Diabete in gravidanza - ANIED - Home · etniche e dello stato economico della donna con diabete. ... gravidanza complicata da diabete 1. ... la prevenzione del Diabete di tipo 2,

ASPETTI INFERMIERISTICI ASSISTENZIALI

E RELAZIONALI

NEL DIABETE IN GRAVIDANZA

CPSI Bruna Tagliente

S.C. Endocrinologia e Malattie Metaboliche

ASL TO2 - Ospedale Maria Vittoria

Indice

Criteri di diagnosi del diabete gestazionale

Trattamento terapeutico

Aspetti infermieristici

Aspetti relazionali

DIABETE GESTAZIONALE

Il diabete gestazionale e’ definito come un’alterata

tolleranza al glucosio di gravita’ variabile, che insorge

o viene diagnosticata per la prima volta in gravidanza.

AMD-SID: Standard italiani per la cura del diabete mellito 2014.

www.standarditaliani.it

Prevalenza GDM

Aree geografiche ad alta prevalenza di diabete:

• Asia meridionale (es. India, Pakistan, Bangladesh)

• Caraibi (popolazione di origine africana)

• Medio Oriente ( in particolare Arabia Saudita, Emirati

Arabi Uniti, Iraq, Giordania, Siria, Oman, Qatar,

Kuwait, Libano, Marocco, Egitto)

Diabete Gestazionale

Criteri di diagnosi

• Da : Sistema Nazionale Linee Guida-ISS(SNLG-ISS)-Società Italiana di Diabetologia (SID)-Associazione Medici Diabetologi (AMD)- Centro per la valutazione dell’efficacia dell’assistenza sanitaria (CeVEAS).

DIAGNOSI GDM

Tra la 16° e la 18° settimana di gravidanza SOLO IN PRESENZA DI ALMENO UNO DEI SEGUENTI

FATTORI DI RISCHIO :

1. GDM in una gravidanza precedente

2. Indice di massa corporea pregravidico (IMC)≥ 30 Kg/m²

3. Riscontro all’inizio della gravidanza di valori di glicemia a digiuno compresi tra 100 e 125 mg/dl (almeno due detrminazioni)

CONSIGLIARE OGTT 75 gr CON DETERMINAZIONE DELLA GLICEMIA AI TEMPI 0’- 60’ – 120’

DIAGNOSI GDM

Tra la 24° e la 28° settimana di gravidanza

Solo in presenza di almeno uno dei seguenti fattori di rischio :

1. Età materna ≥ 35 anni

2. Indice di massa corporea pregravidico (IMC) ≥ 25 Kg/m²

3. Macrosomia fetale pregressa (≥ 4.5 Kg)

4. GDM in una gravidanza precedente (anche se determinazione

normale tra la 16° e la 18° settimana)

5. Anamnesi familiare positiva per DMT2 (parente di 1° grado :

genitori, fratelli)

6. Famiglia originaria di aree ad alta prevalenza di diabete

DIAGNOSI GDM

Tra la 24° e la 28° settimana di gravidanza in presenza

di almeno un fattore di rischio

CONSIGLIARE OGTT 75 gr CON

DETERMINAZIONE DI GLICEMIA AI TEMPI

0’ – 60’ – 120’

ESEMPI

Glicemia a digiuno eseguita in 8° settimana

110 mg/dl

Che devo fare ?

Ripetere glicemia a digiuno (almeno 2 determinazioni)

Seconda determinazione glicemia 105 mg/dl

Che devo fare ?

OGTT 75 gr tra la 16° e la 18° settimana

ESEMPI

Donna di 30 anni con BMI pre – gravidico ≥ 25 Kg/m²

Che devo fare ?

OGTT 75 gr tra la 24° e la 28° settimana

ESEMPI

Donna italiana di 30 anni (20° settimana) non pregresso

GDM, BMI pregravidico ≤ 25 Kg/m², non familiarità

in parenti 1° grado di DMT2, glicemia a digiuno 90

mg/dl, con incremento ponderale dall’inizio della

gravidanza di circa 16 Kg

Cosa devo fare ?

Consigliare regime dietetico , non è indicata

l’esecuzione di OGTT (secondo le linee guida

vigenti)

ESEMPI

Donna di origine araba 12° settimana in corso di

Ramadan (alimentazione abbondante e ricca in

zuccheri nelle ore notturne) glicemia a digiuno 102

mg/dl

Che devo fare ?

Se possibile ripetere la glicemia dopo almeno 8 ore di

digiuno riducendo l’assunzione di dolci

ERRORI FREQUENTI

• OGTT eseguito in periodi non previsti dalle linee guida vigenti

• OGTT eseguito in assenza dei fattori di rischio attualmente previsti dalle linee guida vigenti

• OGTT eseguiti non a digiuno

• OGTT eseguiti in corso di Ramadan

Fattori di rischio

• Obesita’

• Gdm pregresso

• Glicemia 100-125

• Familiarita’ primo grado

• Macrosomia pregressa

• Sovrappeso od obesita’(bmi>25)

• Eta’>35

• Etnia ad elevato rischio

DIAGNOSI DI GDM

OGTT 75 gr x os

Valori soglia per la diagnosi di diabete gestazionale

1 solo valore uguale o superiore ai valori soglia è diagnostico per GDM

Glicemia plasmatica mg/dl

digiuno ≥ 92

dopo 60 minuti ≥ 180

dopo 120 minuti ≥ 153

Prenotazione visita

• La donna in gravidanza che accede al nostro centro

viene prenotata direttamente da noi per effettuare la

prima visita e la conseguente presa in carico.

• La maggiorparte delle donne viene inviata dai

consultori e dalla nostra S.C. di Ginecologia.

Prima visita

• Peso, glicemia, pressione;

• prelievo per emoglobina glicata e tsh;

• consegna il glucometro;

• educazione all’autocontrollo;

• educazione alla terapia dietetica;

• eventuale educazione alla terapia insulinica;

• counseling specifico.


• Le donne con GDM devono essere sottoposte ad un

trattamento terapeutico efficace per evitare

complicanze nell’outcome materno fetale.

• Al momento della diagnosi deve essere iniziato uno

stretto programma di autocontrollo glicemico

domiciliare. Il numero dei controlli varierà a seconda

del tipo di terapia.

• Nelle gravide trattate con sola dieta potranno essere

utilizzati schemi di controllo semplificati.

• Nelle gravide trattate con insulina dovranno essere

utilizzati schemi di controllo più intensificati.


• Nelle donne con GDM la terapia insulinica andrà

iniziata se gli obiettivi glicemici non sono raggiunti

entro 2 settimane di trattamento con sola dieta.

• Gli schemi insulinici devono essere individualizzati :

sono possibili schemi a 1 o 2 somministrazioni di

insulina s.c., sino a schemi di terapia insulinica

intensiva.

OBIETTIVI GLICEMICI IN GRAVIDANZA (sangue capillare intero)

A digiuno ≤ 95 mg/dl

1 ora dopo il pasto ≤ 140 mg/dl

2 ore dopo il pasto ≤ 120 mg/dl

OBIETTIVI GLICEMICI IN GRAVIDANZA (sangue capillare intero)

• Gli orientamenti più recenti indicano la necessità di ridurre ulteriormente gli obiettivi glicemici ; già ora si tende a considerare come obiettivi glicemici i seguenti valori

A digiuno ≤ 92 mg/dl

1 ora dopo il pasto ≤ 130 mg/dl

BUON CONTROLLO GLICEMICO IN

GRAVIDANZA

Indispensabile per prevenire:

• Anomalie congenite, aborto spontaneo, IUGR (ritardo

di crescita intrauterina)

• Macrosomia, organomegalia, ipossiemia cronica

• Traumi ostetrici al momento del parto

• RDS, ipoglicemia, ipocalcemia, ipomagnesemia,

policitemia, iperbilirubinemia nel neonato

• Obesità e DMT2 nel bambino

Obiettivi della terapia nutrizionale nella

gravidanza complicata da diabete

• Assicurare un’adeguata nutrizione materna e fetale.

• Fornire un adeguato apporto calorico. vitaminico e

minerale.

• Ottenere un controllo glicemico ottimale.

• Evitare la comparsa di chetonuria.



Terapia nutrizionale:

• tenere conto delle abitudini alimentari , culturali, etniche e dello stato economico della donna con diabete.



1. Eliminare zuccheri a rapido assorbimento (saccarosio, miele, marmellata, dolci, gelati, ghiaccioli, caramelle, gomme da masticare, cioccolato, torte, biscotti etc)

2. Non consumare bibite zuccherate, sciroppi, succhi di frutta, integratori salini zuccherati, the tisane e camomille solubili

3. Per dolcificare utilizzare dolcificanti a base di aspartame (in quantità contenuta)



4. Consumare frutta in quantità moderata (300 – 400 gr

al giorno) evitando :

• Banane, fichi, fichi d’india, mango, litchi, uva

• Frutta secca (noci, nocciole, mandorle, noccioline,

prugne, datteri etc)



SI RICORDA CHE LE DIETE ANDRANNO PERSONALIZZATE A SECONDA DEL BIOTIPO,

DELL’ETNIA, DELL’ ANDAMENTO GLICEMICO, DELL’INCREMENTO

PONDERALE, DELLA COMPARSA DI CHETONURIA

Anche in presenza di Obesità non è auspicabile un apporto calorico inferiore alle 1500 Kcal/die

Cosa vogliamo ottenere?

• Motivazione della donna.

• Controllo glicemico ottimale.

• Bambino sano.

Seduta educativa infermieristica

• Fornisce alla donna un’educazione terapeutica strutturata; finalizzata in primo luogo a rassicurarla e secondariamente a fornirle le conoscenze necessarie per la gestione del diabete in gravidanza.

• Educa la paziente alla corretta esecuzione dell’ autocontrollo glicemico, fornendo istruzioni all’uso del glucometro e spiegando il significato dei valori rilevati.

• Educa la paziente alla terapia insulinica (laddove necessario) e all’importanza di evitare la chetonemia.

• Invita la signora a tenere un diario alimentare e dell’attivita’ fisica.

• Programma appuntamento per nuova seduta educativa.

Seduta educativa e di counseling

• E’ necessario ascoltare la donna, farle esprimere le

sue paure, fornire chiarimenti ai dubbi.

• In caso di donna extracomunitaria con difficolta’ di

linguaggio e che non puo’essere accompagnata da

persona che funga da interprete ,occorre

programmare una prima visita con la presenza di un

mediatore culturale.

Conclusioni

• Da qui possiamo capire l’ importanza di un attenta educazione e

terapia che permette di ridurre sensibilmente il rischio di

malformazioni congenite e la morbilita’ materno fetale legata al

diabete.

• Anche il follow-up del GDM dopo il parto rappresenta un

aspetto critico , in considerazione dell’ allarmante percentuale

di donne che dopo il parto si sottopone allo screening : inferiore

al 30-40%.

• Certamente , questa rappresenta una opportunita’ sprecata per

la prevenzione del Diabete di tipo 2, della sindrome

metabolica e delle complicanze cardiovascolari.

Aspetti empatici nella relazione

Il trattamento del diabete e’ tra i piu’ complessi

approcci terapeutici in quanto va ad interagire con

molteplici fattori individuali ed emotivi che

determinano l’ andamento clinico della malattia.

Le difficolta’ di gestione terapeutica vengono

generalmente attribuite sia a fattori individuali che

relazionali, quali la scarsa motivazione

all’autogestione, il rifiuto di un autocontrollo

adeguato e la difficolta’ di una buona alleanza

terapeutica con gli operatori sanitari.

Empatia

Empatia:

• sentire dentro;

• far risuonare qualcosa dentro di me, che ho

gia’ vissuto e che riconosco;

• e' un connettersi con l’altro.

CONCLUSIONI • L’empatia è intuizione del mondo interiore, è

capacità di leggere fra le righe, di captare le spie emozionali, di comprendere i sentimenti, di cogliere anche i segnali non verbali indicatori di uno stato d’animo, espressi con il tono di voce, i gesti, l’espressione del volto, e di intuire quale valore rivesta un evento per l’altro, senza lasciarsi guidare dai propri schemi di attribuzione di significato e di giudizio.

• Quanto più si è aperti verso le proprie emozioni, tanto più abili si è nel leggere i sentimenti altrui!

(Goleman; 1995)

CONCLUSIONI

• Chi lavora nelle relazioni educative e d’aiuto deve possedere una buona competenza emotiva, deve cioè essere in grado di riconoscere le proprie ed altrui emozioni. “…Rendersi conto che chi ha cura di te non sa vedere la tua realtà, che non sa capire quello che senti e che sta andando avanti semplicemente di testa sua; è il più terrificante dei sentimenti”.

Dal libro“L’io diviso” di Laing.

Grazie per l’attenzione

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