DIABETES MELLITUS DE DIABETES MELLITUS DE DIFICIL MANEJO: A DIFICIL MANEJO: A PROPOSITO DE UN CASO.PROPOSITO DE UN CASO.

Marcel Sambo Salas. R2 Endocrinología y Nutrición.

Paciente Paciente ♂ de 50 años.♂ de 50 años.AP: AP: Psicosis maniaco depresiva y trastorno paranoide de la Psicosis maniaco depresiva y trastorno paranoide de la

personalidadpersonalidad con más de 150 ingresos en psiquiatria por con más de 150 ingresos en psiquiatria por descompensación de su patología con episodios de hetero y auto descompensación de su patología con episodios de hetero y auto agresividad y agitación psicomotriz , con muy pobre seguimiento agresividad y agitación psicomotriz , con muy pobre seguimiento psiquiátrico por no acudir.psiquiátrico por no acudir.

Hepatitis crónica por VHC sin datos analíticos o eco gráficos de hepatopatía evolucionada hasta la fecha, sin tratamiento.

EPOC sin oxigeno domiciliario con múltiples exacerbaciones, algunas han condicionado ingreso en UVI.

Talasemia minor.

Diabetes mellitus de larga evolución (con cifras Diabetes mellitus de larga evolución (con cifras de glucemia alteradas en informes desde los 27 de glucemia alteradas en informes desde los 27 años) en tratamiento con insulina desde entonces años) en tratamiento con insulina desde entonces (no hay evidencia en historia de pruebas de (no hay evidencia en historia de pruebas de reserva pancreática); reserva pancreática);

Muy mal control glucémico (varios episodios Muy mal control glucémico (varios episodios de hipoglucemia severa y 2 de CAD que han de hipoglucemia severa y 2 de CAD que han requerido ingresos en UVI), con múltiples requerido ingresos en UVI), con múltiples trasgresiones dietéticas y/o de tratamiento. trasgresiones dietéticas y/o de tratamiento.

Última Hg A1C: 11,9Última Hg A1C: 11,9

Ex consumidor de cocaína y heroína por vía parenteral (dudosa Ex consumidor de cocaína y heroína por vía parenteral (dudosa abstinencia actual).abstinencia actual).Hábito tabáquico importante (20-40 cig/día). Hábito alcohólico: Hábito tabáquico importante (20-40 cig/día). Hábito alcohólico: niega.niega.

Sin  antecedentes  de reacciones adversas por fármacos o alimentos, Sin  antecedentes  de reacciones adversas por fármacos o alimentos, ni cuadros de urticaria. ni cuadros de urticaria.

* Peso: 82kg, talla 172cm.( de acuerdo a la historia clinica)* Peso: 82kg, talla 172cm.( de acuerdo a la historia clinica)

Tratamiento habitual: Quetiapina fumarato 400 mg (Seroquel)1-0-1, ziprasidona (Zeldox) 80 mg 1-0-1, Lormetazepam (Noctamid) 2mg 0-0-0-1, Spiriva, Symbicorth.

Mezcla de insulina aspart/aspart protamina (Novomix 30) 20 -0-22 UI y aspart en comida 3-5UI. ( 0,5 U/kg *)

3/03/093/03/09

Es traido a urgencias de nuestro centro por brote Es traido a urgencias de nuestro centro por brote psicótico agudo y descompensación de diabetes debido psicótico agudo y descompensación de diabetes debido a supresión de tratamiento habituala supresión de tratamiento habitual

Inician tratamiento con haloperidol, carbonato de litio , sueros, Inician tratamiento con haloperidol, carbonato de litio , sueros, insulina cristalina y aerosoles con atroven a demás de tratamiento insulina cristalina y aerosoles con atroven a demás de tratamiento habitual (suspendiendo seroquel y noctamid) y deciden ingreso en habitual (suspendiendo seroquel y noctamid) y deciden ingreso en psiquiatría una vez estabilizado.psiquiatría una vez estabilizado.

E físico:E físico: (según descrito en historia de urgencias), (según descrito en historia de urgencias), TA: 130/88, Fc: 72 lpm, Glucemia capilar, 323 mg/dl TA: 130/88, Fc: 72 lpm, Glucemia capilar, 323 mg/dl Agitado poco colaborador al interrogatorio, Agitado poco colaborador al interrogatorio, taquipsiquico, taquiplalico con alteraciones en el curso taquipsiquico, taquiplalico con alteraciones en el curso y contenido del pensamiento. Resto sin alteraciones.y contenido del pensamiento. Resto sin alteraciones.

4/03/09 4/03/09

Lesiones maculopapulares eritematosas y habonosas pruriginosas en hemi Lesiones maculopapulares eritematosas y habonosas pruriginosas en hemi abdomen derecho y muslo que parecen tener correlación con zona de punción abdomen derecho y muslo que parecen tener correlación con zona de punción subcutánea de insulina , subcutánea de insulina ,

se hacen generalizadas se hacen generalizadas

< 24 horas después < 24 horas después

disnea rápidamente progresiva, aumento de volumen en labios e hiperglucemiadisnea rápidamente progresiva, aumento de volumen en labios e hiperglucemia

glucocorticoides endovenosos, glucocorticoides endovenosos, aerosol terapia sin suspender aerosol terapia sin suspender

tratamiento previo,tratamiento previo,

mejoría parcial de sintomatología.mejoría parcial de sintomatología.12 y 24 horas después12 y 24 horas después

reaparecen lesiones cutáneas, generalmente en relación con tiempo de reaparecen lesiones cutáneas, generalmente en relación con tiempo de administración de medicación habitual, acompañadas de dolor abdominal que administración de medicación habitual, acompañadas de dolor abdominal que cede parcialmente con paracetamol.cede parcialmente con paracetamol.

10/03/0910/03/09

Empeoramiento de angioedema minutos después de administración de Empeoramiento de angioedema minutos después de administración de insulina,insulina,

IgE total: IgE total: 265265, (c73) insulina humana, (c74) gelatina, , (c73) insulina humana, (c74) gelatina, (Rc207)protamina: (Rc207)protamina: <0,35<0,35 NORMALES.NORMALES.

(EN TRATAMIENTO CON ANTIHISTAMÍNICOS)(EN TRATAMIENTO CON ANTIHISTAMÍNICOS)

Test con insulina intradérmica : POSITIVO.Test con insulina intradérmica : POSITIVO.

Se plantea el JC: urticaria angioedema por Hipersensibilidad a Insulina y se Se plantea el JC: urticaria angioedema por Hipersensibilidad a Insulina y se decide suspender toda la medicación temporalmente e …decide suspender toda la medicación temporalmente e …

8/03/09 8/03/09

Exacerbación de lesiones urticariformes y aparición de angioedema Exacerbación de lesiones urticariformes y aparición de angioedema facial moderado, por lo es valorado por servicio de alergología quienes facial moderado, por lo es valorado por servicio de alergología quienes instauran tratamiento antihistaminico y aumentan dosis de corticoides.instauran tratamiento antihistaminico y aumentan dosis de corticoides.

… … iniciar desensibilización con Insulina cristalina I.V.:iniciar desensibilización con Insulina cristalina I.V.:

0,1u de insulina en 250 cc de SF a 2, 5 , 10 , 20 ml/h cada 15 min.0,1u de insulina en 250 cc de SF a 2, 5 , 10 , 20 ml/h cada 15 min. 1u de insulina en 250 cc de SF a 5, 10, 20  y 40 ml/h cada 15 m 1u de insulina en 250 cc de SF a 5, 10, 20  y 40 ml/h cada 15 m 10 u de insulina en 250 cc de SF a 10 ml/h 15 min.10 u de insulina en 250 cc de SF a 10 ml/h 15 min.

Con 20 ml/h (dosis acumulada de insulina 0.279 unidades)Con 20 ml/h (dosis acumulada de insulina 0.279 unidades)

Se suspende la perfusión y se trata con corticoides y Se suspende la perfusión y se trata con corticoides y antihistaminicos .antihistaminicos .

Se reinicia la perfusión con a 5 ml/h, 10 ml/h, 20 ml/h, 40 ml/h Se reinicia la perfusión con a 5 ml/h, 10 ml/h, 20 ml/h, 40 ml/h cada 15 mn y  80 ml/h hasta terminar. cada 15 mn y  80 ml/h hasta terminar.

Cuando lleva 1 hora presenta habones en brazo (dosis acumulada Cuando lleva 1 hora presenta habones en brazo (dosis acumulada de insulina: 3.9 u). Se suspende la perfusión y se trata con de insulina: 3.9 u). Se suspende la perfusión y se trata con antihistaminicos.antihistaminicos.

Glucemias peri prueba entre 300 y 380 en ayunas. C.C.orina: -

Glucemias peri prueba entre 300 y 380 en ayunas. C.C.orina: -

11/03/09 Desensibilizacion con Insulina Lispro:11/03/09 Desensibilizacion con Insulina Lispro:

Cuando termina la última etapa (1u en 250 cc a 40 ml/hora).Cuando termina la última etapa (1u en 250 cc a 40 ml/hora).

Se reinicia la perfusión a 10 ml/h ,20 ml/h, 30 ml/h, 40 ml/hora,Se reinicia la perfusión a 10 ml/h ,20 ml/h, 30 ml/h, 40 ml/hora, 10 u en 500 cc de SF  20 ml/h, 40 ml/h, 60 ml/h, 80 ml/h, 100 ml/h, 120 ml/h, 10 u en 500 cc de SF  20 ml/h, 40 ml/h, 60 ml/h, 80 ml/h, 100 ml/h, 120 ml/h,

140 ml/h, 160 ml/h 140 ml/h, 160 ml/h ( hasta velocidad de perfusión de insulina 3.2 u/hora)( hasta velocidad de perfusión de insulina 3.2 u/hora)

Pauta de insulina en perfusión continua: Pauta de insulina en perfusión continua: 50 u en 500 cc de SF según BMtest/2h, < 80 nada, 80-120: 10 cc/h (1 u/h), 50 u en 500 cc de SF según BMtest/2h, < 80 nada, 80-120: 10 cc/h (1 u/h),

120-200: 15 cc/h (1.5 u/h), 200-300: 20 cc/h (2u/h), 300-400: 25 cc/h (2.5), >400: 120-200: 15 cc/h (1.5 u/h), 200-300: 20 cc/h (2u/h), 300-400: 25 cc/h (2.5), >400: 30 cc/hora (3u/h).30 cc/hora (3u/h).

Se prueba tolerancia oral y se cambia a Insulina Lispro subcutánea:Se prueba tolerancia oral y se cambia a Insulina Lispro subcutánea: ( Humalog mix 25): 24 U-0-18 U, y Humalog pen 1-5U en comida según BM ( Humalog mix 25): 24 U-0-18 U, y Humalog pen 1-5U en comida según BM

testtest), reinstaurandose tratamiento psiquiátrico y médico habitual, ), reinstaurandose tratamiento psiquiátrico y médico habitual,

Se para la infusión y se le Se para la infusión y se le pautan antihistaminicospautan antihistaminicos

72 horas después es 72 horas después es dado de alta con dado de alta con glucemias pre y post glucemias pre y post prandiales entre 70- prandiales entre 70- 180 y 130 -220 180 y 130 -220 respectivamenterespectivamente

Ingreso en psiquiatría por nueva reagudización de patología de base … Ingreso en psiquiatría por nueva reagudización de patología de base …

tras 48 horas de ingreso empieza con malestar general astenia, debilidad dolor tras 48 horas de ingreso empieza con malestar general astenia, debilidad dolor leve en HCD y nauseas, a lo que posteriormente se añade ictericia, coluria y leve en HCD y nauseas, a lo que posteriormente se añade ictericia, coluria y fiebre.fiebre.

Hb 11,2 Hcto 34.3, VCM 69.9, plaquetas 333.000, Hb 11,2 Hcto 34.3, VCM 69.9, plaquetas 333.000, leucocitos 10900 conleucocitos 10900 con 70,2%70,2% Linfocitos ,INR:1,3 glucosa Linfocitos ,INR:1,3 glucosa 332332, ALT 52, AST 20, , ALT 52, AST 20, Bil 3,4Bil 3,4, , GGT 365, GGT 365, FA 614,FA 614, LDH 127LDH 127, amilasa pancreatica 4, creatinina 0.79, urea 31, sodio 133, , amilasa pancreatica 4, creatinina 0.79, urea 31, sodio 133, potasio 4,3 potasio 4,3 Proteina C reactiva:12,4Proteina C reactiva:12,4. .

… … 3 semanas después…3 semanas después…

- Dilatación difusa de la vía biliar intrahepática - Dilatación difusa de la vía biliar intrahepática

- Distensión patológica de la vesícula biliar - Distensión patológica de la vesícula biliar

- Barro biliar - Barro biliar

- Murphy ecográfico positivo y pequeñas - Murphy ecográfico positivo y pequeñas bandas líquidas perivesiculares.  bandas líquidas perivesiculares. 

- El colédoco presenta un diámetro de - El colédoco presenta un diámetro de aproximadamente 7 mm siendo visible hasta aproximadamente 7 mm siendo visible hasta su porción pancreática donde presenta un su porción pancreática donde presenta un final abruptofinal abrupto

- Voluminosa masa pancreática heterogénea de - Voluminosa masa pancreática heterogénea de predominio hipoecogénico centrada predominio hipoecogénico centrada probablemente en la cabeza mal delimitada y probablemente en la cabeza mal delimitada y probable extensión retroperitonealprobable extensión retroperitoneal

-Dilatación del conducto pancreático   -Dilatación del conducto pancreático  

- Adenopatías patológicas retroperitoneales y - Adenopatías patológicas retroperitoneales y peripancreáticas. peripancreáticas. 

ECOGRAFIA ABDOMINAL:

DRENAJE BILIAR:

TAC ABDOMINAL: TAC ABDOMINAL:

•Catéter de derivación biliar externo - interno. Catéter de derivación biliar externo - interno.

•Se observan una trombosis de la rama posterior de la Se observan una trombosis de la rama posterior de la porta derecha .porta derecha .

•  Páncreas difusamente aumentado de tamañoPáncreas difusamente aumentado de tamaño con ligero edema peripancreático sin dilatación sin dilatación del conducto de Wirsung. del conducto de Wirsung.

•Realce progresivo del parénquima pancreático en Realce progresivo del parénquima pancreático en fases tardías. fases tardías.

•    Existen Existen adenopatías en región peripancreáticaadenopatías en región peripancreática con un eje corto de hasta 14 mmcon un eje corto de hasta 14 mm. .

•Pequeñas Pequeñas adenopatías en cadenas paraaórticas adenopatías en cadenas paraaórticas altasaltas.  . 

•En ambos riñones se observan pequeñas lesiones En ambos riñones se observan pequeñas lesiones hipodensas de aspecto sólido y de límites mal hipodensas de aspecto sólido y de límites mal definidosdefinidos. .

Discreta esplenomegalia.  Discreta esplenomegalia.  

Conclusión: primera posibilidad

Conclusión: primera posibilidad

diagnóstica la de una pancreatitis

diagnóstica la de una pancreatitis

linfoplasmocítica esclerosante

linfoplasmocítica esclerosante

(pancreatitis autoinmune).

(pancreatitis autoinmune).

CPRE:

BiomarcadoresBiomarcadores: AFP 1, CEA 2.4, Ca-125: 42, Ca 19.9: 213.   : AFP 1, CEA 2.4, Ca-125: 42, Ca 19.9: 213.   

Serología viralSerología viral: VIH negativo, VHC positivo, VHC RIBA : VIH negativo, VHC positivo, VHC RIBA positivo, AntiHBs 613, AntiHBc positivo, HBsAg negativo positivo, AntiHBs 613, AntiHBc positivo, HBsAg negativo (marcadores compatibles con hepatitis crónica VHC en (marcadores compatibles con hepatitis crónica VHC en replicación y hepatitis pasada VHB). replicación y hepatitis pasada VHB). 

Estudio subclases IgGEstudio subclases IgG: : IgG 1860,IgG 1860, IgG1 1200, IgG2 488, IgG1 1200, IgG2 488, IgG3 IgG3 76.6, 76.6, IgG4 570IgG4 570 (valor normal hasta 140). (valor normal hasta 140).

JC: PANCREATITIS AUTOINMUNE…JC: PANCREATITIS AUTOINMUNE…

……..por lo que se decide iniciar tratamiento corticoideo a dosis estandar...  ..por lo que se decide iniciar tratamiento corticoideo a dosis estandar...   Prednisona 40 mg al día durante tres semanas.  Posteriormente descenso de 5 Prednisona 40 mg al día durante tres semanas.  Posteriormente descenso de 5

mg cada semana hasta suspender…mg cada semana hasta suspender…

NO OBSTANTE, salvo hipoglucemia sintomática en relación con NO OBSTANTE, salvo hipoglucemia sintomática en relación con dieta absoluta, que se controla con suero glucosado al 5% presenta dieta absoluta, que se controla con suero glucosado al 5% presenta buen control de diabetes con su pauta de insulina habitual, en todo buen control de diabetes con su pauta de insulina habitual, en todo momento. momento.

Tras mejoría clínica, imagenológica y analítica se decide alta Tras mejoría clínica, imagenológica y analítica se decide alta hospitalaria y control por las consultas.hospitalaria y control por las consultas.

En el seguimiento realizado posteriormente se objetiva mejoría En el seguimiento realizado posteriormente se objetiva mejoría significativa de las alteraciones en la glándula pancreática pero significativa de las alteraciones en la glándula pancreática pero persistiendo estenosis de vía biliar por lo que se mantiene drenaje persistiendo estenosis de vía biliar por lo que se mantiene drenaje biliar interno-externo hasta agosto. biliar interno-externo hasta agosto. 

En esta fecha se sustituye dicho drenaje por un drenaje externo En esta fecha se sustituye dicho drenaje por un drenaje externo pig-tal cerrado, objetivando posteriormente buen drenaje pig-tal cerrado, objetivando posteriormente buen drenaje espontáneo de vía biliar hacia duodeno (ya que el paciente espontáneo de vía biliar hacia duodeno (ya que el paciente permanece asintomático sin hiperbilirrubinemia a pesar de haber permanece asintomático sin hiperbilirrubinemia a pesar de haber suspendido el tratamiento corticoideo) por lo que se retira suspendido el tratamiento corticoideo) por lo que se retira drenaje. drenaje.

DESDE ENTONCES:DESDE ENTONCES:

5 Ingresos en psiquiatria, actualmente gestionándose 5 Ingresos en psiquiatria, actualmente gestionándose traslado a hospital de crónicos o similar por problemas traslado a hospital de crónicos o similar por problemas sociales añadidos.sociales añadidos.

Peptido C basal y tras glucagón: 0,26 y 0,43, hormonas Peptido C basal y tras glucagón: 0,26 y 0,43, hormonas tiroideas normales.tiroideas normales.

Anticuerpos antiGAD65, IA2 e Insulina: NEGATIVOS..Anticuerpos antiGAD65, IA2 e Insulina: NEGATIVOS..

No obstante tras ajuste de tratamiento por hipoglucemias No obstante tras ajuste de tratamiento por hipoglucemias leves en 2 ingresos (mientras se encontraba en tratamiento leves en 2 ingresos (mientras se encontraba en tratamiento corticoideo), Hg A1C: 6,9 y cifras de glucemia capilar corticoideo), Hg A1C: 6,9 y cifras de glucemia capilar aceptables con pauta habitual a 0,35U/kgaceptables con pauta habitual a 0,35U/kg

ALERGIA A ALERGIA A LA INSULINALA INSULINA

ALERGIA A INSULINAALERGIA A INSULINA La molécula de insulina:La molécula de insulina:

La adminstración de insulina a un individuo, resulta en la La adminstración de insulina a un individuo, resulta en la producción de anticuerpos anti-insulina de varias clases, producción de anticuerpos anti-insulina de varias clases, incluyendo IgG, IgM, IgE, aun sin que se presenten incluyendo IgG, IgM, IgE, aun sin que se presenten manifestaciones alérgicas.manifestaciones alérgicas.

Prácticamente todos los pacientes después de varios Prácticamente todos los pacientes después de varios meses de tratamiento tienen anticuerpos IgG. meses de tratamiento tienen anticuerpos IgG.

También un porcentaje bastante alto hace reacción de También un porcentaje bastante alto hace reacción de blatogénesis de linfocitos T en presencia de la insulina que blatogénesis de linfocitos T en presencia de la insulina que se les está inyectando, se les está inyectando,

Ronald J. Gillespie; Aurelio Beltrán; David A. Humphreys; N. Colin Baird; Edward A. Robinson (1988). Química. Reverté S.A., pp. 550

REVISTA DE ALERGIA, ASMA E INMUNOLOGIA http://www.encolombia.com/medicina/alergia/alergia11202-alergia4.htm

La insulina de ciertas especies es similar a la humana lo que la La insulina de ciertas especies es similar a la humana lo que la hace clínicamente efectiva para uso en humanos hace clínicamente efectiva para uso en humanos

Cerca de 40% de los pacientes que reciben insulina animal Cerca de 40% de los pacientes que reciben insulina animal desarrollan test cutáneos inmediatos a la insulina con que están desarrollan test cutáneos inmediatos a la insulina con que están siendo tratados.siendo tratados.

Poco después de la introducción de la insulina animal en 1920

La exacta incidencia de alergia a insulina es deconocida, pero parece estar disminuyendo, al parecer por el uso de insulina recombinante (rDNA)

Prevalencia 0,3- 2,5 % anual de los pacientes tratados, probablemente debida a la creación de los nuevos análogos de insulina .

Allergy reactions to insulin: effects of continuous subcutaneous insulin infusion and insulin analogues. - Radermecker RP - Diabetes Metab Res Rev - 01-JUL-2007; 23(5): 348-55

Protamine allergy as a complication of insulin hypersensitivity: A case report,

Journal of Allergy and Clinical Immunology, Volume 104, Issue 2, August 1999, Pages 462-465Mary Elizabeth Bollinger, Robert G. Hamilton, Robert A. Wood

No obstante se generan nuevos potenciales epítopes para el sistema inmunológico, que son capaces de inducir reacciones alergicas, al parecer por alteración en la estructura terciaria de la molécula .

insulin allergy (B7DR2, DR3). BMJ. 1998 May 16; 316(7143): 1511–1514

Tipos :Tipos : Tipo I:Tipo I: hipersensibilidad inmediata mediada por IgE. hipersensibilidad inmediata mediada por IgE.

BASOFILOS

MASTOCITOS

IgGEhistamina

ON

IL1-6TNF

Edema.EriritemaPruritoBroncoespasmoAnafilaxia

1H

Típicamente tras 1 semana de inicio de tratamiento o al reiniciarlo tras un periodo de suspensión.

Puede haber reacciones tardias. (IgG, inmunidad celular.)

Type I allergy to insulin: case report and review of localized and systemic reactions to insulin. - Hoffman AG - Dermatitis - 01-JAN-2008; 19(1): 52-8AAAAI ABSTRACTS FROM YESTERYEAR WITH COMMENTARIES from the 1969 and 1970 American Academy of Allergy, Asthma & Immunology meetings. Immunologic Studies of lnsulin Allergy and Resistance

Tipo III :Tipo III : hipersensibilidad inmediata por formación de complejos anfígeno anticuerpo insitu hipersensibilidad inmediata por formación de complejos anfígeno anticuerpo insitu

Tipo IV:Tipo IV: hipersensibilidad retardada, mediada por linfocitos con formación de granulomas hipersensibilidad retardada, mediada por linfocitos con formación de granulomas

Ag AC Fijación del complemento

Respuesta inflamatoria

IgG

ALERGIA A INSULINAALERGIA A INSULINA

Características clínicas:

1. Reacciones locales.

2. Reacciones sistémicas

3. Resistencia a la insulina.

ALERGIA A INSULINAALERGIA A INSULINA

Allergy 2008: 63: 148–155

Reacciones locales:

10% de los pacientes, generalmente entre 1-4 semanas del comienzo del tratamiento se resuelven espontáneamente dentro de cuatro semanas.

ALERGIA A INSULINAALERGIA A INSULINA

TARDIA

BIFÁSICA

INMEDIATA RETARDADA

MONOFÁSICA

Allergy 2008: 63: 148–155

ALERGIA A INSULINAALERGIA A INSULINA Reacciones sistémicas:Reacciones sistémicas: (0.5%), generalmente (0.5%), generalmente precedidas de aumento progresivo de las reacciones locales. precedidas de aumento progresivo de las reacciones locales. Son más frecuentes cuando se reinicia la aplicación después de haberla Son más frecuentes cuando se reinicia la aplicación después de haberla

suprimido por un tiemposuprimido por un tiempo urticaria, angioedema reacción anafiláctica.urticaria, angioedema reacción anafiláctica.

Resistencia a la insulina:Resistencia a la insulina: se define como un requerimiento de más de 200 se define como un requerimiento de más de 200 U de insulina por un período mayor de dos días en ausencia de ceotoacidosis. U de insulina por un período mayor de dos días en ausencia de ceotoacidosis.

La resistencia generalmente es producida por anticuerpos IgG, que en La resistencia generalmente es producida por anticuerpos IgG, que en cantidades suficientes inactivan la insulina exógena; cantidades suficientes inactivan la insulina exógena;

Allergy 2008: 63: 148–155

• Correlación clínica

•Test intradermicos.(Skin prick testing), con los distintos preparados comerciales.

•Elevación de IgE e IgG4 específicas contra insulina, protamina, zinc y otros componentes de los preparados comerciales, asi como contra otros propables alergenos (latex,penicilinas).

ALERGIA A INSULINAALERGIA A INSULINADiagnostico:

Mayor prevalencia en pacientes con alergia a la insulina.

Is it insulin allergy? - Phillips PJ - Aust Fam Physician - 01-APR-2008; 37(4): 245-6

ALERGIA A INSULINAALERGIA A INSULINATratamientoTratamientoReacciones locales:Reacciones locales:• • Vigilar la técnica de la inyección para estar seguros de que la misma no se está Vigilar la técnica de la inyección para estar seguros de que la misma no se está

aplicando intradérmica.aplicando intradérmica.

• • Dividir la dosis de insulina aplicándola en dos sitios distintos en el tejido celular Dividir la dosis de insulina aplicándola en dos sitios distintos en el tejido celular subcutáneo profundo.subcutáneo profundo.

practique test cutáneos con diferentes clases de insulina.practique test cutáneos con diferentes clases de insulina.

• • Inmediatas o bifásicas antihistamínico de segunda generación o mezcle la Inmediatas o bifásicas antihistamínico de segunda generación o mezcle la insulina con desclorfeniramina (polaramine, benadryl). insulina con desclorfeniramina (polaramine, benadryl).

• Retardadas puede mezclarse pequeñas cantidades de dexametasona: 0.1-0.5 Retardadas puede mezclarse pequeñas cantidades de dexametasona: 0.1-0.5 mgrs.mgrs.

Prevenir al paciente sobre la

Prevenir al paciente sobre la

posibilidad de reacciones

posibilidad de reacciones

sistémicassistémicas

Allergy 2008: 63: 148–155Subcutaneous antihistamine injection is effective to control a local allergic reaction to human insulin. - Imakado S - Diabetes Res Clin Pract - 01-SEP-2009; 85(3): e42-3

2. Si han pasado mas de 24 horas :2. Si han pasado mas de 24 horas :• • La insulina menos reactiva debe buscarse por end-point testing.La insulina menos reactiva debe buscarse por end-point testing.

• • En la unidad de urgencias practicar desensibilización.En la unidad de urgencias practicar desensibilización.

•En casos resistentes pueden ser efectivos los inmunomoduladores.

Allergy 2008: 63: 148–155Rituximab and omalizumab in severe, refractory insulin allergy. - Yong PF - N Engl J Med - 5-MAR-2009; 360(10): 1045-7

Tratamiento reacciones severas: Tratamiento reacciones severas: 1. Si menos de 24 horas antes de atender el paciente, :1. Si menos de 24 horas antes de atender el paciente, : la siguiente dosis de insulina reducida a 1/3 a 1/10 de la dosis que la siguiente dosis de insulina reducida a 1/3 a 1/10 de la dosis que desencadenó la reacción y luego se incrementa en 2-5 etc., unidades hasta que desencadenó la reacción y luego se incrementa en 2-5 etc., unidades hasta que se consiga la dosis terapéutica.se consiga la dosis terapéutica.

ALERGIA A INSULINAALERGIA A INSULINA La mayoria de los protocolos de desensebilización son La mayoria de los protocolos de desensebilización son

con insulina subcutánea o intradérmica.con insulina subcutánea o intradérmica.

Muy pocos caso en la literatura han utilizado Muy pocos caso en la literatura han utilizado desensibilizaciones rápidas con insulina endovenosa.desensibilizaciones rápidas con insulina endovenosa.

Moyes V., Driver R., Croom A., et al:  Insulin allergy in a patient with Type 2 diabetes successfully treated with continuous subcutaneous insulin infusion.  Diabet Med 23. (2): 204-206.2006; 

Successful desensitization by glargine administration in a patient with insulin allergy: a case report. - Hara M - Diabetes Res Clin Pract - 01-JUN-2009; 84(3): e48-9

Insulin allergy desensitization with simultaneous intravenous insulin and continuous subcutaneous insulin infusion. - Neville KA - Pediatr Diabetes - 01-AUG-2008; 9(4 Pt 2): 420-2

LA DESENSIBILIZACIÓN RAPIDA PUEDE PRODUCIR AUMENTO DE LOS NIVELES DE IgG4 ANTI IgE

EN SITUACIONES DE AUSENCIA DE RESERVA PANCREATICA PUEDE PASAR A SER DESENSILIZACIÓN Y TTO CONTINUO.

Moyes V., Driver R., Croom A., et al:  Insulin allergy in a patient with Type 2 diabetes successfully treated with continuous subcutaneous insulin infusion.  Diabet Med 23. (2): 204-206.2006; 

Sinónimos:• Pancreatitis crónica no alcohólica, ducto-destructiva• Pancreatitis linfoplasmocitaria esclerosante con colangitis• Pancreatitis crónica esclerosante

Epidemiología:• 5-6% de pacientes con pancreatitis crónica pero hasta en el40% de pacientes con pancreatitis idiopática ? algúnmarcador autoinmune positivo

• 2.5% de pancreatectomías por cáncer ? AIP y hasta 21-23% de Whipple’s por pancreatopatía benigna.

• Ratio varón:mujer 1:1 ó 2:1

• Generalmente >50 años.

PANCREAITIS AUTOINMUNE

FISIOPATOLOGÍA

Clínica:• Ictericia (63%), dolor abdominal leve moderado(35%)

Linfadenopatías (hasta 80% pacientes)

• Síntomas asociados con otros sistemas afectos y otras enfermedades :

Analítica: • Hiperbilirubinemia, eosinofiilia periferica, IgE, hiperglobulinemia, • Anticuerpos (ANA en 43-75%, anti-factor reumatoide

13- 30%) • IgG4 elevada en plasma (S:80- 92%, E 98%)

Anti GAD65 ( IGg4)

Tratamiento• Corticoides (30-40mg/día)

•Considerar realizar drenaje biliar para mejoria de colestasis.

• Respuesta inmediata – Seguimiento con CT 2-4semanas tras inicio de tratamiento.

• Alteraciones analíticas, afectación biliar... tambiénrespuesta a esteroides

•Respuesta a esteroides rápida en 4 semanas, aunque estos deben mantenerse no menos de 6 y 12 meses.

Seguimiento imagenológico , IGG4 e inmunoglobulinas. progresión de enfermedad sin tratamiento esteroideo.

•Recidiva en hasta 55% pacientes con dosis pequeñas de esteroides o cuando esteroides son retirados.

•Generalmente buena respuesta con incremento deesteroides +/- azaiotropina.

Empeoran intolerancia hidrocarbonada, inducen la gluconeogénesis y la glucosa aumenta entre 10 y un 20%,

•Inhiben la secreción de insulina aumentando la actividad adrenérgica dependiente del receptores alfa 2 y de los canales de potasio .

•Reducción de la masa de células beta (largo plazo)

En pacientes con pancreatitis auto inmune mejora el control glucémico, mecanismo desconocido: .

•disminuyendo el componente inflamatorio asociado

• aumentando la sensibilidad de la célula beta a los niveles de glucosa.

•¿efecto regenerador de las celulas betas ? Disminución en la infiltración linfocitaria ,liberación de citoquinas y expresión de HLA II. En las células eriductales precursoras de islotes.

GRACIAS…