DIABETIK KETOASIDOSIS

Sudiarto, MN

PENGERTIAN

Ketoasidosis diabetikum adalah kasus kedaruratan endokrinologi yang disebabkan oleh defisiensi insulin relatif atau absolut. Diabetic ketoacidosis adalah kondisi medis darurat yang dapat mengancam jiwa bila tidak ditangani secara tepat Ketoasidosis Diabetikum terjadi pada penderita IDDM (DM tipe I)

ETIOLOGIPENURUNAN INTAKE INSULIN EKSOGEN

Ketidakpatuhan minum obatKurang pengetahuanKetidakcukupan dosis untuk kebutuhan glukosMalfungsi infusion pumpObat : phentoin, thiazide/sulfonamid diuretic

PENINGKATAN GLUKOSA ENDOGEN

Perubahan manajemen DM (a. penurunan latihan tanpa mengurangi makanan, atau insulin meningkat , b. Intake nutrisi meningkat)Respon Sympatetic Nervus System (stress, injury, surgery, trauma emosional, infeksi: respiratory tract, urinary tract, pancreatitis)Peningkatan glukagonPeningkatan Growth HormonObat: terapi steroid, epineprin/norepineprin

Kriteria diagnosisAnemnesisPoliuria, polidipsia dan polifagia disertai dengan berat badan menurun, sesak napas dengan / tanpa kesadaran menurunPenderita DM lama dengan riwayat kepatuhan berobat yang kurang atau riwayat muntah-muntah disertai nyeri perut atau sesak disertai kesadaran menurunPada kasus rujukan ditanyakan jumlah maupun jenis cairan & insulin, dan jumlah bikarbonas natrikus yang telah diberikan.

KRITERIA DIAGNOSISPemeriksaan FisikKeadaan umum dan tanda vital. Tampak sakit sedang sampai berat, kesadaran menurun, sesak napas (pernapasan Kussmaul), dehidrasi dengan / tanpa tanda-tanda renjatan, turgor kulit jelek, Blood pressure turun, nafas bau ketonStatus lokalis. Kadang disertai distensi abdomenDiagnosis ditegakkan dengan gejala klinis dan pemeriksaan penunjang.

TANDA DAN GEJALA

HiperglikemiaPolyuria, polydipsia, polyphagiaMalaiseGlukosuria beratPenumpukan keton bodiesAsidosis MetabolikDiuresis osmotik, dengan hasil akhir dehidrasi dan penurunan elektrolitHipotensi dan syockNausea, vomit, fatigue, dehidrasi, weigh lossKoma/penurunan kesadaran

DIAGNOSIS Glukosa darah : meningkat 200 100 mg/dl atau lebihAseton plasma (keton) : positif secara mencolokAsam lemak bebas : kadar lipid dan kolesterol meningkaatOsmolalitas serum : meningkat tetapi biasanya kurang dari 330 mOsm/lElektrolit : Natrium : mungkin normal , meningkat atau menurunKalium : normal atau peningkatan semu (perpindahan selular), selanjutnya akan menurunFosfor : lebih sering menurunHemoglobin glikosilat : kadarnya meningkat 2-4 kali lipat dari normal yang mencerminkan kontrol DM yang kurang selama 4 bulan terakhir

DIAGNOSIS Gas darah arteri : biasanya menunjukkan pH rendah dan penurunan pada HCO3 (asidosis metabolik) dengan kompensasi alkalosis respiratorikTrombosit darah : Ht mungkin meningkat atau normal (dehidrasi), leukositosis, hemokonsentrasi sebagai rrespons terhadap stress atau infeksiUreum/kreatinin: Mungkn meningkaatt atau normal(dehidrasi/penurunan fungsi ginjal)Amilase darah : mungkin meningkat yang mengindikasikan adanya pankreatitis akut sebagai penyebab DKAUrin : gula dan aseton positif , berat jenis dan osmolalitas mungkin meningkatKultur dan sensitifitas : kemungkinan adanya infeksi saluran kemih, pernafasan dan pada luka

KATEGORIA 2006 American Diabetes Association statement categorizes DKA into one of three stages of severity:Mild: blood pH mildly decreased to between 7.25 and 7.30 (normal 7.357.45); serum bicarbonate decreased to 1518mmol/l (normal above 20); the patient is alertModerate: pH 7.007.25, bicarbonate 1015, mild drowsiness may be presentSevere: pH below 7.00, bicarbonate below 10, stupor or coma may occur

MANAJEMENCairan: Pasien penderita DKA biasanya mengalami deplesi cairan yang hebat dan penting untuk mengekspansi nilai ECF nya dengan saline untuk memulihkan sirkulasi. Insulin. Insulin intravena paling umum dipergunakan. Insulin intramuskular adalah alternatif bila pompa infusi tidak tersedia atau bila akses vena mengalami kesulitan, misalnya pada anak kecil. Koreksi ketidakseimbangan asam-basaKoreksi elektrolit

MANAJEMEN REHIDRASIJumlah cairan tergatung pada perkiraan dehidrasi. Jika dehidrasi sangat berat tanpa shock dan kadar gula lebih dari 350 mOsm/L, berikan cairan 0.45 % saline (1 liter untuk dewasa, 10 ml/kg untuk anak-anak) Jika dehidrasi sedang, rehydrasi saline agak lambat dapat diberikan Ketoacidosis sangat ringan tanpa ada vomiting dan dehydration ringan dapat diatasi dengan rehidrasi oral dan subcutaneous rather than intravenous insulin under observation for signs of deterioration.

PEMBERIAN INSULIN Berikan reguler insulin 0.1U/kgBB/jam secara intravena dan diberikan secara terpisah dengan iv line untuk resusitasi cairan50 IU insulin dimasukkan dalam 500 ml NS 0.9%, atau 10 IU insulin dalam 100 ml NS 0.9% (1 ml-0.1 U)Berikan dengan kecepatan 1 ml/kg/jamKadar gula darah tidak boleh turun >100 mg / dl per jamInsulin tidak boleh dihentikan secara tiba-tiba. Kecepatan pemberian insulin dapat disesuaikan (misal menjadi 0.05U / kgBB/jam) sesuai klinis

PEMBERIAN INSULIN Apabila kadar gula darah tidak telah mencapai 250-300 mg/dl hendaknya cairan resusitasi ditambahkan dekstrose 5% dalam perbandingan 1:1 dengan cairan NaCl 0.9%Pertahankan kadar gula darah antara 200-250 mg/dl selama pemberian insulin intravena dengan melakukan monitoring berkala

KOREKSI GANGGUAN ASAM BASAKoreksi asidosis (pemberian bicarbonate) hanya dilakukan apabila pH darah 7.0 maka HCO3- tidak perlu diberikan.

KOREKSI KETIDAKSEIMBANGAN ELEKTROLITNatrium Pada KAD ditemukan pseudohiponatremia sehingga harus dilakukan koreksi atas hasil pemeriksaan kadar Natrium yang ditemukan. Apabila kadar natrium yang sesungguhnya berdasarkan hasil perhitungan adalah >125 mEg/I maka tidak dilakukan koreksi. Rumus : Kadar Na (sebenarnya) Kadar Na* (terukur) + 1,6 (kadar gula darah - 100 mq/dl)100Kalium. Apabila miksi ada, maka sebaiknya sejak awal sudah diberikan kalium yaitu 40 mEq/I (anak 30 kg). Lakukan monitoring EKG pada gangguan kalium. Kecepatan pemberian kalium tidak boleh melebihi 40 mEq/jam atau 0,3 mEq/kg/jam.

PEMANTAUANAwasi tanda-tanda vitalPemantauan gula darah kapiler sebaiknya dilakukan secara ketat (setiap jam dan hal ini harus di cross dieck dengan gula darah vena) pada 4 jam pertama dan selanjutnya setiap 4 jam.Periksa Na, K, Cl, ureum, hematokrit, gula darah, analisis gas darah setiap 2-4 jam. Peningkatan lekosit dapat disebabkan oleh stress, dan tidak dapat dijadikan sebagai tanda infeksi.Waspadai terjadinya edema serebri yang biasanya terjadi pada jam-jam pertama resusitasi dengan gejala kesadaran menurun dan hipernatremiaCari faktor pencetus KAD (misal infeksi, noncompliance).

DIAGNOSA KEPERAWATANPola Nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis metabolikDefisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik akibat hiperglikemia, pengeluaran cairan berlebihan : diare, muntah; pembatasan intake akibat mual, kacau mentalPerubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakcukupan insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolismeResiko tinggi terhadap infeksi (sepsis) berhubungan dengan peningkatan kadar glukosa, penurunan fungsi lekosit, perubahan pada sirkulasi

DIAGNOSA KEPERAWATANResiko tinggi terhadap perubahan sensori-perseptual berhubungan dengan ketidkseimbangan glukosa/insulin dan/atau elektrolitKelelalahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik, insufisiensi insulin, peningkatan kebtuhan energi : status hipermetabolik/infeksiKetidakberdayaan berhubungan dengan penyakit jangka panjang, ketergantungan pada orang lainKurang pengetahuan mengenai penyakit, prognosis, dan pengoobatan berhubungan dengan kesalahan menginterpretasi informasi, tidak mengenal sumber informasi