1

Resiko Tinggi Pada Kehamilan Dengan DM

1. Definisi

Diabetes melitus (DM) adalah penyakit kronis progresif yang ditandai dengan

ketidakmampuan tubuh untuk melakukan metabolisme karbohidrat, lemak, dan

protein mengarah ke hiperglikemia (kadar glukosa darah tinggi), (Black, Joyce M,

2014).

Diabetes melitus merupakan gangguan sistemik pada metabolisme

karbohidrat, protein, dan lemak. Diabetes melitus ditandai dengan hiperglikemia

(peningkatan glukosa darah) yang diakibatkan produksi insulin yang tidak adekuat

atau penggunaan insulin secara tidak efektif pada tingkat seluler. (Bobak, 2004).

Diabetes melitus merupakan penyakit metabolik dengan penyebab yang

beragam, ditandai adanya hiperglikemi kronis serta perubahan metabolisme

karbohidrat, lemak, dan protein akibat defek sekresi atau kerja insulin atau keduanya.

(Sarwono, 2010).

2. Klasifikasi Diabetes Menurut National Institutes Of Health

a. Tipe I (IDDM / insulin dependent diabetes mellitus

Diabetes dengan awitan pada masa kanak-kanak (juvenile onset diabetes),

diabetes tipe ini tergantung insulin : sel-sel beta pankreas di pulau langerhans pada

dasarnya tidak memproduksi insulin.

b. Tipe II (NIDDM/non insulin dependent diabetes mellitus)

Diabetes dengan awitan pada masa dewasa (adult onset diabetes), diabetes ini

tidak tergantung insulin : sel-sel beta pankreas di pulau langerhans tidak

memenuhi peningkatan kebutuhan insulin yang terus menerus atau pada saat stres

terjadi.

c. Diabetes Gestasi

Intoleransi karbohidrat yang terjadi selama masa hamil, tanpa memperhatikan

tingkat keparahannya.

2

3. Macam-macam Diabetes Melitus dalam Kehamilan

A. Diabetes pragestasional

1) Definisi

Yaitu diabetes telah terjadi sebelum konsepsi atau sebelum masa hamil (tipe I

dan tipe II), (Bobak, 2004). Perempuan hamil dengan diabetes yang sudah

diketahui sejak sebelum perempuan tersebut hamil (Sarwono, 2010).

2) Etiologi

Defek genetik

Penyakit-penyakit dari pankreas

Beberapa hormon (hormon pertumbuhan, kortisol, glukagon, dan epinefrin

merupakan antagonis atau menghambat insulin)

Jumlah berlebihan dari hormon-hormon ini (seperti pada akromegali, sindrom

cushing, glukagonom, dan feokromositoma) menyebabkan DM

Obat-obat tertentu (glukokortikoid, dan tiazid)

3) Tanda dan gejala

Poliuria (frekuensi buang air kecil)

Peningkatan rasa haus dan minum (polidipsi)

Penurunan BB

Peningkatan makan atau rasa lapar (polifagi)

4) Risiko dan Komplikasi

Bagi Ibu

Wanita diabetik yang hamil memiliki risiko mengalami komplikasi. Tingkat

komplikasi secara langsung berhubungan dengan kontrol glukosa wanita

sebelum konsepsi dan selama masa hamil dan komplikasi diabetik

sebelumnya. Komplikasi maternal umumnya terjadi sehubungan dengan

kehamilan diabetik, yang meliputi hal-hal dibawah ini.

Diantaranya :

a. Aborsi spontan, terjadi lebih sering di antara wanita diabetik dan aborsi ini

berhubungan dengan kontrol glikemia yang buruk pada saat konsepsi dan

pada minggu-minggu awal kehamilan.

3

b. Hipertensi akibat kehamilan (pregnancy induced hypertension [PIH])

atau preeklamsia, terjadi dua kali lebih sering selama masa hamil diabetik.

Insiden tertinggi terjadi pada wanita yang sebelumnya mengalami perubahan

vaskular terkait diabetes

c. Hidramnion (polihidramnion), suatu kelebihan cairan amniotik sebesar

2000ml, terjadi sekitar 10 kali lebih sering dalam kehamilan diabetik dari

pada dalam kehamilan bukan diabetik. Hidramnion yang menyebabkan

distensi uterus yang berlebihan, meningkatkan risiko ruptur membran yang

prematur, persalinan prematur, dan hemoragi pascapartum.

d. Infeksi, lebih umum terjadi dan lebih berat pada wanita diabetik yang

hamil. Infeksi vagina, khususnya vaginitis monilial, lebih umum terjadi.

Infeksi traktus urinarius yang umum terjadi selama hamil, kemungkinan

berhubungan dengan glikosuria.

e. Ketoasidosis, dapat mengancam kehidupan ibu dan janin. Terjadi paling

sering selama trimester kedua dan ketiga, yakni saat efek diabetogenik pada

kehamilan paling besar karena resistensi insulin meningkat. Ketoasidosis,

yakni konsekuensi hiperglikemia yang tidak diobati, umumnya disebabkan

oleh infeksi atau penyakit maternal atau dosis insulin yang tidak tepat.

Bagi Janin

a. Makrosomia, yakni berat bayi lebih dari 4000 gram, terjadi pada 25%^

sampai 42% kehamilan yang disertai diabetes, sedangkan pada kehamilan

diabetik angka makrosomia hanya 8% sampai 14%

b. Hipoglikemia, hipomagnesemia, hiperbilirubinemia dan polisitemia, lebih

sering terjadi pada bayi dari ibu diabetik dan hal ini membuat neonatus

memiliki risiko yang lebih besar.

5) Penatalaksanaan

Konseling prakonsepsi

4

Konseling prakonsepsi direkomendasikan untuk semua wanita diabetik

yang berada dalam masa reproduksi dan konseling ini dikaitkan dengan hasil

akhir kehamilan yang lebih baik. Dalam lingkungan yang ideal, wanita

diabetik pragestasi diberi konseling sebelum waktu untuk merencanakan

waktu yang optimal untuk hamil, mengatur kontrol glikemia sebelum

konsepsi, dan mengevaluasi setiap tanda komplikasi vaskular diabetes pada

wanita, dan menjaga agar kadar glukosa (gula) dalam darah tetap normal,

tidak merokok, berolahraga secara teratur, memakan makanan yang seimbang,

kadar lemak yang rendah, dan kadar serat yang tinggi (kompleks karbohidrat),

agar tekanan darah dan kadar kolesterol diperiksa teratur oleh dokter.

Penanganan yang dilakukan, diet berat badan rata-rata pada ibu hamil 1200-

1800 kalori/hari, terutama trimester I, insulin dikurangi karena emisis

menyebabkan hypoglikemik, trimester II dan III, insulin ditambah karena

makan mulai bertambah, persalinan dan nifas insulin kurangi karena cadangan

hidrat arang berkurang, anjurkan infus glukosa dan insulin.

Penatalaksanaan kehamilan diabetik berdampak pada kesehatan masa

depan wanita diabetik pragestasi. Selama wanita hamil, yakni saat motivasinya

tinggi, wanita biasanya melakukan pengembangan dan perbaikan keterampilan

dalam menatalaksana dirinya. Secara ideal, keterampilan baru dan teknik

penatalaksanaan diabetik akan terus digunakan sepanjang sisa hidup wanita

itu, sehingga wanita tersebut dapat lebih mengontrol diabetesnya dengan

komplikasi jangka panjang yang lebih sedikit.

6) Perawatan Kolaboratif

A. Sebelum kehamilan

Tujuan :

a. Regulasi glukosa untuk menurunkan risiko terjadinya kelainan bawaan janin

dan keguguran. Waspada terjadinya hipoglikemia.

b. Menentukan adanya vaskulopati dengan evaluasi opthalmologi, penyakit

jantung coroner, fungsi ginjal, fungsi thyroid.

c. Penyuluhan pasien dan suami tentang rencana perawatan pada kasus

kehamilan dengan DM.

d. Pembelian Folic Acid untuk pencegahan risiko terjadinya defek pada susunan

syaraf  janin.

5

e. Konseling kontrasepsi.

B. Perawatan Antepartum

a. Diet yang dianjurkan

o Rencana : 3 kali makan dan 3 kali snack

o Kalori : 30-35 kcal/kg normal body weight Total 2000-2400 kcal/day

o Komposisi : Karbohidrat 40-50%, kompleks dan tinggi serat. Protein

20%, Lemak 30-40% (asam lemak jenuh/saturated <10%)

o Penambahan berat badan ibu 22-25 lb (10-11 kg)

b. Regulasi gula darah

Yang paling penting selama perawatan kehamilan adalah regulasi glukosa

darah.

Kada r g lukosa yang d iha rapkan s e l ama hami l :

Kadar rata-rata 100 mg/dL

Sebelum makan pagi < 95 mg/dL

Sebelum makan siang, makan malam, sebelum tidur < 100 mg/dL

1 jam setelah makan < 140 mg/dL

2 jam setelah makan <120 mg/dL

Menurut Bobak, 2004 Rentang target kadar glukosa darah selama masa hamil

adalah sebagai berikut:

Rentang target Kadar glukosa darah (mg/dl)

Sebelum sarapan 60 sampai 90 mg/dl

Sebelum makan, makan malam, dan sebelum tidur 60 sampai 105 mg/dl

Dua jam setelah makan 60 sampai 120 mg/dl

c. Pemeriksaan urine

Urine diperiksa untuk mendeteksi keberadaan keton. Pemeriksaan ini

dilakukan saat bangun tidur dan setiap kali makan atau camilan tertunda.

Apabila terjadi ketonuria, asupan karbohidrat harus dengan hati-hati

ditingkatkan atau camilan lain dapat ditambahkan ke dalam rencana makanan

sehari-hari.

d. Terapi insulin

o Multiple Insulin Injection

6

- Prandrial insulin (regular/insulin lispro) diberikan bersamaan

makan/snack

- Basal insulin (neutral protamine hagedorn/NPH) diberikan

sebelum makan pagi (2/3 dosis) dan sebelum tidur (1/3 dosis)

o Continuous subcutaneous insulin infusion (insulin pump)

- Regular/insulin lispro, diberikan secara continuous basal rate &

bolus pada  pasien dengan kepatuhan tinggi.

e. Pedoman penggunaan insulin dan asupan karbohidrat

o 1 unit rapid-acting insulin akan menurunkan glukosa darah 30 mg/dL

o 10 g karbohidrat akan meningkatkan glukosa darah 30 mg/dL (1 unit

insulin rapid acting diberikan pada intake karbohidrat 10g)

f. Pemantauan janin Pemantauan kesejahteraan janin antenatal untuk mencegah

kematian janin.

o Profil Biofisik Janin

- Pemantauan gerakan janin sejak usia hamil 28 minggu

- NST setiap minggu pada usia hamil 28-30 minggu  NST dua

kali seminggu pada usia hamil 32 minggu/lebih

- Profil biofisik janin setiap saat bila diperlukan 2

o USG untuk memantau pertumbuhan janin (makrosmia/pjt)

o Amniosentesis bila diperlukan, untuk memperkirakan maturasi paru

janin bila direncanakan untuk seksio elektif sebelum 39 mingu

C. Perawatan Intrapartum

Selama periode intrapartum, wanita diabetik pragestasi harus dipantau

dengan ketat untuk mencegah komplikasi yang berhubungan dengan dehidrasi,

hipoglikemia, dan hiperglikemia. Sebagian besar wanita menggunakan energi

dalam jumlah besar (kalori) untuk melakukan kerja dan menatalaksanaan stres

persalinan dan melahirkan. Namun, pengeluaran kalori ini bervariasi pada

individu. Kadar glukosa darah dan hidrasi harus dikontrol dengan hati-hati

selama proses persalinan. Untuk mencapai hal ini, selang IV diinsersi untuk

menginfus suatu cairan rumatan, biasanya larutan Ringer Laktat (RL) atau

larutan Ringer Laktat/dekstrosa 5% (D5RL). Insulin dapat diberikan melalui

infus secara kontinu atau melalui injeksi subkutan berjangka. Penetapan

7

glukosa darah dibuat setiap satu sampai dua jam saat dekstros dan insulin

dititrasi oleh pompa yang telah dikalibrasi untuk mempertahankan kadar

glukosa darah antara 60 sampai 100 mg/dl. Adalah sangat penting untuk

mempertahankan kadar glukosa target karena hiperglikemia selama proses

persalinan dapat mempresipitasi masalah-masalah metabolik pada neonatus,

khususnya hipoglikemia. Hiperglikemia maternal selama persalinan juga dapat

menyebabkan asfiksia perinatal.

Catatan: untuk wanita diabetik yang sedang bersalin, jumlah insulin

yang diprogramkan biasanya dicampur dengan 250 ml sampai 500 ml normal

saline atau larutan Ringer Laktat untuk pemberian intravena. Selama proses

persalinan, dianjurkan untuk memantau denyut jantung janin secara kontinu.

Ibu harus mengambil posisi tegak atau miring selama proses persalinan untuk

mencegah hipotensi supine akibat janin yang besar atau polihidramnion.

Persalinan akan diteruskan jika kecepatan normal dilatasi serviks dan

penurunan janin dipertahankan. Persalinan yang gagal untuk maju dapat

mengindikasikan bayi makrosomia dan diproporsi selalopelvis (CPD)

sehingga dibutuhkan persalinan sesaria. Wanita diobservasi dan komplikasi

diabetik selama proses persalinan ditangani. Komplikasi tersebut antara lain

hiperglikemia, ketosis, ketoasidosis, dan glikosuria. Seorang pedriatik dapat

dihadirkan pada saat ibu melahirkan untuk melakukan pengkajian dan

perawatan neonatus.

D. Perawatan Pascanatal

Awal kebutuhan insulin menurun secara substansial karena sumber

utama resistansi insulin, yakni plasenta, telah diangkat. Wanita diabetik tipe 1

mungkin membutuhkan satu setengah sampai dua pertiga dosis insulin

prenatal pada hari pertama pascapartum jika ia mengonsumsi diet secara

keseluruhan. Dibutuhkan beberapa hari setelah melahirkan untuk mencapai

kembali homeostatis karbohidrat. Kadar glukosa darah dipantau pada periode

pascapartum, setelah itu dosis insulin juga dipantau. Wanita yang tergantung

insulin harus menyadari pentingnya makanan tepat waktu bahkan jika bayinya

perlu disusui atau jika terdapat kebutuhan lain yang harus dilakukan. Wanita

diabetik tipe 2 seringkali tidak membutuhkan insulin pada periode

8

pascapartum dan mampu mempertahankan normoglikemia hanya melalui diet

atau dengan mengonsumsi agens hipoglikemia oral.

Komplikasi pascapartum yang dapat muncul mencakup preeklamsia-

eklamsia, hemoragi, dan infeksi. Risiko preeklamsia-eklamsia meningkat pada

wanita yang menderita penyakit vaskular sebelumnya. Hemoragi merupkan

suatu kemungkinan jika uterus ibu mengalami distensi (hidramnion,

makrosomia janin) atau stimulasi berlebihan (induksi oksitosin). Infeksi,

seperti vaginitis monilial, memiliki kemungkinan lebih besar untuk dialami

wanita pascapartum yang menderita diabetes.

Ibu diabetik dianjurkan menyusui bayinya. Selain keuntungan rasa

puas dan senang yang ibu peroleh, menyusui juga memiliki efek

antidiabetogenik. Kebutuhan insulin ibu diabetik yang menyusui menurun

karena karbohidrat digunakan untuk memproduksi susu ibu. Dosis insulin,

yang menurun selama masa laktasi, harus dikalkulasi kembali pada saat

penyapihan.

Wanita yang baru menjadi ibu memerlukan informasi yang

berhubungan dengan keluarga berencana dan kontrasepsi. Informasi tentang

keluarga berencana perlu diketahui semua wanita, termasuk wanita diabetik

supaya mereka dapat melindungi kesehatannya dan meningkatkan hasil akhir

yang optimal pada kehamilan selanjutnya.

B. Diabetes Gestasional

1) Definisi

Yaitu intoleransi karbohidrat dengan berbagai tingkat keparahan, yang

awitannya atau pertama kali dikenali selama hamil. (Bobak, 2004). Diabetes

melitus gestasional (DMG) adalah intoleransi glukosa yang dimulai atau baru

ditemukan pada waktu hamil. Perempuan hamil dengan diabetes yang baru

diketahui setelah perempuan tersebut hamil (Sarwono, 2010). Tidak dapat

dikesampingkan kemungkinan adanya intoleransi glukosa yang tidak diketahui

yang muncul seiring kehamilan. Setelah ibu melahirkan, keadaan DMG sering

akan kembali ke regulasi glukosa normal dan ada kemungkinan besar DMG

terjadi lagi pada kehamilan berikutnya. DMG biasanya ditegakkan pada

pertengahan trimester kedua masa hamil. Seiring dengan peningkatan kebutuhan

nutrisi janin selama trimester ketiga dan trimester kedua lanjut, asupan nutrisi

9

maternal juga meningkatkan kadar glukosa darah. Pada saat yang sama resistansi

insulin juga meningkat akibat efek antagonis insulin hormon plasenta, kortisol,

dan insulinase.

2) Etiologi

Diabetes tipe ini disebabkan karena insulin tidak dapat bekerja sebagaimana

mestinya. Hormon kehamilan dapat menghalangi insulin untuk menjalankan

fungsinya. Akibatnya level gula darah/glukosa dalam tubuh menjadi tinggi.

3) Faktor-faktor

- Obesitas dengan indeks massa tubuh 30 kg/m2

- Umur lebih 30 tahun

- Riwayat diabetes

- Riwayat obstetri yang buruk sebelumnya

- Riwayat keluarga DM atau lebih dari 4 kg saat lahir

- Adanya glukosuria

4) Tanda dan gejala

Polidipsi/banyak minum (hal ini disebabkan pembakaran terlalu banyak dan

kehilangan cairan banyak karena poliuri,sehingga untuk mengimbangi klien

lebih banyak minum)

Poliuri/banyak kencing (hal ini disebabkan oleh kadar glukosa darah

meningkat sampai melampaui daya serap ginjal terhadap glukosa sehingga

terjadi osmotic diuresis yang mana gula banyak menarik cairan dan elektrolit

sehingga klien mengeluh banyak kencing)

Polifagia/banyak makan (hal ini disebabkan glukosa tidak sampai ke sel-sel

mengalami starvasi (lapar). Sehingga untuk memenuhinya klien akan terus

makan. Tetapi walaupun klien banyak makan, tetap saja makanan tersebut

hanya akan berada sampai pada pembuluh darah)

Penurunan BB (hal ini disebabkan kehabisan glikogen yang telah dilebur jadi

glukosa, maka tubuh bersama mendapat peleburan zat dari bagian tubuh yang

lain yaitu lemak dan protein, karena tubuh terus merasakan lapar, maka tubuh

selanjutnya akan memecah cadangan makanan yang ada ditubuh termasuk

10

yang berada dijaringan otot dari lemak sehingga klien dengan DM walaupun

banyak makan akan tetap kurus)

Lemah

Mengantuk

Kesemutan

Pandangan mata kabur

Gatal, pruritus vulvae pada wanita

Dapat timbul ketoasidosis (mengalami poliuria, mual, muntah, dan sakit

perut. Ditandai dengan bau aseton dalam nafas, pola pernafasan dalam yang

disebut pernafasan kussmaul dan kelesuhan)

5) Patofisiologi

Sebagian kehamilan ditandai dengan adanya resistensi insulin dan

hiperinsulinemia yang beberapa perempuan menjadi faktor predisposisi untuk

terjadinya DM selama kehamilan. Resistensi ini berasal dari hormon diabetogenik

hasil sekresi plasenta yang terdiri atas hormon pertumbuhan (growth hormon),

corticotropin releasing hormon, placental lactogen, dan progesteron. Hormon ini

dan perubahan endokrinologik serta metabolik akan menyebabkan perubahan dan

menjamin pasokan bahan bakar dan nutrisi ke janin sepanjang waktu. Akan terjadi

diabetes melitus gestasional apabila fungsi pankreas tidak cukup untuk mengatasi

keadaan resistensi insulin yang diakibatkan oleh perubahan hormon diabetogenik

selama hamil. Kadar glukosa yang meningkat pada ibu hamil sering menimbulkan

dampak yang kurang baik terhadap bayi yang dikandungya. Bayi yang lahir dari

ibu dengan DM biasanya lebih besar, dan bisa terjadi pembesaran organ-organnya

(hepar, kelenjar adrenal, jantung). Segera setelah lahir, bayi dapat mengalami

hipoglikemia karena produksi insulin janin yang meningkat, sebagai reaksi

terhadap kadar glukosa ibu yang tinggi. Oleh karena itu, setelah bayi dilahirkan,

kadar glukosanya perlu dipantau dengan ketat. Ibu hamil penderita diabelitus yang

terkontrol dengan baik akan meningkatkan resiko terjadinya keguguran atau bayi

lahir mati. Bila diagnosis diabetes melitus sudah dapat ditegakkan sebelum

kehamilan, tetapi tidak dikontrol dengan baik, maka janin berisiko mempunyai

kelainan kongenital.

6) Komplikasi pada Ibu dan Bayi

11

Masalah yang ditemukan pada bayi yang ibunya menderita diabetes dalam

kehamilan adalah kelainan bawaan, makrosomia (bayi besar >4kg), hipoglikemia

(kadar gula darah rendah), hipokalsemia (kadar kalsium dalam tubuh rendah),

hiperbilirubinemia (bilirubin berlebihan dalam tubuh), sindrom gawat nafas, dan

kematian janin. Faktor maternal (pada ibu) yang berkaitan dengan peningkatan

angka kejadian makrosomia adalah obesitas, hiperglikemia, usia tua, dan

multiparitas (jumlah kehamilan >4). Makrosomia memiliki resiko kematian janin

saat dilahirkan karena ketika melahirkan, bahu janin dapat nyangkut serta dan

peningkatan jumlah operasi caesar. Hipoglikemia pada bayi dapat terjadi beberapa

jam setelah bayi dilahirkan. Hal ini terjadi karena ibu mengalami hiperglikemia

(kadar gula darah berlebihan) yang menyebabkan bayi menjadi hiperinsulinemia

(kadar hormone insulin dalam tubuh janin berlebihan). Komplikasi yang

didapatkan pada ibu dengan diabetes gestasional berkaitan dengan hipertensi,

preeklamsia, dan peningkatan risiko operasi caesar serta terjadinya diabetes

melitus tipe II dikemudian hari.

7) Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan yang diperlukan adalah pemeriksaan kadar gula darah atau

skrining glukosa darah serta ultrasonografi untuk mendeteksi adanya kelainan

bawaan dan makrosomia.

Skrining awal diabetes melitus gestasional adalah dengan cara melakukan

pemeriksaan beban 50 g glukosa pada kehamilan 24-28 minggu. Untuk tes ini

pasien tidak perlu puasa.

Kadar glukosa dan serum atau plasma yang normal harus kurang dari 130 mg per

dl (7,2 mmol per I ) atau kurang dari 140 mg per dl (7,8 mmol per I). Dengan

memakai nilai 130 mg per dl atau lebih akan meningkatkan sensitivitas tes sekitar

80%-90% tetapi menurunkan spesifisitasnya dibanding bila dipakai nilai 140 mg

per dl atau lebih.

Apabila yang dipakai hanya nilai 130 mg per dl hal ini akan meningkatkan

terdeteksinya kasus diabetes melitus gestasional yang berarti akan meningkatkan

hasil positif palsu. Oleh karena itu, untuk mendeteksi adanya diabetes melitus

gestasional sebaiknya dipakai hanya satu nilai, tetapi keduanya yaitu 130 mg per

dl dan 140 mg per dl.

12

Hasil tes satu jam yang abnormal harus dilanjutkan dengan pemeriksaan beban

100 g glukosa. Selama tiga hari pasien disuruh diet yang tidak ketat, kemudian

dilakukan pemeriksaan darah puasa yang diambil dari pembuluh darah vena, serta

setelah 1, 2, 3 jam pemberian 100 g glukosa.

8) Pencegahan

Itu untuk memastikan bahwa ibu dan anak di dalam kandungan tetap sehat.

Memeriksa bayi secara rutin

Periksakan kesehatan ibu dan kandungan secara teratur selama kehamilan.

Monitor kandungan untuk memeriksa ukuran dan kesehatan janin.Lakukan tes

ringan yang tidak menimbulkan stres dan tidak sakit untuk ibu dan bayi,

seperti menggunakan mesin elektronik yang dapat mendengar detak jantung si

bayi dalam kandungan, sehingga dokter dapat mengetahui apakan keadaan

janin sehat.

Pola makan/diet

Cara terbaik untuk meningkatkan kualitas diet wanita hamil adalah dengan

mengkonsumsi berbagai makanan sehat. Periksa setiap label makanan dan

konsultasikan dengan dokter untuk menentukan pola diet yang tepat selama

kehamilan.Secara umum, wanita yang terdiagnosa diabetes gestasional

sebaiknya memperhatikan beberapa poin berikut:

Tidak terlalu banyak mengkonsumsi lemak dan protein

Penuhi karbohidrat melalui makanan yang mengandung buah dan

sayuran, serta karbohidrat kompleks (roti, sereal dan nasi)

Kurangi konsumsi makanan yang mengandung banyak gula seperti

soft-drink, jus buah, dan lain sebagainya.

Senam kehamilan

Lakukan aktivitas dan olahraga ringan yang baik untuk wanita hamil dan

kandungan, seperti senam kehamilan. Hal tersebut sangat berguna untuk

keduanya, sekaligus menjaga level glukosa di dalam darah tetap normal.

9) Penanganan

13

a. Penapisan

Penapisan faktor resiko untuk terjadinya DMG pada perempuan hamil

sebaiknya dilakukan pada saat kali pertama pasien memeriksa kehamilannya.

Faktor resiko antara lain berat badan yang sangat berlebihan (obesitas),

riwayat DMG pada kehamilan sebelumnya, riwayat intoleransi glukosa atau

glikosuria (glukosa dalam air seni), atau riwayat keluarga DM tipe 2. Jika

seorang perempuan hamil memiliki faktor resiko tinggi untuk timbulnya

DMG, pemeriksaan TTGO harus segera mungkin dilakukan. Jika pemeriksaan

awal tidak menunjukkan adanya DMG, harus dilakukan pemeriksaan TTGO

ulang pada pasien tersebut pada saat kehamilan berusia 24-28 minggu. Jikia

resiko untuk terjadinya DMG adalah moderat, pasien pasien seyogianya

melakukan pemeriksaan TTGO pada saat kehamilan berusia 24-28 minngu.

b. Pengelolaan

Pengelolaan DM dalam kehamilan bertujuan untuk :

Mempertahankan kadar glukosa darah puasa <105 mg/dl

Mempertahankan kadar glukosa darah jam pp <120 mg/dl

Mempertahankan kadar Hb glikosilat (Hb Alc) <6%

Mencegah episode hipoglikemia

Mencegah ketonuria/ketoasidosis diabetik

Mengusahakan tumbuh kembang janin yang optimal dan normal

Dianjurkan pemantauan gula darah yang teratur minimal 2 kali

seminggu (ideal setiap hari, jika mungkin dengan alat pemeriksaan

sendiri dirumah). Dianjurkan kontrol sesuai jadwal pemeriksaan

antenatal, semakin dekat dengan perkiraan persalinan maka kontrol

semakin sering. Hb glikosilat diperiksa secara ideal setiap 6-8 minggu

sekali.

Pada wanita DMG harus dilakukan pengamatan gula darah preprandial

dan postprandial. Fouth international workshop coference on

gestational diabetes melitus, menganjurkan untuk mempertahankan

konsentrasi gula darah kurang dari 95 mg/l (5,3 mmol) sebelum makan

dan 120 mg/l-140 mg/l).

Pengaturan pola makan bertujuan untuk menurunkan konsentrasi

glukosa serum maternal, dengan cara membatasi asupan karbohidrat

14

hingga 40%-50% dari seluruh kalori, protein 20%, lemak 30%-40%

(saturated kurang dari 10%), makan tinggi serat. Kenaikan berat badan

selama kehamilan (weight gain) diusahakan hanya sekitar 11-12,5 saja.

Program pengaturan gizi dan makanan yang dianjurkan oleh Ikatan

Diabetes Amerika (American Diabetes Association) adalah pemberian

kalori dan gizi yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan kehamilan

dan mengurangi hiperglikemi ibu. Kalori harian yang dibutuhkan oleh

bagi perempuan dengan berat badan normal pada paruh kedua

kehamilan adalah 30 kkal/kg BB normal.

Bila indeks Masa Tubuh (Body Mass Index) lebih dari 30 kg/m2, maka

dianjurkan asupan rendah kalori sampai 30-33% (sekitar 25 kkal/kg).

Diet ini untuk mencegah ketonemia. Olahraga teratur untuk

memperbaiki control kadar gula darah pada perempuan hamil dengan

diabetes melitus gestasional walaupun pengaruhnya terhadap hasil

perinatal belum jelas.

c. Pemberian insulin

Perempuan yang memiliki gejala mordibitas janin (berdasarkan

pemeriksaan glukosa atau adanya janin yang besar) atau perempuan yang

mempunyai konsentrasi gula darah yang tinggi harus dirawat lebih seksama

dan biasanya diberi insulin. Terapi insulin dapat menurunkan kejadian

makrosomia janin dan morbilitas perinatal. Dosis insulin yang diberikan

sangat individual. Pemberian insulin ditujukan untuk mencapai konsentrasi

gula darah pascaprandial kurang dari 140 mg/dl sampai mencapai kadar

glikemi dibawah rata-rata dan hasil perinatal yang lebih baik, ketimbang

dilakukannya upaya mempertahankan konsentrasi gula darah praprandial

kurang dari 105 mg/dl, tetapi keadaan janin tidak diperhatikan. Kejadian

makrosomia dapat diturunkan dengan cara pemberian insulin untuk mencapai

konsentrasi gula darah praprandial kurang lebih 80 mg/dl (4,4 mmol/l). Oleh

karena itu, dalam merancang penatalaksanaan pemberian insulin harus

dipertimbangkan ketepatan waktu pengukuran gula darah, konsentrasi target

glukosa, dan karakteristik pertumbuhan janin. Sebagai alternativ pemberian

obat antidiabetik seperti metformin dan sulfonylurea dapat dipakai untuk

mengendalikan gula darah.

15

10) Perawatan Kolaboratif

A. Perawatan Antepartum

Setelah diagnosis GDM ditegakkan, terapi segera dimulai. Hal ini membuat

wanita dan keluarganya mempunyai hanya sedikit waktu atau tidak ada waktu

sama sekali untuk menyesuaikan diri dengan diagnosis sebelum kemudian

mereka harus mematuhi rencana terapi. Hal ini bertolak belakang dengan

wanita diabetik pragestasi, yang mungkin memiliki waktu sampai bertahun-

tahun untuk mempelajari penyakit tersebut dan beradaptasi terhadap

modifikasi diet, pemantauan glukosa, pemberian insulin. Komplikasi akibat

ketidakpatuhan didiskusikan sambil menguatkan perlunyan mempertahankan

status normoglikemia sepanjang sisa masa hamil. Akan menenangkan wanita

dan keluarganya, jika mereka mengetahui bahwa kondisi diabetik secara khas

akan hilang saat kehamilan berakhir.

a. Modifikasi diet

Merupakan terapi utama dalam penanganan GDM. Ada dua tujuan utama

dalam terapi diet : mempertahankan kadar glukosa darah normal

(normoglikemia) dan meningkatakan berat badan sesuai selama masa

hamil.

b. Latihan fisik

Merupakan bagian terintegrasi dalam rencana terapi karena latihan ini

membantu menurunkan kadar glukosa darah dan dapat menjadi instrumen

untuk menghilangkan kebutuhan akan insulin. Berjalan seringkali

direkomendasikan dan harus dilakukan pada waktu yang sama setiap hari.

Latihan fisik untuk wanita GDM tergantung insulin harus diprogramkan

pleh dokter.

c. Pemantauan glukosa darah secara mandiri

Dibutuhkan untuk penalaksanaan terapi insulin yang efektif dan biasanya

hal ini dilakukan empat kali sehari, yakni setelah bangun tidur dan setelah

makan.

B. Perawatan Intrapartum

16

Selama persalinan dan proses melahirkan, kadar glukosa darah

dipantau sekurang-kurangnya setiap dua jamuntuk mempertahankan kadar

glukosa darah 100 mg /dl atau kurang. Kadar glukosa dalam rentang ini

menurunkan tingkat keparahan hipoglikemia pada neonatus. Cairan intravena

yang mengandung glukosa tidak diberikan dalam bentuk bolus kepada pasien

GDM walaupun cairan tersebut mungkin dibutuhkan sebagai cairan rumatan.

C. Perawatan Pascapartum

Enam minggu setelah bayi lahir atau saat proses menyusui berhenti

GTT dilakukan untuk memastikan bahwa diabetes telah lenyap. Para wanita

yang memiliki hasil yang abnormal dirujuk ke ahli diabetes untuk

ditindaklanjutin.

Dalam merencanakan kehamilan di masa yang akan datang, sangat

penting bagi wanita untuk menyadari bahwa ada kemungkinan 90% GDM

akan terjadi lagi. Selain itu, wanita yang telah mengalami GDM berisiko

mengalami diabetes yang sesungguhnya pada tahun-tahun berikutnya. Wanita

yang sangat gemuk dan tetap memiliki berat badan berlebih, memiliki

kemungkinan 60% untuk mengalami diabetes dalam jangka waktu 20 tahun.

Risiko ini dapat menurun secara signifikan jika wanita tersebut mengurangi

berat badannya dan mempertahankannya dalam rentang normal.

4. Pengaruh Diabetes Melitus Terhadap kehamilan

a. Pengaruh kehamilan, persalinan, dan nifas terhadap DM

Kehamilan dapat menyebabkan status diabetik menjadi manifes (diabetik)

DM akan menjadi lebih berat karena kehamilan

b. Pengaruh diabetes gestasional terhadap kehamilan

Abortus dan partus prematurus

Hidromnion

Preeklamsi

Insufsiensi plasenta

c. Pengaruh penyakit terhadap persalinan

Gangguan kontraksi otot rahim (partus lama/terlantar)

Janin besar sehingga harus dilakukan tindakan operasi

17

Gangguan pembuluh darah plasenta sehingga terjadi asfiksia sampai

dengan lahir mati

d. Pengaruh DM terhadap kala nifas

Mudah terjadi infeksi post partum

Kesembuhan luka terlambat dan cenderung infeksi mudah menyebar

e. Pengaruh DM terhadap bayi

Abortus, prematur >usia kandungan 36 minggu

Janin besar (makrosomia)

Dapat terjadi cacat bawaaan, potensial penyakit saraf dan jiwa

5. Asuhan Keperawatan

a. Pengkajian

Identitas

Usia : perlu diketahui kapan ibu dan berapa tahun ibu menderita diabetes

melitus, karena semakin lama ibu menderita DM semakin berat komplikasi

yang muncul. Seperti yang dijelaskan pada klasifikasi DM.

Keluhan utama

Biasanya ibu hamil dengan DM mengeluh mual, muntah, penambahan

berat badan berlebih atau tidak adekuat, polidipsi, polipaghi, poliuri, nyeri

tekan abdomen dan retinopati

Riwayat penyakit keluarga

Perlu dikaji apakah ada keluarga yang menderita DM, karena DM bersifat

keturunan.

Riwayat kehamilan sekarang

o Hamil muda, keluhan selama hamil muda

o Hamil tua, keluhan selama hamil tua, peningkatan BB, suhu, nadi,

pernafasan, peningkatan TD, keadaan gizi akibat mual, keluhan

lain

Riwayat antenatal care meliputi :

Dimana tempat pelayanan, beberapa kali, perawat serta pengobatannya

yang didapat. Pada saat antenatal care perlu diobservasi secara ketat juga

kepatuhan ibu dalam menjalani diet, kadar gula darah dan perawatan yang

diberikan

18

Pola aktivitas sehari-hari

o Pola nutrisi

Frekuensi makan : pasien dengan DM biasanya mengeluh sering

lapar dan haus

o Pola eliminasi

BAK : pasien dengan DM memiliki gejala yaitu poliuria atau

sering berkemih

BAB : biasanya tidak ada gangguan

o Pola personal hygiene

Pola atau frekuensi mandi, menggosok gigi, keramas

o Pola istirahat tidur

Gangguan pola tidur karena perubahan peran dan melaporkan

kelelahan yang berlebihan

o Pola aktivitas dan latihan

Aktivitas yang berlebih pada keadaan hipoglikemi dapat

menyebabkan rasa lapar meningkat, pusing, nyeri kepala,

berkeringat, letih, lemah, pernafasan dangkal dan pandangan kabur.

Jika ini terjadi maka ibu akan rentan tehadap cedera dan jika rasa

lapar berlebih ini akan menyebabkan ketidakpatuhan diet ibu.

Pemeriksaan fisik

o Keadaan umum

Jika dalam keadaan hipoglikemi ibu bisa merasa lemah dan letih

o TD

Ibu dengan DM perlu diobservasi tekanan darahnya karena

komplikasi dari ibu dengan DM adalah preeklamsia dan eklamsia

o Nadi

Pada keadaan hiperglikemi biasanya nadi lemah dan cepat

o Respirasi

pada keadaan hiperglikemi atau diabetik ketoasidosis biasanya RR

meningkat dan nafas bau keton

o Suhu

19

Tidak ada gangguan, tetapi biasanya kulit pasien lembab pada

kondisi hipoglikemi

o BB

Ibu dengan DM biasanya memiliki berat badan berlebih, dan terjadi

peningkatan berat badan waktu hamil yang berlebih.

o Kepala dan rambut : tidak gangguan

o Wajah

Pasien pada keadaan hipoglikemia biasanya terlihat pucat

o Mata

Pada keadaan hipoglikemi pasien akan mengeluh pandangan mata

kabur atau ganda dan pada keadaan hiperglikemi pasien akan

mengeluh

o Hidung

Pasien dengan hiperglikemi pernafasan cepat dan dangkal, nafas

bau keton

o Keadaan mulut : tidak ada gangguan

o Telinga : tidak ada gangguan

o Leher : tidak ada gangguan

Dada dan payudara Dada : pasien dengan hiperglikemia

pernafasan cepat dan dangkal, nafas bau keton

Sirkulasi jantung : perlu dikaji peningkatan TD nadi pasien

Payudara : pada umunya tidak ada gangguan

o Ekstermitas dan kulit

Pada keadaan hipoglikemia pasien akan berkeringat dan kulit

pasien lembab

b. Diagnosa Keperawatan

1. Kurang pengetahuan mengenai kondisi biabetes, prognosis dan kebutuhan

tindakan b.d kurang informasi, kesalahan informasi, dan tidak mengenal

sumber informasi

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan

mencerna dan menggunakan nutrisi kurang tepat

20

3. Gangguan pertukaran gas pada janin b.d ketidakadekuatan kontrol diabetik

maternal, makrosomia atau retardasi pertumbuhan intra uterin

4. Gangguan psikologis : ansietas b.d situasi krisis atau mengancam pada status

kesehatan (maternal atau janin)

c. Intervensi

Diagnose

keperawatan/masalah

kolaborasi

Rencana Keperawatan

Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

Kurang pengetahuan

mengenai kondisi

biabetes, prognosis dan

kebutuhan tindakan b.d

kurang informasi,

kesalahan informasi, dan

tidak mengenal sumber

informasi

NOC :

Setelah dilakukan asuhan

selama.... x 24 jam pasien

menunjukkan

pengetahuan tentang

proses penyakit dengan

kriteria hasil :

Pasien dan keluarga

menyatakan

pemahaman tentang

penyakit, kondisi,

prognosis, dan

program pengobatan

Pasien dan keluarga

mampu

melaksanakan

prosedur yang

dijelaskan secara

benar

Pasien dan

keluarga mampu

menjelaskan

kembali apa yang

dijelaskan

NIC :

Kaji pengetahuan

tentang proses

dan tindakan

terhadap penyakit

termasuk

hubungan dengan

diet, latihan, stres,

dan kebutuhan

insulin

Jelaskan

penambahan berat

badan normal

Berikan informasi

mengenai dampak

kehamilan pada

kondisi diabetes

dan harapan masa

depan

Anjurkan

mempertahankan

pengkajian di

rumah terhadap

kadar glukosa

21

serum, dosis

insulin, diet dan

latihan

Ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh b.d

ketidakmampuan

mencerna dan

menggunakan nutrisi

kurang tepat

NOC :

Setelah dilakukan asuhan

selama.... x 24 jam nutrisi

kurang teratasi dengan

kriteria hasil :

Memperlihatkan

status gizi : asupan

makanan dan cairan,

yang dibuktikan oleh

indikator sebagai

berikut (sebutkan 1-

5 : tidak adekuat,

sedikit adekuat,

cukup adekuat,

adekuat, sangat

adekuat)

Berat badan :

mempertahakan

massa tubuh dan

berat badan dalam

batas normal ,

mengungkapkan

tekad untuk

mematuhi diet,

menoleransi diet

yang dianjurkan

NIC :

Timbang BB

setiap kunjungan

prenatal

Manajemen

nutrisi : ketahui

makanan

kesukaan pasien,

tentukan

kemampuan

pasien untuk

memenuhi

kebutuhan nutrisi,

pantau kandungan

nutrisi dan kalori

pada catatan

asupan, berikan

informasi yang

tepat tentang

kebutuhan nutrisi

dan bagaimana

memenuhinya

Gangguan pertukaran gas NOC : NIC :

22

pada janin b.d

ketidakadekuatan kontrol

diabetik maternal,

makrosomia atau

retardasi pertumbuhan

intra uterin

Setelah dilakukan asuhan

selama.... x 24 jam

gangguan pertukaran

pasien teratasi dengan

kriteria hasil :

TTV dalam rentang

normal

Kadar gula darah

dalam batas normal

Monitor TTV,

kadar gula darah

Monitor pola

nafas