BAB IIIASUHAN KEPERAWATAN

A.    PENGKAJIAN1.      Identitas Klien dan Penanggung Jawab

2.      Keluhan UtamaKeluhan atau gejala saat awal dilakukan pengkajian pertama kali yang utama.

3.      Pengkajian Primera)      Airway

Kaji jalan nafas terbuka, ada tidaknya sekret atau benda asing yang menghalangi jalan nafas dan kaji timbulnya suara seperti gurgling, snoring maupun crowing.

b)      BreathingInspeksi rate, kesimetrisan peranjakan paru serta ada tidaknya dispnea, kaji adanya sesak nafas, cuping hidung, nafas cepat, adanya sianosis atau tidak dan pemakaian otot pernafasan tambahan.Auskultasi suara nafas dan perkusi area paru

c)      CirculationKaji frekuensi denyut nadi, tekanan darah, suhu, capilary refil, SPO2dan kaji adanya edema.

d)     DisabilityKaji status neurologi : GCS dan tanda lateralisasi

e)      EksposureKaji adanya jejas pada seluruh tubuh, yang perlu diperhatikan adalah cegah hipotermi

4.      Pengkajian Sekundera)      Riwayat Keperawatan/Kesehatan1)      Riwayat Kesehatan/Keperawatan Sekarang2)      Riwayat Kesehatan/Keperawatan Dahulu3)      Riwayat Kesehatan/Keperawatan Keluarga

b)      Pemeriksaan Fisik1)      Keadaan Umum

Meliputi kesan kesadaran sakit termasuk ekspresi wajah dan posisi klien.

2)      Pemeriksaan Tanda VitalMeliputi nadi (frekuensi, irama, kualitas), tekanan darah, pernafasan (frekuensi, irama, kedalaman, pola nafas) dan suhu tubuh.

3)      Pemeriksaan Head To Toe      Pemeriksaan Kepala dan Leher

Kepala     : kaji bentuk, adanya lukaRambut    : warna, jenis, ketebalan dan kebersihan rambut

Mata        : kemampuan penglihatan, ukuran pupil, reaksi terhadap cahay, konjungtiva, sklera, alat bantu, adanya sekret dan cekung

Hidung    : bagaimana kebersihannya, septum deviasi, sekret, epistaksis polip, pemakaian selang O2/selang NGT

Telinga     : kemampuan pendengaran, adanya nyeri, sekret telinga, pembengkakan, penggunaan alat bantu

Mulut       : keadaan bibir (warna, kelembaban), kebersihan gigi dan gusi, mulut, bau mulut, pemasangan ET/OPA

Leher       : kesimetrisan trachea, terabanya kelenjar thyroid, benjolan, tracheostomy, nyeri telan, pembesaran tonsil, tekanan vena jugularis

      Pemeriksaan Dada      Genitalia      Pemeriksaan Anggota Gerak/Ekstremitas      Pemeriksaan Kulit dan Kelenjar Getah Bening

c)      Kebutuhan Fisiologis1)      Pola Nutrisi dan Metabolisme         Gejala :   Hilang nafsu makan         Mual/muntah         Tidak mematuhi diet, peningkatan masukan glukosa/karbohidrat         Penurunan berat badan lebih dari beberapa hari/minggu         Haus, penggunaan diuretik (Thiazid)         Tanda :   Kulit kering/bersisik, turgor jelek         Kekakuan/distensi abdomen, muntah         Pembesaran tiroid (peningkatan kebutuhan metabolik dengan

peningkatan gula darah), bau halisitosis/manis, bau buah (napas aseton)

2)      Pola Eliminasi

  Gejala :   Perubahan pola berkemih (poliuria), nokturia  Rasa nyeri/terbakar, kesulitan berkemih (infeksi), ISSK baru/berulang  Nyeri tekan abdomen, Diare  Tanda :Urine encer, pucat, kuning, poliuri ( dapat berkembang

menjadi oliguria/anuria, jika terjadi hipovolemia berat)  Urin berkabut, bau busuk (infeksi)  Abdomen keras, adanya asites  Bising usus lemah dan menurun, hiperaktif (diare)3)      Pola Aktivitas         Gejala :  Lemah, letih, sulit bergerak/berjalan         Kram otot, tonus otot menurun, gangguan istrahat/tidur         Tanda :  Takikardia dan takipnea pada keadaan istrahat atau

aktifitas         Letargi/disorientasi, koma         Penurunan kekuatan otot4)      Sirkulasi  Gejala : Adanya riwayat hipertensi, IM akut  Klaudikasi, kebas dan kesemutan pada ekstremitas  Ulkus pada kaki, penyembuhan yang lama  Takikardia  Tanda :  Perubahan tekanan darah postural, hipertensi  Nadi yang menurun/tidak ada  Disritmia  Krekels, Distensi vena jugularis  Kulit panas, kering, dan kemerahan, bola mata cekung5)      Integritas Kulit         Gejala : Stress, tergantung pada orang lain         Masalah finansial yang berhubungan dengan kondisi         Tanda : Ansietas, peka rangsang6)      Neurosensori  Gejala :   Pusing/pening, sakit kepala  Kesemutan, kebas, kelemahan pada otot, parestesia  Gangguan penglihatan  Tanda :    Disorientasi, mengantuk, alergi, stupor/koma (tahap lanjut).

Gangguan  Memori (baru, masa lalu), kacau mental  Refleks tendon dalam menurun (koma)

  Aktifitas kejang (tahap lanjut dari DKA)7)      Nyeri/Kenyamanan         Gejala : Abdomen yang tegang/nyeri (sedang/berat)         Tanda : Wajah meringis dengan palpitasi, tampak sangat berhati-

hati8)      Keamanan           Gejala :   Kulit kering, gatal, ulkus kulit           Tanda :   Demam, diaforesis           Kulit rusak, lesi/ulserasi           Menurunnya kekuatan umum/rentang erak           Parestesia/paralisis otot termasuk otot-otot pernapasan (jika kadar

kalium menurun dengan cukup tajam)9)      Pernafasan         Gejala : Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan/tanpa sputum

purulen (tergantung   adanya infeksi/tidak)         Tanda : Lapar udara, batuk dengan/tanpa sputum purulen         Frekuensi pernapasan meningkat10)  Seksualitas  Gejala : Rabas vagina (cenderung infeksi)  Masalah impoten pada pria, kesulitan orgasme pada wanita

5.      Pemeriksaan Penunjang  Glukosa darah : meningkat 200 – 100 mg/dl atau lebih  Aseton plasma (keton) : positif secara mencolok  Asam lemak bebas : kadar  lipid dan kolesterol meningkaat  Osmolalitas serum : meningkat tetapi biasanya kurang dari 330

mOsm/l  Elektrolit : Natrium : mungkin normal , meningkat atau menurun  Kalium : normal atau peningkatan semu (perpindahan selular),

selanjutnya akan menurun  Fosfor : lebih sering menurun  Hemoglobin glikosilat : kadarnya meningkat 2-4 kali lipat dari normal

yang mencerminkan kontrol DM yang kurang selama 4 bulan terakhir  Gas darah arteri : biasanya menunjukkan pH rendah dan penurunan

pada HCO3 (asidosis metabolik) dengan kompensasi alkalosis respiratorik

  Trombosit darah : Ht mungkin meningkat atau normal (dehidrasi), leukositosis, hemokonsentrasi sebagai rrespons terhadap stress atau infeksi

  Ureum/kreatinin: Mungkn meningkaatt atau normal(dehidrasi/penurunan fungsi ginjal)

  Amilase darah : mungkin meningkat yang mengindikasikan adanya pankreatitis akut sebagai penyebab DKA

  Urin : gula dan aseton positif , berat jenis dan osmolalitas mungkin meningkat

  Kultur dan sensitifitas : kemungkinan adanya infeksi saluran kemih, pernafasan dan pada luka

B.    DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      Gangguan pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kemampuan bernafas

2.      Resti terjadinya gangguan pertukaran gas berhubungan dengan peningkatan keasaman (pH menurun) akibat hiperglikemia, glukoneogenesis dan lipolysis

3.      Nyeri akut berhubungan dengan dilatasi lambung

4.      Defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik akibat hiperglikemia, pengeluaran cairan berlebihan : diare, muntah; pembatasan intake akibat mual, kacau mental

5.      Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakcukupan insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme

6.      Resiko tinggi terhadap perubahan sensori-perseptual berhubungan dengan ketidakseimbangan glukosa/insulin dan/atau elektrolit

C.    INTERVENSI1.      Dx. I               : Gangguan pola nafas tidak efektif berhubungan dengan

penurunan kemampuan bernafasTujuan             : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam

diharapkan pola nafas efektif

KH                  : Pola nafas pasien kembali teratur, respirasi rate pasien kembali normal (16-24x/menit), dan pasien mudah untuk bernafas

Intervensi        :a)      Kaji pola nafas setiap hari

R : Pola dan pernafasan dipengaruhi oleh status asam basa, status hidrasi, status cardiopulmonal dan sistem persyarafan. Keseluruhan faktor harus dapat diidentifikasi untuk menentukan faktor mana yang berpengaruh

b)      Kaji kemungkinan adanya sekret yang mungkin timbulR : Penurunan kesadaran mampu merangsang pengeluaran sputum berlebih akibat kerja reflek parasimpatik atau menurunnya kemampuan menelan

c)      Baringkan klien pada posisi nyaman, semi fowlerR : Memudahkan klien dalam bernafas

d)     Berikan oksigenasi sesuai dengan kebutuhanR : Pernafasan kusmaul sebagai kompensasi keasaman memberikan respon penurunan CO2 dan O2. Pemberian oksigen sungkup dalam jumlah yang minimal diharapkan dapat mempertahankan level CO2.

e)      Pastikan jalan nafas tidak tersumbatR : Pengaturan posisi ekstensi kepala memfasilitasi terbukanya jalan nafas, menghindari jatuhnya lidah dan meminimalkan penutupan jalan nafas oleh sekret yang mungkin terjadi

f)       Kolaborasi dengan tim medisR : Membantu tindakan medis selanjutnya sesuai dengan indikasi dokter

2.      Dx. II              : Resti terjadinya gangguan pertukaran gas berhubungan dengan peningkatan keasaman (pH menurun) akibat hiperglikemia, glukoneogenesis dan lipolysis

Tujuan             : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan tidak terjadi gangguan pertukaran gas

KH                  : RR dalam batas normal (16-24x/menit), AGD dalam batas normal, yaitu pH (7,35-7,45), PO2 (80-100 mmHg), PCO2(30-40 mmHg), HCO3 (22-26), BE (-2 sampai +2)

Intervensi        :a)      Observasi irama, frekuensi serta kedaleman pernafasan

R : Memantau adanya perubahan irama, frekuensi dan kedalaman pernafasan

b)      Monitor hasil pemeriksaan AGDR : Untuk memantau AGD pasien apabila ada perubahan dalam pH, PO2, PCO2, HCO3 dan BE

c)      Auskultasi bunyi paruR : Mengidentifikasi bunyi paru apabila ada bunyi tambahan dalam paru

d)     Berikan posisi fowler / semifowler (sesuai dengan keadaan klien)R : Memberikan rasa nyaman dan melancarkan jalan nafa

e)      Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obatR : Agar memperlancar pertukaran gas dan mengurangi sesak nafas pada pasien

3.      Dx. III            : Nyeri akut berhubungan dengan dilatasi lambungTujuan             : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam

diharapkan nyeri berkurang atau hilangKH                  : Nyeri berkurang atau terkontrol, pasien tampak tenang tidak

meringis kesakitanIntervensi        :

a)      Kaji keluhan nyeri, catat intensitasnya, karakteristiknya, lokasi dan lamanya nyeri.R : Nyeri merupakan pengalaman subyektif dan harus dijelaskan oleh pasien dan untuk mengevaluasi keefektifan dari terapi yang diberikan

b)      Gunakan teknik sentuhan yang terapeutik visualisasi (teknik relaksasi dan distraksi)R : Memberikan pasien sejumlah pengendali nyeri atau dapat mengubah mekanisme sensasi nyeri dan mengubah persepsi nyeri

c)      Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetikR : Analgetik merupakan obat yang dapat mengurangi atau menghilangkan rasa nyeri

d)     Pertahankan istirahat dengan posisi semi fowler

R  :Posisi semi fowler dapat menurunkan rasa nyeri dan membuat nyaman

e)      Hindari tekanan area poplitealR  :Mencegah terjadinya nyeri yang lebih parah

4.      Dx. IV            : Defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik akibat hiperglikemia, pengeluaran cairan berlebihan : diare, muntah; pembatasan intake akibat mual, kacau mental

Tujuan             : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan volume cairan seimbang

KH                  : TTV dalam batas normal, pulse perifer dapat teraba, turgor kulit dan capillary refill baik (kembali < 3 detik), keseimbangan urin output dan kadar elektrolit normal

Intervensi        :a)      Kaji riwayat pengeluaran berlebih : poliuri, muntah maupun

muntahR : Membantu memperkirakan pengurangan volume total. Proses infeksi yang menyebabkan demam dan status hipermetabolik meningkat pengeluaran insensibel

b)      Monitor tanda-tanda vital dan perubahan tekanan darah orthostatikR : Hipovolemik dapat dimanifestasikan oleh hipotensi dan takikardi. Hipovolemia yang berlebihan dapat ditunjukkan dengan peenurunan TD lebih dari 10 mmHg dari posisi berbaring ke duduk atau berdiri

c)      Kaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit dan membran mukosaR : Merupakan indikator dari tingkat dehidrasi atau volume sirkulasi yang adekuat

d)     Pantau masukan cairan dan pengeluaran urinR : Memberikan perkiraan kebutuhan akan cairan pengganti, fungsi ginjal dan keefektifan dari terapi yang diberikan

e)      Berikan cairan paling sedikit 2500 cc/hariR : Mempertahankan hidrasi atau volume sirkulasi

f)       Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian NaCl, ½ NaCl dengan atau tanpa dekstroseR : Meningkatkan dan menyeimbangkan volume cairan dalam tubuh

5.      Dx. V              : Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakcukupan insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme

Tujuan             : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan kebutuhan nutrisi terpenuhi

KH                  : Klien mencerna jumlah kalori / nutrisi yang tepat, menunjukkan energi yang biasa, BB dapat stabil

Intervensi        :a)      Pantau BB setiap hari atau sesuai indikasi

R : mengkaji pemasukan makanan yang adekuat (termasuk absorbsi dan utilisasinya)

b)      Tentukan program diet dan pola makan pasien dan bandingkan dengan makanan yang dihabiskanR : Mengidentifikasi kekurangan dan penyimpangan dari kebutuhan terapeutik

c)      Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdomen / perut kembung, mual, muntahan makanan yang belum dicerna dan pertahankan puasa sesuai indikasiR : Hiperglikemia dan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit dapat menurunkan motilitas / fungsi lambung (distensi / ileus paralitik) yang akan mempengaruhi pilihan intervensi

d)     Berikan makanan yang mengandung nutrisi kemudian upayakan pemberian yang lebih padat yang dapat ditoleransiR : Pemberian makanan melalui oral lebih baik jika pasien sadar dan fungsi gastrointestinal baik

e)      Libatkan keluarga pasien pada perencanaan sesuai indikasiR : Meningkatkan rasa keterlibatannya, memberikan informasi pada keluarga untuk memahami kebutuhan nutrisi pasien

f)       Observasi tanda hipoglikemia seperti perubahan tingkat kesadaran, kulit lembeb / dingin, denyut nadi cepat, lapar, peka rangsangan, cemas, sakit kepala, pusing dan sempoyonganR : Karena metabolisme karbohidrat sulit terjadi (gula darah akan berkurang, dan sementara tetap diberikan insulin maka hipoglikemi dapat terjadi jika pasien dalam keadaan koma, hipoglikemia mungkin terjadi tanpa memperlihatkan perubahan tingkat kesadaran

g)      Lakukan konsultasi dengan ahli diet

R : Sangat bermanfaat dalam perhitungan dan penyesuaian diet untuk memenuhi kebutuhan nutrisi pasien

h)      Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian insulin secara teratur sesuai indikasiR : Meningkatkan kadar insulin dalam tubuh

6.      Dx. VI            : Resiko tinggi terhadap perubahan sensori-perseptual berhubungan dengan ketidakseimbangan glukosa/insulin dan/atau elektrolit

Tujuan             : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan tidak terjadi perubahan sensori-perseptual

KH                  : Mempertahankan tingkat mental biasanya, mengenali dan mengkompensasi adanya kerusakan sensoriIntervensi        :

a)      Pantau tanda-tanda vital dan status mentalR : Sebagai dasar untuk membandingkan temuan abnormal, seperti suhu yang meningkat dapat mempengaruhi fungsi mental

b)      Panggil pasien dengan nama, orientasikan kembali sesuai dengan kebutuhannya. Berikan penjelasan yang singkat dengan bicara perlahan dan jelasR : Menurunkan kebingungan dan membantu untuk mempertahankan kontak dengan realitas

c)      Jadwalkan intervensi keperawatan agar tidak mengganggu waktu istirahat pasienR : Meningkatkan tidur, menurunkan rasa letih dan dapat memperbaiki daya pikir

d)     Pelihara aktivitas rutin pasien sekonsisten mungkin, dorong untuk melakukan kegiatan sehari-hari sesuai kemampuannyaR : Membantu memelihara pasien tetap berhubungan dengan realitas dan mempertahankan orientasi pada lingkungannya

e)      Lindungi pasien dari cidera (gunakan pengikat) ketika tingkat kesadaran pasien terganggu. Berikan bantalan lunak pada pagar tempat tidur dan berikan jalan nafas buatan yang lunak jika pasien kemungkinan mengalami kejangR : Pasien mengalami disorientasi merupakan awal kemungkinan timbulnya cidera terutama malam hari dan perlu pencegahan sesuai

indikasi. Munculnya kejang perlu diantisipasi untuk mencegah trauma fisik, aspirasi dan sebagainya.

D.    IMPLEMENTASIImplementasi adalah tahap pelaksanaan terhadap rencana tindakan keperawatan yang telah ditetapkan untuk perawat bersama klien. Implementasi dilaksanakan sesuai dengan intervensi yang telah direncanakan.

E.     EVALUASIEvaluasi merupakan tahap terakhir dari proses keperawatan. Kegiatan evaluasi ini merupakan kegiatan dalam menilai tindakan keperawatan yang telah ditentukan untuk mengetahui pemenuhan kebutuhan klien secara optimal dan mengukur hasil dari proses keperawatan.

BAB IIIASUHAN KEPERAWATAN

A.    PENGKAJIAN1.      Identitas Klien dan Penanggung Jawab

2.      Keluhan UtamaKeluhan atau gejala saat awal dilakukan pengkajian pertama kali yang utama.

3.      Pengkajian Primera)      Airway

Kaji jalan nafas terbuka, ada tidaknya sekret atau benda asing yang menghalangi jalan nafas dan kaji timbulnya suara seperti gurgling, snoring maupun crowing.

b)      BreathingInspeksi rate, kesimetrisan peranjakan paru serta ada tidaknya dispnea, kaji adanya sesak nafas, cuping hidung, nafas cepat, adanya sianosis atau tidak dan pemakaian otot pernafasan tambahan.Auskultasi suara nafas dan perkusi area paru

c)      CirculationKaji frekuensi denyut nadi, tekanan darah, suhu, capilary refil, SPO2dan kaji adanya edema.

d)     DisabilityKaji status neurologi : GCS dan tanda lateralisasi

e)      EksposureKaji adanya jejas pada seluruh tubuh, yang perlu diperhatikan adalah cegah hipotermi

4.      Pengkajian Sekundera)      Riwayat Keperawatan/Kesehatan1)      Riwayat Kesehatan/Keperawatan Sekarang2)      Riwayat Kesehatan/Keperawatan Dahulu3)      Riwayat Kesehatan/Keperawatan Keluarga

b)      Pemeriksaan Fisik1)      Keadaan Umum

Meliputi kesan kesadaran sakit termasuk ekspresi wajah dan posisi klien.

2)      Pemeriksaan Tanda VitalMeliputi nadi (frekuensi, irama, kualitas), tekanan darah, pernafasan (frekuensi, irama, kedalaman, pola nafas) dan suhu tubuh.

3)      Pemeriksaan Head To Toe      Pemeriksaan Kepala dan Leher

Kepala     : kaji bentuk, adanya lukaRambut    : warna, jenis, ketebalan dan kebersihan rambut

Mata        : kemampuan penglihatan, ukuran pupil, reaksi terhadap cahay, konjungtiva, sklera, alat bantu, adanya sekret dan cekung

Hidung    : bagaimana kebersihannya, septum deviasi, sekret, epistaksis polip, pemakaian selang O2/selang NGT

Telinga     : kemampuan pendengaran, adanya nyeri, sekret telinga, pembengkakan, penggunaan alat bantu

Mulut       : keadaan bibir (warna, kelembaban), kebersihan gigi dan gusi, mulut, bau mulut, pemasangan ET/OPA

Leher       : kesimetrisan trachea, terabanya kelenjar thyroid, benjolan, tracheostomy, nyeri telan, pembesaran tonsil, tekanan vena jugularis

      Pemeriksaan Dada      Genitalia      Pemeriksaan Anggota Gerak/Ekstremitas      Pemeriksaan Kulit dan Kelenjar Getah Bening

c)      Kebutuhan Fisiologis1)      Pola Nutrisi dan Metabolisme         Gejala :   Hilang nafsu makan         Mual/muntah         Tidak mematuhi diet, peningkatan masukan glukosa/karbohidrat         Penurunan berat badan lebih dari beberapa hari/minggu         Haus, penggunaan diuretik (Thiazid)         Tanda :   Kulit kering/bersisik, turgor jelek         Kekakuan/distensi abdomen, muntah         Pembesaran tiroid (peningkatan kebutuhan metabolik dengan

peningkatan gula darah), bau halisitosis/manis, bau buah (napas aseton)

2)      Pola Eliminasi  Gejala :   Perubahan pola berkemih (poliuria), nokturia  Rasa nyeri/terbakar, kesulitan berkemih (infeksi), ISSK baru/berulang  Nyeri tekan abdomen, Diare  Tanda :Urine encer, pucat, kuning, poliuri ( dapat berkembang

menjadi oliguria/anuria, jika terjadi hipovolemia berat)  Urin berkabut, bau busuk (infeksi)  Abdomen keras, adanya asites  Bising usus lemah dan menurun, hiperaktif (diare)3)      Pola Aktivitas         Gejala :  Lemah, letih, sulit bergerak/berjalan         Kram otot, tonus otot menurun, gangguan istrahat/tidur         Tanda :  Takikardia dan takipnea pada keadaan istrahat atau

aktifitas         Letargi/disorientasi, koma         Penurunan kekuatan otot4)      Sirkulasi  Gejala : Adanya riwayat hipertensi, IM akut  Klaudikasi, kebas dan kesemutan pada ekstremitas  Ulkus pada kaki, penyembuhan yang lama  Takikardia  Tanda :  Perubahan tekanan darah postural, hipertensi  Nadi yang menurun/tidak ada  Disritmia

  Krekels, Distensi vena jugularis  Kulit panas, kering, dan kemerahan, bola mata cekung5)      Integritas Kulit         Gejala : Stress, tergantung pada orang lain         Masalah finansial yang berhubungan dengan kondisi         Tanda : Ansietas, peka rangsang6)      Neurosensori  Gejala :   Pusing/pening, sakit kepala  Kesemutan, kebas, kelemahan pada otot, parestesia  Gangguan penglihatan  Tanda :    Disorientasi, mengantuk, alergi, stupor/koma (tahap lanjut).

Gangguan  Memori (baru, masa lalu), kacau mental  Refleks tendon dalam menurun (koma)  Aktifitas kejang (tahap lanjut dari DKA)7)      Nyeri/Kenyamanan         Gejala : Abdomen yang tegang/nyeri (sedang/berat)         Tanda : Wajah meringis dengan palpitasi, tampak sangat berhati-

hati8)      Keamanan           Gejala :   Kulit kering, gatal, ulkus kulit           Tanda :   Demam, diaforesis           Kulit rusak, lesi/ulserasi           Menurunnya kekuatan umum/rentang erak           Parestesia/paralisis otot termasuk otot-otot pernapasan (jika kadar

kalium menurun dengan cukup tajam)9)      Pernafasan         Gejala : Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan/tanpa sputum

purulen (tergantung   adanya infeksi/tidak)         Tanda : Lapar udara, batuk dengan/tanpa sputum purulen         Frekuensi pernapasan meningkat10)  Seksualitas  Gejala : Rabas vagina (cenderung infeksi)  Masalah impoten pada pria, kesulitan orgasme pada wanita

5.      Pemeriksaan Penunjang  Glukosa darah : meningkat 200 – 100 mg/dl atau lebih

  Aseton plasma (keton) : positif secara mencolok  Asam lemak bebas : kadar  lipid dan kolesterol meningkaat  Osmolalitas serum : meningkat tetapi biasanya kurang dari 330

mOsm/l  Elektrolit : Natrium : mungkin normal , meningkat atau menurun  Kalium : normal atau peningkatan semu (perpindahan selular),

selanjutnya akan menurun  Fosfor : lebih sering menurun  Hemoglobin glikosilat : kadarnya meningkat 2-4 kali lipat dari normal

yang mencerminkan kontrol DM yang kurang selama 4 bulan terakhir  Gas darah arteri : biasanya menunjukkan pH rendah dan penurunan

pada HCO3 (asidosis metabolik) dengan kompensasi alkalosis respiratorik

  Trombosit darah : Ht mungkin meningkat atau normal (dehidrasi), leukositosis, hemokonsentrasi sebagai rrespons terhadap stress atau infeksi

  Ureum/kreatinin: Mungkn meningkaatt atau normal(dehidrasi/penurunan fungsi ginjal)

  Amilase darah : mungkin meningkat yang mengindikasikan adanya pankreatitis akut sebagai penyebab DKA

  Urin : gula dan aseton positif , berat jenis dan osmolalitas mungkin meningkat

  Kultur dan sensitifitas : kemungkinan adanya infeksi saluran kemih, pernafasan dan pada luka

B.    DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      Gangguan pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kemampuan bernafas

2.      Resti terjadinya gangguan pertukaran gas berhubungan dengan peningkatan keasaman (pH menurun) akibat hiperglikemia, glukoneogenesis dan lipolysis

3.      Nyeri akut berhubungan dengan dilatasi lambung

4.      Defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik akibat hiperglikemia, pengeluaran cairan berlebihan : diare, muntah; pembatasan intake akibat mual, kacau mental

5.      Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakcukupan insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme

6.      Resiko tinggi terhadap perubahan sensori-perseptual berhubungan dengan ketidakseimbangan glukosa/insulin dan/atau elektrolit

C.    INTERVENSI1.      Dx. I               : Gangguan pola nafas tidak efektif berhubungan dengan

penurunan kemampuan bernafasTujuan             : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam

diharapkan pola nafas efektifKH                  : Pola nafas pasien kembali teratur, respirasi rate pasien kembali

normal (16-24x/menit), dan pasien mudah untuk bernafasIntervensi        :

a)      Kaji pola nafas setiap hariR : Pola dan pernafasan dipengaruhi oleh status asam basa, status hidrasi, status cardiopulmonal dan sistem persyarafan. Keseluruhan faktor harus dapat diidentifikasi untuk menentukan faktor mana yang berpengaruh

b)      Kaji kemungkinan adanya sekret yang mungkin timbulR : Penurunan kesadaran mampu merangsang pengeluaran sputum berlebih akibat kerja reflek parasimpatik atau menurunnya kemampuan menelan

c)      Baringkan klien pada posisi nyaman, semi fowlerR : Memudahkan klien dalam bernafas

d)     Berikan oksigenasi sesuai dengan kebutuhanR : Pernafasan kusmaul sebagai kompensasi keasaman memberikan respon penurunan CO2 dan O2. Pemberian oksigen sungkup dalam jumlah yang minimal diharapkan dapat mempertahankan level CO2.

e)      Pastikan jalan nafas tidak tersumbatR : Pengaturan posisi ekstensi kepala memfasilitasi terbukanya jalan nafas, menghindari jatuhnya lidah dan meminimalkan penutupan jalan nafas oleh sekret yang mungkin terjadi

f)       Kolaborasi dengan tim medisR : Membantu tindakan medis selanjutnya sesuai dengan indikasi dokter

2.      Dx. II              : Resti terjadinya gangguan pertukaran gas berhubungan dengan peningkatan keasaman (pH menurun) akibat hiperglikemia, glukoneogenesis dan lipolysis

Tujuan             : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan tidak terjadi gangguan pertukaran gas

KH                  : RR dalam batas normal (16-24x/menit), AGD dalam batas normal, yaitu pH (7,35-7,45), PO2 (80-100 mmHg), PCO2(30-40 mmHg), HCO3 (22-26), BE (-2 sampai +2)

Intervensi        :a)      Observasi irama, frekuensi serta kedaleman pernafasan

R : Memantau adanya perubahan irama, frekuensi dan kedalaman pernafasan

b)      Monitor hasil pemeriksaan AGDR : Untuk memantau AGD pasien apabila ada perubahan dalam pH, PO2, PCO2, HCO3 dan BE

c)      Auskultasi bunyi paruR : Mengidentifikasi bunyi paru apabila ada bunyi tambahan dalam paru

d)     Berikan posisi fowler / semifowler (sesuai dengan keadaan klien)R : Memberikan rasa nyaman dan melancarkan jalan nafa

e)      Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obatR : Agar memperlancar pertukaran gas dan mengurangi sesak nafas pada pasien

3.      Dx. III            : Nyeri akut berhubungan dengan dilatasi lambungTujuan             : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam

diharapkan nyeri berkurang atau hilangKH                  : Nyeri berkurang atau terkontrol, pasien tampak tenang tidak

meringis kesakitanIntervensi        :

a)      Kaji keluhan nyeri, catat intensitasnya, karakteristiknya, lokasi dan lamanya nyeri.

R : Nyeri merupakan pengalaman subyektif dan harus dijelaskan oleh pasien dan untuk mengevaluasi keefektifan dari terapi yang diberikan

b)      Gunakan teknik sentuhan yang terapeutik visualisasi (teknik relaksasi dan distraksi)R : Memberikan pasien sejumlah pengendali nyeri atau dapat mengubah mekanisme sensasi nyeri dan mengubah persepsi nyeri

c)      Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetikR : Analgetik merupakan obat yang dapat mengurangi atau menghilangkan rasa nyeri

d)     Pertahankan istirahat dengan posisi semi fowlerR  :Posisi semi fowler dapat menurunkan rasa nyeri dan membuat nyaman

e)      Hindari tekanan area poplitealR  :Mencegah terjadinya nyeri yang lebih parah

4.      Dx. IV            : Defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik akibat hiperglikemia, pengeluaran cairan berlebihan : diare, muntah; pembatasan intake akibat mual, kacau mental

Tujuan             : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan volume cairan seimbang

KH                  : TTV dalam batas normal, pulse perifer dapat teraba, turgor kulit dan capillary refill baik (kembali < 3 detik), keseimbangan urin output dan kadar elektrolit normal

Intervensi        :a)      Kaji riwayat pengeluaran berlebih : poliuri, muntah maupun

muntahR : Membantu memperkirakan pengurangan volume total. Proses infeksi yang menyebabkan demam dan status hipermetabolik meningkat pengeluaran insensibel

b)      Monitor tanda-tanda vital dan perubahan tekanan darah orthostatikR : Hipovolemik dapat dimanifestasikan oleh hipotensi dan takikardi. Hipovolemia yang berlebihan dapat ditunjukkan dengan peenurunan TD lebih dari 10 mmHg dari posisi berbaring ke duduk atau berdiri

c)      Kaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit dan membran mukosaR : Merupakan indikator dari tingkat dehidrasi atau volume sirkulasi yang adekuat

d)     Pantau masukan cairan dan pengeluaran urinR : Memberikan perkiraan kebutuhan akan cairan pengganti, fungsi ginjal dan keefektifan dari terapi yang diberikan

e)      Berikan cairan paling sedikit 2500 cc/hariR : Mempertahankan hidrasi atau volume sirkulasi

f)       Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian NaCl, ½ NaCl dengan atau tanpa dekstroseR : Meningkatkan dan menyeimbangkan volume cairan dalam tubuh

5.      Dx. V              : Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakcukupan insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme

Tujuan             : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan kebutuhan nutrisi terpenuhi

KH                  : Klien mencerna jumlah kalori / nutrisi yang tepat, menunjukkan energi yang biasa, BB dapat stabil

Intervensi        :a)      Pantau BB setiap hari atau sesuai indikasi

R : mengkaji pemasukan makanan yang adekuat (termasuk absorbsi dan utilisasinya)

b)      Tentukan program diet dan pola makan pasien dan bandingkan dengan makanan yang dihabiskanR : Mengidentifikasi kekurangan dan penyimpangan dari kebutuhan terapeutik

c)      Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdomen / perut kembung, mual, muntahan makanan yang belum dicerna dan pertahankan puasa sesuai indikasiR : Hiperglikemia dan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit dapat menurunkan motilitas / fungsi lambung (distensi / ileus paralitik) yang akan mempengaruhi pilihan intervensi

d)     Berikan makanan yang mengandung nutrisi kemudian upayakan pemberian yang lebih padat yang dapat ditoleransiR : Pemberian makanan melalui oral lebih baik jika pasien sadar dan fungsi gastrointestinal baik

e)      Libatkan keluarga pasien pada perencanaan sesuai indikasiR : Meningkatkan rasa keterlibatannya, memberikan informasi pada keluarga untuk memahami kebutuhan nutrisi pasien

f)       Observasi tanda hipoglikemia seperti perubahan tingkat kesadaran, kulit lembeb / dingin, denyut nadi cepat, lapar, peka rangsangan, cemas, sakit kepala, pusing dan sempoyonganR : Karena metabolisme karbohidrat sulit terjadi (gula darah akan berkurang, dan sementara tetap diberikan insulin maka hipoglikemi dapat terjadi jika pasien dalam keadaan koma, hipoglikemia mungkin terjadi tanpa memperlihatkan perubahan tingkat kesadaran

g)      Lakukan konsultasi dengan ahli dietR : Sangat bermanfaat dalam perhitungan dan penyesuaian diet untuk memenuhi kebutuhan nutrisi pasien

h)      Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian insulin secara teratur sesuai indikasiR : Meningkatkan kadar insulin dalam tubuh

6.      Dx. VI            : Resiko tinggi terhadap perubahan sensori-perseptual berhubungan dengan ketidakseimbangan glukosa/insulin dan/atau elektrolit

Tujuan             : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan tidak terjadi perubahan sensori-perseptual

KH                  : Mempertahankan tingkat mental biasanya, mengenali dan mengkompensasi adanya kerusakan sensoriIntervensi        :

a)      Pantau tanda-tanda vital dan status mentalR : Sebagai dasar untuk membandingkan temuan abnormal, seperti suhu yang meningkat dapat mempengaruhi fungsi mental

b)      Panggil pasien dengan nama, orientasikan kembali sesuai dengan kebutuhannya. Berikan penjelasan yang singkat dengan bicara perlahan dan jelasR : Menurunkan kebingungan dan membantu untuk mempertahankan kontak dengan realitas

c)      Jadwalkan intervensi keperawatan agar tidak mengganggu waktu istirahat pasienR : Meningkatkan tidur, menurunkan rasa letih dan dapat memperbaiki daya pikir

d)     Pelihara aktivitas rutin pasien sekonsisten mungkin, dorong untuk melakukan kegiatan sehari-hari sesuai kemampuannya

R : Membantu memelihara pasien tetap berhubungan dengan realitas dan mempertahankan orientasi pada lingkungannya

e)      Lindungi pasien dari cidera (gunakan pengikat) ketika tingkat kesadaran pasien terganggu. Berikan bantalan lunak pada pagar tempat tidur dan berikan jalan nafas buatan yang lunak jika pasien kemungkinan mengalami kejangR : Pasien mengalami disorientasi merupakan awal kemungkinan timbulnya cidera terutama malam hari dan perlu pencegahan sesuai indikasi. Munculnya kejang perlu diantisipasi untuk mencegah trauma fisik, aspirasi dan sebagainya.

D.    IMPLEMENTASIImplementasi adalah tahap pelaksanaan terhadap rencana tindakan keperawatan yang telah ditetapkan untuk perawat bersama klien. Implementasi dilaksanakan sesuai dengan intervensi yang telah direncanakan.

E.     EVALUASIEvaluasi merupakan tahap terakhir dari proses keperawatan. Kegiatan evaluasi ini merupakan kegiatan dalam menilai tindakan keperawatan yang telah ditentukan untuk mengetahui pemenuhan kebutuhan klien secara optimal dan mengukur hasil dari proses keperawatan.