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Diabetes
en el
embarazo MANEJO, COMPLICACIONES.
REVISIÓN DE INSULINA Y GESTACIÓN
Manejo anteparto
Los 3 objetivos son:
Prevenir la macrosomía Evitar la cetosis
Detectar complicaciones
(hipertensión, distrés fetal y restricción del
crecimiento intrauterino)
Manejo anteparto
Se debería proporcinar un mínimo de
175 g de carbohidrato, distribuído
entre 5 a 7 comidas y snacks. Los
carbohidratos deberían ser un 40% de la ingesta total de calorías.
Se debe hacer mínimo de 30 min de
actividad física diaria.
Objetivos de la dieta:
•Evitar la cetosis
•Lograr niveles de glucosa normal en sangre
•Obtener nutrición apropiada
•Ganar peso apropiado
La pérdida de peso no es recomendable, ni tampoco ganar
mucho peso ya que puede dar a embarazos pretérminos, neonatos
macrosómicos y cesáreas.
La diabetes gestacional no es contraindicación de uso de
esteroides si se requieren para la maduración pulmonar fetal.
Manejo intraparto
Si el nivel de glucosa es normal, mediciones de rutina no son requeridas, pero si ha estado
tratado con insulina o hipoglicemiantes
orales sí es conveniente, así como también
pueden ser requeridas infusiones de dextrosa
e insulina intravenosa. Insulina de acción larga no son usadas por el lento inicio de
acción.
Mantener la euglicemia puede prevenir la
hipoxia fetal e hipoglicemia neonatal.
Manejo post parto
Generalmente la hiperglicemia se resuelve después del parto, y se espera una un nivel de glucosa <200 mg, o <126 mg si está en ayunas.
No hay motivo para no dar lactancia.
Insulina, gliburide, glipizide, y metformina son seguros según expertos.
El test de tolerancia a la glucosa es importante para mujeres que tuvieron diabetes gestacional, ya que estas tienen más riesgo de desarrollar DM2. Es recomendable 75 g en ayunas, y 6 semanas post parto.
Las madres deben ser aconsejadas del riesgo de aborto espontáneo y malformaciones congénitas debido a la hiperglicemia.
Parto 6 sem después Test de tolerancia
a la glucosa 75 mg en ayunas
COMPLICACIONES
No esta claro que proporcion del riesgo se debe a las condiciones que coexisten con la diabetes gestacional (como la obesidad o la edad materna mayor) y que proporcion se debe a la propia diabetes gestacional.
MATERNAS FETALES NEONATALES
Hipertensión gestacional y
preeclampsia
Polihidramnios
Riesgos asociados a mayores tasas
de inducción: parto quirúrgico,
corioamnionitis, taquisistolia, ruptura
uterina, prolapso de cordón y
hemorragia
Necesidad de parto por cesárea
Trauma materno por parto quirúgico
Trabajo de parto prematuro
Macrosomía: peso al nacer >4000gr Distocia de hombro
Parto prematuro
Cardiomiopatía fetal
Muerte fetal
Malformaciones congénitas: si la
diabetes no se diagnostica antes del
embarazo
Riesgos por parto instrumental:
distocia de hombro, lesiones del
plexo braquial y trauma del
nacimiento
Síndrome de dificultad respiratoria e
inmadurez pulmonar
Cardiomiopaíia
Pequeño para la edad gestacional
Aumento del riesgo de desarrollar
DM y obesidad
Cambios en el desarrollo neurológico
(atención y habilidades motoras)
Hiperbilirrubinemia
Hipoglicemia
Hipocalcemia e hipomagnesemia
Eritremia
Mala alimentación
Ann E. Evensen. Update on gestational diabetes mellitus. Primary Care. 2012 March; 39(1): 83–94.
COMPLICACIONES TARDÍAS
Madre
Diabetes tipo 2
Se estima que el 50 % de las mujeres con diabetes gestacional
desarrollarán diabetes 22-28 años después del embarazo
Diabetes gestacional en futuras gestaciones
Niño
Intolerancia a la glucosa
Obesidad
Discapacidad intelectual
Ben Whitelaw, Carol Gayle. Gestational diabetes. Obstetrics, Gynaecology and Reproductive Medicine, Vol. 21, Issue 2, p41–46.
o Estudio HAPO: relación lineal entre las complicaciones y la intolerancia a
la glucosa
o Incluso con niveles de intolerancia que no cumplen con los criterios de diabetes
gestacional
o Demostró una relación continua entre los niveles maternos de glucosa y el parto por
cesárea, peso al nacer >percentil 90 , hipoglucemia neonatal clínica y la
hiperinsulinemia fetal.
o El estudio no demostró un aumento del riesgo de muerte perinatal asociada con el nivel
de glucosa elevada
Glucosa materna elevada y mayor
transporte a traves de la
placenta
La glucosa atraviesa la
placenta pero la insulina no. El
páncreas fetal responde con un aumento de la secreción de
insulina
La insulina fetal permite el
almacenamiento del exceso de glucosa como
depósito de grasa fetal
Además la insulina fetal
actúa como un factor de
crecimiento causando
macrosomía
La macrosomía aumenta el riesgo
de un parto quirúrgico y la insidencia de distocia de
hombros
Hipótesis de Pedersen
Ann E. Evensen. Update on gestational diabetes mellitus. Primary Care. 2012 March; 39(1): 83–94.
Ben Whitelaw, Carol Gayle. Gestational diabetes. Obstetrics, Gynaecology and Reproductive Medicine, Vol. 21, Issue
2, p41–46.
Dos posibles riesgos iatrogénicos:
Sindrome de dificultad respiratoria: La inducción del parto antes
de las 38 39 semanas aumenta el riesgo ya elevado de la
inmadurez pulmonar
Recien nacidos pequeños para la edad gestacional: Agresiva
reducción de los niveles de glucosa en la sangre materna
durante el embarazo
Ann E. Evensen. Update on gestational diabetes mellitus. Primary Care. 2012 March; 39(1): 83–94.
Tratamiento farmacológico
¿Cuándo se debe utilizar?
Tratamiento dietético no logra controlar los niveles
de glucosa.
Ayuno prolongado sobrepasa 95 mg/dL
Después de 1 hora postprandial es mayor o igual a 140 mg/dL
Después de 2 horas postprandial persiste mayor a 120mg/dL
Mecanismo de acción
Incrementa el transporte de
glucosa a las células
Induce la formación de glucógeno en el hígado y mejora la
utilización de piruvato
Inhibe la glucogenolisis y
gluconeogénesis
Incrementa la lipogénesis en hígado y tejido
adiposo e inhibe la lipólisis
Promueve la captación de
aminoácidos por las células y la síntesis
de proteínas
Intensifica la captación del potasio por las
células.
Insulina NPH (Insulina de acción
intermedia) NPH (Insulina Hagedorn protamina neutra) Insulina humana
Inicio Pico Duración
Horas 1 – 3 horas 5 - 7 horas 13 – 18 horas
Presentación: Humulina
- Vial x 10 ml: concentración de 100 U/mL
Cantidad total de insulina por vial: 1000 U
Forma de aplicación: jeringas de 30UI, 50UIy 100U
- Cartucho de 3 ml: concentración de 100 U/mL
Dosis
Se puede iniciar en 0,7 UI/kg de peso corporal real/ día en dosis divididas.
2/3 de la dosis diaria antes del desayuno y 1/3 antes de la cena.
Usos:
Pacientes con DM tipo I , DM tipo II y diabetes gestacional ya que no
atraviesa la placenta
Insulina Lispro (insulina de acción
ultrarrápida)
Presentación
- Cartucho de 3 ml: concentración de 100 UI/mL
Dosis
Se administra 10 minutos antes de ingerir las comidas principales. 0.03
-0.2 U/kg/ dosis de acuerdo a glicemia
Usos:
Pacientes que necesiten regular la hiperglicemia postprandial
combinada con una insulina basal
Inicio Pico Duración
Horas 1 – 15 minutos 1 -2 horas 4 – 5 horas
Resultado de tecnología de ADN recombinante en una cepa laboratorio de Escherichia coli no patógena.
Insulina Aspart (insulina de acción
ultrarrápida) Resultado de tecnología de ADN recombinante en células de Saccharomyces
cerevisiae
Inicio Pico Duración
Horas 1 – 15 minutos 1 -2 horas 4 – 5 horas
Presentación Novorapid
- Vial x 10 ml: concentración de 100 UI/mL
- Cartucho de 3 ml: concentración de 100 UI/mL
Dosis
Se administra 10 minutos antes de ingerir las comidas principales, de 0,03 a 0.1 U/kg/ dosis de acuerdo a glucemia.
Usos:
Pacientes que necesiten regular la hiperglicemia postprandial combinada con una insulina basal para compensar un posible aumento de la hiperglicemia preprandial
Insulina Detimir (insulina de acción
prolongada)
Inicio Pico Duración
Horas 1 hora Plano, efecto
máximo en 5 horas
12 -24 horas
Resultado de tecnología de ADN recombinante en células de Saccharomyces cerevisiae
Presentación: Levenir. Novo Nosrdisk A/S
- Vial x 10 ml: concentración de 100 UI/mL
- Cartucho de 3 ml: concentración de 100 UI/mL
Dosis
Se administra dos veces al día, subcutanea. De 0,1 a 0,2 UI/kg
Usos:
Pacientes con DM tipo I , DM tipo II y diabetes gestacional ya que
no atraviesa la placenta
Tratamiento con insulina
Otro índice es la circunferencia abdominal, si excede el 75 percentil
entre las 29 a 33 semanas.
La insulina no cruza la placenta, el NPH y lispro son usadas por su
seguridad.
La insulina puede ser administrada en 0.7 U/Kg peso/día, 2/3 antes
del desayuno (2/3 NPH y 1/3 de insulina corta acción) y el resto
antes de la cena, (mitad de insulina corta acción y mitad de NPH).
RIVAS BLASCO, Aleida M. Uso de los análogos de la insulina durante el
embarazo. Rev. Venez. Endocrinol. Metab.[online]. 2012, vol.10, n.3, pp. 135-141.
ISSN 1690-3110.
