Diabetes Mellitus

Diabetes mellitus

Diabetes mellitus (DM) – grupa bolesti koje karakteriše visok nivo šećera u krvi kao posledica nedovoljnog stvaranja insulina ili nedovoljne aktivnosti insulina ili oba uzroka istovremeno

Metabolički poremećaj koji karakteriše hronična hiperglikemija sa poremećajima metabolizma ugljenih hidrata, masti i proteina

Diabetes mellitus

Diabetes mellitus mogu da prate simptomi poput pojačanog žeđanja, poliurije, zamućenog vida i gubitka telesne mase

U najtežim oblicima može da se javi ketoacidoza ili hiperosmolarna koma koje u slučaju izostanka lečenja mogu da završe sa letalnim ishodom

Epidemiologija International Diabetes Federation (IDF)

procenjuje da će 2025. godine broj obolelih biti preko 333 miliona obolelih od dijabetesa (90% tip 2 diabetes)

Prosečno se na lečenje dijabetesa i njegovih komplikacija godišnje utroši 6-12% od svih sredstava predviđenih za zdravstvenu zaštitu

Tipovi dijabetesa

•Tip 1

•Tip 2

•Gestacijski diabetes

•Drugi tipovi

Tip 1 diabetes

insulin-zavisni diabetes mellitus ili juvenilni dijabetes

Tip 1 – imuni sistem oštećuje pankreas (beta ćelije) i na taj način onemogućuje proizvodnju insulina

Obično se javlja kod dece i mladih

Tip 1 - čini 5% do 10% od ukupnog broja obolelih od dijabetesa

Tip 2 diabetes insulin-nezavisni diabetes mellitus ili adultni

diabetes.

Tip 2 - 90% do 95% od svih obolelih od dijabetesa

Obično počinje sa pojavom insulinske rezistencije – insulin postoji u dovoljnoj količini ali ga ćelije ne koriste – hiperglikemija – pankreas dobija signal da količina insulina nije dovoljna – započinje prekomerna proizvodnja i dolazi do iscrpljivanja pankreasa

Tip 2 diabetes

Tip 2 diabetes se obično povezuje sa starijom životnom dobi, gojaznošću, pozitivnom porodičnom anamnezom, pozitivnom anamnezom u pogledu gestacijskog dijabetesa, fizičkom neaktivnošću..

Tip 2 diabetes se sve češće dijagnostikuje i kod dece i adolescenata

Gestacijski dijabetes Javlja se kod nekih žena tokom trudnoće

Češći kod gojaznih žena ili žena sa pozitivnom porodičnom anamnezom (dijabetes)

Nakon trudnoće kod 5% do 10% ovih pacijentkinja se dijagnostikuje DM tip 2

Prediabetes: poremećaj tolerancije glukoze i poremećaj glikemije našte

Pacijenti sa povećanim rizikom od nastanka dijabetesa

Poremećaj glikemije našte – nakon noći bez obroka ujutro je povećan nivo glikemije ali ne toliko da se može označiti kako dijabetes

Poremećaj tolerancije glukoze – povišena glikemija nakon testa oralnog opterećenja glukozom – nedovoljno visok nivo da bi se postavila dijagnoza dijabetesa

Prediabetes: poremećaj tolerancije glukoze i poremećaj glikemije našte

•Pogoršanje u smislu nastanka dijabetesa nije uvek zagarantovano

•Snižavanje TM, povećanje fizičke aktivnosti može dovesti do normalizacije glikemije i sprečiti nastanak dijabetesa ili bar odložiti početak dijabetesa

•Pacijenti sa prediabetesom imaju povećan rizik od nastanka srčanih oboljenja i inzulta

Dijagnostikovanje Diabetes Mellitus-a

Values of Diagnosis of Diabetes Mellitus

Management of Diabetes Mellitus

Lečenje DM

• Ishrana i fizička aktivnost A

• Oralni antidijabetici B

• Insulin C

A. Ishrana

Ishrana čini obavezan deo lečenja svih tipova dijabetesa

Ciljevi ◦Održavanje željene telesne mase ◦Obezbeđivanje dovoljne količine hranljivih materija ◦Omogućuje održavanje glikemije na nivou što je moguće bliže normalnom ◦Korekcija poremećaja metabolizma lipida

A. Ishrana

Unos masti 25-35% od ukupno unetih kalorija – zasićene masti maksimalno 10%

Unos proteina - 10-15% od ukupno unetih kalorija – povećan unos kod dece i trudnica – biljnog i životinjskog porekla

Unos ugljenih hidrata - 50-60% od ukupno unetih kalorija – složeni ugljenih hidrati bogati vlaknima

Izbegavati prekomeran unos soli – naročito kod obolelih od hipertenzije i nefropatije

Fizička aktivnost

Fizička aktivnost dovodi do snižavanja telesne mase, i smanjuje rezistenciju na insulin – snižavanje nivoa glikemije

Zajedno sa programom ishrane program fizičke aktivnosti treba biti načinjen prema zdravstvenom statusu i kondiciji svakog pojedinačnog pacijenta

Potrebno je pacijente upozoriti na rizik od nastanka hipoglikemije i informisati ih o načinima izbegavanja nastanka hipoglikemije

B. Oralni Anti-Dijabetički lekovi

• Klase oralnih antidijabetika:

i. Bigvanidi

ii. Derivati Sulfonilureje (sekretagogi)

iii. Meglitinidi (sekretagogi)

iv. Tiazolidinedioni

v. Inhibitori α-glukozidaze

Oralni Anti-Dijabetički lekovi

Bigvanidi

• Pojačava sposobnost insulina da unosi glukozu u ćelije (naročito u mišićnom tkivu)

• Terapija prvog izbora u lečenju tip 2 DM

• ND – dijareja, mlečna acidoza, ređe hipoglikemija

• Metformin

Derivati sulfonilureje

•Stimulišu sekreciju insulina (β ćelija)

•Delovanje ne zavisi od glikemije – dovode do oslobađanja inuslina nezavisno od nivoa glukoze u krvi

•ND – hipoglikemija, osećaj gladi, porast TM

•1 generacija Hlorpropamid

Tolbutamid

Tolazamid

•2 generacija Glipizid

Gliklazid

Gliburid

Glimepirid

Meglitinidi

• Stimulišu sekreciju insulina (β ćelija)

• Mehanizam delovanja sličan derivatima sulfonilureje –

• Lučenje insulina zavisi od glikemije – visok nivo glukoze u krvi neophodan je za optimalnu aktivnost ovih lekova

• ND – hipoglikemija, porast TM, digestivni trakt

• Repaglinide

• Nateglinide

Tiazolidinedioni

•Povećavaju osetljivost tkiva na insulin (masno tkivo)

•Vezuju se za - PPARγ receptor

•Aktivirani geni regulišu metabolizam glukoze i masti i dovolazi do povećane osetljivosti na insulin

•rosiglitazon i pioglitazon

•ND – edemi, porast TM, srčana insuficijencija...

Inhibitori α-glukozidaze

•Sprečavaju varenje ugljenih hidrata (inhibišu enzime varenja)

•Redukuju uticaj ugljenih hidrata iz hrane na glikemiju

•ND – nadutost, dijareja, alergija

• Acarbose

• Miglitol

Oralni antidijabetici

Terapija prvog izbora: Gojazni pacijenti sa tip 2 DM - metformin, akarboza ili TZD.

Ne-gojazni tip 2 DM - metformin ili lekovi koji stimulišu lučenje insulina

Metformin je lek izbora kod gojaznih pacijenata – TZD i akarboza su alternativa kod pacijenata koji slabo tolerišu metformin

Ukoliko monoterapija nije efikasna – kombinacija TZD, akarboza i metformin – ukoliko se i dalje ne postiže efekat mogu se pridodati lekovi koji stimulišu lučenje insulina

Ukoliko se ni tada ne postignu efekti – kombinacije sa insulinom

U slučaju gestacijskog dijabetesa preporučena terapija je:

a) Insulin

b) Derivati sulfonilureje

c) Inhibitori alfa glukozidaze

d) tiazolidiendioni

Kod gojaznih pacijenata obolelih od DM tip 2 preporučena terapija je:

a) Insulin

b) Metformin

c) Akarboza

d) Rosiglitazon

e) Pioglitazon

Često neželjeno dejstvo kod primene derivata sulfonilureje je:

a) Mučnina

b) Hipoglikemija

c) Oštećenje jetre

d) Oštećenje bubrega

C. Insulin

Kratkotrajna upotreba: Akutne bolesti, hirurške intervencije, stres, urgentna stanja

Trudnoća

Dojenje

Može da se koristi kao incijalna terapija u DM tip 2

U ozbiljnoj hiperglikemiji

Ozbiljna metabolička dekompenzacija (ketoacidoza, hiperosmolarna koma, mlečna acidoza)

Dugotrajna upotreba Ukoliko nisu postignute željene vrednosti glikemije nakon kombinovanja

lekova za orlanu primenu

Primena Insulina

Kod većine pacijenata – potrebna je primena insulina više puta tokom dana

Često se primenjuje kombinacija insulina srednje dugog delovanja ujutro i uveče sa primenom kratkodelujućih oblika uz obroke

Overview of Insulin and Action

In

su

lin

(µ

U/

mL)

Glu

co

se

(m

g/

dL) 150

100

50

0

7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 AM PM

Basal Glucose

Time of Day

50

25

0 Basal Insulin

Breakfast Lunch Dinner

24-hr Profile

Physiologic Insulin Secretion

Mimicking Nature With Insulin Therapy

Skyler JS. In: DeFronzo RA, ed. Current Therapy of Diabetes Mellitus. St. Louis: Mosby- Year Book; 1998:108-116; Galloway JA, Chance RE. Horm Metab Res. 1994;26:591

Koncept bazalni/bolus Insulin

•Bazalni Insulin

• Suprimira porast glikemije između obroka i tokom noći

• 50% dnevnih potreba

•Bolus Insulin (uz obroke - prandijalni)

• Sprečava pojavu hiperglikemije nakon obroka

• Nagli porast i pik nakon 1 sat od primene

• 10% do 20% od ukupne dnevne količine insulina – uz svaki obrok

Humani Insulin i analozi

Preparat Početak delovanja

Peak Dužina delovanja

Lispro/Aspart 5-15 min 1-2 h 4-6 h

Human Regular

30-60 min 2-4 h 6-10 h

Human NPH/Lente

1-2 h 4-8 h 10-20 h

Human Ultralente

2-4 h nepredvidljiv 16-20 h

Glargine 1-2 h plato ~24 h

Insulin Action Profiles

0

20

40

60

80

100

120

140

0 2 4 6 8 10 12 14 16

Short acting (Regular)

Rapid acting (lispro, aspart)

Insu

lin

Level (

U/m

l)

Hours

Intermediate (NPH, Lente)

Long acting (glargine)

Bolus insulini •Humani insulin

•Primena 20 do 40 minuta pre obroka

•Neusklađeno delovanje sa postprandijalnom hiperglikemijom

•Potencijalno izaziva kasnu postprandijalnu ili noćnu hipoglikemiju

Bolus insulini

•Brzo-delujući (lispro, aspart, glulisine)

•Zgodni za primenu uz obrok ili nakon obroka

•Delovanje usklađeno sa postprandijalnom hiperglikemijom

•Ređa pojava kasne postprandijalne hipoglikemije

•Rizik od pojave rane hipoglikemije

Bazalni insulini

•NPH/lente

•Vidljiv pik

•Trajanje delovanja kraće od 24-h – zahteva primenu 2 puta na dan

•Povećan rizik od hipoglikemije ukoliko obrok kasni

•Naglašena noćna hipoglikemija

Bazalni insulini

•Glargine

•Obično primena 1 na dan

•Ne postoji pik, usled toga ređa pojava hipoglikemije – naročito noćne hipoglikemije

Načini primene insulina

•Kombinacija bazalnog insulina sa brzo delujućim insulinima pre svakog obroka

•Primena 3-4 injekcije/dan

•Zahteva obuku i motivaciju pacijenta

Insulinske pumpe

• Insulinske pumpe konstantno injektuju insulin supkutano

• Programirane tako da imitiraju bazalnu sekreciju uz povećanje količine insulina uz obroke

• Obično se koristi aspart ili lispro insulin – brza kontrola glikemije

• Smatraju se zlatnim standardom u lečenju DM tip 1

Insulinske pumpe

• Sitan kompjuterizovan uređaj koji kontuirano injektuje insulin kontinuirano tokom dana.

Animas Disetronic Minimed

Insulinske pumpe-prednosti

•Način primene insulina koji je najbliži fiziološkoj sekreciji

•Najfleksibilniji način primene insulina • Vreme obroka

• Fizička aktivnost

• „bolesni“ dani

•Održava odličnu kontrolu glikemije sa ređom pojave hipoglikemije

Insulinske pumpe-prednosti

•Cena ($5500 uz $1-2000/god. potrošni materijal)

•Problemi na koži • Alergijske reakcije – lepljiva traka

• Infekcija na mestu injektovanja

•Povremeni kvarovi pumpe