SCOALA POSTLICEAL CHRISTIANAGALAI

Calificarea : Asistent medical generalist

LUCRARE DE DIPLOM

COORDONATOR, PROF. CHIRILOIU CATINCA

ABSOLVENT, MACOVEI LUMINITA ELENA

2015

INGRIJIREA PACIENILOR CU DIABET ZAHARAT

MOTTO:Snatatea este o comoar pe care puini tiu s o preuiasc,dei aproape toi se nasc cu ea

Hipocrate

CUPRINS

Argument4

PARTEA TEORETIC

Anatomia si fiziologia pancreasului6Structura pancreasului8Reglarea secretiei pancreasului exocrin14Pancreasul endocrin ..........................................................................................15Diabetul zaharat17Factori determinanti si predispozanti17Simptomatologie18Etiopatogenie18Clasificarea diabetului zaharat18Diabet Zaharat tip I insulinodependent.............................................................19Diabet Zaharat tip II insulinoindependent.........................................................19Tablou clinic.......................................................................................................20Investigatii paraclinice........................................................................................20Tratament............................................................................................................21Dieta in diabetul zaharat23Complicatiile diabetului zaharat24Ingrijiri acordate pacientului cu diabet zaharat..................................................28Educatia pentru sanatate31Profilaxia diabetului zaharat32Rolul efortului fizic in diabetul zaharat33Igiena diabeticului35

PARTEA PRACTIC

Cazul I37Cazul II49Cazul III60Tehnici folosite70Medicamente folosite76Bibliografie80

ARGUMENT

Prezenta in familie a Diabetului, cat si dorinta de a cunoaste mai multe lucruri despre boala pentru a putea acorda primul ajutor in folosul celui de langa mine m-a determinat sa aleg tema prezentei lucrari de diploma, Ingrijirea pacientului cu Diabetul zaharat.Diabetul zaharat, este o boal a crei frecven este n cretere, afecteaz din ce n ce mai multe persoane. Avnd n vedere c este o boala metabolica am vrut s cunosc ct mai multe lucruri despre cauze, simptomatologie, etiopatogenie i tratamentul i mai ales profilaxia in diabetul zaharat..Mi-am dorit din totdeauna s-i pot ajuta pe cei aflai n suferin, s vin n sprijinul celor fr sprijin, s aduc zmbetul pe buzele celor triti, pentru c omul cu adevrat fericit este acela care poate face pe altul fericit.Lucrarea de fa am ntocmit-o pe baza cunotinelor acumulate n timpul anilor de scoala, fiind pus n situaia de a acorda ngrijirile necesare unui pacient cu simptomatologia i manifestrile diabetului zaharat. De aceea, cunoaterea factorilor etiologici care duc la instalarea diabetului zaharat, a semnelor, simptomelor i complicaiilor care apar, precum i a msurilor terapeutice ce trebuie aplicate este absolut necesar. Alturi de medic, care instituie terapia medical, asistentul medical are un rol deosebit de important n ngrijirea pacientului cu diabet. El supravegheaz n permanen funciile vitale i vegetative ale acestuia, administreaz medicaia prescris, efectueaz micile ngrijiri necesare. Acordndu-i aceste ngrijiri medicale de specialitate, asistentul medical previne apariia complicaiilor i a morii subite, ajutnd pacientul s-i rectige independena n satisfacerea nevoilor sale fundamentale.

PARTEA TEORETICA

ANATOMIA SI FIZIOLOGIA PANCREASULUI

Pancreasul este un organ retroperitoneal, situat profud in etajul superior al abdomenlui, posterior de stomac, unde se intinde intre ansa duodenala, dispusa circumferential in jurul extremitatii sale drepte, si splina, in vecinatatea careia ajunge extremitatea stanga. In pozitia sa, pancreasul raspunde fetelor anterioare ale vertebrelor L1 si L2, aderand la peretele abdominal posterior cu ajutorul fasciei de colaescenta retroduodenopancreatica Treitz. La fixarea organului in aceasta pozitie mai contribuie conexiunea cu duodenul, intermediata de canalale pancreatice excretoare, peritoneul, vase si nervi, la care se adauga si presa abdominala.CEZAR TH.NICULESCU - Compendiu-Anatomia si fiziologia omuluiEditura Corint2007 ,pagina 106)Regiunea pancreatica se proiecteaza la suprafata corpului superior si inferior prin doua planuri orizontale care trec prin extremitatea anterioara a coastelor 8 si respectiv la 3 cm deasupra ombilicului. La dreapta, este delimitata de un plan sagital dus la 3 cm in dreapta liniei mediane a corpului, iar in partea stanga, planul sagital corespunzator proiectiei trece la 2 cm medial de linia medio-claviculara stanga. Pancreasul are o directie usor ascendenta, de la dreapta spre stanga, este alungit in sens transversal si turtit antero-posterior. Dimensiunile sale variaza in functie de sex, fiind mai voluminos la barbati, sau varsta, dupa 50 ani acestea descrescand progresiv. Lungimea variaza intre 15 si 20 cm, iar latimea maxima este la nivelul extremitatii sale drepte unde masoara 4-5 cm. In timpul activitatii, culoarea pancreasului devine rosie, ea fiind roz-cenusie in mod normal. Consistena relativ ferma, dar mai ales elasticitatea sa determina ca organele invecinate sa-si lase amprenta pe el. CEZAR TH.NICULESCU ( Compendiu-Anatomia si fiziologia omuluiEditura Corint2007 , pagina 107 )

Configuratia exterioara a pancreasului

Extremitatea dreapta raspunde epigastrului si este reprezentata de regiunea cefalica, mai voluminoasa, sau capul pancreasului, care se continua cu corpul, orientat oblic in sus si catre stanga, prin intermediul colului. Corpul se prelungeste cu coada pancreasului pana in vecinatatea pediculului splenic, nivel la care se proiecteaza in hipocondrul stang. Capul panreasului prezinta doua fete si o circumferinta, careia duodenul ii imprima un sant, nivel la care pancreasul se muleaza pe duoden, aderenta dintre cele doua organe fiind mediata prin tracturi conjunctive, vase si nervi. Inferior, capul se prelungeste cu procesul uncinat care se poate prelungi pana la flancul drept al aortei. Intre acesta si restul capului se formeaza incizura pancreasului, prin care trec vasele mezenterice superioare. Colul pancreasului este portiunea ingustata care face legatura intre capul si corpul pancreasului si este cuprinsa intre incizura duodenala, cranial, si incizura vaselor mezenterice superioare, distal.

Corpul pancreasului are forma prismatic triunghiulara si prezinta astfel trei fete si trei margini. Pe fata anterioara proemina in vecinatatea capului tuberozitatea omentala, despartita de tuberculul omental al ficatului prin omentul mic, iar catre partea stanga se distinge impresiunea gastrica ce evidentiaza raportul cu stomacul. Fata posterioara este strabatuta de santurile arterei si venei splenice, iar fata inferioara priveste catre organele din etajul submezocolic. Marginile corpului, superioara, anterioara si inferioara se formeaza prin intalnirea fetelor. Coada pancreasului continua fara o limita neta de separare corpul si poate avea diferite forme si dimensiuni. CEZAR TH.NICULESCU ( Compendiu-Anatomia si fiziologia omuluiEditura Corint2007 , pagina107 111)Structura pancreasului

Periferia glandei este constituita dintr-o capsula conjunctiva, subtire, mai putin dezvoltata, care se prelungeste in interiorul organului printr-o retea de septe conjunctivo-vasculare, de asemenea slab dezvoltate, organizate sub forma unei strome, care delimiteaza incomplet lobii si lobulii pancreatici. Aproximativ 97-99% din volumul glandei este reprezentat de acinii pancreatici, care in ansamblu alcatuiesc pancreasul exocrin. Acinii sunt similari cu cei din glanda parotida, au forma sferica sau ovoidala, iar in structura lor se gasesc celule sero-zimogene. Acestea sunt dispuse pe o membrana bazala, iar la polul lor apical prezinta granule de zimogen. In interiorul acinilor se gasesc celule centro-acinoase, ce constituie segmentul incipient al canalelor intercalare, care se unesc formand canalele colectoare, de nivel interlobular si apoi interlobar. Acestea din urma conflueaza rezultand ductele pancreatice principal Wirsung si accesor Santorini.

Canalul Wirsung traverseaza glanda de la coada spre cap, pastrand distante egale intre marginile superioara si inferioara pe tot traiectul sau, mai aproape insa de fata posterioara. La nivelul capului, se incurbeaza catre inferior, posterior si la dreapta pentru a se alatura ductului coledoc, impreuna cu care perforeaza tunicile peretelui duodenului descendent, deschizandu-se in ampula hepatopancreatica a lui Vater, ce proemina pe suprafata interioara sub forma papilei duodenale mari. In portiunea terminala, inainte de a se deschide in ampula, canalul pancreatic prezinta un sfincter format din condensarea fibrelor musclare netede de la acest nivel. Din locul unde canalul Wirsung se incurbeaza inferior, se desprinde canalul Santorini, care va strabate capul pancreasului, indreptandu-se catre duoden, unde se deschide la nivelul papilei duodenale mici, situata cu aproximativ 3 cm deasupra papilei mari. Calibrul canalului accesor se diminueaza pe masura ce ajunge la duoden, dilatandu-se insa, cand canalul prinicpal este obstruat, pentru a asigura descarcarea sucului pancreatic in duoden. (CEZAR TH.NICULESCU - Compendiu-Anatomia si fiziologia omuluiEditura,pagina 67)Pancreasul endocrin este reprezentat de o multime de buchete celulare, dispersate difuz in tesutul exocrin, denumite insule Langerhans. Acestea constituie doar 1-3% din volumul pancreasului si sunt mai numeroase la nivelul cozii. In medie se gasesc in jur de 1 milion de insule Langerhans, cu limite minime si maxime de 200.000 si respectiv 2.000.000. Sunt formate din cordoane celulare conectate intre ele prin capilare, iar catre periferie, sunt inconjurate de o retea reticulo-capilara. Fiecare insula este alcatuita din aproximativ 200 de celule, mai importante deosebindu-se celulele A, secretoare de glucagon si celulele B, secretoare insulina. PAPILIAN V. (- Atlas de anatomia omuluiEditura Medicala ,Bucuresti,1992 pagina 99)

Vascularizatia si inervatia pancreasului

Vascularizatia arteriala este asigurata de trunchiul celiac, de la care pancreasul primeste ramuri prin artera hepatica comuna si artera splenica, si de artera mezenterica superioara. Arterele supraduodenale superioare corespund clasic arterelor pancreaticoduodenale superioare si sunt ramuri ale arterei gastroduodenale. Aceasta din urma se desprinde din artera hepatica comuna, iar de la origine trece inapoia bulbului duodenal pentru ca, la nivelul marginii inferioare a acestuia sau uneori pe fata anterioara a capului pancreatic, sa emita ramurile sale terminale, artera gastroepiploica dreapta si frecvent o artera supraduodenala superioara. Acest ram supraduodenal superior descinde pe fata anterioara a capului pancreasului, iar la nivelul flexurii inferioare a duodenului trece pe sub marginea inferioara a capului pancreasului, anastomozandu-se cu ramul anterior din artera pancreaticoduodenala inferioara, pentru a constituit astfel arcada pancreaticoduodenala anterioara. Din concavitatea acesteia pleaca ramuri pancreatice, iar din convexitate, ramuri duodenale. Arterele retroduodenale provin, de asemenea, din artera gastroduodenala, din care se despind posterior de duodenul superior. Dintre acestea, ramura cu calibrul mai mare va trece pe fata posterioara a capului pancreatic, unde prezinta raporturi stranse cu canalul coledoc. Initial se interpunde intre capul pancreasului, situat anterior, si coledoc, situat posterior. Ulterior, descinde pe flancul drept al coledocului, pe care il incruciseaza mai inferior, pe fata lui posterioara, anastomozandu-se cu ramul posterior din artera pancreaticoduodenala inferioara, impreuna cu care alcatuieste arcada posterioara a capului pancreasului, din care pleaca ramuri pancreatice si duodenale. Arterele pancreaticoduodenale inferioare se formeaza din artera mezenterica superioara, din portiunea retropancreatica a acesteia sau de la nivelul marginii inferioare a corpului pancreatic. Aceste artere, in numar de doua, anterioara si posterioara, pot avea originea separata sau, mai frecvent, pot lua nastere dintr-un trunchi comun. Ambele participa la formarea arcadelor vasculare ale capului pancreasului, prin anastomoza cu ramurile arteriale precendent descrise. Artera pancreatica dorsala se desprinde din artera splenica, aproape de emergenta acesteia din trunchiul celiac. Decinde pe fata posterioara a corpului pancreasului si trece posterior de vena splenica, dand ramuri colaterale mici pentru fata posterioara a glandei. Se termina ulterior prin doua ramuri drepte, una care ascensioneaza catre lateral pe fata anterioara a capului pancreasului, anastomozandu-se cu arcada anterioara sau direct cu artera gastroduodenala, si una care trece posterior de vena mezenterica superioara, urmand a patrunde in procesul uncinat, unde se anastomozeaza cu arcada posterioara. De asemenea, pe langa cele doua ramuri drepte se distinge si o ramura stanga, omologata sub denumirea de artera pancreatica inferioara. In cazuri rare, din artera pancreatica dorsala poate lua nastere artera colica medie. Artera pancreatica inferioara de la origine se orienteaza catre marginea inferioara a corpului pancreatic, in lungul careia se pozitioneaza posterior pana la nivelul cozii pancreasului unde se anastomozeaza cu artera acestei portiuni. In traiectul sau, emite numeroase ramuri destinate corpului si cozii pancreasului si se anastomozeaza prin intermediul acestora cu alte ramuri pancreatice, provenite in special din artera splenica. Originea arterei pancreatice inferioare poate varia, identificandu-se cazuri in care aceasta luase nastere independent din artera splenica, artera hepatica comuna, direct din trunchiul celiac sau din artera mezenterica superioara. Prin ligaturarea acestei artere se obtine necroza unui segment din corp sau coada pancreasului. Artera pancreatica mare se distribuie portiunii stangi a corpului pancreasului si are calibrul mai mare comparativ cu artera splenica, din care ia nastere la nivelul unde cele doua treimi drepte ale pancreasului se unesc cu treimea stanga. Artera pancreatica mare are un traiect descendent pe fata posterioara a corpului, unde la jumatatea distantei dintre marginea superioara si cea inferioara a pancreasului se trifurca in ramurile dreapta, mijlocie si stanga, care se vor anastomoza cu artera pancreatica inferioara. Artera cozii pancreasului provine dintr-o ramura terminala a arterei splenice, de la nivelul hilului splinei. Avand un traiect recurent, patrunde in coada pancreasului si se indreapta catre marginea inferioara unde se anastomozeaza cu artera pancreatica inferioara. (CEZAR TH.NICULESCU - Compendiu-Anatomia si fiziologia omuluiEditura , pagina 69)Venele pancreasului se aduna in retele paralele si comparabile cu cele formate de artere, avand in general aceeasi dispozitie cu cele pe care le acompaniaza. Venele pancreaticoduodenale sunt corespondetele arterelor pancreaticoduodenale inferiore si supraduodenale superioare. Din arcadele venoase ale corpului pancreasului, sangele ajunge in vena gastroepiploica stanga, care se varsa in vena mezenterica superioara, dupa ce primeste ca afluent vena colica dreapta. Din arcada venoasa anterioara a capului pancreatic, sangele este drenat in vena pancreaticoduodenala inferioara, tributara venei mezenterice superioare, iar din arcada venoasa posterioara a capului pancreatic, sangele va fi colectat de vena porta si artera pancreaticoduodenala inferioara, realizandu-se astfel o legatura coletarala intre venele porta si mezenterica superioara.

Venele pancreatice dreneaza sangele de la nivelul corpului si cozii pancreasului in vena splenica, iar uneori pot constitui arcada venoasa marginala superioara. (CEZAR TH.NICULESCU - Compendiu-Anatomia si fiziologia omuluiEditura , pagina 72)

Circulatia limfatica ia nastere la nivelul septurilor interlobulare, unde vasele se organizeaza sub forma retelei limfatice perilobulare, din care se desprind colectoare de calibru crescator ce vor constitui vasele aferente ale ganglionilor pancreaticolienali, mezenterici superiori, uneori pilorici si in final, celiaci. Intre limfaticele pancreasului si ganglionii hepatici, gastrici stangi sau alte grupe ganglionare invecinate se stabilesc legaturi ce determina ca regiunea pancreatica sa fie o zona de convergenta a marilor curente limfatice, pancreasul fiind relativ frecvent sediul metastazelor in unele afectiuni canceroase.PAPILIAN V. (Atlas de anatomia omuluiEditura Medicala ,Bucuresti,1992 pagina109- 115)

Inervatia pancreasului

Inervatia pancreasului este asigurata de plexul celiac, de la care ajung fibre simpatice si parasimpatice prin intermediul plexurilor periarterial splenic, hepatic, mezenteric superior. De asemenea, pe calea trunchiului vagal ajung fibre parasimpatice pentru toate segmentele pancreasului. Fibrele parasimpatice actioneaza asupra acinilor glandulari si insulelor pancreatice cu un efect excitosecretor, iar fibrele simpatice sunt responsabile cu inervatia vasomotorie. Terminatii nervoase libere si corpusculi Vater-Pacini se gasesc in tesutul conjunctiv al pancreasului, ceea ce include si capsula acestuia, conferindu-i astfel atributii de zona reflexogena. In general, afectiunile pancreasului sunt insotite de durere severa, datorita abundentei receptorilor de la acest nivel. Nervii splanhnici conduc sensibilitatea dureroasa catre ganglionii simpatico-toracici laterovertebrali 6-11, de unde prin ramuri comunicante stimulii durerosi ajung in nervii spinali toracici, care vor face sinapsa cu cel de-al doilea neuron in maduva spinarii. Existenta fibrelor senzitive, care urmeaza calea nervilor frenici, explica de ce durerile pot iradia in regiunile scapulare.Dezvoltarea mecanismelor in urma carora este rezultata o mare cantitate de combustibil metabolic reprezinta o adaptare importanta in evolutia organismelor complexe. Procesele implicate in utilizarea acestui combustibil necesita un grad ridicat de reglementare si coordonare, iar pancreasul, fiind constituit din doua grupuri functional diferite de celule, joaca un rol vital in initierea acestor fenomene. Cunoasterea fiziologiei pancreasului furnizeaza cheia pentru intelegerea fiziopatologiei diferitelor suferinte pancreatice. (PAPILIAN V. -Atlas de anatomia omuluiEditura Medicala ,Bucuresti,1992 pagina117- 121)

Pancreasul exocrin

Acinii si ductele pancreatice alcatuiesc in ansamblu o glanda digestiva fundamentala pentru procesele de digestie si absorbtie. Produsul de secretie al pancreasului exocrin este reprezentat de sucul pancreatic, care ajunge de la nivelul acinilor pancreatici, prin ductele pancreatice, in duoden, unde substantele din compozitia sa vor participa la desfasurarea proceselor de digestie. Sucul pancreatic este secretat discontinuu, in functie de perioadele alimentare, iar secretia sa, initiata la 2-3 minute de la debutul digestiei, descrie o curba ascendenta ce atinge punctul maxim dupa 2-3 ore si ulterior o curba descendenta care ajunge la 0 in 7-8 ore. Debitul, tipul de evolutie si concentratia enzimatica a secretiei pancreatice exocrine sunt influentate de natura alimentatiei. De asemenea, in stari de inanitie, carentiale si avitaminoze s-a semnalat scaderea semnificativa a secretiei, iar cresterea sa a fost notificata dupa supraalimentatie. Sucul pancreatic este un lichid clar, transparent, eliberat in cantitate de 1-2 L / 24h. Contine aproximativ 98. 6% apa si reziduu uscat in rest, constituit din substante anorganice si organice. Componenta hidroelectrolitica este elaborata de celulele epiteliale de la periferia canaliculelor scurte, apa excretandu-se pasiv cu o intensitate influentata de trecerea activa a unor ioni, motiv pentru care sucul pancreatic este initial hiperton in raport cu plasma, devenind izoton pe masura ce ajunge in amula lui Vater. Sodiul si potasiul sunt principalii cationi prezenti in sucul pancreatic, in concentratii similare cu cele din plasma, iar concentratiile principalilor anioni, bicarbonatul si clorul, variaza in functie de intensitatea stimulului secretor. Bicarbonatul imprima alcalinitatea sucului pancreatic, de pH = 8-8,5, ce contribuie la neutralizarea acidului gastric in duoden, asigurand in acelasi timp un mediu optim pentru activarea enzimelor pancreatice digestive.

Activitatea enzimatica a sucului pancreatic se exercita asupra principiilor alimentare, proteine, lipide si glucide. Cantitatea de enzime pancreatice, secretata ca raspuns unei ingestii alimentare de dimensiunea unui pranz, este cu aproximativ 90% in exces, in raport cu necesitatea efectuarii unei digestii normale, iar simptome de malabsorbtie pot aparea in conditiile cand secretia este diminuata pana la 10% sau mai putin, prin valoarea normala. Enzimele proteolotice sunt responsabile de hidrolizarea proteinelor pana la stadiul terminal de oligopeptide. Deoarece in conditii fiziologice, sucul pancreatic pur este inactiv fata de substantele proteice, este nevoie de enterokinaza, eliberata din mucoasa duodenala, pentru a activa tripsina, prin degradarea tripsinogenului, care va suferi o reactie autocatalitica favorizata de ionii de calciu. Tripsina continua procesele de scindare a proteinelor, initiate in etajul digestiv superior in prezenta sucului gastric, activitatea sa castigand in eficacitate daca substantele proteice ajunse la acest nivel au fost supuse in prealabil la actiunea pepsinei. Tripsina, la randul sau, activeaza prin ruperea secventiala a mai multor legaturi peptidice, chimotripsinogenul, care este precursorul inactiv, produs de celulele pancreatice glandulare, al chimotripsinei. Chimotripsina are proprietatea de a coagula laptele, fiind implicata si in scindarea proteinelor alaturi de tripsina, amestecul dintre aceste doua enzime continuand procesul de digestie, chiar mai departe decat fiecare enzima separat, fapt ce sugereaza diferenta dintre sediul lor de actiune.( CORNELIU BORUNDEL- Medicina interna pentru cadre medii,Editura ALL 2009, pagina121- 123)Carboxipeptidaza provine din activarea precarboxipeptidazei, de catre tripsina, in prezenta zincului. Aceasta scurteaza polipeptidele cu un aminoacid. Colagenaza este, de asemenea, activata de tripsina, si scindeaza legaturile peptidice ale colagenului de la nivelul prolinei, hidroxiprolinei si glicinei. Elastaza rezulta din activarea proelastazei de catre tripsina si enterokinaza. Aceasta enzima actioneaza in special asupra legaturilor peptidice ale alaninei, serinei si glicinei. Datorita faptului ca proteazele sunt secretate sub forma de precursori inactivi, care sunt activati numai in duoden, pancreasul este astfel protejat de autodigestie. De asemenea, tesutul glandular pancreatic are capacitatea de a neutraliza enzimele proprii prin intermediul unei antienzime, denumita antitripsina, ce previne exagerarea activarii tripsinei la acest nivel. In acelasi timp, antitripsina mentine inactivitatea altor enzime proteolice care pot fi activate de catre tripsina. Inhibitorul de tripsina poate fi insa depasit, in situatii patologice, cand se acumuleaza suc pancreatic in cantitati crescute datorita leziunilor grave sau canaliculelor panceratice obstructionate. Astfel, se activeaza secretiile enzimatice, care vor digera pancreasul in doar cateva ore. Amilaza pancreatica este o enzima glicolitica, cu actiune similara amilazei salivare, insa cu un grad mai inalt de eficacitate decat aceasta, avand capacitatea de a digera in 30 minute cantitati de amidon mai mari de 20.000 ori decat greutatea sa. Ionul de clor este prezent la activarea enzimei, care, de asemenea, necesita si un mediu optim de pH, cuprins intre 6,5 si 7,2. Lipaza pancreatica este cea mai activa enzima lipolitica digestiva. Activitatea sa de a separa prin hidroliza acizii grasi de glicerol solicita prezenta ionilor de calciu si magneziu si un mediu de pH cuprins intre 7 si 8. Sarurile biliare favorizeaza indirect activarea lipazei, datorita proprietatii de emulsionare a grasimilor, prin care se mareste suprafata de contact dintre substrat si enzima. In lipsa lipazei pancreatice apare steatoreea, grasimile trecand nedigerate in materiile fecale. Colesterolaza, in prezenta sarurilor biliare, descompune colesterolul alimentar esterificat in colesterol liber si acid gras, iar lecitinaza actioneaza asupra fosfoaminolipidelor, pe care le scindeaza in glicerofosfat de colina si acizi grasi.(CORNELIU BORUNDEL- Manual de medicina interna pentru cadre medii Editura Medicala 1979,pagina 55)

Reglarea secretiei pancreasului exocrin

Activitatea secretorie a pancreasului exocrin este adaptata la cantitatea si calitatea continutului intestinal. Secretia pancreasului exocrin este subordonata unui complex neurohormonal, iar in desfasurarea acesteia se pot distinge trei faze, cefalica, gastrica si intestinala. In cursul fazei cefalice, reglarea secretiei se desfasoara predominant pe cale nervoasa si poate incepe prin vederea, mirosul si anticiparea alimentelor, insa principalul stimul declansator este reprezentat de deglutitie. Fibrele parasimpatice din nervul vag stimuleaza secretia, in timp ce fibrele simpatice din nervul splanhnic au actiuni inhibitorii. In urma vagotomiei, secretia nu mai are loc. Se admite ca efectul reglarii nervoase din cadrul etapei cefalice este potentat de o componenta umorala, reprezentata de gastrina. Stimularea secretiei de gastrina este realizata, de asemenea, pe cale vagala, iar in urma actionarii acesteia se activeaza secretia acida a stomacului, care odata ajunsa in duoden va intensifica secretia de suc pancreatic concomitent cu necesitatea bicarbonatului in vederea neutralizarii mediului acid. Faza gastrica debuteaza odata cu patrunderea alimentelor in stomac, care determina distensia peretelui gastric si implicit declansarea reflexului vago-vagal, prin intermediul caruia se stimuleaza secretia sucului pancreatic bogat in enzime, mentinuta si intensificata ulterior prin stimularea eliberarii de gastrina. Faza intestinala urmeaza din momentul cand se desfasoara evacuarea gastrica, chimul gastric acid determinand la nivelul duodenului, prin mecanism dublu, hormonal, in principal, si nervos, secundar, stimularea secretiei de suc pancreatic. Prin derularea acestei etape se realizeaza aproximativ 80% din raspunsul secretor pancreatic, corespunzator gradului de aciditate si compozitiei chimului gastric. De asemenea, faza intestinala joaca un rol important in mentinerea descarcarii enzimatice, pe masura ce distensia stomacului diminueaza. Cand se pierde efectul de tamponare al alimentelor, pH-ul duodenal scade, la o valoare mai mica decat 4 eliberandu-se secretina care va stimula productia de suc pancreatic bogat in bicarbonat. Asupra pancreasului exocrin cu efect stimulator actioneaza si colecistochinina, peptidul eliberator de gastrina, bombezina, neurotensina sau polipeptidul vasoactiv intestinal. In contradictie cu acestea, se consemneaza substantele cuefect inhibitor, in grupul carora se pot inscrie polipeptidul pancreatic, peptidul YY, neuropeptidul Y sau somatostatina. De asemenea, exista o stransa corelatie functionala intre pancreasul exocrin si cel endocrin. Sangele ajunge in compartimentul exocrin dupa ce in prealabil a perfuzat insulele Langerhans, la nivelul carora se incarca cu insulina si glucagon, care vor influenta activitatea celulelor acinare si sinteza de enzime. Insulina stimuleaza secretia amilazei pancreatice, in timp ce glucagonul exercita un efect inhibitor asupra raspunsului secretor al glandei exocrine. (CORNELIU BORUNDEL - Medicina interna pentru cadre medii,Editura ALL 2009,pagina123- 130)

Pancreasul endocrin

Pe langa activitatea exocrina, indispensabila digestiei intestinale, pancreasul indeplineste si un important rol endocrin, prin intermediul insulelor Langerhans, raspandite in intreg parenchimul glandei. In zona centrala a fiecarei insule sunt dispuse celulele secretoare de insulina, ce reprezinta intre 60 si 80% din totalul celulelor. Catre periferie, se disting celule secretoare de glucagon, in proportie de 15-20%, celule specializate in secretia de somatostatina, 5-10%, si celule secretoare de polipeptid pancreatic, intre 15 si 20%. Insulina este un polipeptid alcatuit din 51 aminoacizi, organizati pe doua lanturi peptidice unite prin doua punti disulfidice. Este sintetizata prin intermediul proinsulinei, la nivelul celulelor B. Insulina este implicata in metabolismul glucidic, protidic si lipidic si actioneaza in principal la nivelul ficatului, fibrei musculare si testului adipos. Stimuleaza captarea glucozei de catre celulele organismului, avand astfel efect hiperglicemiant. In acelasi timp intensifica glicogeneza si inhiba gluconeogeneza. De asemenea, stimuleaza lipogeneza, are efect inhibitor asupra lipolizei si creste sinteza proteica. Excitantul fiziologic al insulinosecretiei este reprezentat de concentratia de glucoza din sange. Astfel, o crestere a glicemiei stimuleaza secretia si descarcarea insulinei in sange in doua faze. La 3-5 minute dupa instalarea hiperglicemiei se declanseaza prima faza in care se secreta insulina in abundenta, de aproximativ 7-10 ori mai multa decat in secretia bazala. In urmatoarele 5-10 minute se inregistreaza o scadere, initiindu-se cea de-a doua faza, mai ampla si de lunga durata. In general, secretia de insulina este proportionala cu glicemia, diminuandu-se imediat ce valoarea acesteia se va normaliza. De asemenea, insulinosecretia este reglata si prin intermediul unui mecanism secundar, neuro-reflex, declansat de vatiatiile glicemice care stimuleaza receptorii specializati din sistemul vascular. Astfel, ajung impulsuri la centrii glicoreglatori din hipotalamus, de unde pornesc comenzi spre centrii parasimtici care vor stimula secretia de insulina. Pe langa glucoza, acizii grasi si aminoacizii, precum arginina si lizina detin proprietati insulinosecretoare, iar alti hormoni care influenteaza insulinosecretia sunt adrenalina si noradrenalina, cu efect inhibitor si secretina, colecistochinina, gastrina, cu efect stimulator moderat. Glucagonul este un peptid format dintr-un singur lant de 29 aminoacizi, secretat de celulele A. Reprezinta cel de-al doilea hormon pancreatic a carui activitate intervine in echilibrul glicemic. Spre deosebire de insulina, acesta actioneaza in sens hiperglicemiant, cu efect de 30-50 ori mai puternic decat al adrenalinei, stimuland glicogenoliza hepatica si gluconeogeneza. De asemenea, relaxeaza si dilata fibra musculara neteda, precum cea a stomacului, duodenului sau sfincterului Oddi, iar la nivelul tesutului adipos are efect lipolitic. Factorul principal de control si reglare a secretiei de glucagon este reprezentat de concentratia de glucoza din sange, a carei valoare scazuta are efect glucagonosecretor. La fel se comporta si unii aminoacizi, precum alanina si arginina, care dupa un pranz hiperproteic pot stimula secretia alfa-insulara de glucagon. De asemenea, catecolaminele pot avea efect stimulator, fapt dovedit de cresterea secretiei de glucagon de pana la 4-5 ori mai mult in perioadele de efort fizic sau stres. Colecistochinina si gastrina cresc, iar secretina, alaturi de insulina si hiperglicemie inhiba eliberarea de glucagon. Simpaticul are cu rol stimulator, iar parasimaticul, inhibitor, ambele tipuri de fibre vegetative fiind subordonate centrilor glicoreglatori hipotalamici. Somatostatina este un polipeptid format din 14 aminoacizi, sitetizat de celulele D si are o durata de viata in sangele circulant de aproximativ doua minute. Secretia sa este stimulata atat de principalii nutrienti administrati oral sau intravenos, cat si de cresterea concentratiilor unor hormoni gastrointestinali, precum secretina sau pancreozimina, descarcati sub influenta alimentelor ingerate. In general, somatostatina are proprietati inhibitorii, suprimand eliberarea unor hormoni precum secretina sau pancreozimina, descarcati sub influenta alimentelor ingerate. In general, somatostatina are proprietati inhibitorii, suprimand eliberarea unor hormoni precum insulina, gastrina, secretina, peptidul vasoactiv intestinal, polipeptidul pancreatic, glucagonul. Polipeptidul pancreatic, alcatuit din 36 aminoacizi, este secretat de catre celulele PP, intalnite preponderent la nivelul capului pancreatic si procesului uncinat. Acesta actioneaza asupra pancreasului exocrin, inhiband secretia de bicarbonati, atat in conditii bazale, cat si sub actiunea secretinei. Activitatea sa este dublata de cresterea motilitatii gastrice si intestinale. De asemenea, secretina, peptidul vasoactiv intestinal, polipeptidul inhibitor gastric si bombezina au influente stimulatoare.(CEZAR TH.NICULESCUCompendiu-Anatomia si fiziologia omuluiEditura Corint2007,pagina130- 134)

DIABETUL ZAHARAT

Definiie:Diabetul zaharat (DZ) este o boal genetic sau ctigat, caracterizat prin tulburarea metabolismului glucidic i secundar celui lipidic i proteic datorit unei carene absolute sau relative de insulina (hormon produs de pancreas), care are drept consecin creterea glicemiei (concetratia glucozei in snge), cu evoluie cronic i complicaii degenerative i infecioase.( EUSEBIE ZBRANGAEndocrinologie.Ghid de diagnostic si tratament in bolile endocrine Editia a 3 a,Editura Polirom,2008,pagina 237)

Factori determinani si predispozani

Dintre cauzele diabetului zaharat menionam:- ereditatea (transmiterea defectului genetic), deine un rol important, 35-45% din bolnavi avnd aceasta etiologie - alimentaia. Este aproape unanim acceptata in geneza diabetului zaharat, rolul consumului exagerat de zahr si dulciuri concentrate. - profesia si mediul. Profesiile cele mai afectate sunt cele de buctar, cofetar, osptar. Sunt predispui cei cu ocupaii sedentare si cu solicitri nervoase exagerate -vrsta. In 80% din cazuri, boala apare dup vrsta de 40-45 de ani, iar la copii la vrsta pubertii -inflamaiile pancreasului (pancreatita acuta hemoragica, pancreatite cronice), si interveniile chirurgicale pe pancreas - infeciile in special virozele (picornovirusuri, virus Coxakaie 4). Sunt mai frecvente la copil. Au mai fost incriminate hepatita epidemica si parotidita urliana.- unele leziuni ale sistemului nervos -traume psihice puternice - diureticele tiazidice - anticoncepionalele - alcoolismul - fumatul si mai ales ateroscleroza pancreasului (rol foarte important in diabetul senil) (EUSEBIE ZBRANGAEndocrinologie.Ghid de diagnostic si tratament in bolile endocrine Editia a 3 a,Editura Polirom,2008 ,pagina 239)

Simptomatologie

Diabet zaharat de tip 1:-debut brusc la tineri cu polidipsie,poliurie ,polifagie,scadere ponderala,astenie , crampe musculare , tulburari de vedere, cetoza.Diabet zaharat de tip II :-debut asimptomatic,insidios,insotit de polifagie,scadere ponderala,astenie,crampe musculare,tulburari de vedere,cetoza .(EUSEBIE ZBRANGAEndocrinologie.Ghid de diagnostic si tratament in bolile endocrine Editia a 3 a,Editura Polirom,2008 ,pagina 242)

Etiopatogenie

Diabetul zaharat primar este determinat genetic, are evoluie stadial.Diabetul zaharat secundar este ctigat n cursul vieii, se produce prin dou mecanisme: lezarea pancreasului endocrin prin factori diveri: infecioi, toxici, medicamentoi, ateroscleroza, etc. suprasolicitarea funcional a pancreasului endocrin prin exces de glucide, obezitate, etc. (EUSEBIE ZBRANGAEndocrinologie.Ghid de diagnostic si tratament in bolile endocrine Editia a 3 a,Editura Polirom,2008 ,pagina243)

Clasificarea diabetului zaharat

A. Diabet Zaharat tip I insulinodependent (juvenil) - rezultat al unei deficiene absolute a secreiei de insulin, aprut ca urmare a distrugerii celulelor betapancreatice- apare la copil sau adult tanar (