DEVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR DE

L’ENFANT Emmanuelle Lagrue

Neuropédiatrie Clocheville

FMC Pédiatrie – Clocheville

Tours – Espace Malraux 25 octobre 2012

LES QUESTIONS A SE POSER…

•  Quelles sont les grandes étapes à ne pas rater ?

•  Que puis je faire en première intention au cabinet ? Et à l’inverse y a-t-il des examens franchement non urgents ?

•  Quels sont les enfants à adresser à un pédiatre voire directement un neuropédiatre ?

CHLOE, 5 MOIS

•  Amenée par sa maman qui a déjà un enfant de 4 ans et la trouve très molle

•  Que recherchez-vous à l’interrogatoire et à l’examen physique ?

INTERROGATOIRE •  Antécédents familiaux (arbre généalogique) •  Environnement socio-économique •  Antécédents personnels : prénataux (gestité-

parité, périnataux, post-nataux immédiats •  Histoire du développement psychomoteur :

régression? •  Comportement de l’enfant: agité, angoissé,

troubles de la communication, trop souriant •  Alimentation, sommeil, mouvements anormaux

EXAMEN CLINIQUE •  Courbes de poids, taille, PC

•  Examen clinique complet : –  dysmorphie visage, extrémités –  peau, phanères –  cœur, OGE, rachis, foie - rate –  examen neurologique

•  Examen neurologique du petit nourrisson: –  Contact, suivi –  Motricité globale dans toutes les dimensions de l’espace –  Motricité fine, foulard sur le visage, préhension des objets –  ROT, paires crâniennes, force musculaire

AU TOTAL •  Hypotonie majeure, aucune ébauche de tenue

de tenue de tête au tiré assis •  Aréflexie ostéo tendineuse •  Contraste avec un éveil normal •  Enfant adressée directement en neurologie

PAUL, 18 MOIS

•  « Il ne marche toujours pas Docteur… »

•  Quel est l’examen à faire de toute façon ??

•  Comment s’orienter devant ce signe ultra non spécifique ??

RETARD DE MARCHE DU GARCON

•  CPK !!! car peut révéler une dystrophie musculaire de Duchenne

•  Cause centrale ou périphérique ??

•  Hypotonie globale •  Diminution de la force

musculaire •  Amyotrophies,

déformations, rétractions

•  Diminution des ROT •  Troubles vasomoteurs

et sensitifs

•  Atteinte axiale +++ (plan antérieur)

•  Hypertonie périphérique

•  +/- syndrome pyramidal •  +/- syndrome extra

pyramidal •  Anomalies du PC •  Epilepsie •  Atteinte des fonctions

supérieures

ATTEINTE CENTRALE

ATTEINTE PERIPHERIQUE

REVENONS EN À PAUL…

•  On note que son père et son grand-père ont marché tard

•  Il semble avoir un très bon contact •  Son langage est adapté pour l’âge •  Son examen neurologique est normal •  Il peut se mettre à l’équerre

→ surveillance car retard postural simple probable → à remettre en cause si ne marche pas à 24 mois

TYMEO, 2 ANS 10/12

•  « Il se transforme en bébé, Docteur, mais bon je viens d’accoucher c’est normal qu’il infantilise… »

•  Jusqu’où peut-on accepter que le comportement se modifie ??

•  Que rechercher plus spécifiquement lors de l’entretien ? Y a-t-il des examens à faire ?

TYMEO, 2 ANS 10/12 •  Disparition quasi complète du langage en 5

mois (mai à septembre 2012) •  Apparition de mouvements « bizarres »:

s’isole, se balance •  Enurésie depuis un mois alors qu’il était

propre de longue date

→ régression donc EEG en urgence → audiométrie du fait de l’altération du

langage

ET LA CASE LANGAGE…

•  « Docteur, il rentre en petite section en septembre, mais il ne dit pas un mot, cela va être dur pour lui »

•  Ou bien la version « Docteur, il a 5 ans et parfois je n’arrive pas à le comprendre, est ce qu’il ne faudrait pas faire quelque chose ?? »

•  Examen(s) ?? Bilan(s) ??

LES ETAPES DU LANGAGE A NE PAS RATER

•  Pas de mot à 3 ans •  Pas de phrase à 5 ans •  Se souvenir par contre qu’il y a une variabilité

majeure à 4 ans et que l’on ne fera pas de rééducation avant cet âge

•  Audiométrie •  Bilan orthophonique rapide •  Adresser en neurologie

BILAN DE PREMIERE INTENTION REALISABLE EN VILLE

•  Bilan « standard »: NFS, iono, calcémie, bilan hépatique, fonction rénale

•  CPK si garçon •  Hormones thyroïdiennes •  Examen ophtalmologique •  Audiométrie

ET L’IRM DANS TOUT ÇA ? •  N’est pas indiqué en première intention •  Ne sera faite dans le premier bilan que

si: – Micro ou macrocéphalie –  Épilepsie –  Retard sévère ou profond

•  Sinon sera faite en deuxième ligne

TAKE HOME MESSAGES (I) •  Etre objectif: il est violent de réaliser qu’un enfant de

15 mois a le développement d’un bébé de 6 mois

•  L’important est de ne pas rater: –  la cause curable –  la maladie qui va récidiver dans la fratrie –  La pathologie qui aura un moins bon pronostic si elle prise en

charge tardivement

•  Une fois ces circonstances éliminées, il faut se donner du temps pour avancer au rythme des familles et ne pas se projeter dans leurs demandes

TAKE HOME MESSAGES (II) •  Adresser directement en neurologie si:

–  Hypotonie / retard cognitif sévère –  Trouble sévère du langage oral ou écrit –  Suspicion de maladie neuromusculaire

•  Sinon dans la grande case des difficultés cognitives, réaliser le premier bilan

•  Faire appel au centre ressource autisme si suspicion d’autisme ou TED

ENFIN TOUJOURS Y PENSER…

Le SAF