะคอนขางจ ากด ทงนเพราะการสรปอางองผลของการวจยไมสามารถอาศย “กฎของความครอบคลม” (Covering law) ตามหลกการทางวทยาศาสตร ดงนนในทางปฏบตโดยทวไป การสรปสถานท บคคล และเวลาทท าการศกษาวจย อยางไรกตาม ถาตองการขยายผลของการวจยใหครอบคลมขามไปยงขอบเขตอนทนอกเหนอจากสถานท บคคล และเวลาทไดท าการวจยเชงปฏบตการกสามารถกระท าได ถาปจจยทเกยวของในบรบทเหลานนมลกษณะคลายคลงหรออยในสภาวการณทใกลเคยงกน รวมทงไดรบการยนยนจากผลการศกษาวจยทเกยวของอนๆประกอบ

8) สรางดลภาพและความเสมอภาคระหวางทศนะของบคคลภายในและบคคลภายนอก นกวจยเชงปฏบตการทเปนบคคลภายใน (Insider) และบคคลภายนอก (Outsider) สถานทท าการศกษามบทบาทส าคญ 2 ประการคอ บคคลภายในมบทบาทเปนทงปฏบตงานตามหนาทปกตและเปนนกวจยปฏบตการในสถานทท างานของตนเอง ในขณะทบคคลภายนอกมบทบาทเปนผเชยวชาญ/ผใหค าปรกษาทางวชาการใหกบบคคลภายในและเปนนกวจยปฏบตการเชนเดยวกบบคคลภายใน นกวจยปฏบตการทงทเปนบคคลภายในและบคคลภายนอกจะตองปรบ

34

บทบาทของตนเองใหมดลยภาพทางแนวความคด ความเชอ และการปฏบตอยเสมอในแตละสถานการณ

กลาวโดยสรป ลกษณะของการวจยเชงปฏบตการเปนกระบวนการพฒนาคณภาพงาน โดยการปรบปรงเปลยนแปลงวธการปฏบตงาน ทมงเนนเปนการทดลองปฏบตในสถานการณจรงโดยอาศยการมสวนรวมของผปฏบตงาน และการสรางคณภาพและความเสมอภาคระหวางทศนะของผปฏบตงานและผวจย ภายใตบรบทแวดลอมของหนวยงานนน สรปเปนหลกการภายหลง การสรปอางองผลของการวจยทไดจากการวจยเชงปฏบตการ กระท าไดเฉพาะในขอบเขตของสถานท บคคล และเวลาทท าการศกษาวจย

5.4 วธวจยเชงปฏบตการ เปนการเกบรวบรวมขอมล วเคราะหขอมลในขนตอนตางๆ ตามวงจรการวจยเชงปฏบตการดงไดกลาวมาแลว โดยใชวธการวจยเชงคณภาพ ไดแก การสงเกตอยางมสวนรวม การสมภาษณ การใชแบบสอบถาม การใชขอมลเอกสาร และการประชมกลม การเกบรวบรวมขอมล อาศยวธการตางๆ รวมดวย เชน การจดบนทกภาคสนาม (Field notes) การถายรป การบนทกแถบเสยง การบนทกวดโอฯลฯ

การเกบรวบรวมขอมล จะคลายกบการวจยเชงคณภาพ คอ เพอหาค าตอบอธบายสถานการณ หรอกจกรรมตามธรรมชาตของกจกรรมนนๆ ท าใหเขาใจสถานการณอยางถองแทเขาใจโครงสรางวธการปฏบต หลกการและเหตผลทเกยวของ ความสมพนธของบคคลตางๆ ในสงคมนนๆ โดยเนนความเขาใจ ความรสก คณคา ความหมาย วธการปฏบตและบทบาทของบคคล นอกจากความเขาใจสถานการณแลว การวจยเชงปฏบตการยงตองมความรเกยวกบวธการพฒนากจกรรมในสถานการณนนๆ มความเขาใจเกยวกบธรรมชาตของการเปลยนแปลง การวางแผนการเปลยนแปลง และการด าเนนการใหเกดการเปลยนแปลงในทางทดขน (Monitoring) การวเคราะหขอมล ใชหลกการของเทคนคการตรวจสอบสามเสา (Triangulation techniques) ซงเปนการยนยนดวยขอมลจากหลายแหลงเพอทดสอบความเปนจรงตามธรรมชาตของสถานการณนนๆ ดวยวธการประเมนใหเกดความเขาใจอยางแจมแจง (Illuminative evaluation) จากขอมลทเปนตวอกษร ค าบรรยาย รปภาพ ฯลฯ น ามาจดหมวดหมขอมล (Coding and classification techniques) และแยกประเภทเพอน ามาสรปประมวลเปนหลกการหรอขอเสนอเชงทฤษฎ (Proposition) โดยใชเทคนคการรวบรวมขอเทจจรงกอนแลวจงสรปเปนกลกการทว ๆ ไปภายหลง (Grounded theory) เปนการสรปจากสงทเปนรปธรรมใหเปนนามธรรม

การวเคราะหขอมลเกดขนทกขนตอนของวงจรการวจยเชงปฏบตการ รวมทงการวเคราะหครงสดทายเพอสรปเขยนรายงานการวจย เทคนคส าคญทตองใชในการวเคราะหขอมลทกขนตอน คอเทคนคการประชมกลมเพอวเคราะห วจารณสถานการอยางลกซง (Critical reflection

35

techniques) โดยสรปการวเคราะหขอมลประกอบดวยขนตอนดงตอไปน อธบายสถานการณตรวจสอบขอมลใหแนใจวาขอมลถกตอง จดหมวดหม และแยกประเภทตามกลมขอมลตามหวขอ (Theme) ทเหมาะสมเปรยบเทยบขอแตกตาง คลายคลงกนของขอมล แตละประเภทโดยการวเคราะห วจารณอยางลกซงกบกลมผรวมวจย สรปประมวลผลเปนหลกการหรอขอเสนอเชงทฤษฎหรอทฤษฎ ซงตองอาศยหลกตรรกวทยาโดยวธการอปนย (Induction) และความรเชงทฤษฎของผวจย

5.5 ความเทยงตรง (Validity) และความเชอมนของการวจย (Reliability) การวจยเชงปฏบตการถอวามความเทยงตรงภายในตอเมอขอมลเปนความจรงตามธรรมชาตคอตามการรบรของผถกวจย ตามสถานการณจรง คอ ขอมลทนกวจยเสนอเปนความคดเหนของผถกวจยตามสภาพการณจรงของปรากฏการณและรปแบบหลกการทไดจากการวจยใชเปนแนวทางในการปฏบตไดอยางมประสทธภาพและใชเปนหลกปฏบตกจกรรมนน ๆ สวนความเทยงตรงภายนอกนนวธการวจยเชงปฏบตการไมเนนวาเปนสงส าคญ เพราะถอวาเปนรปแบบหรอหลกการทมความเหมาะสมตามสถานการณ และยดหยนไดเพอใหสามารถปฏบตไดในสถานการณจรง แตถาหลกการหรอรปแบบทไดมความเหมาะสมกบสถานการณ (Fittingness) โดยทวไปกถอวามความเทยงตรงภายนอก ส าหรบความเชอมนของการวจย สามารถทดสอบไดโดยการยนยนความเปนจรงไดจากขอมลหลายแหลง

5.6 ขนตอนการด าเนนงาน กจกรรมการวจยเชงปฏบตแบงออกเปน 4 ขนตอนหลก (Kemmis & Mctaggart, 1988 อางถงใน องอาจนยพฒน, 2548) คอ

5.6.1 การวางแผน (Planning) เปนการก าหนดแนวทางปฏบตการไวกอนลวงหนา โดยอาศยการคาดคะเนแนวโนมของผลลพธทอาจเกดขนจากการปฏบตการตามแผนท วางไว เปนการวเคราะหสถานการณ สะทอนการปฏบตงาน และระบขอขดแยงตาง ๆ เชน ขดแยงระหวางทฤษฎและการปฏบต ขดแยงระหวางเทคนคการพยาบาลหรอหลกการ การจะไดขอมลเหลานตองอาศยวธการของการวจยเชงคณภาพในการศกษาสถานการณใหละเอยด ทงประวต ความเปนมา หลกการ และการปฏบต รวมทงความรสกนกคดของบคคลทเกยวของกบสถานการณหรอกจกรรมทศกษาน าขอมลมาสรป เผยแพรในกลม กระตนใหเกดความคดใหมการพฒนากจกรรมนน ๆ ซงอาจจะท าโดยการใหความรเชงทฤษฎ น าผลการวจยหรอวธการทมประสทธภาพมาเผยแพรแกบคลากรพยาบาล หลงจากนนจงรวมกลมผสนใจเพอวางแผนรวมกน หรอนกวจยวางแผนแลวน ามาวจารณรวมกน เพอใหแผนพฒนาทเปนทยอมรบในกลมผปฏบตงาน (อาภรณ,2534) โดยทวไปการวางแผนจะตองค านงถงความยดหยน ทงนเพอจะไดสามารถปรบเปลยนใหเขากบสถานการณทเกดขนในอนาคต ซงอาจไมเปนไปตามเงอนไขหรอยากตอการควบคมใหเปนไป

36

ในทางทพงปรารถนาได กจกรรมทก าหนดไวในแผนปฏบตการจะตองประกอบดวยกจกรรม ทสงผลตอการแกไขปญหาไดในระดบหนงเปนอยางด และเปนกจกรรมทมความสอดคลองกลมกลนกบบรบทดานสงคมวฒนธรรมและอน ๆ ทเปนอยในสถานการณเวลานน (องอาจ นยพฒน, 2548)

นอกจากการวเคราะหสถานการณของกจกรรมทตองการพฒนาการกระตนกลมสมาชกใหเกดความอยากทจะพฒนากจกรรมนนแลว การรวบรวมวรรณคดทเกยวของ เชน ทฤษฎ /หลกการ และผลงานวจยทเกยวของเปนสงส าคญทจะชวยใหกลมสามารถวางแผนหาวธการ ทเหมาะสมในขนตนไดเหมาะสมและมหลกการ อนจะเปนแนวทางใหการพฒนากจกรรมนน ๆ ไดอยางมคณภาพตอไป ค าถามทใชในการวางแผนขนตนประกอบดวย (อาภรณ เชอประไพศลป, 2534)

1) การปฏบตกจกรรมนนในปจจบนเปนอยางไร มขอด ขอบกพรองอยางไร

2) ความเชอ ความรและทศนคตพนฐานเกยวกบกจกรรมนนของพยาบาลเปนอยางไร พยาบาลใหความพยายามตอกจกรรมนนอยางไร

3) ความคาดหวงของกลมเกยวกบรปแบบในอดมคตเปนอยางไร 4) ปจจยอะไรทจะยบยงการพฒนากจกรรมนน 5) แหลงขอมล (ทงตวบคคล เอกสาร และองคกร) ทจะชวยในการ

พฒนากจกรรมนนเปนอยางไร 6) ขนตอนตามโครงสรางของการปฏบตงาน อ านาจและหนาทของ

บคลากรพยาบาลเปนอยางไร ผบรหารจะชวยสนบสนนไดอยางไร 7) ความพรอมของพยาบาลมมากนอยแคไหน 8) ปฏกรยาจากผรวมงานทงพยาบาลและทไมใชพยาบาลตอการพฒนา

กจกรรมนนเปนอยางไร 9) ทฤษฎ/หลกการ และหลกการวจยทเกยวของมอะไรบาง (วเคราะห

หลกการ) 10) วธการไหนทจะสามารถพฒนากจกรรมนนตามความเหมาะสมของ

สถานการณ (สงเคราะหหลกการ) 11) นโยบายของกลมในการพฒนากจกรรมนนควรเปนอยางไร

5.6.2 การลงมอปฏบต (Action) เปนการปฏบตตามวงจรการวจยเชงปฏบตการดงไดกลาวมาแลว (อาภรณ เชอประไพศลป, 2534) เปนการลงมอด าเนนงานตามแผนทก าหนดไว

37

อยางระมดระวงและควบคมการปฏบตใหเปนไปตามทระบไวในแผน ซงรวมทงการเกบรวบรวมขอมลและการวเคราะหขอมลขณะทดลองปฏบตดวย เพอหาสมมตฐานทจะท าใหเกดการพฒนากจกรรมนน ๆ ระบปจจยสนบสนนทดสอบสมมตฐาน ระบเทคนค/ปจจยทท าใหประสบผลส าเรจในความเปนจรงการปฏบตตามแผนทก าหนดไวมโอกาสเกดการพลกผนหรอแปรเปลยนไปตามเงอนไขหรอขอจ ากดในสภาวการณเวลานนได ดงนนแผนทดจะตองมลกษณะเปนเพยงแผนทดลองหรอแผนชวคราว เพอเปดชองทางใหผปฏบตการทดจะตองด าเนนไปอยางตอเนองเปนพลวตภายใตการใชดลยพนจตดสน สงใดควรกระท าตามแผนทวางไว สงใดควรปรบเปลยนใหเขากบปจจยเงอนไขในขณะนน แลวจงด าเนนกจกรรมอนตอไป (องอาจ นยพฒน, 2548) ค าถามทใชเปนแนวทางในขนทดลองปฏบต ไดแก (อาภรณ เชอประไพศลป, 2534)

1) หลกการและวธการทวางแผนไวใชไดหรอไม 2) ปจจยอะไรทท าใหใชได 3) ปจจยอะไรทยบยง 4) ในรายทท าไดอาศยหลกการอะไร มขนตอนอยางไร 5) วธการ/หลกการดงกลาวชวยพฒนาคณภาพการพยาบาลอยางไร 6) การทดลองปฏบตท าใหเกดการเปลยนแปลงอะไรบาง เชน ขดแยง

สนบสนน หรอใชเวลานานมากเกนไป 7) มแนวทางอนทจะแกปญหาทเกดขนไดอยางไร กลมอยากจะปรบปรง

อะไรเพมเตม อยางไรกตาม ในความเปนจรงการปฏบตการตามแผนทก าหนดไวมโอกาสเกดการพลกผนหรอแปรเปลยนไดตามเงอนไขและขอจ ากดในสภาวการณเวลานนได ผปฏบตสามารถปรบเปลยนไดตามเงอนไขปจจยทเปนอยในขณะนน การปฏบตการทดจะตองด าเนนการไปอยางตอเนองเปนพลวตรภายใตการใชดลยพนจการตดสนใจ สงใดควรกระท าตามแผนทวางไว สงใด ควรปรบเปลยนใหเขากบปจจยเงอนไขทเปนอยในขณะนน แลวจงด าเนนกจกรรมอนตอไป ผปฏบตอาจใชประสบการณอนทผานมาชวยในการตดสนใจเกยวกบการกระท าของตนไดบางสวน แตประสบการณเหลานนเปนเพยงสมมตฐานชวคราว (Working hypothesis) ซงอาจไมสอดคลองกบความเปนจรงทเกดขนในเวลานนกได (องอาจ นยพฒน,2548) 5.6.3 การสงเกตการณ (Observation) เปนการเกบรวบรวมขอมล เกยวกบกระบวนการและผลทเกดขนจากการปฏบตงานทไดกระท าลงไป (ทงทตงใจและไมไดตงใจ) รวมทงสงเกตการณปจจยสนบสนนและปจจยสนบสนนและปจจยขดขวางการด าเนนงานตามแผนทวางไว ตลอดจนประเดนปญหาตาง ๆ ทเกดขนในระหวางปฏบตการตามแผนวามสภาพหรอม

38

ลกษณะเปนอยางไรการสงเกตการณทดจะตองมการวางแผนไวกอนลวงหนาอยางคราว ๆ โดยจะตองมขอบเขตไมกวางหรอแคบจนเกนไป เพอจะไดเปนแนวทางส าหรบการสะทอนกลบกระบวนการและผลการปฏบตทจะเกดขนตามมา (องอาจ นยพฒน, 2548) 5.6.4 ขนสะทอนการปฏบต (Reflection) เปนการน าขอมลทรวบรวมไดจากขนทดลองปฏบตน ามาวเคราะหรวมกน เพอหาวธการในการปรบปรงแผนทวางไวใหสามารถปฏบต ไดอย า งมคณภาพย งข น และสรปว เคราะห ในข นตอนสดท าย เพ อหารปแบบ หลกกระบวนการทใชเปนหลกไดในการปฏบต รวมทงระบองคความรทไดจากการทดลองปฏบตซ าอกตามวงจรการวจยเชงปฏบตการจนไดรปแบบเปนทพอใจ (อาภรณ เชอประไพศลป, 2534) การสะทอนการปฏบตเปนการหวนระลกถงการกระท าตามทบนทกขอมลไวจากการสงเกตอยางครนคดไตรตรองในเชงวพากษกระบวนการและผลการปฏบตงานตามแผนทวางไว ตลอดจน การใครครวญเกยวกบปจจยสนบสนนและปจจยขดขวางการพฒนารวมทงประเดนปญหาตาง ๆ ทเกดขนวาเปนไปตามทพงประสงคหรอไม กลยทธประการหนงทชวยใหกระบวนการสะทอนกลบเกดขนอยางไดผล ไดแก การอภปรายซกถามในลกษณะวพากษวจารณหรอประเมนผลการปฏบตงานระหวางบคคลทมสวนรวมในการวจยภายใตการยดมนตอเปาหมายของกลมเปนหลกกระบวนดงกลาวนจะน าไปสการรอถอนแนวคดความเชอและการปฏบตงานอยางเดม (Deconstruction) ไปสการฟนฟหรอปรบปรงวธการปฏบตงานตามแนวทางดงเดมเปลยนไปเปนการปฏบตงานตามวธการใหม ซงใชเปนขอมลพนฐานส าหรบการทบทวนและปรบปรงวางแผนปฏบตการในวงจรกระบวนการวจยในรอบตอไป เพอใหงายตอการปฏบต กจกรรมการวจยเชงปฏบตการจงมขนตอน ยอย ๆ ดงน (องอาจ นยพฒน, 2548)

1) ระบแนวคดและนยามปญหาอยางชดเจน 2) รวบรวมขอมลพนฐานท เก ยวของเพออธบายขอเทจจรงของ

สภาวการณทเปนปญหาซงตองไดรบการแกไขปรบปรงหรอพฒนา 3) วางแผนเพอก าหนดยทธวธปฏบตการแกไขปญหา 4) น าแผนยทธวธปฏบตทวางไวไปลงมอปฏบตจรง 5) สงเกตการณ ตดตามตรวจสอบและประเมนผลการปฏบตงานตาม

ยทธวธปฏบตทไดลงมอกระท าไปแลว 6) สะทอนกลบผลของการน ายทธวธปฏบตทไดลงมอปฏบตทไดลงมอ

ปฏบตไปแลว โดยอาศยการคดใครครวญในเชงวพากษดวยทศนะอนหลากหลายจากนกวจยเชง

39

ปฏบตการและผมสวนรวมในการวจยบนพนฐานของขอมลหลกฐานรองรอยตาง ๆ ทไดรบจากขนตอนท 5

7) ทบทวนและปรบปรงแผนยทธวธปฏบตการแกไขปญหา 8) น าแผนทปรบปรงแลวไปลงมอปฏบตจรง 9) สะทอนกลบผลของการน ายทธวธปฏบตทไดลงมอปฏบตไปแลว 10) ด าเนนการเชนนตอไปเรอย ๆ จนกระทงนกวจยเชงปฏบตการและ

มสวนรวม ในการวจยมความเหนรวมกนอยางสอดคลองวาสถานการณทเปนปญหา

นนไดรบการแกไขปรบปรงจนอยในระดบทพอใจ ภายใตขอจ ากดทางดานเวลาและทรพยากรของการวจยทด าเนนการขนโดยมจดมงหมายหลกเพออธบายสภาวการณตาง ๆ อนเปนปญหาทางดานการปฏบตทผปฏบตงานในหนวยงานหรอองคกรใด ๆ มกประสบ วธการวจยเรมตนดวยการส ารวจสภาพปญหาและวเคราะหสาเหตของปญหาทเกดขนภายใตบรบทหรอสภาวการณเงอนไขตาง ๆ ในสถานทท าการศกษาวจยจรง (Setting) จากนนท าการก าหนดยทธศาสตรและวางแผนในการแกปญหาดงกลาวอยางเปนระบบ แลวลงมอปฏบตตามแผนทวางไวพรอมทงท าการสงเกตการณและประเมนผลการด าเนนงานสะทอนกลบผลของการปฏบตงานอยางใครครวญในเชงวพากษ (Critical reflection) เพอคนหาค าตอบวาประเดนปญหาคออะไรมสาเหตจากอะไร การแกปญหาตามยทธวธทวางไวไดผลหรอไม ถาพบวาไมมผลยงคงมขอบกพรองอย จะตองท าการวเคราะหตอไปวาขอบกพรองเหลานนควรแกไขหรอปรบปรงใหดขนไดอยางไรเปนวงจรตอเนองกระทงสถานการณทเปนปญหานนไดรบการแกไขปรบปรงจนอยในระดบทพอใจ ผลการศกษาเชงปฏบตการจะท าใหนกวจยและปฏบตงาน (Practitioner) ซงเขามามสวนรวมในกระบวนการศกษาวจยและเปนหนสวนความรความจรงทสรรคสรางขนรวมกนอยางใกลชดและแขงขน (Active participant) มความเขาใจปญหาทเกดขนไดอยางลมลกและกระจางชดยงขน นอกจากนปญหาทเกยวของกบการปฏบตงาน ในองคกรหรอสถานทท าการศกษาวจยนนจะไดรบการแกไขไดอยางทนทวงท โดยมนกวจยและผปฏบตงานในองคกรดงกลาวเรยนรทงวธการและลงมอแกปญหาจรงๆรวมกน เปนผลท าใหเกดความเขาใจสภาพปญหาและธรรมชาตสภาวการณเงอนไขทเกยวของกบปญหาในองคกรไดดขนอนจะน าไปสการแกไขปญหาหรอพฒนาองคกรไดอยางบรรลผลส าเรจในทสด (องอาจ นยพฒน, 2548) และทส าคญคอ การวจยเชงปฏบตการตางจากการวจยเชงคณภาพโดยทวไปตรงทจะตองมการลงมอปฏบตกจกรรม วเคราะหกจกรรม และการปรบการปฏบตเพอใหไดรปแบบการปฏบตจนเปนทพอใจ (อาภรณ เชอประไพศลป, 2534)

40

6. งานวจยทเกยวของ ผศกษาไดคนควา งานวจยทเกยวของกบ การใชวจยเชงปฏบตการมาเพอพฒนางานในองค

เพอประโยชนกบผปวย และการดแลผปวยกลมอาการหวใจขาดเลอดเฉยบพลนในแผนกอบตเหตและฉกเฉน พบวามการท าวจยทเกยวของ ดงจะกลาวตอไปน

สมจตต วงศสวรรณสร (2549) ศกษาการพฒนารปแบบการพยาบาลผปวยโรคหวใจ ซงการศกษานเปนการวจยเชงปฏบตการ เพอพฒนารปแบบการพยาบาลผปวยโรคหวใจแบบ บรณาการ โดยใชระบบการพยาบาลเจาของไข การวางแผนจ าหนาย และสงเสรมการดแลตนเองของผปวยโรคหลอดเลอดหวใจ ผปวย/ผใชบรการ สามารถปรบเปลยนพฤตกรรมการดแลสขภาพตนเอง รจกปองกนตนเองมใหเกดภาวะแทรกซอน ความพการและตายกอนวยอนควร และกลมเสยงสามารถดแลสขภาพตนเองมใหปวยเปนโรคหลอดเลอดหวใจ เปนการลดภาระดานการรกษาพยาบาลของประเทศ บคลากรพยาบาลไดพฒนาคณภาพบรการใหเปนแบบบรณาการ ใหการดแลอยางตอเนองครบถวน โดยพจารณาศกษาทหนวยงานผปวยในอายรกรรมหวใจ สถาบนโรคทรวงอก กรมการแพทย จงหวดนนทบรการด าเนนการวจยแบงเปน 4 ระยะ คอ ระยะท 1 ศกษาสถานการณทวไปและศกษาปญหาในการจดรปแบบการพยาบาลผปวยโรคหวใจ ระยะท 2 ด าเนนการประชมปรกษาผทรงคณวฒ และคณะท างาน จดท ายกรางรปแบบองคประกอบ และกรอบแนวคด คดเลอกแหลงศกษาและทดลองรปแบบ ถายทอดองคความรแกพยาบาล โดยเตรยมความพรอมพยาบาลดานความร และฝกทกษะ การเกบรวบรวมขอมล การเตรยมเครองมอ และเตรยมแหลงทจะศกษา ระยะท 3 การศกษาความเปนไปไดของรปแบบ ด าเนนการพฒนารปแบบการพยาบาลตามกระบวนการวจยเชงปฏบตการโดยพฒนารปแบบเปนระยะๆ และน าไปปฏบตเปนวงจรตอเนองจนไดรปแบบการพยาบาลผปวยโรคหวใจ มงเนนการสงเสรมกรดแลตนเองของผปวยโรคหลอดเลอดหวใจ ระยะท 4 การตดตามประเมนผลการวจย เพอสรปผลรปแบบการพยาบาลผปวยโรคหวใจ การเกบรวบรวมขอมล ใชวธการสมภาษณเจาะลก การสงเกต การบนทกภาคสนามการตรวจสอบขอมล และการใชแบบสมภาษณ การวเคราะหขอมลใชเทคนคการจดหมวดหม การตความ การสรางขอสรปและการใชสถตพนฐาน ไดแก รอยละ คาเฉลย และสวนเบยงเบนมาตรฐาน ผลการวจย พบวา ผรบบรการมความรในการปฏบตตว และสามารถจดการกบอาการได มความพงพอใจตอการบรการของพยาบาลในระดบสง และสวนดานความพงพอใจของพยาบาลตอการปฏบตงาน โดยใชรปแบบการดแลสขภาพตนเองของผปวยโรคหลอดเลอดหวใจ พบวาพยาบาลมความพงพอใจตอการปฏบตงานตามรปแบบฯ ในระดบสงของพยาบาลตอการปฏบตงาน โดยใชรปแบบการดแลสขภาพตนเองของผปวยโรคหลอดเลอดหวใจ พบวาพยาบาลมความพงพอใจตอการปฏบตงานตามรปแบบฯ ในระดบสง

41

ขวญเนตร เกษชมพล (2552) เพอพฒนารปแบบการฟนฟสมรรถภาพหวใจส าหรบผปวยโรคหลอดเลอดหวใจโคโรนาร โรงพยาบาลศรสะเกษ กลมผเขารวมศกษาคอผปวยโรคหลอดเลอดหวใจโคโรนารทเขารบการรกษาในโรงพยาบาลศรสะเกษ จ านวน 9 คน และพยาบาลวชาชพซงปฏบตงานทหอผปวยหนก2 และหอผปวยอายรกรรมชาย จ านวน 4 คนด าเนนการศกษา ระหวางเดอน ก.ค. 2550 -ม.ค.2551 ด าเนนตามขนตอนการวจยเชงปฏบตการ แบงเปน 3 ระยะระยะ 1 ศกษาสถานการณ ปญหา อปสรรคระยะ 2 ด าเนนการพฒนารปแบบการฟนฟสมรรถภาพหวใจระยะ 3 ประเมนผลและปรบปรงรปแบบการฟนฟสมรรถภาพหวใจ ผลคอไดรปแบบการฟนฟสมรรถภาพหวใจส าหรบผปวยโรคหลอดเลอดหวใจโคโรนารมองคประกอบ 3 ดาน คอ 1) ดานการออกก าลงกายและการท ากจกรรมใชพลงงานต าสดไมเกน 1 METs คอยๆเพมขนจนถงระดบสงสดใชพลงงาน 4 METs 2) ดานการใหความร ประกอบดวยขอมลเกยวกบการเจบปวย แนะน าการฟนฟสมรรถภาพหวใจ การจบชพจร การประเมนระดบคะแนนความเหนอย โรคและการปฏบตตวส าหรบผปวยโรคหลอดเลอดหวใจโคโรนาร 3) ดานการชวยเหลอทางดานจตใจ ใชกจกรรมทผปวยเลอกชวยในการผอนคลาย และผลการฟนฟสมรรถภาพหวใจตามรปแบบทพฒนาขนพบวา ระดบกจกรรมสงสดทผปวยสามารถท าไดในวนทจ าหนายอยในระดบ 4 METs รอยละ 55.56

ลดาวลย ศรสวรรณ (2551) เพอหารปแบบและแนวทางการปฏบตเพอปองกนปอดอกเสบทสมพนธกบการใชเครองชวยหายใจ ทเหมาะสมกบบรบทและความพงพอใจของบคลากรในหอผปวยเวชบ าบดวกฤตอายรกรรม 4ข โรงพยาบาลศรนครนทร กลมประชากรคอพยาบาลและผชวยพยาบาลในหอผปวยเวชบ าบดวกฤตอายรกรรม 4ข ทงหมด 64 คน และผปวยทไดรบการรกษาดวยการใชเครองชวยหายใจระหวางเดอนกรกฎาคม 2550-กนยายน 2550 จ านวน 178 คน ใชระเบยบวธวจยเชงปฏบตการประกอบดวยขนตอนแรกคอ การวเคราะหสถานการณปอดอกเสบทสมพนธกบการใชเครองชวยหายใจและปจจยตางๆทเกยวของในพนท ขนตอนทสองเปนการพฒนารปแบบและวธปฏบต ซงมลกษณะเปนวงจรประกอบดวย การวางแผน การน าแผนไปปฏบต การสงเกตและสะทอนการปฏบตเพอปรบปรงวธการปฏบต จนกระทงไดรปแบบวธการปฏบตทเปนความตองการรวมกนของผวจยและผรวมวจย ผลการวจยพบวาประสทธผลของการวจยพบวาอบตการณปอดอกเสบทสมพนธกบการใชเครองชวยหายใจในหอผปวยลดลงเหลอ 3.83 VD

พรเพญ ทนแพทย (2554) เพอศกษาอตราการเสยชวต ผลลพธดานการดแลรกษา ความพงพอใจของพยาบาลและผรบบรการโดยใชรปแบบการดแลผปวยโรคกลามเนอหวใจตายเฉยบพลนตามกระบวนการทออกแบบใหม รวบรวมขอมลจากผปวยโรคกลามเนอหวใจตายเฉยบพลนทเขารบบรการในโรงพยาบาลสรนทรจ านวน 30 คน และพยาบาลวชาชพทดแลผปวยโรคกลามเนอหวใจตายเฉยบพลนจ านวน 184 คน ภายหลงการน ารปแบบการดแลทพฒนาขนไปใชในป 2552

42

และ 2553 พบวา 1) ผลลพธดานคณภาพการดแล ไดแก อตราการเสยชวตของผปวยโรคกลามเนอหวใจตายเฉยบพลนจากรอยละ 22.72 ในป 2549 ลดลง เปนรอยละ 11.20 และ 9.42 ใน ป 2552 และ 2553 ตามล าดบ อตราผปวยทเขาระบบทางดวนพเศษ คดเปนรอยละ 100 อตราผปวยไดรบยาละลายลมเลอดภายใน 30 นาท เพมขนจากรอยละ 0 ในป 2549 เปนรอยละ 10.00 และ 8.11 ในป 2552 และ 2553 ตามล าดบ ระยะเวลาเฉลยของ Door to Needle Time ลดลงจาก 228.76 นาท ในป 2550 เปน 88.64 และ 94.25 นาทในป 2552 และ 2553 ตามล าดบ 2) พยาบาลมคะแนนความรเพมขนอยางมนยส าคญทางสถตทระดบ p < .001

รจนนลน พระกมลโรจน (2553) การพฒนาแนวปฏบตทางคลนกในการดแลผปวยเจบหนาอกจากกลมอาการหวใจขาดเลอดเฉยบพลน ในแผนกอบตเหตและฉกเฉน โรงพยาบาลชมแพ ประยกตขนตอนของการพฒนาแนวทางปฏบตทางคลนกของ จตร สทธอมร และคณะ (2543) แนวปฏบตทางคลนกในการดแลผปวยเจบหนาอกจากกลมอาการหวใจขาดเลอดเฉยบพลน ทเหมาะสมกบบรบทของแผนกอบตเหตและฉกเฉนโรงพยาบาลชมแพ ขอททมปฏบตมความคดเหนในระดบมากทสดดวยคาคะแนนเฉลย 4.82 คอ แนวปฏบตทางคลนกสามารถใชไดในการดแลผปวย รองลงมา คอ ความพงพอใจในการใชแนวปฏบตทางคลนก ดวยคาคะแนน เฉลย 4.36 และแนวปฏบตทางคลนกมความเปนไปไดในการน าไปปฏบตจรงดวยคาคะแนนเฉลย 4.27

อนงค อมฤตโกมล (2549) ศกษาผลลพธการใชแนวปฏบตการควบคมปจจยเสยงในการดแลผปวยโรคหวใจและหลอดเลอด โดยพฒนาตามโครงการการใชความรเชงประจกษของศนยความรเชงประจกษทางการพยาบาลและผดงครรภแหงประเทศไทย หลงจากนนไดน าแนวปฏบตทพฒนาขนน าสการปฏบตเปนระยะเวลา 3 เดอน กลมตวอยางเปนผปวยหลอดเลอดหวใจตบและกลามเนอหวใจตายทเขารบการรกษาทโรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม จ านวน 26 คน ซงวธการด าเนนงานโครงการม 7 ขนตอน คอ 1) ก าหนดประเดนปญหา 2) ก าหนดผลลพธ 3) การสบคนหลกฐานเชงประจกษ 4) การประเมนคณคาของหลกฐาน 5) การจดท าแนวปฏบตทางคลนก 6) การน าแนวปฏบตทางคลนกสการปฏบต 7) การประเมนผลลพธการใชแนวทางคลนกการควบคมปจจยเสยงการเกดโรคหลอดเลอดหวใจตบผลการศกษาพบวามผปวยสามารถเลกบหรไดรอยละ 80 ควบคมระดบไขมนไดตามเกณฑ รอยละ 60 ควบคมความดนโลหตไดตามเกณฑรอยละ 60 ควบคมระดบน าตาลไดตามเกณฑ รอยละ 72 ซงจากการใชความรเชงประจกษในการศกษา ท าใหเกดการประเมนปจจยเสยงอยางเปนระบบมแบบบนทกการประเมนและการตดตามและมเกณฑเปาหมาย ทชดเจนสงผลใหเกดการพฒนาทมคณภาพ

พไลวรรณ จทรสกร (2552) ไดศกษาการพฒนาแผนการดแลผปวยกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน โรงพยาบาลอตรดตถ โดยศกษาในผปวยกลามเนอหวใจตายเฉยบพลนทเขารบการรกษา

43

ในหอผปวยหนกโรคหวใจ โรงพยาบาลอตรดตถ จ านวน 38 คน ระยะเวลาในการวนจฉยระหวางเดอน กนยายน 2550 – มนาคม 2551 แบงเปน 2 ระยะ คอ ระยะท 1 (เดอนกนยายน 2550 – ธนวาคม 2550) ระยะท 2 (เดอนมกราคม 2551 – มนาคม 2551) ผลการศกษา พบวา การพฒนาแผนการดแลผปวยกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน ระยะท 1 จ านวนวนนอนเฉลย 4.8 วน อตราตายรอยละ 26 ระยะเวลาทไดรบยาละลายลมเลอดเฉลย 83 นาท ระยะเวลาในการตดสนใจรบยาละลายลมเลอดใชเวลาเฉลย 35 นาท ระยะท 2 จ านวนวนนอนเฉลย 4.6 วน อตราตายรอยละ 21 ระยะเวลาทไดรบยาละลายลมเลอดเฉลย 46 นาท ระยะเวลาในการตดสนใจรบยาละลายลมเลอดใชเวลาเฉลย 12 นาท ระยะเวลาทไดรบยาละลายลมเลอดในระยะท 2 เรวกวาระยะท 1 อยางมนยส าคญทางสถตทระดบ .001 ระยะเวลาในการตดสนใจรบยาละลายลมเลอดในระยะท 2 เรวกวาระยะท 1 อยางมนยส าคญทางสถตทระดบนอยกวา .001 ซงสรปไดวา การดแลรกษาผปวยกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน ควรมระบบทางดวน การส ารองเตยงในหอผปวยหนกโรคหวใจ การใหขอมลของแพทยและพยาบาลในเชงบวกเพอใหผปวยตดสนใจรบยาละลายลมเลอด จะชวยใหผปวยไดรบยาละลายลมเลอดภายในเวลา 30 นาท

บทท 3 วธด ำเนนกำรศกษำ

การศกษานเปนการศกษาเพอพฒนา (Development study) โดยมงเนนพฒนาวธการประเมนและการดแลเบองตนส าหรบผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน ทมารบการรกษา ทแผนกอบตเหตและฉกเฉนโรงพยาบาลหนองบวแดง ด าเนนศกษาการระหวางเดอน มถนายน ถง กนยายน 2555 โดยประยกตใชกระบวนการวจยเชงปฏบตการในการพฒนา 1. กลมผเขำรวมกำรศกษำ

แพทยและพยาบาลวชาชพทปฏบตหนาทในแผนกอบตเหตและฉกเฉนโรงพยาบาล หนองบวแดง ทมสวนรวมในการดแลผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน จ านวน 13 คน โดยในจ านวนน ม 3 คนเปนทมพฒนา นอกจากนยงมผปวยโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน จ านวน 10 คน ทมารบการรกษาทแผนกอบตเหตและฉกเฉนและยนดเขารวมการศกษา 2. เครองมอทใชในกำรศกษำ

เครองมอทใชในการศกษาครงนประกอบดวย 2 สวนคอในการเกบรวบรวมขอมลและเครองมอในการด าเนนการศกษา

2.1 เครองมอในการเกบรวบรวมขอมล ประกอบดวย แบบสอบถามความคดเหนเกยวกบการใชแบบประเมนและการดแลเบองตนส าหรบผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน โรงพยาบาลหนองบวแดง จ านวน 1 ชด และแบบประเมนการปฏบตในการดแลผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน จ านวน 1 ชด โดยมรายละเอยด ดงน

2.1.1 แบบสอบถามความคดเหนเกยวกบการใชแบบประเมนและการดแลเบองตนส าหรบผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน โรงพยาบาลหนองบวแดง ประกอบดวย 2 สวน คอ

สวนท 1 ขอมลทวไป เปนแบบสอบถามขอมลเกยวกบเพศ อาย ระดบการศกษา ประสบการณการท างาน ในแผนกอบตเหตและฉกเฉนของทมผปฏบต

สวนท 2 แบบสอบถามความคดเหนเกยวกบการใชแบบประเมนและการดแลเบองตนส าหรบผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน โรงพยาบาลหนองบวแดง โดยผศกษาไดใชแบบสอบถามความคดเหนเกยวกบการใชแนวปฏบตทางคลนก ของ ฉววรรณ

45

ธงชย และพกล นนทชยพนธ (2547) ซงเปนแบบสอบถามทสรางขนเพอใชในการประเมนความเหมาะสมในการน าแนวปฏบตทางคลนกทพฒนาขนใหมไปใชงาน ผสรางแบบสอบถามไดรายงานคาความเชอมนของแบบสอบถามเทากบ 0.95 โดยมเนอหาครอบคลมหวขอ ดงน

1) ความยากงายในการน าไปใชงาน 2) ความสะดวกในการใชงาน 3) ความสามารถน ามาใชในทมได 4) ความสามารถใชไดจรงในการดแลผปวย 5) การประหยดคาใชจาย 6) ความพงพอใจในการใชงาน 7) ความเปนไปไดในการน าไปปฏบตจรง ระดบความคดเหนของแบบสอบถามแบงเปน Rating scale 5 ระดบ คอ

เหนดวยมากทสด 5 คะแนน เหนดวยมาก 4 คะแนน เหนดวยปานกลาง 3 คะแนน เหนดวยนอย 2 คะแนน เหนดวยนอยทสด 1 คะแนน เกณฑการแปลผลความคดเหนของผปฏบต ใชระดบคะแนน ดงน

- คะแนนเฉลย 1.00-1.50 หมายถง ผปฏบตมความคดเหนดวยตอแบบประเมนและการดแลเบองตนส าหรบผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน โรงพยาบาลหนองบวแดง ในระดบนอยทสด

- คะแนนเฉลย 1.51-2.50 หมายถง ผปฏบตมความคดเหนดวยตอแบบประเมนและการดแลเบองตนส าหรบผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน โรงพยาบาลหนองบวแดง ในระดบนอย

- คะแนนเฉลย 2.51-3.50 หมายถง ผปฏบตมความคดเหนดวยตอแบบประเมนและการดแลเบองตนส าหรบผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน โรงพยาบาลหนองบวแดง ในระดบปานกลาง

- คะแนนเฉลย 3.51-4.50 หมายถง ผปฏบตมความคดเหนดวยตอแบบประเมนและการดแลเบองตนส าหรบผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน โรงพยาบาลหนองบวแดง ในระดบมาก

46

- คะแนนเฉลย 4.51-5.00 หมายถง ผปฏบตมความคดเหนดวยตอแบบประเมนและการดแลเบองตนส าหรบผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน โรงพยาบาลหนองบวแดง ในระดบมากทสด

2.1.2 แบบประเมนการปฏบตในการดแลผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน เพอใชประเมนการปฏบตของทมผปฏบตตามวธการประเมนและแนวทางการดแลเบองตนทพฒนาขน โดยประเมนจากการบนทกของผปฏบตทใหดแลผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลนตามแนวปฏบต และการบนทกกจกรรมการพยาบาลในแบบบนทกทางการพยาบาลส าหรบผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน โรงพยาบาลหนองบวแดง

2.2 เครองมอในการด าเนนการศกษา ประกอบดวย 2.2.1 วธการประเมนผปวย และแนวทางการดแลเบองตนส าหรบผปวยกลม

โรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน เปนเครองมอททมพฒนาไดพฒนาขน ตามกระบวนการวธวจยเชงปฏบตการ และจากการทบทวนและปรบปรงจากแบบประเมนคดกรองของเครอขายภาคตะวนออกเฉยงเหนอตอนบน แนวเวชปฏบตสมาคมโรคหวใจแหงประเทศไทย ป 2551 และวรรณกรรมอนๆทเกยวของ รางวธการประเมนผปวย และแนวทางการดแลเบองตนไดผานการตรวจสอบความตรงของเนอหาโดยผทรงคณวฒกอนน าไปทดลองใช

2.2.2 แบบบนทกทางการพยาบาลส าหรบผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน ผศกษาสรางขนตาม แบบประเมนผปวย และการดแลเบองตนส าหรบผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน โรงพยาบาลหนองบวแดง และผานการตรวจสอบความตรงของเนอหาโดยผทรงคณวฒ 3. กำรตรวจสอบคณภำพเครองมอ

การตรวจสอบคณภาพความตรงตามเนอหา (Content validity) ของเครองมอในการเกบรวบรวมขอมล และการพฒนาแบบประเมนและการดแลเบองตนส าหรบผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน โรงพยาบาลหนองบวแดง ในการศกษาผทรงคณวฒ จ านวน 3 ทาน ประกอบดวย แพทยประจ าโรงพยาบาลหนองบวแดง พยาบาลช านาญการแผนกฉกเฉนศนยหวใจสรกต ภาคตะวนออกเฉยงเหนอ และ พยาบาลหวหนาแผนกอบตเหตและฉกเฉน โรงพยาบาลหนองบวแดง เปนผทรงคณวฒประเมนความตรงตามเนอหาของเครองมอ ซงทมพฒนาไดน าผลการประเมนมารวมกนพจารณาและน าขอเสนอแนะมาปรบปรงแกไขรวมกนเพอความถกตองสมบรณของเครองมอ

47

4. ขนตอนกำรศกษำและกำรรวบรวมขอมล การด าเนนการศกษาเพอพฒนาวธการประเมนและแนวทางการดแลเบองตนส าหรบผปวย

กลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลนทแผนอบตเหตและฉกเฉน โรงพยาบาลหนองบวแดง ไดด าเนนการตามวธวจยเชงปฏบตการ ของ Kemiss & McTaggart (1988 อางถงในองอาจ นยพฒน, 2548) ในแตละวงจรการปฏบตม ม4 ขนตอน ไดแก ขนตอนการวางแผน (Planning) ขนตอนการปฏบตการ (Action) ขนตอนการสงเกตการณ (Observing) และขนตอนการสะทอนผลการปฏบต (Reflecting) มรายละเอยดการด าเนนการ ดงน

ระยะท 1 ขนวเครำะหสถำนกำรณ ผศกษารวมกบผปฏบตงานในแผนกอบตเหตและฉกเฉน ไดด าเนนการรวมกน

ในการวเคราะหปญหาการดแลผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน โดยจดใหมการประชม ผทมสวนเกยวของในการปฏบต คอ พยาบาลทปฏบตหนาทในแผนกอบตเหตและฉก เฉน 12 คนและแพทย 1 คน รวมกนทบทวนสถานการณของผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลนทมารบการรกษาทแผนกอบตเหตและฉกเฉนโรงพยาบาลหนองบวแดง ดงน

1) ผทมสวนเกยวของในการปฏบตคอแพทยและพยาบาล รวมกนทบทวนสถานการณจากประสบการณปฏบตงาน ในวนท 12 มถนายน 2555 เวลา 14.30 น. ผเขารวมประชมไดใหขอคดเหนและเสนอแนะจากประสบการณการดแลผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลนในแผนกอบตเหตและฉกเฉน

2) รวบรวมขอมลในองคกรเกยวกบปญหาในการดแลผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน

ระยะท 2 ขนด ำเนนกำร ผศกษาด าเนนการพฒนาวธการประเมนและดแลเบองตนส าหรบผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน ตามกระบวนการวจยเชงปฏบตการ ดงน

2.1 กำรวำงแผน (Planning) 1) ผศกษาไดผลการวเคราะหสถานการณปญหาในการดแลผปวยกลมโรคหลอด

เลอดหวใจเฉยบพลน ทแผนกอบตเหตฉกเฉน โรงพยาบาลหนองบวแดง ตอหวหนางานอบตเหตและฉกเฉน เพอขอความเหนชอบในการด าเนนโครงการพฒนาวธการประเมนและแนวทางการดแลเบองตน

2) เมอไดรบความเหนชอบจากหวหนาแผนกอบต เหตและฉกเฉนในการด าเนนการ ผศกษาไดขอด าเนนการแตงตงทมพฒนางาน ซงประกอบดวย แพทย 1 คน พยาบาลวชาชพ 2 คน และผศกษา เพอท าหนาทในการด าเนนงานใหบรรลวตถประสงค

48

2.2 กำรปฏบตกำร (Action) เปนขนตอนในการจดท ารางวธการประเมนและแนวทางการดแลเบองตน ส าหรบ

ผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน ทแผนกอบตเหตฉกเฉน โรงพยาบาลหนองบวแดง มรายละเอยดการด าเนนงาน ดงน

1) จดประชมทมพฒนาเพอพฒนารางวธการประเมนและการดแลเบองตนส าหรบผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน โดยใชตนแบบวธการประเมนการเจบหนาอกของเครอขายภาคตะวนออกเฉยงเหนอตอนบน (ไชยสทธ วงคภาพร, 2550) การดแลเบองตนส าหรบผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลนใชตนแบบ แนวทางการดแลผปวยภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลนของสมาคมโรคหวใจแหงประเทศไทย ป 2551 รวมกบการทบทวนวรรณกรรมอนๆทเกยวของเพมเตม

2) ก าหนดตวชวดทสะทอนผลลพธของการปฏบต ตวชวดของผลลพธทตองการ 3) น ารางวธประเมนและแนวทางการดแลเบองตนส าหรบกลมโรคหลอดเลอด

หวใจเฉยบพลนทพฒนาขนเสนอผทรงคณวฒเพอตรวจสอบความตรงของเนอหา 4) จดประชมพยาบาลผปฏบตงานในแผนกอบตเหตและฉกเฉน เพอทบทวน

ความรและชแจงการใชวธประเมนและแนวทางการดแลเบองตนส าหรบผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลนทพฒนาขนใหม

5) น าวธการประเมนและแนวทางดแลเบองตนส าหรบผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลนไปใชงานในการดแลผปวย โดยไดรบความยนยอมจากผปวย จนครบ 10 ราย

2.3 กำรสงเกตกำรณ (Observing) เปนกจกรรมทด าเนนไปพรอมๆกบการน างานทพฒนาไดไปทดลองใชงานในการ

ประเมนและใหการดแลเบองตนแกผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน โดยการสงเกตการณการปฏบตของผปฏบต และการประเมนจาก

1) การบนทกในแบบประเมนผปวยและแบบบนทกการปฏบตตามแนวปฏบตในการดแลผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจ

2) แบบสอบถามความคดเหนเกยวกบการใชแนวปฏบตในการดแลผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน โรงพยาบาลหนองบวแดง

3) แบบประเมนการปฏบตทางคลนกในการดแลผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน

2.4 กำรสะทอนผลกำรปฏบต (Reflecting)

49

เปนกจกรรมทจดขนเพอสะทอนผลการปฏบตตามแนวปฏบตทพฒนาขนใหม ภายในกลมผปฏบต โดยการ จดประชมพยาบาลแผนกอบตเหตและฉกเฉนเพอน าขอมลทไดจากการทดลองใชงานมาน าเสนอและพจารณารวมกน และรวมกนหาแนวทางปรบปรงสวนทยงคงเปนปญหา เพอพฒนาวธประเมนและดแลเบองตนส าหรบผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลนใหมประสทธภาพมากยงขน

5. กำรวเครำะหขอมล

ขอมลทไดจากการรวบรวมขอมลทวไปของผรวมการศกษา การปฏบตตามแนวปฏบต ทพฒนาขน ขอมลตามตวชวด และความพงพอใจของผปฏบตตอการใชแนวปฏบต น ามาวเคราะหโดยใชสถตเชงพรรณนา ดวยการแจกแจงความถ หาคารอยละ และคาคะแนนเฉลย

6. จรยธรรมในกำรศกษำ

ในการศกษาครงน ผศกษาไดท าการพทกษสทธของกลมผเขารวมการศกษา โดยชแจงถงวตถประสงคและประโยชนของงานศกษา การขอความรวมมอในการเขารวมการศกษา ทงนผเขารวมทกคนจะไดรบทราบสทธวาสามารถตอบรบหรอปฏเสธการเขารวมไดโดยไมมผลกระทบตอหนาทการงานส าหรบกลมผปฏบต และไมมผลกระทบตอบรการทไดรบส าหรบกลมผปวย ผปวยทไมประสงคเขารวมการศกษาจะไดรบการดแลตามปกตของโรงพยาบาล นอกจากนผเขารวมการศกษามสทธทจะขอถอนตวออกจากการศกษาไดทกเมอโดยไมตองบอกเหตผล ขอมลตางๆ ท เปนขอมลทใหในการศกษาจะถกปกปดเปนความลบและแสดงผลการศกษาในภาพรวม เพอประโยชนในการพฒนางานเทานน

บทท 4 ผลการศกษาและการอภปรายผล

การศกษาครงนเปนการศกษาเพอพฒนาวธการประเมนและแนวทางดแลเบองตนส าหรบผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน ทมารบการรกษาทแผนกอบตเหตฉกเฉนโรงพยาบาลหนองบวแดง ด าเนนการพฒนาตามวธวจยเชงปฏบตการ (Action research) ของ Kemiss & McTaggart (1988 อางถงใน องอาจ นยพฒน, 2548) ผลการศกษาจะน าเสนอตามขนตอนดงน

1. ผลกระบวนการพฒนาวธประเมนและแนวทางการดแลเบองตนส าหรบผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน

2. ผลการทดลองใชวธประเมนและแนวทางการดแลเบองตนส าหรบผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน

3. การอภปรายผล 1. ผลกระบวนการพฒนาวธประเมนและการดแลเบองตนส าหรบผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน น าเสนอผลตามระยะของการพฒนา เปน 2 ระยะ ไดแก

ระยะท 1 ระยะวเคราะหสถานการณ ประกอบดวย 1.1 การจดประชม ผทมสวนเกยวของในการปฏบต คอ พยาบาลทปฏบตหนาท

ในแผนกอบตเหตและฉกเฉน 12 คน และแพทย 1 คน ในวนท 12 มถนายน 2555 เวลา 14.30 น. เพอรวมกนทบทวนสถานการณและวเคราะหปญหาการดแลผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน ทมารบการรกษาทแผนกอบตเหตและฉกเฉนโรงพยาบาลหนองบวแดง นอกจากนผเขารวมประชมไดใหขอคดเหนและขอเสนอแนะจากประสบการณการดแลผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลนในแผนกอบตเหตและฉกเฉน สรปไดดงน

1) พบวามผปวยกลบมาตรวจซ าจ านวนหนง หลงจากมาตรวจครงแรกดวยอาการอาหารไมยอย แลวเมอกลบมาตรวจซ าพบวาเปนกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลนและเสยชวตหลงจากสงตวรบการรกษาตอทโรงพยาบาลประจ าจงหวด

2) พบวามผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลนเสยชวตขณะไดรบการดแลในแผนกอบตเหตและฉกเฉน

3) แนวทางในการดแลผปวยทใชในปจจบนคอแนวทางเวชปฏบตสมาคมโรคหวใจป 2551 พบวา ไมครอบคลมวธการประเมนทชดเจน และมความซบซอนในการใช

51

งานซงไมสอดคลองกบศกยภาพในการใหบรการของโรงพยาบาลหนองบวแดง ซงเปนโรงพยาบาลขนาดเลกไมมศกยภาพในการรกษาขนสง ท าไดเพยงการประเมนทถกตอง ใหการรกษาเบองตนเพอลดการเสยชวตและปองกนภาวะแทรกซอนอนตราย และสงตอผปวยใหไดรบการรกษาตอยงโรงพยาบาลแมขายทมศกยภาพทนเวลา

4) การซกประวตผปวยไมครอบคลม เชน ปจจยเสยงทท าเกดกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลนทมาดวยอาการเจบหนาอกทไมชดเจน

1.2 รวบรวมขอมลในองคกร เพอวเคราะหปญหาในการดแลผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน พบวา

1) มขอบกพรองในการดแลผปวยทแผนกอบตเหตและฉกฉน คอ การประเมนและซกประวตไมละเอยด ท าใหเกดความผดพลาด ยงขาดการเฝาระวงภาวะแทรกซอนทตอเนอง

2) ขอมลความเสยงของหนวยงาน พบความเสยงในการดแลผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลนในปงบประมาณ 2554 จ านวน 3 ครง สงผลใหมการทบทวนกระบวนการดแลผปวย พบปญหา คอ

2.1) ดานการประเมนผปวย พบวา การซกประวตปจจยเสยงยงไมครบถวน

2.2) ดานการดแลผปวยพบวา การเฝาระวงภาวะแทรกซอนยงไมตอเนอง

2.3) ดานแนวทางในการดแล เปาหมายการดแลรกษาไมสอดคลองกบศกยภาพของโรงพยาบาล

2.4) ดานการบนทกเวชระเบยน พบวา การบนทกไมครบถวน ระยะท 2 ระยะด าเนนการ เปนระยะทผศกษาด าเนนการพฒนาวธการประเมนและดแล

เบองตนส าหรบผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน ตามขนตอนในวงจรการวจยเชงปฏบตการ ดงน

2.1 ขนตอนการวางแผน (Planning) มการด าเนนการ ดงน 1) เสนอโครงการพฒนาวธประเมนและแนวทางการดแลเบองตน

ส าหรบผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน โรงพยาบาลหนองบวแดง ตอหวหนางานอบตเหตและฉกเฉน

52

2) เมอไดรบความเหนชอบจากหวหนาแผนกอบตเหตและฉกเฉนแลว ด าเนนการแตงตงทมในการพฒนางาน ประกอบไปดวยแพทย 1 คน พยาบาลวชาชพ 2 คน และ ผศกษา เพอท าหนาทในการด าเนนงานใหบรรลตามวตถประสงค

2.2 ขนตอนการปฏบตการ (Action) มการด าเนนการ ดงน 2.2.1 จดประชมทมพฒนาเพอพฒนารางวธการประเมนและการดแล

เบองตนส าหรบผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน โดยใชตนแบบ วธการประเมนการเจบหนาอกของเครอขายภาคตะวนออกเฉยงเหนอตอนบน (ไชยสทธ วงศวภาพร, 2550) การดแลเบองตนส าหรบผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลนใชตนแบบ แนวทางการดแลผปวยภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลนของสมาคมโรคหวใจแหงประเทศไทย ป 2551 ดงรายละเอยด ดงน

ภาพท 3 วธการประเมนการเจบหนาอกของเครอขายภาคตะวนออกเฉยงเหนอตอนบน

(ไชยสทธ วงคภาพร, 2550)

53

ภาพท 4 แนวทางการดแลผปวยภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลนของสมาคมโรคหวใจแหงประเทศไทย

ป 2551

54

แนวทางทเปนแนวโนมในการแกไขปญหาทเกดขน คอ ควรจะมการปรบเปลยนการปฏบตงานจากรปแบบเดมไปสการพฒนาแนวการดแลผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน ทมารบการรกษาทแผนกอบตเหตและฉกเฉนโรงพยาบาลหนองบวแดง โดยการพฒนาวธประเมนและการดแลเบองตนส าหรบผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน ทเหมาะสมกบบรบทโรงพยาบาลหนองบวแดง การจดท าเปนแนวทางในการดแลผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน กระบวนการดแลมความครอบคลมตามขนตอนของการปฏบต ดงน

1) การประเมนเบองตนซกประวต อาการเจบหนาอก ปจจยเสยงการเกดกลมอาการกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน ตรวจรางกาย ตรวจสญญาณชพ ตรวจ EKG 12 leads วด Oxygen saturation ฟงเสยงหวใจและปอด

2) แนวทางการดแลเบองตนส าหรบผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลนในแผนกอบตเหตและฉกเฉน ประกอบดวย

2.1) การจดการดแลเบองตน ไดแก (1) การจดทานอน Semi-fowler‘s position หรอนอนศรษะสง 30 องศา,

การประเมนระดบความปวดโดยใช Pain scale (2) ดแลให Oxygen cannula 2-5 lit/min ในผทม Oxygen saturation

ต ากวา 95% (3) การ Monitor EKG การวด Oxygen Saturation การบนทกสญญาณชพ (4) เปดเสนเลอดเพอเจาะเลดอและใหสารละลายทางหลอดเลอดด า

(การเตรยมเลอดสงตรวจ Troponin-T) (5) การใหงดน าและอาหารทางปากยกเวนยา Bed rest (6) รายงานแพทยเวรประจ า ER เพอดอาการผปวย (7) การสงฉายรงสทรวงอก กรณม Adventitious breath sounds

2.2) การใหยา ไดแก (1) การให ASA gr V 1 เมด เคยวทนท และ Plavix 4 เมด และในกรณ

พบ SBP > 90 mmHg ให Isordil 5 mg อมใตลน (2) การให MO 2-4 mg dilute vein slow push for onset chest pain (3) การให NTG 1:5 IV เรม 3 µd/min ถายงม chest pain

2.3) การสงตอ ไดแก การประเมนสภาพผปวยกอนน าสง จดเตรยมขอมล เอกสาร อปกรณใหขอมลกบญาตและแพทยประสาน รพ.ทน าสง โดยระยะเวลาในการดแลผปวย

55

กลมอาการกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน ทแผนกอบตเหตและฉกเฉน จนสงตอตองไมเกน 60 นาท

3) การบนทกทางการพยาบาล โดยผศกษาไดสรางแบบบนทกทางการพยาบาลส าหรบผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลนขน ตามรปแบบการประเมนและแนวทางการดแลเบองตน ส าหรบผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน โรงพยาบาลหนองบวแดง ครอบคลมหวขอในการบนทก ไดแก การประเมนผปวย การดแลเบองตน การใหยา การสงตอผปวย ก าหนดใหพยาบาลผปฏบตน าไปใชในการบนทกเมอใหการดแลผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลนทกราย

3.1) ก าหนดตวชวดทสะทอนผลลพธของการปฏบต ตวชวดของผลลพธ ทตองการในการดแลผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลนตามบรบทของโรงพยาบาล หนองบวแดง มดงน

3.1.1) ผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลนไดรบการประเมนดวยการตรวจคลนไฟฟาหวใจภายใน 10 นาท

3.1.2) ผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลนตองไดรบการรกษาโดยให Aspirin ทกราย (ถาไมมขอหาม)

3.1.3) ผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน ตองไดรบการสงตอภายในเวลา 60 นาท

3.1.4) ผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน อตราการเสยชวตทปองกนไดเปน 0

3.1.5) ผปฏบตมความพงพอใจในการใชวธประเมนและการดแลเบองตนส าหรบผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน

3.2) การน าวธประเมนและแนวทางการดแลเบองตนส าหรบกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลนทพฒนาขนเสนอตอผทรงคณวฒ 3 ทาน คอ แพทย 1 ทาน หวหนาตกอบตเหตและฉกเฉนโรงพยาบาลหนองบวแดง 1 ทาน พยาบาลผเชยวชาญแผนกฉกเฉนศนยหวใจสรกตภาคตะวนออกเฉยงเหนอ 1 ทาน ท าการตรวจสอบความตรงทางเนอหา ใหขอคดเหนและขอเสนอแนะ เพอน ามาปรบปรงวธประเมนและแนวทางการดแลโดยทมพฒนา พบวามขอเสนอแนะ ดงน

3.2.1) แบบคดกรองผปวยทมาดวยอาการเจบหนาอกควรเพมทางเลอกใหผปฏบตและใหเนนการตรวจคลนไฟฟาหวใจและอานผลภายใน 10 นาท

3.2.2) แนวปฏบตทางคลนกใหเพมลกษณะการมาของผปวยและกจกรรมการดแลบางกจกรรมสามารถปฏบตไปพรอมกนได

56

3.2.3) แบบบนทกทางการพยาบาล ใหเรยงกจกรรมการพยาบาล ทส าคญขนกอนและเวลาในการประสานงานโรงพยาบาลปลายทางทสงตอ

4) จดการประชมพยาบาลผปฏบตงานในแผนกอบตเหตและฉกเฉน จ านวน 12 คน ในวนท 30 สงหาคม 2555 เพอชแจงการใชแบบประเมนและแนวทางการดแลเบองตนส าหรบผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน และทบทวนความรแกผปฏบตดานการประเมนและดแลผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน รวมทงจดการอบรมทบทวนความรจากแพทย เรองโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลนและแนวทางการรกษาโดยเนนระยะการดแลผปวยทแผนกฉกเฉน

5) น าวธการประเมนและแนวทางการดแลเบองตนส าหรบผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลนไปทดลองใชในการดแลผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลนทมารบการรกษาทแผนกอบตเหตและฉกเฉน และยนยอมเขารวมการศกษา จ านวน 10 ราย

2.3 ขนตอนการสงเกตการณ (Observing) มการด าเนนการ ดงน ในขนตอนนผศกษาไดสงเกตการณด าเนนงานตามขนตอนกจกรรมทก าหนด ในระหวางการน าวธการประเมนและแนวทางการดแลเบองตนไปใชงาน พรอมทงสงเกตการณ การบนทกในแบบประเมนผปวย และแบบบนทกการปฏบตตามแนวปฏบตในการดแลผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเพอเปนแนวทางในการแกไขปรบปรงการด าเนนงานและประเมนผลจากการใบแบบประเมนและแนวปฏบต นอกจากนเมอสนสดการทดลองใชครบ 10 ราย ผศกษาไดขอให ผปฏบต ประเมนผลการการปฏบตตามวธประเมนและการดแลเบองส าหรบผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน และประเมนความพงพอใจในการใชงาน เพอน าผลมารวบรวมและวเคราะหกอนน าเสนอเพอสะทอนผลในขนตอนตอไป ในขนตอนนไดขอมลจากการสงเกตการณ ซงจะน าเสนอในผลขอ 2 ตอไป

2.4 ขนตอนการสะทอนผลการปฏบต (Reflecting) มการด าเนนการ โดยจดการประชม ในทมผพฒนาและผปฏบต มวตถประสงค เพอน าขอมลทไดจากการศกษาน ารองและการประเมนผลมาวเคราะห หาแนวทางปรบปรงสวนทยงไมสมบรณ เพอใหสามารถน าไปใชงานจรงในโรงพยาบาลตอไป ผลการสะทอนผลงานไดขอสรปในการปรบปรงวธการประเมนและแนวทางการดแลเบองตน คอ

2.4.1 การประเมนผปวยทมาดวยอาการเจบแนนหนาอกทไมชดเจนท าใหการตดสนใจในการตรวจคลนไฟฟาหวใจภายใน 10 นาท อาจจะเกดความลาชาได จงไดมการวางแผนทจะเพมพนความรและทกษะในการประเมนผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลนใหกบพยาบาล

57

2.4.2 การตดสนใจใหยาแกผปวยสวนใหญจะตองอยภายใตค าสงแพทย ซงเกดจากพยาบาลยงขาดทกษะในการแปลผลคลนไฟฟาหวใจ

2.4.3 ในการดแลเบองตนส าหรบผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลนพยาบาลทกคนมความมนใจ แตการขาดทกษะการแปลผลคลนไฟฟาหวใจท าใหอาจเกดการดแลเบองตนทลาชาได ท าใหหนวยงานมการวางแผนทจะสงพยาบาลเขาฝกอบรมทกษะในการแปลผลคลนไฟฟาหวใจ

2. ผลการใชวธการประเมนและการดแลเบองตนส าหรบผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน แบงเปน 2.1 ขอมลทวไปของพยาบาลทมปฏบต

ตารางท 2 แสดงขอมลทวไปพยาบาลผปฏบตตามวธการประเมนและแนวทางการดแลเบองตน จ าแนกตาม เพศ อาย ระดบการศกษา และประสบการณการท างาน

ขอมลทวไป จ านวน (n = 12) รอยละ เพศ ชาย 1 8.3 หญง 11 91.7 อาย (ระหวาง 25- 37 ป, เฉลย 31 ป) 20 – 25 ป 0 0 26 – 30 ป 2 16.7 31 – 35 ป 5 41.7 36 – 40 ป 5 41.7 ระดบการศกษา ปรญญาตร 12 100 ปรญญาโท 0 0 ประสบการณการท างานในแผนกอบตเหตและฉกเฉน 1 – 5 ป 6 50 6 – 10 ป 3 25 มากกวา 10 ป ขนไป 3 25

58

จากตารางแสดงใหเหนวา ทมปฏบตเปนเพศหญง 11 คน คดเปนรอยละ 91.7 เพศชาย 1 คน คดเปนรอยละ 8.3 มอายระหวาง 26-30 ป คดเปนรอยละ 16.7 อาย 31-35 ป คดเปน รอยละ 41.7 อาย 36-40 ป คดเปนรอยละ 41.7 ระดบดบการศกษาปรญญาตรคดเปนรอยละ 100 และมประสบการณการท างานทแผนกอบตเหตฉกเฉน ระหวาง 1-5 ป คดเปนรอยละ 50 รองลงมาคอ 6-10 ป คดเปนรอยละ 25 และมากกวา 10 ป คดเปนรอยละ 25

2.2 ความคดเหนของพยาบาลผปฏบต เกยวกบการใชวธการประเมนและการดแลเบองตนส าหรบผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลนโรงพยาบาลหนองบวแดง

ตารางท 3 แสดงระดบความคดเหนเกยวกบการใชวธการประเมนและการดแลเบองตนส าหรบผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน ของทมผปฏบต (n = 12)

ความคดเหนในการใชวธประเมนและการดแลเบองตน

ระดบความคดเหน เหนดวยมากทสด

เหนดวยมาก

เหนดวยปานกลาง

เหนดวยนอย

เหนดวยนอยทสด

1. ใชงานงายไมยงยากซบซอน 10 2 0 0 0 (83.3) (16.7) 2. มความสะดวกในการน าไปใช 3 9 0 0 0 (25) (75) 3. สามารถน ามาใชในทมได 10 2 0 0 0 (83.3) (16.7) 4. ใชไดจรงในการดแลผปวย 9 3 0 0 0 (75) (25) 5. มผลท าใหประหยดคาใชจาย 0 3 9 0 0 (25) (75) 6. ความพงพอใจในการใช 6 6 0 0 0 (50) (50) 7. มความเปนไปไดในการน าไปปฏบตจรง

9 (75)

3 (25)

0 0 0

59

จากตารางแสดงใหเหนวา ทมผปฏบต แสดงความคดเหน โดยการตอบแบบสอบถามความคดเหนในการใชแนวแบบประเมนและการดแลเบองตนส าหรบผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลนใน 7 หวขอส าคญ โดยแบงคาคะแนนออกเปน 5 ระดบ คอ เหนดวยมากทสด เหนดวยมาก เหนดวยปานกลาง เหนดวยนอย และเหนนอยทสด โดยพบวา ในขอทผปฏบตเหนดวยมากทสด คอ แบบประเมนและดแลเบองตนสามารถน ามาใชไดในทม และแบบประเมนและดแลเบองตนใชงานงายไมยงยากซบซอน คดเปนรอยละ 83.3 รองลงมาคอความเปนไปไดในการน าแบบประเมนและดแลเบองตนไปใชและแบบประเมนและดแลเบองตนใชไดจรงในการดแลผปวย คดเปนรอยละ 75 ระดบเหนดวยมากคอ แบบประเมนและดแลเบองตนมความสะดวกในการน าไปใช คดเปนรอยละ 75 รองลงมาคอความพงพอใจในการใชงาน คดเปนรอยละ 50 ระดบเหนดวยปานกลางคอ การท าใหประหยดคาใชจาย คดเปนรอยละ 75 และไมมขอใดทผปฏบตเหนดวยนอยและนอยทสด

ตารางท 4 แสดงความคดเหนในการใชวธการประเมนและการดแลเบองตนส าหรบผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลนของทมปฏบต (n=12)

ความคดเหนในการใชแนวปฏบต ทางคลนก

คาเฉลย สวนเบยงเบนมาตรฐาน

แปลผล

X SD ระดบ 1. ใชงานงายไมยงยากซบซอน

4.83 0.39 มากทสด

2. มความสะดวกในการน าไปใช

4.74 0.45 มากทสด

3. สามารถน ามาใชในทมได

4.83 0.39 มากทสด

4. สามารถใชได จรงในการดแลผปวย

4.75 0.45 มากทสด

5. มผลท าใหประหยดคาใชจาย 3.25 0.45 ปานกลาง

6. ความพงพอใจในการใช 4.5 0.52 มาก

7. มความเปนไปไดในการน าไปปฏบตจรง 4.75 0.45 มากทสด

รวม 4.52 0.44 มากทสด

60

จากตารางแสดงใหเหนวา ผปฏบต แสดงความคดเหนตอการน าวธประเมนและแนวทางดแลเบองตนไปใชงาน ในภาพรวมอยในระดบเหนดวยมากทสด ดวยคาเฉลย 4.52 สวนเบยงเบนมาตรฐาน 0.44 ส าหรบความคดเหนรายขอ พบวา ความคดเหนทอยในระดบมากทสด มดงนวธประเมนและแนวทางดแลเบองตนใชงานงายไมยงยากซบซอนเหนดวยมากทสดดวยคาเฉลย 4.83 สวนเบยงเบนมาตรฐาน 0.39 สามารถน ามาใชในทมไดดวยคาเฉลย 4.83 สวนเบยงเบนมาตรฐาน 0.39 สามารถใชไดจรงในการดแลผปวยดวยคาเฉลย 4.75 สวนเบยงเบนมาตรฐาน 0.45 มความเปนไปไดในการน าไปปฏบตจรงดวยคาเฉลย 4.75 สวนเบยงเบนมาตรฐาน 0.45 มความสะดวกในการน าไปใชดวยคาเฉลย 4.74 สวนเบยงเบนมาตรฐาน 0.45 สวนในระดบมาก ความพงพอใจในการใชวธประเมนและแนวทางดแลเบองตนดวยคาเฉลย 4.5 สวนเบยงเบนมาตรฐาน 0.52 สวนความคดเหนในระดบปานกลางม 1 ขอ คอ มผลท าใหประหยดคาใชจายดวยคาเฉลย 3.25 สวนเบยงเบนมาตรฐาน 0.45

2.3 ผลการน าวธการประเมนและแนวทางการดแลเบองตนไปทดลองใชในการดแลผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน จ านวน 10 คน ไดน าขอมลมาวเคราะหถงการปฏบตกบผปวยของทมปฏบต โดยแยกเปนดานตางๆ ดงน 2.3.1 ดานการประเมนผปวย

ตารางท 5 แสดงผปวยทไดรบการปฏบตตามวธการประเมนและการดแลเบองตนส าหรบผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน ในดานการประเมนผปวย (n = 10)

การประเมนผปวย ปฏบต ไมปฏบต

จ านวน รอยละ จ านวน รอยละ 1. การซกประวต - ลกษณะอาการเจบหนาอกและกลมโรคหลอด

เลอดหวใจเฉยบพลน 10 100 0 0

- ระยะเวลาทเรมมอาการ 10 100 0 0 - ปจจยเสยง 8 80 2 20

2.การตรวจรางกาย - การวดสญญาณชพ 10 100 0 0 - การตรวจคลนไฟฟาหวใจภายใน 10 นาท 10 100 0 0 - การฟงความผดปกตของหวใจและปอด

(จากเวชระเบยน) 10 100 0 0

61

จากตารางแสดงใหเหนวา ผปวยไดรบการปฏบตตามวธการประเมนรอยละ 100 ในกจกรรมซกประวตลกษณะอาการเจบหนาอก ระยะเวลาทเรมมอาการ การตรวจรางกายวดสญญาณชพ การฟงความผดปกตของหวใจและปอด การตรวจคลนไฟฟาหวใจภายใน 10 นาท และกจกรรมทไดรบการปฏบตรอยละ 80 ในกจกรรมการซกประวตปจจยเสยง 2.3.2 ดานแนวทางการดแลเบองตน (Initial Care)

ตารางท 6 แสดงผปวยทไดรบการปฏบตตามวธการประเมนและการดแลเบองตนส าหรบผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน ในดานการดแลรกษาผปวย (n = 10)

Initial care ปฏบต ไมปฏบต

จ านวน รอยละ จ านวน รอยละ 1. จดทานอน Semi-fowler’s Position 9 90 1 10 2. ประเมน Pain scale 9 90 1 10 3. Oxygen Cannular 2-5 Lit/min 10 100 0 0 4. Monitor EKG, Oxygen Saturation, Record V/S 70 70 3 30 5. เปด IV Line ทแขนขางซาย (เตรยม Lab; Troponin T และตดตามผล)

10 100 0 0

6. NPO ยกเวนยา 5 50 5 50 7. รายงานแพทยเวรประจ า ER เพอดอาการผปวย 10 100 0 0

จากตารางแสดงใหเหนวา ผปวยไดรบการปฏบตตามแนวทางการดแลเบองตน รอยละ 100 ในกจกรรมการให Oxygen cannular 2-5 Lit/min เปด IV Line ทแขนขางซาย (เตรยม Lab; Troponin T และตดตามผล) รายงานแพทยเวรประจ า ER เพอมาดอาการผปวย ไดรบการปฏบต รอยละ 90 ในกจกรรมจดทานอน Semi-fowler’s position ประเมน Pain scale และไดรบการปฏบตรอยละ 70 ในกจกรรม Monitor EKG, Oxygen Saturation, Record V/S และไดรบการปฏบตรอยละ 50 ในกจกรรมใหผปวยงดน าและอาหารยกเวนยา

62

2.3.3 ดานการรกษาโดยการใชยา (Early conservative strategy) ตารางท 7 แสดงผปวยทไดรบการปฏบตโดยการใชยาตามแนวทางการดแลเบองตนทพฒนา

(n=10)

การใชยาตามขอบงช ปฏบต ไมปฏบต ไมจ าเปน

จ านวน รอยละ จ านวน รอยละ จ านวน รอยละ 1. การให ASA gr. V เคยวทนท 10 100 0 0 0 0 2. การให Plavix 4 tab ทนท 10 100 0 0 0 0 3. การให Isodil อมใตลน 8 80 0 0 2 20 4. การให Mo 2-4 mg for chest pain 2 20 0 0 8 80 5. การให NTG 1:5 ถายงม chest pain 2 20 0 0 8 80

จากตารางแสดงใหเหนวา ผปวยไดรบการปฏบตรอยละ 100 ในกจกรรมการให ASA gr V 1 tab เคยวทนท และการให Plavix 4 tab ทนท ผปวยไดรบการปฏบตรอยละ 80 ในการให Isordil 5 mg อมใตลน ไดรบการปฏบตรอยละ 20 ในกจกรรมการให Mo 2-4 mg dilute vein และการให NTG 1:5 IV เรม 3 ml/hr ทงนการไมปฏบต เนองจากผลการประเมนบงชวา ไมจ าเปนในการปฏบต ส าหรบการให Mo 2-4 mg และการให NTG 1:5 คดเปน รอยละ 80 และไมจ าเปนในการให Isordil 5 mg อมใตลน รอยละ 20 2.3.4 ดานการสงตอผปวยไปรบการรกษายงโรงพยาบาลทมศกยภาพสงกวา

ตารางท 8 แสดงจ านวนผปวยทไดรบการปฏบตตามกจกรรมการสงตอไปรบการรกษายงโรงพยาบาลทมศกยภาพสงกวาตามแนวทางการดแลเบองตนทพฒนา (n = 10)

กจกรรม ปฏบต ไมปฏบต

จ านวน รอยละ จ านวน รอยละ 1.การประเมนสภาพผปวยกอนน าสง 10 100 0 0 2.ใหขอมลผปวยและญาต 10 100 0 0 3.จดเตรยมขอมล เอกสาร อปกรณในการเคลอนยาย 10 100 0 0 4.การประสานงานกบโรงพยาบาลทจะน าสง 10 100 0 0 5.การลงบนทกในแบบบนทกการพยาบาล 10 100 0 0

63

จากตารางแสดงใหเหนวา ผปวยไดรบการปฏบตรอยละ 100 ในทกกจกรรมส าหรบการสงตอผปวยไปรบการรกษายงโรงพยาบาลทมศกยภาพสงกวา ไดแก กจกรรมการประเมนสภาพผปวยกอนน าสง การใหขอมลผปวยและญาต การจดเตรยมขอมล เอกสาร อปกรณในการเคลอนยายผปวย การประสานงานกบโรงพยาบาลทจะน าสง และการลงบนทกทางการพยาบาลในแบบบนทก

2.3.5 ขอมลเกยวกบประเภทผปวย และระยะเวลาตงแตรบผปวยจนถงสงตอผปวยเพอไปรบการรกษายงโรงพยาบาลทมศกยภาพสงกวา

ตารางท 9 แสดงขอมลทวไปเกยวกบประเภทผปวย และระยะเวลาตงแตรบผปวยจนถงสงตอผปวย (n = 10)

ขอมลทวไป จ านวน รอยละ ประเภทผปวย STEMI 1 10 NSTEMI/UA 9 90 ระยะเวลาตงแตรบผปวยจนถงน าสงผปวย ( X = 52 นาท) นอยกวา 30 นาท 0 0 30-60 นาท 7 70 60 นาท ขนไป 3 30 จากตารางแสดงใหเหนวา ผปวยทไดรบการสงตอไปรบการรกษายงโรงพยาบาล ทมศกยภาพสงกวา เปนผปวยกลม NSTEMI/UA รอยละ 90 และกลม STEMI รอยละ 10 และระยะเวลาในการดแลตงแตรบผปวยจนถงสงตอผปวย ใชเวลา 30-60 นาท เปน รอยละ 70 และใชเวลา 60 นาทขนไป รอยละ 30 โดยคดเปนระยะเวลาเฉลย 52 นาทตอราย 3. การอภปรายผล

การศกษาครงนมวตถประสงคเพอพฒนาวธประเมนและแนวทางการดแลเบองตนส าหรบผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน ทมารบบรการทแผนกอบตเหตและฉกเฉนโรงพยาบาลหนองบวแดง เพอใหบรรลวตถประสงคดงกลาวผศกษาไดใชวธวจยเชงปฏบตการ ของ Kemiss & McTaggart (1988 อางถงใน องอาจ นยพฒน, 2548) โดยมขนตอนการพฒนา 4 ขนตอน ตามวงจรการวจย ไดแก การวางแผน การปฏบตการ การสงเกตการณ และการสะทอนผลการปฏบต

64

ผลการศกษาทได เปนวธประเมนและแนวทางการดแลเบองตนส าหรบผปวยกลมดงกลาวทพฒนารวมกนโดยทมสขภาพทปฏบตงานในแผนกอบตเหตและฉกเฉนโรงพยาบาลหนองบวแดง จงมความสอดคลองกบบรบทการดแลของโรงพยาบาล วธการประเมนและแนวทางการดแลเบองตน ทพฒนาไดน าไปทดลองใชงานในการดแลผปวยทใหความยนยอมเขารวมการศกษา จ านวน 10 ราย วดผลลพธดานการปฏบตตามแนวทางทพฒนาขนของผปฏบตในดานตางๆ และ ความคดเหนตอการใชงานของผปฏบต ผลการศกษาอภปราย ดงตอไปน

3.1 การอภปรายกระบวนการพฒนาวธประเมนและแนวทางการดแลเบองตนส าหรบผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน ดงน กระบวนการพฒนาวธประเมนและแนวทางการดแลเบองตนส าหรบผปวยกลมอาการหวใจขาดเลอดในการศกษาครงน เกดจากการทผปฏบตตระหนกถงปญหาในการปฏบตงานและมความตองการทจะพฒนาหรอปรบปรงวธปฏบต ผศกษารวมกบทมพฒนาจงใชกระบวนการมสวนรวมของผปฏบตตงแตระยะการวเคราะหสถานการณจนถงระยะการด าเนนงานทกขนตอน ซงเปนจดแขงของการวจยเชงปฏบตการทชวยใหผรวมพฒนามความรสกเปนสวนหนงของการด าเนนงานและเหนความส าคญของการปฏบตตามแผน (Kemiss & McTaggart, 1988 อางถงใน องอาจ นยพฒน, 2548) ซงท าใหผลลพธของการน าแนวทางการดแลทพฒนาขนไปใชงาน ไดรบความเหนในลกษณะเหนดวยเปนสวนใหญในทกๆ กจกรรม ซงสอดคลองกบการศกษาของ รจนนลน พระกมลโรจน (2553) ทท าการศกษาเพอพฒนาแนวปฏบตทางคลนกในการดแลผปวยเจบหนาอกจากกลมอาการหวใจขาดเลอดเฉยบพลน ในแผนกอบตเหตและฉกเฉน โรงพยาบาล ชมแพ ซงเนนการมสวนรวมของทมผปฏบตในกระบวนการพฒนา ท าใหทมผปฏบตมความคดเหนตอการน าแนวปฏบตไปใชตอในภาพรวม ในระดบมากทสดดวยคาคะแนนเฉลย 4.82 จาก 5 คะแนน

3.2 การอภปรายผลการใชวธประเมนและแนวทางการดแลเบองตนส าหรบผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน ดงน 3.2.1 อภปรายผลการใชวธประเมนทพฒนาขน

ในการศกษาน ไดพฒนาวธประเมนผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน ซงมกจกรรมครอบคลม การซกประวต และการตรวจรางกาย โดยพบวา ในการซกประวต ตามลกษณะอาการเจบหนาอก กลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน การตรวจคลนไฟฟาหวใจภายใน 10 นาท และระยะเวลาทเรมมอาการ ทมผปฏบต สามารถซกประวตไดครอบคลม คดเปนรอยละ 100 แตพบวาในการซกประวตปจจยเสยงทท าใหเกดโรค ยงไมปฏบต คดเปน รอยละ 20 อภปรายไดวา ในหวขอดงกลาวตองใชเวลามากเพราะผปวยบางรายไมสามารถให

65

ประวตตอเนองไดในภาวะเจบหนาอกหรอเหนอยหายใจไมสะดวก ซงไมสอดคลองกบบรบทในการดแลผปวยทอยในภาวะฉกเฉนเรงดวน แตอยางไรกตามในผปวยทมญาตมาดวยและสามารถใหประวตไดจะไดรบการซกประวตทครอบคลมมากกวา การซกประวตดานปจจยเสยงตอการเกดโรคมความจ าเปนในการคดกรองผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน โดยเฉพาะอยางยงกลมทมอาการเจบหนาอกแบบไมชดเจน (Atypical chest pain) ดงปรากฏในการศกษาของกลลดา เลยวเสถยรวงค และคณะ (2551) ทศกษาผลลพธการพฒนาแบบแผนการดแลรกษาแบบเรงดวนในผปวยกลมอาการหวใจขาดเลอดเฉยบพลน โรงพยาบาลนางรอง พบวา จะตองเฝาระวงในผปวยกลม Atypical chest pain และในรายทมปจจยเสยง เชน เบาหวาน ความดนโลหตสงไขมนในเลอดสง กลมผปวยเหลานควรไดรบการประเมนทละเอยดโดยการตรวจรางกาย ตรวจคลนไฟฟาหวใจ และการเฝาระวงอาการเปลยนแปลง 3.2.2 อภปรายผลการใชแนวทางการดแลเบองตนทพฒนาขน

ในการศกษาน ไดพฒนาแนวทางการดแลเบองตนส าหรบผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน ซงมกจกรรมครอบคลม การจดทานอน Semi-fowler’s position การประเมน Pain scale การให Oxygen cannular 2-5 Lit/min การ Monitor EKG การวด Oxygen saturation การบนทกสญญาณชพ การเปดเสนเลอดเพอเจาะเลอดและใหยา การเตรยมสงตรวจ Troponin-T และตดตามผล การใหผปวยงดน าและอาหารยกเวนยา และการรายงานแพทยเวรประจ า ER เพอดอาการผปวย พบวา โยรวมแลวผปฏบตสามารถปฏบตตามไดทกกจกรรมในการดแลเบองตน ยกเวน การจดทานอน Semi-fowler’s position และการประเมน Pain scale ทพบไมปฏบตรอยละ 10 การMonitor EKG การวด Oxygen saturation การบนทกสญญาณชพ พบวา ไมปฏบตรอยละ 30 และการงดน างดอาหาร พบวา ไมปฏบตรอยละ 50 ซงอภปรายไดวาการทผปฏบต ไมปฏบตตามในบางกจกรรม ซงเปนสวนนอย เกดจากการทมภาระงานอนเขามากระทบในระหวางกจกรรมการดแล เชนมผปวยเรงดวนรายอนเขามารบบรการท าใหกระทบกจกรรมการดแลผปวยดงกลาว สวนการ Monitor EKG สวนหนงเปนผลมาจากการทผปฏบตขาดทกษะในการอานผลคลนไฟฟาหวใจจงไมใหความส าคญกบกจกรรมดงกลาว แตอยางไรกตามผลการศกษานมทงสวนทสอดคลองและไมสอดคลองกบการศกษาของ Scribano และคณะ (2001) ทศกษาการปฏบตของเจาหนาทตามแนวทางการดแลผปวยหอบหดทแผนกฉกเฉน ซงพบวา จ านวนผปวยทมารบการรกษาขณะใหการดแลไมมผลตอการปฏบตตามแนวปฏบต แตความสามารถของบคลากรในดานการปฏบตแตละทกษะมผลตอการปฏบตตามแนวปฏบต

ส าหรบกจกรรมการดแลเบองตนโดยการใชยาตามแนวทางการดแลเบองตนทพฒนาขน คลอบคลมกจกรรมในดาน การให ASA gr V 1 tab เคยวทนท การให Plavix

66

4 tab ทนท การให Isodil 5 mg อมใตลน การให MO 2- 4 mg และการให NTG 1:5 ซงจากผลการศกษาพบวาการปฏบตในดานการให ASA gr V และ Plavix ในผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน ตามมาตรฐานการดแลของสมาคมโรคหวใจแหงประเทศไทย (2551) นน ทมผปฏบตสามารถปฏบตตามไดส าหรบผปวยทกราย ยกเวนการใหยา Isordil การใหยา MO 2-4 mg และการใหยา NTG ทไมไดปฏบตครบทกราย เนองจากการพจารณาตามเกณฑความจ าเปนแลว พบวาผปวยบางรายไมมความจ าเปนตองไดรบยาดงกลาว จงไมไดให ซงถอวาเปนการปฏบตไปตามแนวทางการดแลทพฒนา อภปรายไดวาทมผปฏบตมความสามารถในการแยกประเมนความจ าเปนในการใหยาตามเกณฑ สวนการดแลใหไดรบยาประเภททตองใหทกรายตามแนวทางปฏบตมการปฏบตตามอยางสมบรณ อนเปนผลเนองมาจากการทผปฏบตตระหนกถงความส าคญในการดแลเกยวกบการใหยาเพอชวยรกษาชวตและปองกนภาวะแทรกซอนทรนแรงของโรค

กจกรรมดานการสงตอผปวยไปรบการรกษายงโรงพยาบาลทมศกยภาพสงกวา มรายละเอยดกจกรรมทระบในแนวปฏบตทพฒนาขน ดงน การประเมนสภาพผปวยกอนสง การใหขอมลผปวยและญาต การจดเตรยมขอมล เอกสาร อปกรณในการเคลอนยายผปวย การประสานงานกบโรงพยาบาลปลายทาง และการบนทกในแบบบนทกการพยาบาล ซงกจกรรมทงหมดผปฏบตสามารถปฏบตได รอยละ 100 ทงนผปวยทสงตอ เปนกลม NSTEMI/UA รอยละ 90 และกลม STEMI รอยละ 10 อภปรายไดวา และระยะเวลาตงแตรบผปวยจนสงตอผปวย ใชเวลา 30-60 นาท รอยละ 70 ใชเวลา 60 นาทขนไป รอยละ 30 รวมระยะเวลาเฉลย 52 นาท ซงเปนไปตามเปาหมายในการดแลเบองตนทวางไวในการพฒนางาน อภปรายไดวา ทมผปฏบตตระหนกถงความส าคญในการลดระยะเวลาในการดแลผปวยกลมนเพอสงตอไปรบการรกษาเพอเปดเสนเลอดหวใจโยเรว ตามกระบวนการพฒนาทไดมการทบทวนและเพมพนความรแกบคลาการเกยวกบการดแลผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลนเพอลดอตราการเสยชวตทปองกนไดและปองกนภาวะแทรกซอนรนแรง

3.2.3 อภปรายผลดานความคดเหนของพยาบาลผปฏบตตอวธประเมนและดแลเบองตนส าหรบผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน

ความคดเหนตอการใชวธประเมนและแนวทางดแลเบองตนส าหรบผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลนในภาพรวมอยในระดบเหนดวยมากทสด ส าหรบความคดเหนรายขอ พบวา ความคดเหนทอยในระดบมากทสด ไดแก การใชงานงายไมยงยากซบซอน สามารถน ามาใชในทมได สามารถใชได จรงในการดแลผปวย เปนไปไดในการน าไปปฏบตจรง สะดวกในการน าไปใช สวนการเหนดวยในระดบมาก ส าหรบความพงพอใจในการใชงาน และเหนดวยในระดบปานกลางส าหรบการประหยดคาใชจาย สามารถอภปรายผลได ดงน ดานการประหยด

67

คาใชจาย ไมเหนผลชดเจนเนองจากกระบวนการในการดแลเบองตน รวมทงการประเมน ทพฒนาขน มงเนนทความรวดเรวประหยดเวลา และมกจกรรมบางกจกรรมทเพมขนจากการดแลในลกษณะเดม อาจท าใหคาใชจายเพมขน ตามทผปฏบตพจารณา ส าหรบดานความพงพอใจในการใช วธประเมนและแนวทางดแลเบองตน เนองจากรปแบบทพฒนาขนใหมดงกลาวพฒนาขนตามความคดเหนของผใชงาน จงมสวนชวยอ านวยความสะดวกในการดแลใหเปนไปในทศทางเดยวกน และตามความเขาใจทตรงกน ท าใหเกดความรวดเรวในดานการปฏบตการพยาบาล แตอยางไรกตามอาจตองอาศยเวลาในการปรบตวใหคนเคยกบวธปฏบตรปแบบใหม ซงสอดคลองกบการศกษาของ พลลภา กงแกว และคณะ (2551 อางถงใน รจนนลน พระกมลโรจน, 2553) ทศกษาผลการพฒนาระบบการดแลผปวยโรคหลอดเลอดหวใจโคโรนาร ในโรงพยาบาลสกลนคร ซงไดน าแนวปฏบตทางคลนกในการดแลผปวยรวมกนของทมสหสาขาวชาชพ สงผลใหผลลพธในการดแลผปวยดขนทกดาน เพมความพงพอใจในการใชงานของทมสขภาพทใหการดแลผปวย ส าหรบความคดเหนในระดบมากทสดทงในดานการใชงานงายไมยงยากซบซอน สามารถน ามาใชในทมได สามารถใชได จรงในการดแลผปวย เปนไปไดในการน าไปปฏบตจรง สะดวกในการน าไปใช เกดขนเนองจากการน าแนวปฏบตไปทดลองใชแลวมผลเออใหการปฏบตงานมความสะดวกมากขนเมอเทยบกบวธปฏบตแบบเดม นอกจากนยงมตวชวดทชใหเหนคณภาพการดแลทเพมขนอยางชดเจนไดแก อตราการเสยชวตทปองกนไดเปนศนยและระยะเวลาทใชการดแลกอนการสงต อ เพอรบการรกษาลดลง อนงผปฏบตไดระบวามความมนใจมากขนหลงจากไดผานกระบวนการทบทวนความรเพอการดแลผปวยกลมหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน และไดรบการชแจงการใชแนวปฏบตทพฒนาขนกอนการใชงาน ซงผลการศกษาสวนน สอดคลองกบผลการศกษาของ Taba et al. (2012) ซงท าการศกษาปจจยทเปนอปสรรคและปจจยเออตอการปฏบตตามแนวปฏบตของแพทยใน Estonia พบวา แพทยสวนใหญ (70%) ไมเหนดวยวาการปฏบตตามแนวปฏบตเปนเรองยงยาก

บทท 5 สรปผลการศกษาและขอเสนอแนะ

1. สรปผลการศกษา การศกษาครงนเปนการศกษาเพอพฒนาวธประเมนและแนวทางการดแลเบองตนส าหรบผปวยโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน ทมารบบรการทแผนกอบตเหตฉกเฉน โรงพยาบาลหนองบวแดง ด าเนนการศกษาระหวางเดอน มถนายน ถง กนยายน 2555 โดยด าเนนวธการตามวธวจยเชงปฏบตการ ของ Kemiss & McTaggart (1988 อางใน องอาจ นยพฒน, 2548)

กลมตวอยางในการศกษา ประกอบดวย ทมพฒนา ประกอบดวย แพทย พยาบาลรวม 4 คน และทมผปฏบต ไดแก พยาบาลประจ าการแผนกอบตเหตและฉกเฉน จ านวน 12 คน และผเขารวมการศกษา ไดแก ผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน จ านวน 10 คน โดยมเครองมอทใชในการศกษา ประกอบดวย 1) เครองมอในการเกบรวบรวมขอมล ไดแก แบบสอบถามความคดเหนเกยวกบการใชวธประเมนและแนวทางการดแลเบองตนส าหรบผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน แบบประเมนการปฏบตในการดแลผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน และ 2) เครองมอในการด าเนนการศกษา ไดแก วธประเมนผปวย และแนวทางการดแลเบองตนส าหรบผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน และแบบบนทกทางการพยาบาลส าหรบผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน ททมพฒนาไดพฒนาขนในการศกษาครงน

ผลการศกษาสรปไดดงน 1.1 ผลกระบวนการพฒนาวธประเมนและแนวทางการดแลเบองตนส าหรบผปวยกลมโรค

หลอดเลอดหวใจเฉยบพลน การด าเนนการศกษาเพอพฒนาวธประเมนและแนวทางการดแลเบองตนส าหรบผปวย

กลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน ทแผนกอบตเหตและฉกเฉน โรงพยาบาลหนองบวแดง ตามขนตอนวธวจยเชงปฏบตการ สรปไดวา กระบวนการดงกลาวมผเขารวมกระบวนการ ไดแก ทมพฒนา จ านวน 4 คน ทมผปฏบต จ านวน 12 คน และผปวยโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน จ านวน 10 คน ด าเนนการพฒนา เปน 2 ระยะ คอ 1) ระยะวเคราะหสถานการณ มกจกรรมการพฒนาคอ การจดประชม ผทมสวนเกยวของในการปฏบต ไดแก พยาบาลทปฏบตหนาทในแผนกอบตเหตและฉกเฉน 12 คนและ

69

แพทย 1 คน รวมกนทบทวนสถานการณและวเคราะหปญหาในการดแลผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลนทมารบการรกษาทแผนกอบตเหตและฉกเฉนโรงพยาบาลหนองบวแดง ผลการศกษาระยะน สรปปญหาไดวา มผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลนเสยชวตขณะไดรบการดแลในแผนกอบตเหตและฉกเฉน และหลงจากสงตวรบการรกษาตอทโรงพยาบาลประจ าจงหวด และแนวทางในการดแลผปวยทใชในปจจบน ไมครอบคลมวธการประเมนทชดเจน และมความซบซอนในการใชงานซงไมสอดคลองกบศกยภาพในการใหบรการของโรงพยาบาล รวมทงการซกประวตผปวย ไมครอบคลม ในดาน ปจจยเสยงทท าเกดกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลนทมาดวยอาการเจบหนาอก ทไมชดเจน 2) ระยะด าเนนการ ประกอบดวย 4 ขนตอน ไดแกการวางแผน การปฏบตการตามแผน การสงเกตการณ และการสะทอนผล ซงมกจกรรมการพฒนา ตงแตการจดท าโครงการเพอขออนมตด าเนนงาน การจดท ารางแนวปฏบตโดยทมพฒนาผานความคดเหนของทมผปฏบต การก าหนดตวชวดทสะทอนผลลพธของการปฏบต กอนน าไปเสนอผทรงคณวฒเพอพจารณาตรวจสอบความตรงตามเนอหา และปรบปรงแกไขตามขอเสนอแนะ ขนตอนเหลาน ใชระยะเวลา รวมทงสน ประมาณ 3 เดอน หลงจากนนเปนการน าแนวปฏบตในการประเมนและดแลเบองตน ส าหรบผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน ไปทดลองใชกบผปวยทยนยอมเขารวมการศกษา จ านวน 10 ราย

การตดตามประเมนผลเปนขนตอนของการสงเกตการณและสะทอนผลการปฏบต โดยการสงเกตการปฏบตตามแนวปฏบตทพฒนาขน ของทมผปฎบตระหวางการทดลองใช และเมอใชครบ 10 ราย เปนการขอใหผปฏบตตอบแบบสอบถามความคดเหนในการใชวธประเมนและแนวทางการดแลเบองตนส าหรบผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน จากนนผศกษารวมกบทมพฒนาไดน าผลทเกบรวบรวมไดมาวเคราะหและจดการประชม เพอสะทอนผลการน าแนวปฏบตทพฒนามาทดลองใช เพอน าไปสการพฒนาสวนทยงไมสมบรณ ขนตอนน ใชระยะเวลารวมทงสน 1 เดอน

1.2 วธประเมนและแนวทางดแลเบองตนส าหรบผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน ทพฒนาขน มองคประกอบ 4 ดาน ประกอบดวย

1.2.1 วธการประเมนม 2 สวน คอ 1) การซกประวต แบงเปน การซกถามเกยวกบลกษณะอาการเจบหนาอกกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน และระยะเวลาท เรมมอาการ ปจจยเสยงทท าใหเกดโรค และ 2) การตรวจรางกาย ไดแก การวดสญญาณชพ การตรวจคลนไฟฟาหวใจ การฟงความผดปกตของหวใจและปอด

1.2.2 แนวทางการดแลเบองตน ไดแก การจดทานอน Semi-fowler’s position การประเมน Pain scale และการให Oxygen cannular 2-5 Lit/min การMonitor EKG และการวด

70

Oxygen saturation การเปดเสนเพอเจาะเลอดและใหสารน า การเตรยมเลอดสงตรวจทางหองปฏบตการ การงดน างดอาหาร และการรายงานแพทยภายใน 15 นาท

1.2.3 แนวทางการดแลเบองตนโดยการใชยา (Early conservative strategy) ประกอบดวยการให ASA gr V 1 เมดเคยวทนท การให Plavix 4 เมดรบประทานทนท การให Isodil 5 mg อมใตลน การให MO 2-4 mg. และการให NTG 1:5 ทางหลอดเลอดด า

1.2.4 การสงตอผปวยไปรบการรกษายงโรงพยาบาลทมศกยภาพสงกวา ไดแก การประเมนสภาพผปวยกอนสง การใหขอมล การจดเตรยมขอมล การประสานงานโรงพยาบาลทสงตอ และการบนทก

1.3 ความคดเหนของทมผปฏบตตอการใชวธประเมนและแนวทางการดแลเบองตนส าหรบผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน ความคดเหนของทมผปฏบตตอการใชวธประเมนและแนวทางการดแลเบองตนส าหรบผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน โรงพยาบาลหนองบวแดง สรปไดวา ในภาพรวม ผปฏบตมความเหนในระดบเหนดวยมากทสดดวยคาเฉลย 4.52 สวนเบยงเบนมาตรฐาน 0.44 โดยใน รายดาน พบวาเหนดวยมากทสดส าหรบ การใชงานงายไมยงยากซบซอน และการสามารถน ามาใช ในทมได ดวยคาเฉลยเทากนคอ 4.83 และ สวนเบยงเบนมาตรฐาน 0.39 สวนดานทเหนดวยปานกลาง มดานเดยว ไดแก การมผลท าใหประหยดคาใชจาย ดวยคาเฉลย 3.25 สวนเบยงเบนมาตรฐาน 0.45 2. ขอเสนอแนะในการน าผลการศกษาไปใช

2.1 เนองจากกระบวนการพฒนาวธประเมนและแนวทางดแลเบองตนส าหรบผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน ในการศกษานพฒนาขนตามบรบทและศกยภาพในการดแลของแผนกอบตเหตและฉกเฉน โรงพยาบาลหนองบวแดง การน าวธประเมนและแนวทางการดแลดงกลาวไปใชควรมการประเมนและประยกตใชตามความเหมาะสมตามบรบทของแตละโรงพยาบาล

2.2 การใชงานแนวปฏบตทพฒนาขนมาใหม ควรค านงถงทกษะและความรพนฐานของผปฏบตงาน ดงนนควรมการเตรยมความพรอมของผปฏบตโดยการทบทวนความรทเกยวของและฝกทกษะทจ าเปนกอนการใชงานแนวปฏบตทพฒนาขน

71

3. ขอเสนอแนะในการท าการศกษาครงตอไป 3.1 เนองจากในการศกษาครงนเปนการทดลองใชงานเบองตน เพอศกษาความเปนไปได

ในการน าไปใชงานตอ ดงนนกอนการน าวธการประเมนและแนวทางดแลเบองตนส าหรบผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลนไปใชงานอยางเตมรปแบบในโรงพยาบาลหนองบวแดงควรท าการศกษาประสทธผลของแนวปฏบตดงกลาว

3.2 ควรท าการศกษาปจจยทเปนอปสรรคและปจจยสงเสรมการน าวธประเมนและดแลเบองตนส าหรบผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลนไปใช เพอชวยใหเกดการปรบปรงการน าแนวปฏบตไปใชใหเกดประสทธภาพสงสด

เอกสารอางอง

กอบกล บญปราศภย. (2549). พยาธสรรวทยาของโรคหลอดเลอดหวใจโคโรนารและการพยาบาล. พมพครงท 2. กรงเทพฯ: พ.เอ.ลฟวง.

กรมการแพทย. (2547). แนวทางเวชปฏบตการวนจฉยและรกษาโรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลน. กรงเทพฯ: ชมนมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทย.

ขวญเนตร เกษชมพล. (2552). การพฒนารปแบบการฟนฟสมรรถภาพหวใจส าหรบผปวยโรค หลอดเลอดหวใจโคโรนาร โรงพยาบาลศรสะเกษ. วทยานพนธปรญญาพยาบาลศาสตร มหาบณฑต สาขาวชาการพยาบาลผใหญ บณฑตวทยาลยมหาวทยาลยขอนแกน.

เฉลมศร สวรรณ. (2543). คมอการพยาบาลโรคหวใจ. พมพครงท 4. กรงเทพฯ: บพธการพมพ. จรยา ตนตธรรม. (2539). การพยาบาลผปวยโรคหลอดเลอดหวใจ. ใน พกล ตนตธรรม และคณะ.

(บรรณาธการ). การพยาบาลผปวยวกฤต. กรงเทพฯ: ภาควชาพยาบาลศาสตร คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล.

ฉววรรณ ธงชย และพกล นนทชยพนธ. (2547). แบบส ารวจความคดเหนเกยวกบการใชแนวปฏบต. เอกสารประกอบการประชมวชาการ เรอง evidence based practice. เชยงใหม: โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม.

ไชยสทธ วงศวภาพร. (2550). การรกษาผปวยโรคหลอดเลอดหวใจทางอายรกรรม. เอกสารประกอบการประชมวชาการ แผนกการพยาบาลอายรกรรม งานบรการพยาบาล โรงพยาบาลศรนครนทร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน. ขอนแกน: มหาวทยาลยขอนแกน.

ด ารส ตรสโกศล. (2554). Acute ST Elevation Myocardial Infarction. ในประดษฐ ปญจวณน (บรรณาธการ). ภาวะฉกเฉนระบบหวใจและหลอดเลอด. (หนา 27-61). กรงเทพฯ: ภาพพมพ.

ประดษฐ ปญจวณน, รงโรจน กฤตยพงษ และเรวตร พนธกงทองค า. (2554). ภาวะฉกเฉน ระบบหวใจและหลอดเลอด. กรงเทพฯ: ภาพพมพ.

ผองพรรณ อรณแสง. (2554). การพยาบาลผปวยโรคหวใจและหลอดเลอด. พมพครงท 8. ขอนแกน: คลงนานาวทยา.

73

วนดา ออประเสรฐศกด, อรณ เกตกราย และวมลรตน มาลวรรณ. (2546). การจ าแนกผปวย. ในสดาพรรณ ธญจรา และวนดา ออประเสรฐศกด (บรรณาธการ). การพยาบาลฉกเฉน และอบตภยหม. พมพครงท 3. (หนา 22-34). กรงเทพฯ: สามเจรญพานชย.

ศรพร จรวฒนกล. (2548). การวจยเชงปฏบตการ. การวจยเชงคณภาพในวชาชพการพยาบาล. (หนา 124-144). ขอนแกน: ศรภณฑ ออฟเซท.

พรเพญ ทนเทพย. (2554). การพฒนารปแบบการจดการดแลผปวยโรคกลามเนอหวใจตายเฉยบพลนโรงพยาบาลสรนทร. วารสารการแพทยโรงพยาบาลศรสะเกษ สรนทร บรรมย, 26(2), 247-261.

เพยงเพญ ชนาเทพาพร. (2550). การใชยาในผปวยโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน. เอกสารประกอบการประชมวชาการ แผนกการพยาบาลอายรกรรม งานบรการพยาบาล โรงพยาบาลศรนครนทร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน.ขอนแกน: มหาวทยาลยขอนแกน.

พไลวรรณ จทรสกร. (2552). การพฒนาแผนการดแลผปวยโรคกลามเนอหวใจตาย โรงพยาบาล อตรดตถ. คนเมอ 8 เมษายน 2555, จาก 110.77.138.148:81/refer/ongkorn/kanjadkan/ MI/3.doc

พนธทพย รามสต. (2540). การวจยปฏบตการอยางมสวนรวม. สถาบนพฒนาการสาธารณสข อาเซยน มหาวทยาลยมหดล. กรงเทพฯ: พ.เอ.ลฟวง.

ยศวร สขมาลจนทร. (2524). ภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอด. ในสมชายต โลจายะ(บรรณาธการ). ต าราโรคหวใจและ หลอดเลอด. (หนา 303-321). กรงเทพฯ: ส านกพมพกรงเทพเวชสาร.

รจนนลน พระกมลโรจน. (2553). การพฒนาแนวทางปฏบตทางคลนกในการดแลผปวยเจบหนาอกจากกลมอาการหวใจขาดเลอดเฉยบพลน ในแผนกอบตเหตและฉกเฉน โรงพยาบาลชมแพ จงหวดขอนแกน. รายงานการศกษาอสระปรญญาพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาการพยาบาลผใหญ บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยขอนแกน.

ลดาวลย ศรสวรรณ. (2551). การพฒนาวธการปฏบตเพอปองกนปอดอกเสบทสมพนธกบ การใชเครองชวยหายใจ โรงพยาบาลศรนครนทร. วทยานพนธปรญญาพยาบาลศาสตร มหาบณฑต สาขาวชาการพยาบาลผใหญ บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยขอนแกน.

ลภสรดา หนมค า. (2555). การรกษาพยาบาลเบองตน. กรงเทพฯ: มหาวทยาลยธรรมศาสตร คณะพยาบาลศาสตร. คนเมอ 20 พฤศจกายน 2555, จาก http: //e-learning.tu.ac.th/ demoLMS/ lms/E15/NS482/NS482.html

74

วไลวรรณ นชศร. (2546). การพยาบาลผปวยโรคหวใจขาดเลอด. ฝายการพยาบบาล ศนยหวใจสรกตภาคตะวนออกเฉยงเหนอ มหาวทยาลยขอนแกน. ขอนแกน: คลงนานาวทยา.

ส านกพฒนาคณภาพบรการส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต. (2551). แนวทางเวชปฏบต ในการดแลผปวยโรคหวใจขาดเลอดในประเทศไทยป 2551. กรงเทพฯ: ศรเมองการพมพ.

สนทราพร วนสพงศ. (2550). การพยาบาลผปวยโรคหลอกเลอดหวใจทหนวยผปวยนอกอบตเหตฉกเฉน. เอกสารประกอบการประชมวชาการแผนกการพยาบาลอายรกรรมงานบรการพยาบาล โรงพยาบาลศรนครนทร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน.

ส านกโรคไมตดตอ กรมควบคม โรคกระทรวงสาธารณสข. (2553). แนวปฏบตการปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพเพอลดปจจยเสยงโรคหวใจและหลอดเลอด. กรงเทพฯ: โรงพมพส านกงานพระพธทศาสนาแหงชาต.

ศนยขอมลขาวสารสาธารณสข ส านกนโยบายและแผนสาธารณสขป 2542 – 2545. สถตสาธารณสข ป 2542 – 2545. คนเมอ 8 เมษายน 2555, จาก http://www.moph.go.th

อไร ศรแกว. (2543). การพยาบาลผปวยหลอดเลอดหวใจ การดแลตอเนอง. สงขลา: ลมบรา เดอรการพมพ.

อจฉรา เตชฤทธพทกษ และคณะ. (2543). มาตรฐานการพยาบาลผปวยโรคหวขาดเลอด. พมพครงท 2. กรงเทพฯ: ลฟวง ทรานส มเดย.

อนงค อมฤตโกมล. (2548). การประเมนผลการใชแผนการดแลผปวยกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม. วทยานพนธปรญญาพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาการพยาบาลผใหญ บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยเชยงใหม.

องอาจ นยพฒน. (2548). การวจยเชงปรมาณและเชงคณภาพทางพฤตกรรมศาสตรและสงคมศาสตร. กรงเทพฯ: สามลดา.

อาภรณ เชอประไพศลป. (2534). การวจยเชงปฏบตการในการพฒนาคณภาพการพยาบาล. จดหมายขาวสมาคมวจยเชงคณภาพแหงประเทศไทย, 5(1-2), 3-10.

Abbas, S. et al. (2012). Compliance with guidelines in patients withST-segment elevation myocardial infarction afterimplementation of specific guidelines for emergencycare: Results of RESCA+31 registry. Archives of Cardiovascular Disease 105, 262–270.

Braunwald et al. (2002). ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With Unstable Angina and Non–ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. ACC/AHA Practice Guidelines. Retrieved June 7m 2012, from http://www.pharmacy. cmu.ac.th/dic/guideline/treatment_guideline/cardio/unstable.pdf

75

Department of Health, State of Western Australia (2009). The Model of Care for Acute Coronary Syndromes in Western Australia. Cardiovascular heart network. Retrieved June 7, 2012, from http://www.healthnetworks.health.wa.gov.au/network/cardio.cfm

Hidenori, Y. et al. (2010). Difference in risk factors between acute coronarysyndrome and stable angina pectoris in theJapanese: Smoking as a crucial risk factor ofacute coronary syndrome. Journal of Cardiology 55, 345-353.

Harshida, P. Annika, R. Inger. E. (2004). Symptoms in acute coronary syndromes: Does sexmake a difference. American Heart Journal 148, 27-33.

John, C., David, M., Mark, J., Tracey,A., & Jennifer, A., (2009). Acute coronary syndrome emergency treatment strategies: Improved treatment and reduced mortality in patients with acute coronrry syndrome using guidline-based critical care pathways. American Heart Journal, 157(1), 61-68.

Marshall, K. (2011). Acute coronary syndrome: diagnosis, risk assessment and management. Nursing Standard, 25(23), 47-57.

Pottle, A. (2005). A nurse-led rapid access chest pain clinic—experience from the first 3 years. European Journal of Cardiovascular Nursing 4, 227-233.

Scottish Intercollegiate Guidelines Network. (2007). Acute coronary syndromes: A national clinical guideline. Retrieved December 1, 2012, from http://www.sign.ac.uk/pdf/ sign93.pdf

Sharon, A., Blair, G., Anne, G., (2008). Symptoms of acute coronary syndrome in women with diabetes: An integrative review of the literature. Heart and Lung, 37(3), 179-189.

Siebens, K. et al. (2007). The role of nurses in a chest pain unit. European Journal of Cardiovascular Nursing 6, 265–272.

Scribano, P.V., Lerer, T., Kennedy, D., & Cloutier, M.M. (2001). Provider adherence to a clinical practice guideline for acute asthma in a pediatric emergency department. Acad Emerg Med, 8(12), 1147-1152.

Taba P. et al. (2012). Barriers and facilitators to the implementation of clinical practice guidelines: A cross-sectional survey among physicians in Estonia. BMC Health Serv Res., 13, 12(1), 455.

ภาคผนวก

77

ภาคผนวก ก เครองมอทใชในการศกษา

78

แบบประเมนผปวยเจบหนาอกจากกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน

79

แนวปฏบตในการดแลผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน แผนกอบตเหตและฉกเฉน

โรงพยาบาลหนองบวแดง

หมายเหต ระยะเวลาในการดแลผปวย ACS ท ER ไมเกน 60 นาท

Assessment 1. ซกประวต อาการเจบหนาอก ตามแบบคดกรอง Chest pain (Triage) 2. ตรวจรางกาย : Vital signs, EKG 12 leads, Oxygen sat, heart and lung sound

Initial Care 1.จดทานอน semi-fowler‘s position. หรอนอนศรษะสง 30 องศา, Bed rest, ประเมน Pain scale 2. Oxygen cannula 2-5 lit/min 3. Monitor EKG, Oxygen Saturation, Record V/S ทก 15 นาท 4. เปด IV Line,HL ทแขนขางซายตามอาการ (เตรยมสงLab; Troponin-T), NPO เวนยา 5. รายงานแพทยเวรประจ า ER เพอดอาการผปวย 6. Chest film (P) ในกรณAbnormal Breath Sounds

STEMI

NSTEMI/UA Non diagnosis

- ASA gr V 1 tab เคยว stat - Plavix 4 tab load

ในกรณพบ SBP > 90 mmHg ให - Isordil 5 mg อมใตลน - MO 2-4 mg dilute vein slow push for onset chest pain - NTG. 1:5 IV เรม 3 µd/min ถายงม chest pain

Refer -ประเมนสภาพผปวยกอนน าสง - จดเตรยมขอมล เอกสาร อปกรณ -ใหขอมลกบญาต - แพทยประสาน รพ.ทน าสง

-

D/C Admit

80

แบบบนทกการดแลผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน (Acute Coronary Syndrome): โรงพยาบาลหนองบวแดง

ผปวยชอ...............................................อาย...........ป HN………… Date…………..เวลามาถง ER…………….น.

Diagnosis STEMI NSTEMI UA อน...................................

Intervention Nurse’s note

ตรวจคลนไฟฟาหวใจ(Door to EKG) เวลา.............น. ประเมนอาการเจบหนาอกดวย Pain scale ......../ 10 คะแนน รายงานแพทย เวลา.....................น. แพทยตรวจเยยมอาการ เวลา...................น. Record V/S ทก 15 นาท

>Time……….น.BP…………mmHg. PR……./min RR………../min, SpO2.............%,EKG………………............... >Time………..น.BP…………..mmHg. PR……./min RR………../min, SpO2.............%, EKG………………............... >Time………..น.BP…………..mmHg. PR……./min RR………../min, SpO2..............%, EKG………………............... >Time………..น.BP……….…..mmHg. PR……./min RR……../min, SpO2..............%,EKG…………………………

NSS 1000 cc KVO NSS Lock Troponin T เวลา................ ผล..................... ให O2 2-5 l/min หรอตามอาการของผปวย เวลา............น. Absoluted bed rest, นอนศรษะสง 30 องศา ASA gr v 1 เมด เคยวกลนทนท เวลา............น. Plavix 75 mg. 4 tab oral เวลา.............น. Isordil 5 mg 1 เมด SL เวลา...........น. MO 2-4 mg vein prn for chest painเวลา...............น NTG 1:5 IV เรม 3 µd/min ถายงม chest pain เวลา............น. ยาอน…………………………………………………… ตดตอประสานงานโรงพยาบาลปลายทาง เวลา ...................... Fax ผล EKG, check risk SK ไปยง รพ. ปลายทางในกรณ STEMI ใหค าแนะน าถงความจ าเปนการสงตอกบผปวยและญาต

……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ผบนทก......................................................

จ าหนายจาก ER เวลา..............น. โดย Admit Refer รพ.............. หมายเหต การลงผล EKG: NSR = normal sinus rhythm, SB = sinus bradycardia, ST = sinus tachycardia, AF = atrial fibrillation, VT = ventricular tachycardia, VF = ventricular fibrillation

81

แบบประเมนการปฏบตตามแบบประเมนและการดแลเบองตนส าหรบผปวยกลมโรคหลอด เลอดหวใจเฉยบพลน

แบบประเมนนเปนแบบประเมนทผศกษาสรางขนตามขนตอนของแบบประเมนและการดแลเบองตนส าหรบผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน เพอใชประเมนการปฏบตวธการประเมนโดยการประเมนจากการบนทกของผปฏบตทใหการดแลผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลนตามแบบประเมนและการดแลเบองตนส าหรบกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน

รายการ กจกรรม ปฏบต ไมปฏบต ไมจ าเปน

Assessment 1.ซกประวต 1.1 ลกษณะอาการเจบแนนหนาอก 1.2 ระยะเวลาทเรมเจบหนาอก 1.3 ปจจยเสยง 2. ตรวจรางกาย 2.1 Vital signs 2.2 EKG 12 lead ภายใน 10 นาท 2.3 ฟง heart and lung 2.4 Oxygen sat

Initial care 1. จดทานอน semi-fowler‘s position. หรอนอนศรษะสง 30 องศา, Bed rest, ประเมน Pain scale 2. Oxygen cannula 2-5 lit/min 3. Monitor EKG, Oxygen Saturation, Record V/S ทก 15 นาท 4. เปด IV Line,HL ทแขนขางซายตามอาการ (เตรยมสงLab; Troponin-T), NPO เวนยา 5.รายงานแพทยเวรประจ า ER เพอดอาการผปวย 6. Chest film

82

รายการ กจกรรม ปฏบต ไมปฏบต ไมจ าเปน

Medication

- ASA gr V 1tab เคยว stat - Plavix 4 tab load ในกรณ SBP > 90 mmHg - Isodil 5 mg อมใตลน - MO 2-4 mg dilute vein slow push

for onset chest pain - NTG 1:5 IV เรม 3 µd/min ถายงม

chest pain

Refer 1.ประเมนสภาพผปวย 2.ใหขอมลกบญาต 3.จดเตรยมขอมล เอกสาร อปกรณในการสงตอ 4.ประสานงานโรงพยาบาลปลายทาง

การบนทก ลงแบบบนทกอาการผปวย ACS แผนกอบตเหตและฉกเฉน

: ประเภทผปวย STEMI NSTEMI/UA Non diagnosis : หนวยงาน/โรงพยาบาลทน าสง Admit ward…………. น าสงโรงพยาบาล......................

: รวมระยะเวลาตงแตรบผปวยจนถงจ าหนายผปวย.........................นาท

83

แบบสอบถามความคดเหนเกยวกบการใชแบบประเมนและการดแลเบองตนส าหรบผปวย กลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน

แบบสอบถามความคดเหนนมวตถประสงค เพอทราบถงความคดเหนและประเมนความเปนไปไดในการน าแนวปฏบตทางคลนกไปใชในการดแลผปวย โดยแบงเปน 2 สวน ดงน สวนท 1 ขอมลทวไป

ค าชแจง โปรดท าเครองหมาย / ลงใน ( ) และเตมขอความในชองวางใหสมบรณ 1. เพศ ( ) ชาย ( ) หญง 2. อาย...........ป 3. ประสบการณในการปฏบตงานในแผนกอบตเหตและฉกเฉน..............ป 4. การศกษา ( ) ปรญญาตร ( ) ปรญญาโท ( ) อนๆระบ.............................

สวนท 2 ประเมนการใชแบบประเมนและการดแลเบองตนส าหรบผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน ค าชแจง ในฐานะททานเปนผปฏบต ขอความรวมมอประเมนแบบประเมนและการดแลเบองตนส าหรบผปวยกลมโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลนทจดท าขน ท าเครองหมาย / ลงในชองระดบความคดเหนทตรงกบความคดเหนของทานมากทสด

ความคดเหน ระดบความคดเหน

เหนดวยมากทสด

เหนดวยมาก

เหนดวยปานกลาง

เหนดวยนอย

ไมเหนดวย

ใชงานงายไมยงยาซบซอน มความสะดวกในการใช สามารถน ามาใชในทมได ใชไดจรงในการดแลผปวย

มผลท าใหประหยดคาใชจาย ทานมความพงพอใจในการใช มความเปนไปไดในการน าไปปฏบตจรง

ขอเสนอแนะ............................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ ...............................................................................................................................................................................

84

ภาคผนวก ข

รายนามผทรงคณวฒ

85

รายนามผทรงคณวฒ แพทยหญงสมสข ตตยานพนธวงค แพทยช านาญการพเศษ โรงพยาบาลหนองบวแดง นางสาวสมทรง เวชสวรรณ พยาบาลวชาชพช านาญการ หวหนาแผนกอบตเหตฉกเฉนโรงพยาบาลหนองบวแดง นางศรนทร นาบดดา พยาบาลวชาชพ พยาบาลประจ าแผนกฉกเฉนศนยหวใจสรกต ภาคตะวนออกเฉยงเหนอ

ประวตผเขยน ชอ นายอาทร เปาสรอย วน เดอน ป เกด 27 มนาคม พ.ศ. 2524 ภมล าเนา บานเลขท 82/1 หมท 1 ต าบลหนองบวใหญ อ าเภอจตรส จงหวดชยภม ประวตการศกษา ป พ.ศ. 2547 ส าเรจการศกษาหลกสตรพยาบาลศาสตรบณฑต จากวทยาลยพยาบาลบรมราชชนน สวรรคประชารกษ ประวตการท างาน พ.ศ. 2547-ปจจบน ต าแหนงพยาบาลวชาชพปฏบตการ โรงพยาบาลหนองบวแดง ต าบลหนองบวแดง อ าเภอหนองบวแดง จงหวดชยภม