Diabetes mellitus v těhotenství- novinky

Radomíra KožnarováKlinika diabetologie

Centrum diabetologie, IKEM

NOVINKY Inzulinoterapie v graviditě – schváleno

použití krátkých inzulinových analog, využití premixů

Léčba inzulinovou pumpou s možností zastavení dodávky inzulinu při hypoglykémii

Kontinuální monitorace glykémie Diagnostika GDM– opuštění ˇoSulivanova

testu Užití metforminu v graviditě? Gravidita pacientek po transplantaci ledviny

a pankreatu

Diabetes 1.typu a těhotenství

V populaci těhotných tvoří cca 1,5% V ČR ročně porodí cca 100 žen s DM 1 normální fertilita perinatální mortalita srovnatelná se zdravou

populací perinatální morbidita 3x vyšší, než ostatní

populace riziko pro matku, riziko pro plod

NOVINKY Inzulinoterapie v graviditě – schváleno

použití krátkých inzulinových analog, využití premixů

Léčba inzulinovou pumpou s možností zastavení dodávky inzulinu při hypoglykémii

Kontinuální monitorace glykémie Diagnostika GDM– opuštění ˇoSulivanova

testu Užití metforminu v graviditě? Gravidita pacientek po transplantaci ledviny

a pankreatu

Diabetologická péče v graviditěinzulinoterapie

Režim: více dávek inzulinu nebo inzulinová pumpa

Inzulíny: dlouhodobá inzulinová analoga nejsou doporučená

Nejmenší mitogenní aktivitu ve studiích vykazuje novorapid, největší glargine

I.trimestr sklon k hypoglykémiím Spotřeba inzulínu stoupá až o 100%, 14 dnů

před porodem se nárůst zastavuje

PŘEHLED ANALOG INZULÍNU

Krátkodobě působící analoga LYSPRO: Lys (B28), Pro (B 29) HUMALOG INSULIN ASPART: Asp (B28) NOVORAPID GLULISINE: Glu (B 29), Lys (B3) APIDRA Analoga s prodlouženou dobou účinku HOE 901: Arg (B31, 32), Gly (A21) LANTUS NN- 304: Lys (B29 Actradecanosyl des B 30) LEVEMIR Premixovaná inzulinová analoga Novomix Humalog Mix 25, Humalog Mix 50  

NOVINKY Inzulinoterapie v graviditě – schváleno

použití krátkých inzulinových analog, využití premixů

Léčba inzulinovou pumpou s možností zastavení dodávky inzulinu při hypoglykémii

Kontinuální monitorace glykémie Diagnostika GDM– opuštění ˇoSulivanova

testu Užití metforminu v graviditě? Gravidita pacientek po transplantaci ledviny

a pankreatu

Komponenty inzulinové pumpy Komponenty inzulinové pumpy Paradigm Paradigm VEO VEO REAL-TimeREAL-Time

Senzor (minilink 2007) aplikován subkutánně a měří

hladinu glukózy Transmiter (vysílač)

připojen na senzor a bezdrátově vysílá informace o hladině glukózy

k pumpě, která slouží pouze jako obrazovka

Pumpa dávkovač inzulinu a analytická

jednotka s obrazovku v jednom

100

200

0:00 4:00a 8:00a6:00a 10:00a 12:00p 2:00p 4:00p 6:00p 8:00p 10:00p 0:002:00a

100

200

0:00 4:00a 8:00a6:00a 10:00a 12:00p 2:00p 4:00p 6:00p 8:00p 10:00p 0:002:00a

Low Glucose Suspend Low Glucose Suspend v praxiv praxi

Insulin Infusion Halted

Insulin Infusion Resumed

Low Glucose Suspend Limit

NOVINKY Inzulinoterapie v graviditě – schváleno

použití krátkých inzulinových analog, využití premixů

Léčba inzulinovou pumpou s možností zastavení dodávky inzulinu při hypoglykémii

Kontinuální monitorace glykémie Diagnostika GDM – opuštění ˇoSulivanova

testu Užití metforminu v graviditě? Gravidita pacientek po transplantaci ledviny

a pankreatu

Péče o gravidní diabetičky 1. typu

Prekoncepce Období gravidity(monitoring, inzulinoterapie,

kontroly, laboratorní vyšetření) – nově rozmach využití technologií

Gynekologicko porodnická sledování Porod Šestinedělí Kontraindikace těhotenství

(Kitzmiller J: Managing Preexisting Diabetes for Pregnancy, Diabetes Care, May 2008, vol 31, no 5) Doporučení podle ADA 2008

Glykémie: FPG 3,3-5,5 mol/l, PPG 5,5-7,1mmol/l Průměrná denní gly 6,1 mmol/L

HbA1C do 6,0% (dle DCCT) Negativní ketolátky?

pozit. keto - nižší IQ, nebyl vztah k gly a HbA1c pro GDM není třeba se bát ketonurie ale

hyperglykémie DM1 nutno rozlišit ß-OH butyrát od nastupující DKA x

acetoacetát, který se vyskytuje při hladovění Minimální kolísání hladin glykémie

Glukometry Real time monitoring – CGMS =

kontinuální monitorace glykémií Močové proužky Inzulínová pumpa – možnost zastavení

dodávky inzulinu při hypoglykémii

Wizzard bolus - kalkulátor příjmu sacharidů, dávek inzulínu

Tonometry

Technologie pro zdravý plod

Prevence hypoglykémie Kompenzace diabetu Těsná kontrola diabetu během akutně

vzniklých komplikací Infuze kortikoidů jako prevence RDS

Kontrola glykémie před porodem a po porodu jako prevence hypoglykémie dítěte či akutní dekompenzace diabetu matky

GDM: indikace zahájení inzulínoterapie

Autor Účastníci Výsledky

Chen, 2003 GDM (n=57) Detekce hypo a hypergly (xSBGM), zjištění vedla ke změně terapeutického režimu u pacientek

Yogev, 2003 DM 1grav (n=6) Změny v terapii dané CGMS vedly k redukci hyperglykémie a hypoglykémie

Garg, 2006 DM 1 (n=75 ) Proti SMBG je větší doba v normoglykémii(+26%), kratší doba v hypo(-21%) či hyperglykémii (-23%)hypo 55mg/dl, hyper 240mg/dL

McLachlan, 2007

GDM(n=37)DM1(n=8)DM2(n=10) grav.

Užití CGMS vedlo ke změně režimu, 77% pacientek spokojeno

Voelme , 2007 DM 1(n=12),grav.

Užití CGMS vedlo k redukci hbA1c, snížení porodní hmotnosti

Kestila, 2007 GDM (n=73) CGMS detekuje větší počet žen, kde nutné zahájení terapie než SMBG (31%x 8%)

Murphy, 2008 DM1 (n=46), DM2 (n=25), grav

CGMS snižuje HbA1c, snižuje riziko macrosomie, snižuje porodní hmotnost

10-15min zpoždění

GM CGMS

glykémie

čas

Studie provedená Gargem a Zisserem v roce 2006 hodnotila právě čas strávený v hyperglykemické a hypoglykemické oblasti.

Skupina provozující CGMS s alarmovým hlášením strávila oproti skupině monitorované pouze osobním glukometrem : o 21% méně času v hypoglykémii o 23% méně času v hyperglykémii o 26% více času v normálním glykemickém rozmezí 33% redukce nočních hypoglykémií

Pro rozvoj komplikací má význam denní variabilita glykémií a čas strávený v hyperglykémii.

Real-Time monitoring

Snížení HbA1C o 0,36-0,8% dle studie

Redukce nepoznaných zvl. nočních hypoglykémií

Redukce nepoznaných hyperglykémií

Klonoff D.Continuous Glucose Monitoring:roadmap for 21st Century Diabetes Therapy, Diabetes Care 2005

Yogev Y,Continuous Glucose Monitoring for treatment adjustment in diabetic pregnancies, a pilot study, Diabetes Medicine 2003:558-562

Real-Time monitoring - výsledky

Užití CGMS jako prevence postnatální hypoglykémie dítěte CGMS byl užit pro monitoraci glykémií v

období 0-120 min před porodem žen s DM 1. Výše glykémie positivně korelovala s

postnatální hypoglykémií dítěte a nutností i.v. aplikace glukózy (gly < 2,2mmol/l)

Steninnger E, Linquist A: Continuous Subcutaneous Glucose Monitoring systém in diabetic mothers during labour and postnatal glucose adaptation of their infants. Diabet. Med.2008.Apr,25(4),450-4

Real-Time monitoring - výsledky

Počet žen

Věk Trvání diabetu

HbA1cI. trimestr

HbA1cIII. trimestr

Real timeMonitoring

8 29,1±2,4

12,0±7,0

5,6±1,5 4,5±0,5

GoldCGMS + SBGM

16 29,2±5,3

12,5±1,9

6,6±1,9 5,0±0,8

Vysoká incidence, cca 7% gravidit Neléčený vede k: macrosomie, obezitě,

DM 2 v dospělosti Gly nad 5,5 lačná nebo 7,5 PPG mmol/l

opakovaně (3x) Nelze čekat do rozvoje komplikací Používání glukometrů, nezachytí kolísání Možnost užití CGMS

GDM – možnosti využití CGMS

skupina žen s GDM, jejichž glykémie byly kontrolovány pomocí CGMS 31% z nich bylo indikováno k zahájení léčby

inzulínem nebo PAD Naproti tomu pouze 8% žen s GDM, které

vyšetřovaly hladiny glykémie pomocí glukometru, zahájilo léčbu PAD nebo inzulínem

Kestila KK, Ekblad UU: Continuous glukose monitoring versus self-monitoring of blood glukose in the treatment of gestational diabetes mellitus. Diabetes Res Clin Pract, 2007, Aug, 77(2): 174-9

NOVINKY Inzulinoterapie v graviditě – schváleno

použití krátkých inzulinových analog, využití premixů

Léčba inzulinovou pumpou s možností zastavení dodávky inzulinu při hypoglykémii

Kontinuální monitorace glykémie Diagnostika GDM– opuštění ˇoSulivanova

testu Užití metforminu v graviditě? Gravidita pacientek po transplantaci ledviny

a pankreatu

Gestační diabetes

Porucha glukózové tolerance vznikající poprvé v průběhu gravidity

Incidence průměrně 4% ( 0,5 – 15%) Vznik po 20. týdnu gravidity (vzestup HCG,

prolaktinu, kortizolu) Etiologie: multifaktoriální, heterogenita

HLA DR3, DR4, HLA DQ beta

Diagnostika

Rizikové faktory pro vznik GDM : nadváha ženy (BMI nad 27), věk nad 30 let,

předchozí GDM, DM v rodině, glykosurie, porod plodu nad 4000g, rasa, kouření

Rizikové těhotné - vyšetření oGTT se 75g glukosy ve 13. - 16. týdnu v případě negativity dále ve 24. - 28. týdnu

těhotenství, někdy i 32. týden Opuštěn O´Sulivanův test

DIAGNOSTIKA Kategorie glukoregulačních poruch

NORMADIABETES MELLITUSPORUCHA GLUKÓZOVÉ HOMEOSTÁZY

- Zvýšená glykémie na lačno - Porucha glukózové tolerance

(žilní plazma) norma DM porucha GHGlykémie nalačno 5,6 7, 0 5,6 a 7,0 Glykémie náhodná 7, 8 11, 1 7,8 a 11,1 Glykémie 120min OGTT 7, 8 11, 1 7,8 a 11,1

NOVINKY Inzulinoterapie v graviditě – schváleno

použití krátkých inzulinových analog, využití premixů

Léčba inzulinovou pumpou s možností zastavení dodávky inzulinu při hypoglykémii

Kontinuální monitorace glykémie Diagnostika GDM– opuštění ˇoSulivanova

testu Užití metforminu v graviditě? Gravidita pacientek po transplantaci ledviny

a pankreatu

Terapie GDM

Dieta: 275 - 325gsach.(225g:redukce) Pohybová aktivita Edukace Selfmonitoring Metformin? Insulin

humánní insulinyintensifikovaný insulinový režim

Metformin?

Užití metforminu v graviditě?

Úvaha o jeho použití u DM2 a GDM vychází ze studií s pacientkami s PCOS, které v průběhu gravidity užívaly metformin

Metformin snižuje glykémii snížením produkce jaterní glukózy a snížením inzulinové senzitivity

Nebyly shledány teratogenní účinky, nežádoucí účinky na plod, matku ani průběh gravidity

Není zatím pro použití v graviditě schválen

1. Simmons D.Best Pract Res Clin Endokrinol Metab 2010 Aug, 24 (4): 625-352. Navaz FH. J Obstet gynaecol Res 2008, Oct 34 (5): 832 - 2

NOVINKY Inzulinoterapie v graviditě – schváleno

použití krátkých inzulinových analog, využití premixů

Léčba inzulinovou pumpou s možností zastavení dodávky inzulinu při hypoglykémii

Kontinuální monitorace glykémie Diagnostika GDM– opuštění ˇoSulivanova

testu Užití metforminu v graviditě? Gravidita pacientek po transplantaci ledviny

a pankreatu

TRANSPLANTACE DIABETIČEK A GRAVIDITA

Děkuji za pozornost!