Kepada Yth:dr. H. Mudrik Tamam, Sp.A (K)LAPORAN KASUS UJIANSEORANG ANAK DENGAN DHF GRADE II DAN STATUS GIZI BAIK

Disusun oleh:Ayu Setyaningrum Iswandari Safitri01.210.6100

Pembimbing:dr. Hartono, SpA.dr. Slamet Widi Saptadi, SpA.dr. Zuhriah Hidajati, SpA. M.Si. Med.dr. Lilia Dewiyanti, SpA. MSi. Med.

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNGSEMARANG2015

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PENDERITANama : An. R.LUsia : 13 tahunJenis Kelamin : PerempuanAgama : IslamSuku : Jawa Alamat : Pucanggading RT 2 RW 10 Mranggen, Demak

Nama Ayah : Tn. NUsia : 38 tahunPekerjaan : WiraswastaPendidikan: SMA

Nama Ibu : Ny. YUsia : 36 tahunPekerjaan : Ibu Rumah TanggaPendidikan: SMA

Bangsal : Nakula 4No CM: 033414Masuk RS : 15 Mei 2015

B. DATA DASAR1. AnamnesisAlloanamnesis dengan ibu penderita dilakukan pada tanggal 18 Mei 2015 pukul 07.00 WIB di Bangsal Nakula 4 bed 3.6 dan didukung dengan catatan medis.Keluhan utama: DemamKeluhan tambahan: Terdapat bintik-bintik merah pada kedua lengan dan kedua tungkai, pusingRiwayat Penyakit Sekarang :Sebelum masuk RS:Ibu mengatakan anaknya demam sejak 2 hari sebelum masuk RS. Demam dirasakan tinggi mendadak, terus menerus sepanjang hari. Pasien tidak mengeluhkan mimisan, tidak ada gusi berdarah, tidak batuk, tidak pilek, tidak sesak napas, tidak nyeri perut, tidak nyeri sendi, tidak ada lebam-lebam, BAB tidak ada keluhan, 1x/hari warna coklat kekuningan, konsistensi lembek, tidak ada darah, tidak ada lendir. BAK lancar seperti biasa, 3-4x/hari, bewarna kuning jernih, dan jumlah cukup. Nafsu makan berkurang tetapi pasien masih mau minum, tidak mual, tidak muntah.1 hari sebelum masuk RS, pasien masih demam tinggi. Ibu membawa anaknya ke dokter, dokter hanya memberikan obat penurun panas namun demam hanya turun sebentar dan kemudian naik lagi. Kemudian Ibu membawa anaknya ke RSUD Kota Semarang dan disarankan mondok oleh dokter jaga.Saat di RS:1 hari dirawat di RSUD Kota Semarang pasien masih demam, namun setelah minum obat demamnya turun. Pasien mengeluhkan keluar bintik-bintik merah pada kedua lengan dan kedua tungkainya, tidak mimisan, tidak ada gusi berdarah, tidak nyeri perut, BAB tidak ada keluhan, 1x/hari warna coklat kekuningan tidak seperti petis. BAK lancar seperti biasa, 3-4x/hari.2 hari perawatan di RS pasien mengeluhkan demam dan pusing. Bintik-bimtik pada kedua lengan dan kaki semakin nyata. Pasien tidak mengeluhkan mimisan, tidak sesak nafas, tidak nyeri perut. BAB tidak ada keluhan. BAK lancar. Nafsu makan pasien menurun dan malas minum.3 hari perawatan di RS pasien tidak mengeluhkan demam, tidak mimisan, tidak mimisan, tidak sesak nafas, tidak ada kecenderungan tidur miring ke kanan, tidak nyeri perut.

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat sakit serupa disangkal Riwayat batuk pilek sebelumnya diakui 4 bulan yang lalu.

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang sakit serupa. Tidak ada anggota keluarga yang pernah sakit demam berdarah.

Lingkungan: Tetangga ada yang sakit demam berdarah.

Riwayat Pemeliharaan Prenatal : Pemeriksaan selama kehamilan : > 4x selama hamil di bidan Penyakit selama kehamilan: Disangkal Perdarahan selama kehamilan: Disangkal Obat diminum selama kehamilan: vitamin Imunisasi selama kehamilan: 2 kali (Suntik Tetanus Toksoid)Kesan : Riwayat pemeliharaan prenatal baik

Riwayat Kelahiran Persalinan : Anak perempuan lahir dari ibu usia 23 tahun G1P0A0 Lahir spontan di Bidan Usia dalam kandungan: 38 minggu Berat badan lahir: 2600 gram Panjang badan: 50 cmKesan : neonatus aterm, lahir spontan, berat badan lahir normal, vigorous baby Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak :Pertumbuhan :Berat badan lahir 2600 gram, panjang badan 50. Berat badan sekarang 40 kg, Tinggi badan sekarang 147 cm

Perkembangan : Senyum: 2 bulan Memiringkan badan: 3 bulan Tengkurap: 4 bulan Duduk : 7 bulan Merangkak : 8 bulan Berdiri : 10 bulan Berjalan : 12 bulan Bicara : 12 bulan Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia.Riwayat Makan dan Minum Anak : Pasien mendapatkan ASI eksklusif sejak lahir. ASI eksklusif diberikan sejak sejak usia 0 bulan sampai 6 bulan. Usia 6 bulan diberikan makan pendamping ASI berupa bubur ASI Mulai usia 10 bulan, anak diberi nasi tim dan lauk. Mulai usia 1 tahun sampai sekarang makan nasi, lauk pauk, sayur dan buah

Jenis MakananFrekuensi dan Jumlah

Nasi3-5x/hari @ 1 piring

Sayur 1-3x/hari, porsi tidak teratur

Tempe/tahu1x/hari @ 1 potong

Telur 1-2x/hari, porsi tidak teratur

Ayam /daging1-2x/minggu, porsi tidak teratur

Kesan : Kualitas dan kuantitas gizi baik.Riwayat Imunisasi :BCG: 1 x ( usia 1 bulan, scar + di lengan kanan atas)DPT: 3 x (usia 2 bulan, usia 4 bulan, usia 6 bulan)Polio: 4 x (saat lahir, usia 2 bulan, usia 4 bulan, usia 6 bulan)Hepatitis B: 3 x (saat lahir, usia 2 bulan, usia 4 bulan)Kesan: Imunisasi dasar sesuai dengan usia dan tepat waktu.

Riwayat Keluarga Berencana :Ibu tidak mengikuti program KB.

Riwayat Sosial Ekonomi : Ayah pasien bekerja sebagai wiraswasta, Ibu pasien merupakan ibu rumah tangga. Menanggung 2 orang anak. Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS Non PBI.Kesan : Sosial ekonomi cukupData Keluarga :AyahIbu

Perkawinan ke11

Usia saat menikah38 th36 th

AgamaIslamIslam

Pendidikan terakhirSMASMA

Keadaan kesehatanSehatSehat

Data Perumahan :Kepemilikan rumah : rumah orang tua pasien.Keadaan rumah : dinding rumah tembok, 4 kamar tidur, tiap kamar terdapat jendela dan lubang ventilasi, 1 kamar mandi, 1 ruang tamu, 1 dapur. Sumber air minum adalah PDAM, sumber air untuk mencuci juga dari PDAM.Keadaan lingkungan : jarak antar rumah berdekatan kurang lebih dua meter.

2. Pemeriksaan FisikTanggal 18 Mei 2015 pukul 07.30 WIB di Bangsal Nakula 4 bed 3.6.Anak perempuan, usia 13 tahun, berat badan 40 kg, tinggi badan 147 cm.Keadaan umum : compos mentis, tampak sakit sedang, kesan gizi baik, tampak perdarahan spontan.Tanda vital : Tekanan darah: 100/70 mmHg HR: 88x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup RR: 24x/menit, reguler Suhu: 36,2oC (axilla)Status Internus Kepala: normocephale Rambut: hitam, terdistribusi merata Mata: konjungtiva anemis (-/-), edema palpebra (-/-) Hidung: simetris, epistaksis (-/-), sekret (-/-) Telinga : sekret (-/-) Mulut : bibir kering (+), gusi berdarah (-) Leher : Simetris, kelenjar getah bening tidak teraba Thoraks: Jantung Inspeksi: tidak terlihat pulsasi ictus cordis Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V 2cm ke medial linea midclavicula sinistra Perkusi: Batas atas: ICS II linea parasternal sinistra Batas kanan: ICS IV linea parasternal dextra Batas kiri: ICS V, 2 cm linea midclavicula sinistra Auskultasi: bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-) Paru - paru Inspeksi: pergerakan dinding dada dalam keadaan statis dan dinamis simetris, retraksi suprastenal (-) Palpasi: stem fremitus kanan dan kiri sama. Perkusi: sonor di seluruh lapang paru kiri Auskultasi: suara napas vesikuler di seluruh lapang paru, rhonki basah -/-, wheezing -/-. Abdomen Inspeksi : datar dan simetris Auskultasi: bising usus (+) normal Perkusi : timpani di seluruh lapang abdomen Palpasi : supel, hepatosplenomegali (-), nyeri tekan (-), nyeri tekan epigastrium (-) Ekstremitas:SuperiorInferior

Akral dingin-/--/-

Akral sianosis-/--/-

Ptechie +/++/+

CRT