Bagian Imu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Univearsitas Wijaya Kusuma Surabaya

RSUD Bangil

2015

SEORANG LAKI-LAKI 45 THN DENGAN KAKI DIABETIK, HIPERGLIKEMIA, HIPOGLIKEMI, DM TYPE II, CKD DAN ANEMIA CHRONIC DISEASE

Oleh: Nurrahma Putri H, S. Ked

Pembimbing: dr. Cicilia, Sp. PD

No Masalah Aktif Tanggal

1 DM tipe 2 terkontrol 22 Juli 2015

2 Diabetic Foot 22 Juli 2015

3 CKD st IV 24 Juli 2015

4 Anemia Chronic disease 24 Juli 2015

5 Hipoglikemi 26 Juli 2015

DAFTAR MASALAH

Nama : Tn. M

No Medrec : 00-26-65-46

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat/Tanggal lahir : Pasuruan/ 30 Desember 1963

Umur : 45 tahun

Status : Menikah

Agama : Islam

Alamat : Dadapan-Kraton-Pasuruan

Pekerjaan : Tidak Bekerja

Pendidikan : Belum sekolah

IDENTITAS PASIEN

Tanggal masuk 29/05/2015

1 tahun yang lalu

Saat umur 44tahun di diagnosa Diabetes Melitus. Rutin berobat. Minum obat glibenclamid Tidak menjaga pola makan

2 bulan yang laluJari kaki kanan luka kecil tidak terasa dan tidak sembuh-sembuh.Sebelumnya kaki sering terasa kesemutan, kram, dan merasa panas pada kedua kaki dan ujung-ujung jari tangan.

2 minggu sebelum MRSKaki kanan tersenggol paku tidak terasa sakit, lalu terdapat luka. Awalnya luka seperti luka lecet yang melebar hingga ukuran sekarang. Tidak nafsu makan, mual-mual, perut terasa tidak enak.

MRSLuka di kaki kanan. Nyeri (+), merah (+,) bernanah, bengkak (+)Pasien merasa badan sakit semua dan lemas. Pasien tidak nafsu makan. Terasa mual tapi tidak ada muntah. Pusing +

ANAMNESA

Keluhan utama: luka pada kaki kanan

Riwayat dengan gejala yang sama sebelumnya : Pernah luka tidak sembuh-sembuh di jari kaki kanan 2 bulan yang lalu.

Riwayat Diabetes Mellitus : DM sudah 1 tahun. Rutin kontrol. Minum obat glibenclamid. Riwayat Hipertensi : -Riwayat Penyakit jantung : -Riwayat asma : -Riwayat TBC : -Riwayat Penyakit maag : -Riwayat penyakit ginjal : -Riwayat penyakit liver : -Riwayat transfusi : -Riwayat sakit kuning sebelumnya: -

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Di keluarga tidak didapatkan adanya riwayat kencing manis dan darah tinggi. Juga tidak ada yang sakit seperti ini.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Penderita tinggal bersama anaknya. Penderita tidak bekerja. Biaya pengobatan menggunakan BPJS. Kesan sosial ekonomi kurang.

Beberapa hari terakhir, sejak sakit nafsu makan pasien menurun, makan dalam jumlah sedikit. Sebelum sakit tidak pernah menjaga makan. Bebas makan-makanan yang manis-manis, makan banyak dan makan berlemak.

RIWAYAT SOSIOEKO GIZI

Keadaan umum : Tampak lemahKesadaran : Compos mentis , GCS E4M5V6 Tanda vital : Tensi : 110/70 mmHg (berbaring) Nadi : 76x/mnt, reguler, Isi dan tegangan cukupRR : 18 x / mnt Suhu : 35,1°C (aksiler) BB : 60 Kg ; TB : 155 cm ; BMI : 24,98

DATA OBJEKTIF

Ekstremitas Oedem (-/-), pucat

(+/+), Palmar eritem (-/-), ikterik (-),

ekimosis (-), ptekie (-)

Ulkus pedis pada ekstremitas dextra

Mata :Konjungtiva

Palpebra pucat (+/+), Sclera kuning

(-/-), pupil isokor diameter 3mm/3mm, reflek cahaya (+/+)

Mulut :bibir kering, oral thrush (-), faring

hiperemis (-)

Kepala :Mesocephal (+), distribusi

rambut merata (+), mudah rontok (-)

Jantung I : IC tidak tampak P : IC teraba di SIC IV, 2 cm

med LMCS, melebar (-), kuat angkat (-)

P : Konfigurasi jantung dalam batas normal, pinggang jantung tak mendatar

A : BJ I-II reg, bising dan gallop (-)

Abdomen I :cembung, venektasi (-). A :BU (+) normal, bruit (-) P : timpani, area traub

timpaniP :supel, NT (-), Hepar dan lien tidak teraba membesar

Thoraks spider nevi (-)

Paru depan-belakang I : Simetris statis

dinamisP : SF kanan = kiriP : Sonor seluruh lapang paru A : vesikuler, Rh-/- Wh -/-

Pemeriksaan Fisik

Pulsasi Kiri Kanan

A.       Dorsalis Pedis + +

A.       Tibialis

Posterior+ +

A.       Poplitea + +

Sensibilitas Kiri Kanan

Halus + ↓ +↓

Kasar + ↓ +↓

Status LokalisRegio ekstremitas dextra et sinistra

Inspeksi : Terdapat luka pada regio dorsalis pedis dextra dengan ukuran ±3cm x 2x1cm, Bentuk tidak beraturan, rongga +, pus +, slough + bengkak, hiperemi+, nekrosis-

Palpasi : Nyeri tekan (-), perabaan hangat, krepitasi (-) Sistol Bicep kiri: 120 mmHg

Sistol Bicep kanan: 120 mmHg

Sistol Ankle kiri: 110 mmHg

Sistol Ankle kanan: 120 mmHg

ABPI Score kaki kanan kiri= 120mmHg ÷ 120 mmHg =

1,0

 21/07/201

5

22/05/201

5

27/07/201

5

Nilai

normal/satuan

WBC 25,5 23,2 4,3–10,5 103/µL

LYM 0,388 1,17 1,2–3,4 103/µL 

RBC 3,2 3,75 4,00-6,00 106/µL

HB 9,18 10,4 11,0-1 6,0 g/dl

HCT 27,6 33,1 35,0-40,0 %

MCV 85,6 88,3 80,0-99,0 Fl

MCH 28,7 27,7 27,0-31,0 pg

MCHC 33,3 33,4 33,0-37,0 g/dl

RDW 11,5 12,7 11,6-13,7 %

PLT 406 372 150–450 103/µL

PEMERIKSAAN PENUNJANG

  21/07/2015 22/07/2015 28/07/2015 Harga Normal/Satuan

Glukosa Acak 477170

  < 200 mg/dl

GDP   101 45 <126

GDP 2 jam PP   165 165 <140

BUN 82 6 - 20 mg/dl

Kreatinin Serum 3,9 < 1,3 mg/dl

Uric Acid 9,5 P: 2,3-6,1

SGOT 52 <39 U/dl

SGPT 20 <41 U/dl

Albumin 2,7 2,4 3,8-5,1

Cholesterol 161,96     <200 mg/dl

Trigliserida 178,10     <150 mg/dl

HDL Cholesterol 19,05     (45-65) mg/dl

LDL Cholesterol 97,05     <150 mg/dl

K 3,991     3,8-5,6 m.mol/l

Na 133,6     136-144 m.mol/l

Cl 92,53     97-103 m.mol/l

iCa 1,173     1,11-1,35

pH 7,802      

Cardio Thoraks Ratio : 50%

Cor : Ukuran normal

Pulmo : Corak bronkovaskuler, Tidak ada

infiltrat

Sinus costo phrenicus tajam

Kesan: Normal

THORAX PA

Ankle Dextra

Alignmet tulang baik

Kontur dan struktur sendi normal

Sela sendi normal

Kesimpulan : ankle dextra normal

FOTO ANKLE DEXTRA

DAFTAR ABNORMALITAS

1. Luka di kaki tidak terasa nyeri2. Luka terdapat nanah dan

tidak sembuh-sembuh3. Badan lemah dan terasa sakit

semua4. Terasa mual 5. Nafsu makan turun6. Dm sudah 1 tahun. rutin

minum obat. Minum obat glibenclamid.

7. Pusing8. Konjungtiva pucat +9. Nyeri tekan epigastrium10. Ulkus pedis dextra (3x2x1cm, bernanah, bengkak, kemerahan)11. Hipoglikemi (GDA 45)12. Leukositosis (WBC 25,5)13. Anemia normokrom normmositer (HB 9,18)14. Hipoalbumin (albumin 2,7)15. Hiperglikemi (GDA 477)

1.Ulkus pedis dextra + Leukositosis

2.Hipoglikemia + DM type 2 uncontrolled

3.Dyspepsia syndrome4.Anemia kronik disease5.Hipoalbumin6.CKD7.Hiperglikemi + DM type 2

uncontrolled

DAFTAR PROBLEM

ULKUS PEDIS DEXTRA + LEUKOSITOSIS

Assesment : Diabetic Foot Wagner III

Pdx : Foto Pedis, DL, Biakan kuman, profil lipid, Albumin

Ptx : a. Rawat luka setiap hari

b. inj. Ceftriaxon 2 x 1gr

c. drip metronidazole 3 x 500 mg

d. inj. Antrain 3x1 ampul

Edukasi : Latihan Mobilisasi

Monitoring : Keluhan nyeri, pus, granulasi, Leukosit

PEMECAHAN MASALAH

HIPOGLIKEMIA

Assesment : Hipoglikemia + DM Type 2 Uncontrolled

Pdx : GDA, GDP, GD 2 jam PP, HbA1C

Ptx : Bolus D40 3 flas

Maintenance Infus D10 20 tpm

Diet DM 1900 kalori

Edukasi : Bebas makan minum

Monitoring : Kesadaran, Kadar gula darah 15 menit post

koreksi

PEMECAHAN MASALAH

DYSPEPSIA SYNDROME

Assesment : 1. Gastropathy DM

2. PUD

3. Gastritis Erosiva

Pdx : Endoskopi, Gastric Emptying Test

Ptx : Inj. Omeprazol 1 x 40 mg

Inj. Metochlorpamide 3 x 10 mg

PO: Domperidone 3x1

Edukasi : Diet lunak, Hindari makanan pedas dan asam

Monitoring : Keluhan

PEMECAHAN MASALAH

ANEMIA NORMOKROM NORMOSITER

Assesment : 1. Anemia Chronic Disease

2. Anemia Defisiensi Besi

Pdx : DL, (Hb, RBC,WBC,PLT), Indeks

Eritrosit

(MCV,MCH,MCHC), TIBC, Hapusan Darah Tepi

Ptx : Transfusi PRC 1 kolf/hari sampai HB >

8

Edukasi : Makan-makanan bergizi

Monitoring : Keluhan, HB

PEMECAHAN MASALAH

HIPOALBUMIN

Assesment : 1. Albumine loss

2. Low Intake

3. Chronic Disease

Pdx : Albumin, UL

Ptx : drip cealb 20% 100cc

Edukasi : diet tinggi protein

Monitoring : Asupan makanan.

PEMECAHAN MASALAH

NEFROPATI DIABETIKUM

Assesment : CKD

Pdx : BUN/SK, UL, USG, SE, GDA, GDP, GD 2 jam PP, Foto thorax, EKG

Ptx : PO : aminoral 3x1

Edukasi : menghindari buah dan sayuran berlebih, diet rendah protein

Monitoring : Keluhan, TTV, produksi urin

PEMECAHAN MASALAH

ALUR PIKIR

Luka pada kaki kanan sejak 2 minggu yll tersenggol paku tidak terasa sakit, Luka seperti luka lecet yang melebar hingga ukuran sekarang. Nyeri (+), merah (+,) bernanah, perabaan hangat (+), bengkak (+). Pasien merasa badan sakit semua dan lemas. Pasien tidak nafsu makan. Terasa mual tapi tidak ada muntah. Riwayat DM sudah 1 tahun. rutin minum obat glibenclamid.

Pemeriksaan FisikKonjungtiva pucat +/+nyeri tekan epigastrium +ulkus pedis dextra (3x2x1cm)

Lab: GDA: 477WBC 25.500 -> Leukositosis HB 9,18 -> Anemia sedangAlbumin 2,7 -> Hipoalbumin

DM Type II Uncontrolled +

Komplikasi

HIPERGLIKEMI

Assesment : Hiperglikemia + DM Type 2 uncontrolled

Pdx : GDA, GDP, GD 2 jam PP. HbA1C, BUN/SK, UL, Albumin

Ptx : a. Inj. Apidra 3x6 U SC a.c

b. Inj. Lantus 14 U SC a.c

Edukasi : Hindari makanan dan minuman yang terlalu manis

Monitoring : Kesadaran, Kadar gula darah

PEMECAHAN MASALAH

DM Type II Uncontrolled +

KomplikasiAkut

Hipoglikemi

Kronik

Diabetic Foot

Leukositosis

Anemia

Hipoalbumin

Sepsis

Makrovaskular

MikrovaskularNefropa

ti

Gastropati

Dispepsia