Diabetes Mellitus In Pregnancy

Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus In PregnancyIn Pregnancy

รองศาสตราจารย์ นาย์แพทย์ อต�รองศาสตราจารย์ นาย์แพทย์ อต�วุ�ทธ กมุ�ทมุาศวุ�ทธ กมุ�ทมุาศ


DefinitionDefinition

EpidemiologyEpidemiology

PathogenesisPathogenesis

ClassificationClassification

ScreeningScreening

DiagnosisDiagnosis

Complications Complications

Treatment Treatment

Diabetes MellitusDiabetes Mellitus

ควุามุผิ�ดปกต�เร��อร�งของเมุตาบอลิ�ซึ"มุท#$เก�ดจากควุามุผิ�ดปกต�เร��อร�งของเมุตาบอลิ�ซึ"มุท#$เก�ดจากการขาดอ�นส�ลิ�นการขาดอ�นส�ลิ�น ((glucose intoleranceglucose intolerance))

- type 1 insulin dependent- type 1 insulin dependent- type 2 noninsulin dependent- type 2 noninsulin dependentThe most common medical complication of The most common medical complication of pregnancypregnancyGestational diabetesGestational diabetes ( (GDMGDM) ) : diagnosed during : diagnosed during pregnancypregnancyPregestational diabetes Pregestational diabetes ((Overt DMOvert DM) ) : before : before pregnancypregnancy

EpidemiologyEpidemiology

ร%อย์ลิะ ร%อย์ลิะ 2-3 2-3 แลิะพบมุากข"�นในหญิ�งต��งครรภ์อาย์�แลิะพบมุากข"�นในหญิ�งต��งครรภ์อาย์�มุากข"�นมุากข"�นร%อย์ลิะ ร%อย์ลิะ 9090 เป+น เป+น GDMGDM

Usually occur in 2Usually occur in 2ndnd trimester trimester

PathogenesisPathogenesis

ระย์ะแรกของการต��งครรภ์ระย์ะแรกของการต��งครรภ์Estrogen Estrogen แลิะ แลิะ Progesterone Progesterone จากรก มุ#ฤทธ�-กระต�%น จากรก มุ#ฤทธ�-กระต�%น beta cell beta cell ของต�บอ.อน ท/าให%มุ#การหลิ�$ง ของต�บอ.อน ท/าให%มุ#การหลิ�$ง insulin insulin เพ�$มุเพ�$มุข"�น ระด�บ ข"�น ระด�บ FBS FBS ต/$ากวุ.าระด�บก.อนการต��งครรภ์ต/$ากวุ.าระด�บก.อนการต��งครรภ์

ระย์ะหลิ�งของการต��งครรภ์ระย์ะหลิ�งของการต��งครรภ์มุ#ภ์าวุะต%าน มุ#ภ์าวุะต%าน insulininsulin เป+นป0จจ�ย์ส/าค�ญิ เป+นป0จจ�ย์ส/าค�ญิ : HPL : HPL ท#$เพ�$มุข"�น ท#$เพ�$มุข"�น ร.วุมุก�บ ร.วุมุก�บ prolactin, cortisol, glucagon prolactin, cortisol, glucagon ท/าให%ควุามุท/าให%ควุามุด��อต.อ ด��อต.อ insulininsulin มุ#มุากข"�น มุ#มุากข"�น ((diabetogenic effectdiabetogenic effect) ) ร.วุมุก�บควุามุต%องการ ร.วุมุก�บควุามุต%องการ insulin insulin ท#$เพ�$มุข"�น จ"งเก�ดเป+นท#$เพ�$มุข"�น จ"งเก�ดเป+นเบาหวุานเบาหวุาน

ClassificationClassification

ClassClass Onset Onset

Fasting Fasting Plasma Plasma GlucoseGlucose

2-hr Postpandrial 2-hr Postpandrial GlucoseGlucose

TherapyTherapy

A1A1 GestationGestation <105 mg/dl<105 mg/dl And <120 mg/dlAnd <120 mg/dl Diet Diet

A2A2 GestationGestation >105 mg/dl>105 mg/dl And/or ≥120 mg/dlAnd/or ≥120 mg/dl Insulin Insulin

Class Class Age of Age of OnsetOnset

Duration Duration (yr) (yr)

Vascular DiseaseVascular Disease Therapy Therapy

BB > 20> 20 < 10< 10 NoneNone Insulin Insulin

CC 10 – 19 10 – 19 10 – 1910 – 19 None None Insulin Insulin

DD < 10< 10 2020 Benign RetinopathyBenign Retinopathy Insulin Insulin

FF AnyAny AnyAny NephropathyNephropathy Insulin Insulin

RR AnyAny AnyAny PDRPDR Insulin Insulin

HH AnyAny AnyAny HeartHeart Insulin Insulin


Overt :Overt :

Random plasma glucose > 200 mg/dl Random plasma glucose > 200 mg/dl ร.วุมุร.วุมุก�บ ก�บ classical signs & symptoms classical signs & symptoms ((polydipsia, polyuria & unexplained wt. polydipsia, polyuria & unexplained wt. lossloss))

Fasting glucose ≥ 126 mg/dlFasting glucose ≥ 126 mg/dl

Diagnostic testDiagnostic test

One-step approach One-step approach : 100 g: 100 g OGTTOGTT

Two-step approachTwo-step approach

- 50 g GCT : ≥ 140 mg/dl - 50 g GCT : ≥ 140 mg/dl ((8080%)%),,

: ≥ 130 mg/dl : ≥ 130 mg/dl ((9090%)%)

- 100 g OGTT - 100 g OGTT

Selective screeningSelective screening : : ตรวุจค�ดกรองใน ตรวุจค�ดกรองใน high risk high risk เท.าน��นเท.าน��นUniversal screeningUniversal screening : : ตรวุจค�ดกรองในสตร#ต��งตรวุจค�ดกรองในสตร#ต��งครรภ์ท�กราย์ครรภ์ท�กราย์

Risk Assessment for Detecting GDMRisk Assessment for Detecting GDM

Low RiskLow Risk : : blood glucose testing not routinely requiredblood glucose testing not routinely required

Age < 25 yr Age < 25 yr

Member of an ethnic group with a low Member of an ethnic group with a low prevalence of GDM prevalence of GDM

No known diabetes in first-degree relativesNo known diabetes in first-degree relatives

Weight normal before pregnancy Weight normal before pregnancy

No history of abnormal glucose tolerance No history of abnormal glucose tolerance

No history of poor obstetric outcome No history of poor obstetric outcome


High RiskHigh Risk : : ตรวุจกรองต��งแต.เร�$มุฝากครรภ์ หร�อท�นท#ท#$ตรวุจได% แลิะตรวุจกรองต��งแต.เร�$มุฝากครรภ์ หร�อท�นท#ท#$ตรวุจได% แลิะตรวุจซึ/�าเมุ�$อตรวุจซึ/�าเมุ�$อ GAGA 24-28 wks. 24-28 wks. ถ้%าตรวุจคร��งแรกไมุ.พบถ้%าตรวุจคร��งแรกไมุ.พบGDMGDM

Age > 30 yr Age > 30 yr Marked obesity Marked obesity ((20% more than ideal weight20% more than ideal weight))First-degree relative with DMFirst-degree relative with DMPrevious GDMPrevious GDMPrevious large baby wt. > 4,000 gPrevious large baby wt. > 4,000 gPrevious still birth, or a child with a birth defect, Previous still birth, or a child with a birth defect, PIHPIHGlucosuria Glucosuria PolyhydramniosPolyhydramnios


Average Risk Average Risk : : ตรวุจกรองเมุ�$อตรวุจกรองเมุ�$อ GAGA 24-28 wks. 24-28 wks.

Not in High risk and Low risk categoriesNot in High risk and Low risk categories

DiagnosisDiagnosisHx Hx ::- - ประวุ�ต�ท� $วุไป ประวุ�ต�ท� $วุไป : : ด�$มุน/�ามุาก ป0สสาวุะบ.อย์ ประวุ�ต�โรคเบาหวุานในด�$มุน/�ามุาก ป0สสาวุะบ.อย์ ประวุ�ต�โรคเบาหวุานในครอบคร�วุครอบคร�วุ- - ประวุ�ต�ทางส5ต�ศาสตร ประวุ�ต�ทางส5ต�ศาสตร : : คลิอดบ�ตรน/�าหน�ก คลิอดบ�ตรน/�าหน�ก > 4,000 g, > 4,000 g, ประวุ�ต�เด6กประวุ�ต�เด6กตาย์คลิอด หร�อตาย์แรกเก�ดโดย์ไมุ.ทราบสาเหต�ตาย์คลิอด หร�อตาย์แรกเก�ดโดย์ไมุ.ทราบสาเหต� PE PE ::- - ร5ปร.างอ%วุนร5ปร.างอ%วุน- - ครรภ์ใหญิ.กวุ.าปกต� หร�อพบครรภ์แฝดน/�าครรภ์ใหญิ.กวุ.าปกต� หร�อพบครรภ์แฝดน/�า- - ตรวุจพบควุามุผิ�ดปกต�ของระบบต.าง ๆ จากเบาหวุาน ควุามุด�นตรวุจพบควุามุผิ�ดปกต�ของระบบต.าง ๆ จากเบาหวุาน ควุามุด�นโลิห�ตส5งขณะต��งครรภ์โลิห�ตส5งขณะต��งครรภ์Ix Ix : : - - ตรวุจพบน/�าตาลิในป0สสาวุะ อาจพบมุ# ตรวุจพบน/�าตาลิในป0สสาวุะ อาจพบมุ# glucosuria glucosuria ได%แมุ%วุ.าน/�าตาลิในได%แมุ%วุ.าน/�าตาลิในเลิ�อดไมุ.ส5งเลิ�อดไมุ.ส5ง- - ตรวุจหาระด�บน/�าตาลิในกระแสเลิ�อด โดย์วุ�ธ# ตรวุจหาระด�บน/�าตาลิในกระแสเลิ�อด โดย์วุ�ธ# OGTTOGTT

Oral glucose tolerance testOral glucose tolerance test

100-gram OGTT 100-gram OGTT ((3hr3hr))

ถ้%าระด�บน/�าตาลิในเลิ�อดมุ#ค.าเท.าก�บหร�อมุากกวุ.าค.าถ้%าระด�บน/�าตาลิในเลิ�อดมุ#ค.าเท.าก�บหร�อมุากกวุ.าค.ามุาตรฐาน มุาตรฐาน 2 2 ค.าข"�นไป ค.าข"�นไป GDMGDM

ถ้%าผิ�ดปกต� ถ้%าผิ�ดปกต� 1 1 ค.า แนะน/าให%ตรวุจซึ/�าอ#ก ค.า แนะน/าให%ตรวุจซึ/�าอ#ก 1 1 เด�อน เด�อน pt. 1/3 pt. 1/3 พบ พบ GDM GDM เมุ�$อตรวุจซึ/�าเมุ�$อตรวุจซึ/�า

75-gram OGTT75-gram OGTT

เป+นการตรวุจเพ#ย์งข��นตอนเด#ย์วุ ใช้%ได%ท� �งสตร#ต��งเป+นการตรวุจเพ#ย์งข��นตอนเด#ย์วุ ใช้%ได%ท� �งสตร#ต��งครรภ์แลิะไมุ.ต��งครรภ์ครรภ์แลิะไมุ.ต��งครรภ์

Diagnostic criteriaDiagnostic criteria

ผิลิของการต��งครรภ์ต.อโรคเบาหวุานผิลิของการต��งครรภ์ต.อโรคเบาหวุานควุามุต%องการอ�นส�ลิ�นไมุ.แน.นอนควุามุต%องการอ�นส�ลิ�นไมุ.แน.นอนการควุบค�มุโรคเบาหวุานย์ากข"�น เก�ดภ์าวุะ การควุบค�มุโรคเบาหวุานย์ากข"�น เก�ดภ์าวุะ diabetic ketoacidosis diabetic ketoacidosis ได%ง.าย์ได%ง.าย์โอกาสเก�ดอาการข%างเค#ย์งเพ�$มุข"�น เช้.น โอกาสเก�ดอาการข%างเค#ย์งเพ�$มุข"�น เช้.น retinopathy, nephropathyretinopathy, nephropathy

หลิ�งคลิอด ควุามุต%องการอ�นส�ลิ�นจะลิดลิงอย์.างหลิ�งคลิอด ควุามุต%องการอ�นส�ลิ�นจะลิดลิงอย์.างรวุดเร6วุรวุดเร6วุ

ผิลิของโรคเบาหวุานต.อการต��งครรภ์ผิลิของโรคเบาหวุานต.อการต��งครรภ์แลิะการคลิอดแลิะการคลิอด

ผิลิต.อทารกผิลิต.อทารกNeonatal Neonatal hypoglycemiahypoglycemia

การตาย์ในครรภ์ส5งกวุ.าการตาย์ในครรภ์ส5งกวุ.าปกต� ปกต� การตาย์หลิ�งคลิอดการตาย์หลิ�งคลิอดทารกพ�การแต.ก/าเน�ดทารกพ�การแต.ก/าเน�ดทารกต�วุโต ทารกต�วุโต ((macrosomiamacrosomia))

อ�ตราการเก�ด อ�ตราการเก�ด RDS RDS ส5งส5งข"�นข"�น

Neonatal Neonatal hypocalcemiahypocalcemia

HyperbilirubinemiaHyperbilirubinemia

CardiomyopathyCardiomyopathy

PolycythemiaPolycythemia

hydramnioshydramnios

Congenital anomaly in overt DMCongenital anomaly in overt DM

AnomalyAnomaly PercentPercent

Caudal regressionCaudal regression 252252

Situs inversusSitus inversus 8484

Spina bifida, hydrocephaly, or Spina bifida, hydrocephaly, or other CNS defectother CNS defect

22

AnencephalyAnencephaly 33

Heart anomaliesHeart anomalies 44

Anal/rectal atresiaAnal/rectal atresia 33

Renal anomaliesRenal anomalies

-Agenesis -Agenesis

-Cystic kidney-Cystic kidney

-Duplex ureter-Duplex ureter

55

44

44

2323

ผิลิของโรคเบาหวุานต.อการต��งครรภ์ผิลิของโรคเบาหวุานต.อการต��งครรภ์แลิะการคลิอดแลิะการคลิอด

ผลต่�อมารดาผลต่�อมารดาAbortionAbortion

HypoglycemiaHypoglycemia

HyperglycemiaHyperglycemia

InfectionInfection

PIHPIH

HydramniosHydramnios

การคลิอดย์ากแลิะการคลิอดย์ากแลิะอ�นตราย์ต.อช้.องทางอ�นตราย์ต.อช้.องทางคลิอดคลิอดPPHPPH

deathdeath

MANAGEMENTMANAGEMENT

การด5แลิร�กษาการด5แลิร�กษาควุบค�มุน/�าตาลิให%ได%ด#ตลิอดการต��งครรภ์ควุบค�มุน/�าตาลิให%ได%ด#ตลิอดการต��งครรภ์ตรวุจต�ดตามุส�ขภ์าพทารกในครรภ์ตรวุจต�ดตามุส�ขภ์าพทารกในครรภ์ป<องก�นภ์าวุะแทรกซึ%อนป<องก�นภ์าวุะแทรกซึ%อนย์�ต�การต��งครรภ์ในเวุลิาท#$เหมุาะสมุย์�ต�การต��งครรภ์ในเวุลิาท#$เหมุาะสมุ

PreconceptionPreconception

ประเมุ�นช้น�ด ระย์ะเวุลิาท#$เป+น โรคหร�อภ์าวุะแทรกซึ%อนท#$เคย์ประเมุ�นช้น�ด ระย์ะเวุลิาท#$เป+น โรคหร�อภ์าวุะแทรกซึ%อนท#$เคย์เก�ดข"�นเก�ดข"�นประเมุ�นสภ์าพของห�วุใจ การท/างานของไต ตา ระบบประสาท ประเมุ�นสภ์าพของห�วุใจ การท/างานของไต ตา ระบบประสาท ควุามุด�นโลิห�ต แลิะตรวุจต�ดตามุขณะต��งครรภ์เป+นระย์ะ ๆควุามุด�นโลิห�ต แลิะตรวุจต�ดตามุขณะต��งครรภ์เป+นระย์ะ ๆควุบค�มุระด�บน/�าตาลิในเลิ�อดให%อย์5.ในเกณฑ์ปกต�อย์.างน%อย์ ควุบค�มุระด�บน/�าตาลิในเลิ�อดให%อย์5.ในเกณฑ์ปกต�อย์.างน%อย์ 33 เด�อนก.อนการต��งครรภ์ เด�อนก.อนการต��งครรภ์ (( FPG 70-100 mg/dl FPG 70-100 mg/dl แลิะ แลิะ postprandialpostprandial 1 1ststhr < 140hr < 140 mg/dl mg/dl & 2& 2ndndhrhr < 120 mg/dl < 120 mg/dl ))ระด�บ ระด�บ HbAHbA1c 1c ก.อนต��งครรภ์ควุรอย์5.ในเกณฑ์ปกต�ก.อนต��งครรภ์ควุรอย์5.ในเกณฑ์ปกต�ให%ควุามุร5 %ควุามุเข%าใจถ้"งป0จจ�ย์เส#$ย์ง การป<องก�นภ์าวุะให%ควุามุร5 %ควุามุเข%าใจถ้"งป0จจ�ย์เส#$ย์ง การป<องก�นภ์าวุะแทรกซึ%อนทางมุารดาแลิะทารกท#$อาจเก�ดข"�นแก.ผิ5%ป>วุย์แลิะแทรกซึ%อนทางมุารดาแลิะทารกท#$อาจเก�ดข"�นแก.ผิ5%ป>วุย์แลิะครอบคร�วุครอบคร�วุFolic acid 400 ug/day Folic acid 400 ug/day ลิด ลิด risk of neural-tube defectrisk of neural-tube defect

การควุบค�มุระด�บน/�าตาลิในเลิ�อดของการควุบค�มุระด�บน/�าตาลิในเลิ�อดของมุารดามุารดา

DIETDIET

EXERCISEEXERCISE

INSULININSULIN

ORAL HYPOGLYCEMIC AGENTORAL HYPOGLYCEMIC AGENT

DIETDIET

Goals :Goals :provide necessary nutrients for mother provide necessary nutrients for mother and fetusand fetus

control glucose levelcontrol glucose level

prevent starvation ketosisprevent starvation ketosis

Diet controlDiet control

ค�ดตามุ ค�ดตามุ Ideal body weight Ideal body weight ((30-35 kcal/kg30-35 kcal/kg))Average = 1800-2000 Kcal/dAverage = 1800-2000 Kcal/dCHO : Protein : Lipid = 55 : 20 : 25 CHO : Protein : Lipid = 55 : 20 : 25 แบ.งเป+น แบ.งเป+น 44 มุ��อ มุ��อ เช้%าเช้%า//เท#$ย์งเท#$ย์ง//เย์6นเย์6น//ก.อนนอนก.อนนอน อ�ตราส.วุนอ�ตราส.วุน 25/30/30/1525/30/30/15หลิ#กเลิ#$ย์งอาหารมุ�นหลิ#กเลิ#$ย์งอาหารมุ�น//รสจ�ด กาแฟ ด�$มุน/�าในช้.วุงระหวุ.างมุ��อรสจ�ด กาแฟ ด�$มุน/�าในช้.วุงระหวุ.างมุ��อมุากกวุ.าในมุ��ออาหารมุากกวุ.าในมุ��ออาหารCardiovascular – conditioning Cardiovascular – conditioning หร�อ หร�อ aerobic exerciseaerobic exerciseแนะน/าออกก/าลิ�งกาย์โดย์เคลิ�$อนไหวุร.างกาย์ส.วุนบนมุากกวุ.า แนะน/าออกก/าลิ�งกาย์โดย์เคลิ�$อนไหวุร.างกาย์ส.วุนบนมุากกวุ.า หร�อออกในท.านอนหร�อออกในท.านอน

(upper trunk exercise)(upper trunk exercise)

InsulinInsulinเปลิ#$ย์นย์าก�นเป+นย์าฉี#ด เน#$องจากย์าก�นสามุารถ้ผิ.านรกได%เปลิ#$ย์นย์าก�นเป+นย์าฉี#ด เน#$องจากย์าก�นสามุารถ้ผิ.านรกได%,, ปร�บขนาดย์าลิ/าบากปร�บขนาดย์าลิ/าบาก,, เก�ด เก�ด hypoglycemia hypoglycemia ได%ง.าย์ได%ง.าย์Used when FBS Used when FBS >> 105105 mg/dl persist despite diet mg/dl persist despite diet controlcontrolถ้%าเพ�$ง ถ้%าเพ�$ง Dx overt DM Dx overt DM อาจให% อาจให% admit admit เพ�$อปร�บขนาด เพ�$อปร�บขนาด insulin insulin ให%เหมุาะสมุก.อนจ"งให%กลิ�บบ%านให%เหมุาะสมุก.อนจ"งให%กลิ�บบ%านOvert DM Overt DM ให% ให% intermediate + short-acting insulinintermediate + short-acting insulin– ให%แบบ ให%แบบ mix-split dose mix-split dose ให% ให% NPH + RINPH + RI เช้%าเช้%า//เย์6น ป<องก�น เย์6น ป<องก�น

fluctuationfluctuationเช้%า เช้%า NPH:RI = 2:1 (2/3 NPH:RI = 2:1 (2/3 ของ ของ total dose)total dose)เย์6น เย์6น NPH:RI = 1:1 (1/3 NPH:RI = 1:1 (1/3 ของ ของ total dose)total dose)มุ��ออ�$นปร�บตามุมุ��ออ�$นปร�บตามุ BSBS

InsulinInsulinควุรตรวุจ ควุรตรวุจ BS BS อย์.างน%อย์ส�ปดาหลิะ อย์.างน%อย์ส�ปดาหลิะ 1 1 คร��งคร��งช้.วุงแรกของการต��งครรภ์พบมุ# ช้.วุงแรกของการต��งครรภ์พบมุ# hypoglycemia hypoglycemia ได%บ.อย์ได%บ.อย์จ"งต%องระวุ�งการให% จ"งต%องระวุ�งการให% insulininsulin

ควุามุต%องการ ควุามุต%องการ insulin insulin จะเพ�$มุมุากข"�นตามุอาย์�ครรภ์จะเพ�$มุมุากข"�นตามุอาย์�ครรภ์Self injection and home monitoringSelf injection and home monitoring

Goal Goal ในการควุบค�มุ ในการควุบค�มุ blood sugarblood sugar

Goal Goal ในการคุ�มในการคุ�ม BS BS mg/dlmg/dlFBSFBS 60-9060-90

Before Before lunch/dinner/snacklunch/dinner/snack

60-10560-105

After meal 1 hrAfter meal 1 hr ≤ ≤ 140140

After meal 2 hrAfter meal 2 hr ≤ ≤ 120120

From 2-6 a.m.From 2-6 a.m. 60-9060-90

Diabetic ketoacidosisDiabetic ketoacidosis

BS 200-250 mg/dl BS 200-250 mg/dl จะมุ#ภ์าวุะขาดน/�า แลิะจะมุ#ภ์าวุะขาดน/�า แลิะNaNa

TreatmentTreatment

– IV 2 lines IV 2 lines ให%น/�า ให%น/�า 1 1 ส�ตรส�ตร//ช้มุช้มุ. . ในใน 22 ช้มุช้มุ..แรกแรก ถ้%า ถ้%า BS < 250 BS < 250 mg/kg/hr mg/kg/hr เปลิ#$ย์นเป+นเปลิ#$ย์นเป+น 5% D/W5% D/W

– Insulin IV bolus RI 10-20 U Insulin IV bolus RI 10-20 U ตามุด%วุย์ตามุด%วุย์ Insulin drop 5-10 Insulin drop 5-10 U/hrU/hr

– PotassiumPotassium

Within 2-4 hr : Within 2-4 hr : เมุ�$อป0สสาวุะออกด#เมุ�$อป0สสาวุะออกด#Not to drop > 30-40 mEq/hrNot to drop > 30-40 mEq/hr

– BicarbonateBicarbonate

Only in severe acidosis Only in severe acidosis ( ( pH<7.0pH<7.0))

Stop when pH ≥ 7.2Stop when pH ≥ 7.2

GDMGDM

ทารกจากมุารดาท#$เป+น ทารกจากมุารดาท#$เป+น GDM GDM ไมุ.เพ�$มุอ�ตราพ�การไมุ.เพ�$มุอ�ตราพ�การโดย์ก/าเน�ด แลิะอ�ตราการตาย์ปร�ก/าเน�ด ถ้%าด5แลิโดย์ก/าเน�ด แลิะอ�ตราการตาย์ปร�ก/าเน�ด ถ้%าด5แลิอย์.างเหมุาะสมุอย์.างเหมุาะสมุเฝ<าระวุ�งภ์าวุะ เฝ<าระวุ�งภ์าวุะ PIHPIH

Overt DM : Overt DM : การด5แลิระหวุ.างต��งการด5แลิระหวุ.างต��งครรภ์ครรภ์

11stst tri : tri : Careful monitoring of glucose control is essentialCareful monitoring of glucose control is essential

ให%ค/าแนะน/าในการควุบค�มุอาหารแลิะระด�บน/�าตาลิในเลิ�อด ให%ค/าแนะน/าในการควุบค�มุอาหารแลิะระด�บน/�าตาลิในเลิ�อด การฉี#ดย์า การฉี#ดย์า insulin insulin การปฏิ�บ�ต�ต�วุท#$ถ้5กต%องการปฏิ�บ�ต�ต�วุท#$ถ้5กต%องให%ควุามุร5 %เก#$ย์วุก�บผิลิของโรคเบาหวุานต.อการต��งครรภ์ ให%ควุามุร5 %เก#$ย์วุก�บผิลิของโรคเบาหวุานต.อการต��งครรภ์ แลิะการต��งครรภ์ต.อโรคเบาหวุานแลิะการต��งครรภ์ต.อโรคเบาหวุานตรวุจหา ตรวุจหา vascular complicationvascular complication

ตรวุจย์�นย์�นอาย์�ครรภ์ด%วุย์ ตรวุจย์�นย์�นอาย์�ครรภ์ด%วุย์ ultrasonographyultrasonography


22ndnd tri : tri :เจาะ เจาะ MSAFPMSAFP เมุ�$อ เมุ�$อ GA 16-20 wks. GA 16-20 wks. ซึ"$งจะต/$ากวุ.าปกต�ซึ"$งจะต/$ากวุ.าปกต�ตรวุจ ตรวุจ USG USG อย์.างลิะเอ#ย์ด เมุ�$อ อย์.างลิะเอ#ย์ด เมุ�$อ GA 18-20 wks. GA 18-20 wks. เพ�$อเพ�$อหาควุามุพ�การของทารกแลิะ หาควุามุพ�การของทารกแลิะ neural tubes defectneural tubes defect

ตรวุจ ตรวุจ fetal echocardiogram fetal echocardiogram เมุ�$อ เมุ�$อ GA 20-22 wks. GA 20-22 wks. เพ�$อหาควุามุผิ�ดปกต�ของห�วุใจทารกเพ�$อหาควุามุผิ�ดปกต�ของห�วุใจทารก


3 3 rdrd tri : tri :น�ดตรวุจท�ก น�ดตรวุจท�ก wk wk เพ�$อควุบค�มุระด�บน/�าตาลิในเลิ�อดให%อย์5.ในเพ�$อควุบค�มุระด�บน/�าตาลิในเลิ�อดให%อย์5.ในเกณฑ์ปกต�เกณฑ์ปกต�ตรวุจวุ�น�จฉี�ย์ภ์าวุะ ตรวุจวุ�น�จฉี�ย์ภ์าวุะ preeclampsia preeclampsia ให%ได%แต.เน�$น ๆให%ได%แต.เน�$น ๆตรวุจต�ดตามุ ตรวุจต�ดตามุ USG USG เพ�$อประเมุ�นการเจร�ญิเต�บโตของเพ�$อประเมุ�นการเจร�ญิเต�บโตของทารก ทารก ()()ถ้%า ถ้%า pt. pt. ควุบค�มุระด�บน/�าตาลิไมุ.ด# มุ#ควุามุด�นโลิห�ตส5ง ควุรควุบค�มุระด�บน/�าตาลิไมุ.ด# มุ#ควุามุด�นโลิห�ตส5ง ควุรให% ให% admitadmit

การประเมุ�นส�ขภ์าพของทารกในครรภ์การประเมุ�นส�ขภ์าพของทารกในครรภ์เร�$มุ เร�$มุ GA 30-32 wkGA 30-32 wk

Fetal movement countFetal movement count

GDMGDM : : ตรวุจ ตรวุจ NST 1 NST 1 คร��งคร��ง/wk /wk

Overt DM : Overt DM : ตรวุจ ตรวุจ NST 2 NST 2 คร��งคร��ง/wk /wk ถ้%าพบ ถ้%าพบ nonreactive test nonreactive test ให%ตรวุจประเมุ�นด%วุย์ ให%ตรวุจประเมุ�นด%วุย์ BPPBPP

การประเมุ�นด%วุย์ การประเมุ�นด%วุย์ doppler ultrasound doppler ultrasound มุ#มุ#ประโย์ช้นในผิ5%ป>วุย์ท#$มุ#ภ์าวุะ ประโย์ช้นในผิ5%ป>วุย์ท#$มุ#ภ์าวุะ vasculopathy vasculopathy

การทดสอบควุามุเจร�ญิของปอดทารกการทดสอบควุามุเจร�ญิของปอดทารกควุรท/าเมุ�$อจะให%คลิอดก.อน ควุรท/าเมุ�$อจะให%คลิอดก.อน GA 38 wks. GA 38 wks. หร�อไมุ.หร�อไมุ.ทราบ ทราบ GAGA แน.นอนแน.นอนทารกในแมุ.เป+น ทารกในแมุ.เป+น DM DM มุ# มุ# lung maturitylung maturity ช้%ากวุ.าเด6กช้%ากวุ.าเด6กปกต�ปกต�ตรวุจน/�าคร/$าหาตรวุจน/�าคร/$าหา

L/S ratio L/S ratio ((Lecithin/sphingomyelinLecithin/sphingomyelin) ) : >2: >2

Foam stability test or Shake test Foam stability test or Shake test

PG level PG level ((phosphatidylglycerolphosphatidylglycerol levellevel) ) : >3: >3%%

การคลิอดการคลิอดมุารดาท#$ควุบค�มุน/�าตาลิได%ด#แลิะการตรวุจส�ขภ์าพทารกอย์5.ในมุารดาท#$ควุบค�มุน/�าตาลิได%ด#แลิะการตรวุจส�ขภ์าพทารกอย์5.ในเกณฑ์ปกต� ให%คลิอดเมุ�$อ เกณฑ์ปกต� ให%คลิอดเมุ�$อ GA 38 wks GA 38 wks ((ต%องทราบอาย์�ครรภ์ต%องทราบอาย์�ครรภ์ท#$แน.นอนท#$แน.นอน))ถ้%ามุ#การเจ6บครรภ์คลิอดก.อนก/าหนด หลิ#กเลิ#$ย์งการใช้%ย์าถ้%ามุ#การเจ6บครรภ์คลิอดก.อนก/าหนด หลิ#กเลิ#$ย์งการใช้%ย์า ββ-sympathomimetic (tocolytic) -sympathomimetic (tocolytic) เพราะอาจท/าให%เพราะอาจท/าให%เก�ดเก�ดketoacidosisketoacidosis การควุบค�มุน/�าตาลิแย์.ลิง อาจให% การควุบค�มุน/�าตาลิแย์.ลิง อาจให% MgSOMgSO4 4

การให% การให% corticosteroid corticosteroid เพ�$อเร.งพ�ฒนาของปอดต%องให%ด%วุย์เพ�$อเร.งพ�ฒนาของปอดต%องให%ด%วุย์ควุามุระมุ�ดระวุ�งควุามุระมุ�ดระวุ�งpt.pt.บางราย์ต%องคลิอดก.อนก/าหนด เช้.น บางราย์ต%องคลิอดก.อนก/าหนด เช้.น severe severe preeclampsia preeclampsia การประเมุ�นส�ขภ์าพทารกในครรภ์ผิ�ดปกต�การประเมุ�นส�ขภ์าพทารกในครรภ์ผิ�ดปกต�

การคลิอดการคลิอดLabor inductionLabor induction is attempted when fetus is attempted when fetus is not excessively large, and the cervix is is not excessively large, and the cervix is considered favorableconsidered favorable

C/SC/S is common to avoid traumatic delivery is common to avoid traumatic delivery of a large infant in class B or C and more of a large infant in class B or C and more advanced DM esp. with vascular disease advanced DM esp. with vascular disease

((เช้.น เช้.น macrosomia, macrosomia, น/�าหน�กทารกน/�าหน�กทารก > 4500 g> 4500 g))

การด5แลิมุารดาขณะคลิอดการด5แลิมุารดาขณะคลิอดRegular insulin Regular insulin หย์ดเข%าทางเส%นเลิ�อดด/า หย์ดเข%าทางเส%นเลิ�อดด/า 0.5-2 0.5-2 U/hr U/hr ร.วุมุก�บ ร.วุมุก�บ glucose glucose หย์ดเข%าทางเส%นเลิ�อดด/า หย์ดเข%าทางเส%นเลิ�อดด/า 5-10 5-10 g/hrg/hr

RI 8-10 U RI 8-10 U ผิสมุก�บผิสมุก�บ 5% D/NSS5% D/NSS 100-120 100-120 ml/hrml/hr

DTX DTX ท�ก ๆ ท�ก ๆ 1-4 1-4 ช้มุช้มุ. . ให%อย์5.ท#$ ให%อย์5.ท#$ 70-120 70-120 mg/dlmg/dl

เมุ�$อทารกแลิะรกคลิอดแลิ%วุให%งด เมุ�$อทารกแลิะรกคลิอดแลิ%วุให%งด insins ให%แต. ให%แต. 5% D/NSS5% D/NSS

ระด�บน/�าตาลิจะลิดลิงเป+นปกต�ในไมุ.ก#$ช้มุระด�บน/�าตาลิจะลิดลิงเป+นปกต�ในไมุ.ก#$ช้มุ. . ถ้%าย์�งส5ง ให% ถ้%าย์�งส5ง ให% ins ins subcutaneoussubcutaneous

ควุามุต%องการใช้% ควุามุต%องการใช้% insins จะลิดลิงในระหวุ.งเจ6บครรภ์คลิอด ควุรจะลิดลิงในระหวุ.งเจ6บครรภ์คลิอด ควุรควุบค�มุระด�บน/�าตาลิให%อย์5.ในเกณฑ์ปกต�ควุบค�มุระด�บน/�าตาลิให%อย์5.ในเกณฑ์ปกต�ตรวุจต�ดตามุทารกในครรภ์โดย์ต�ดตามุการเต%นของห�วุใจตรวุจต�ดตามุทารกในครรภ์โดย์ต�ดตามุการเต%นของห�วุใจ

LOW-DOSE INSULIN INFUSION LOW-DOSE INSULIN INFUSION FOR THE INTRAPARTUM PERIODFOR THE INTRAPARTUM PERIOD

Blood glucose(mg/dl)

Insulin Dosage(U/hr)

Fluids(125ml/hr)

< 100100 - 140141 - 180181 - 220

> 220

01.01.52.02.5

D5 lactated RingerD5 lactated Ringer

Normal salineNormal salineNormal saline

From ACOG (1994)

การด5แลิทารกหลิ�งคลิอดการด5แลิทารกหลิ�งคลิอดทารกมุ#ควุามุเส#$ย์งส5งต.อภ์าวุะแทรกซึ%อนเช้.นเด#ย์วุก�บมุารดา ทารกมุ#ควุามุเส#$ย์งส5งต.อภ์าวุะแทรกซึ%อนเช้.นเด#ย์วุก�บมุารดา ภ์าวุะทารกต�วุโต ภ์าวุะทารกต�วุโต ตรวุจด5ภ์าวุะ ตรวุจด5ภ์าวุะ RDSRDS

เจาะเลิ�อดด5ระด�บน/�าตาลิ เมุ�$อ เจาะเลิ�อดด5ระด�บน/�าตาลิ เมุ�$อ 1 1 ช้มุช้มุ..หลิ�งคลิอด แลิะก.อนหลิ�งคลิอด แลิะก.อนอาหาร อาหาร 4 4 มุ��อแรก เป+นเวุลิา มุ��อแรก เป+นเวุลิา 24 24 ช้มุช้มุ. . < 40 mg/dl < 40 mg/dl ร�กษาท�นท#ร�กษาท�นท#ให%เลิ#�ย์งลิ5กด%วุย์นมุแมุ.ให%เลิ#�ย์งลิ5กด%วุย์นมุแมุ.ต�ดตามุด5พ�ฒนาการ ต�ดตามุด5พ�ฒนาการ : : โรคอ%วุน แลิะควุามุผิ�ดปกต�ของ โรคอ%วุน แลิะควุามุผิ�ดปกต�ของ glucose toleranceglucose tolerance

การให%นมุบ�ตรการให%นมุบ�ตรผิ5%ป>วุย์ส.วุนใหญิ.มุ#ระด�บน/�าตาลิในเลิ�อดลิดลิงเป+นผิ5%ป>วุย์ส.วุนใหญิ.มุ#ระด�บน/�าตาลิในเลิ�อดลิดลิงเป+นปกต� ไมุ.จ/าเป+นต%องได%ร�บย์า จ"งไมุ.มุ#ข%อห%ามุในการปกต� ไมุ.จ/าเป+นต%องได%ร�บย์า จ"งไมุ.มุ#ข%อห%ามุในการให%นมุบ�ตรให%นมุบ�ตรถ้%าย์�งมุ#ภ์าวุะเบาหวุานภ์าย์หลิ�งคลิอดบ�ตร ให%ย์าฉี#ด ถ้%าย์�งมุ#ภ์าวุะเบาหวุานภ์าย์หลิ�งคลิอดบ�ตร ให%ย์าฉี#ด insulin insulin แลิะให%นมุบ�ตรได% แลิะให%นมุบ�ตรได% ((ไมุ.ผิ.านส5.น/�านมุไมุ.ผิ.านส5.น/�านมุ))

ถ้%าย์าเมุ6ดจะผิ.านส5.น/�านมุได%จ"งไมุ.ควุรให%นมุบ�ตรถ้%าย์าเมุ6ดจะผิ.านส5.น/�านมุได%จ"งไมุ.ควุรให%นมุบ�ตร

การค�มุก/าเน�ดการค�มุก/าเน�ดหลิ#กเลิ#$ย์งช้น�ดท#$มุ# หลิ#กเลิ#$ย์งช้น�ดท#$มุ# estrogen estrogen ปร�มุาณส5งปร�มุาณส5งย์าเมุ6ดค�มุก/าเน�ดช้น�ดฮอรโมุนต/$าสามุารถ้ให%ได%ย์าเมุ6ดค�มุก/าเน�ดช้น�ดฮอรโมุนต/$าสามุารถ้ให%ได%Progestin-only pill,Norplant Progestin-only pill,Norplant มุ#ผิลิต.อ มุ#ผิลิต.อ carbohydrate metabolism carbohydrate metabolism น%อย์น%อย์ไมุ.แนะน/าให%ใช้% ไมุ.แนะน/าให%ใช้% IUD IUD เพราะกลิ�วุต�ดเช้��อเพราะกลิ�วุต�ดเช้��อBarrier methodsBarrier methods

ถ้%ามุ#บ�ตรพอแลิ%วุ การท/าหมุ�นเป+นวุ�ธ#ท#$ด#ท#$ส�ดถ้%ามุ#บ�ตรพอแลิ%วุ การท/าหมุ�นเป+นวุ�ธ#ท#$ด#ท#$ส�ด

การพย์ากรณโรคการพย์ากรณโรคผิ5%ป>วุย์เหลิ.าน#�มุ#โอกาสเส#$ย์งต.อการเป+น ผิ5%ป>วุย์เหลิ.าน#�มุ#โอกาสเส#$ย์งต.อการเป+น DM DM ((type type 22)) ในอนาคต ในอนาคต GDM GDM มุ#โอกาสกลิาย์เป+นเบาหวุานแท%จร�งในเวุลิา มุ#โอกาสกลิาย์เป+นเบาหวุานแท%จร�งในเวุลิา 22-28 22-28 ปD ถ้"งร%อย์ลิะ ปD ถ้"งร%อย์ลิะ 50 50 ควุรตรวุจ ควุรตรวุจ 75 g 75 g OGTT 6-8 wk.OGTT 6-8 wk. หลิ�งคลิอดหลิ�งคลิอดมุ#โอกาสเก�ดซึ/�าในครรภ์ต.อไปมุ#โอกาสเก�ดซึ/�าในครรภ์ต.อไป

Table : postpartum evaluation Table : postpartum evaluation

2-hour, 75-g oral glucose tolerance test plasma glucose(mg/dL)2-hour, 75-g oral glucose tolerance test plasma glucose(mg/dL)

Time testedTime tested No diabetesNo diabetes

Impaired Impaired glucose glucose tolerancetolerance

DiabetesDiabetes

FastingFasting < 115< 115 < 140< 140 ≥≥ 140140

½, 1, 1½ hr½, 1, 1½ hr All < 200All < 200 1 value1 value ≥ ≥ 200200 1 value1 value ≥ ≥ 200200

2 hr2 hr < 140< 140 140-199140-199 ≥ ≥ 200200

Documents

Diabetes Mellitus In Pregnancy