DIABETUL ZAHARAT

DIABETUL ZAHARAT

STRUCTURA GENERALA INTRODUCERE – definirea subiectului, enuntarea

planului tematic general, expunere obiective

CUPRINS – intregul continut de predare, structurat pe subcapitole; contine si un episod de rezolvare de probleme (studiu de caz) pentru a spori gradul de comprehensiune al studentilor; posibilitatea de a cunoaste, de catre profesor, progresul obtinut de studenti la finalul etapei de instruire

INCHEIERE – recapitulare sumara a noilor informatii, solicitare feed-back; oferire surse de informatii

PLAN CURS Definitie. Generalitati. Epidemiologie Clasificare Screening si diagnostic Etiopatogenie Tablou clinic Investigatii paraclinice Tratament Evolutie, complicatii Bibliografie selectiva

OBIECTIVE dobandirea de informatii privind epidemiologia,

fiziopatologia si factorii de risc ai DZ recunoasterea tipurilor de DZ explicarea principiilor regimului alimentar in DZ

1 si 2 Cunoasterea masurilor de preventie a DZ insusirea schemelor de tratament ale DZ:

principiile insulinoterapiei si medicatia orala antidiabetica

identificarea complicatiilor DZ acute si cronice

Definitie DIABETUL ZAHARAT = grup de tulburari

metabolice care au in comun cresterea glicemiei

Cauze: Scaderea secretiei de insulina Insulinorezistenta (reducerea sensibilitatii la

insulina)

Secundar hiperglicemiei apar perturbari ale metabolismului lipidic si protidic

EPIDEMIOLOGIE – IN LUME

International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 6th edn. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation, 2013. http://www.idf.org/diabetesatlas

EPIDEMIOLOGIE – IN ROMANIA- 800.000 pacienti inregistrati in 2011- toti atatia necunoscuti- 64.000 de noi cazuri anual - Federatia Internationala de Diabet

estimeaza pentru Romania un numar de 1.708.700 cazuri de diabet in 2030

Federatia Asociatiilor de Diabet din Romania: fadr.ro

COSTURI DIABET ZAHARAT


CLASIFICARE DIABET ZAHARAT

Diabet zaharat tip 1● autoimun● idiopatic

Diabet zaharat tip 2● cu predominanţa insulinorezistentei asociată cu deficit relativ

de insulină ● cu predominanţa deficitului secretor asociat cu

insulinorezistenţă

Diabet gestational (cu debut sau diagnosticat in timpul sarcinii)

Diabet zaharat secundar

DIABET ZAHARAT SECUNDAR

Cauze

- Deficit genetic al functiei celulei beta (MODY)- Defecte genetice ale actiunii insulinei

(insulinorezistenta tip A)- Afectiuni ale pancreasului exocrin (pancreatita

cronica, fibroza chistica etc)- Endocrinopatii (sdr. Cushing, acromegalie etc)- Droguri sau substante chimice (corticosteroizi,

interferon etc)

SCREENING DIABET ZAHARAT

Persoane cu:- antecedente heredocolaterale de DZ- obezitate, in special centrala- istoric de DZ gestational sau macrosomie- varsta peste 50 ani- dislipidemie (TG > 250 mg/dl; HDL <40 mg/dl barbati si <50 mg/dl femei)- afectare vasculara preexistenta (coronariana, cerebrovasculara sau afectare periferica)- hipertensiune sau sedentare- boala ovarelor polichistice- apartenenta grup etnic cu risc crescut de DZ

Screeningul se efectueaza prin determinarea glicemiei bazale din plasma venoasa

DIAGNOSTIC DIABET ZAHARAT (ADA)

Caracteristici clinice:

•Poliurie

-Polidipsie

-Polifagie

-Scadere ponderala

inexplicabila

-Valoare glicemie

“random” >200 mg/dl

PREDIABETUL Anomalii ale tolerantei la glucoza:

1. glicemia preprandiala (a jeun) = sau >100 mg/dl, dar <126 mg/dl hiperglicemia preprandiala (IFG)

2. glicemia la 2 h dupa incarcarea cu glucoza = sau > 140 mg/dl, dar <200 mg/dl alterarea tolerantei la glucoza (IGT)

ETIOPATOGENIA DZ TIP 1 DZ tip 1 (insulino-dependent) afecteaza intre 5-10%

dintre pacientii diabetici- se presupune asocierea de factori de mediu si genetici- agresiune auto-imuna directionata impotriva celulelor

beta- incepe cu mult inaintea recunoasteriii clinice

DZ tip 1- autoimun: tip A (> 90%)- neimun (idiopatic): tip B (< 10 %)

American Diabetes Association: www.diabetes.org

PATOGENIA DZ TIP 1

DZ tip 1 autoimun - markerii distructiei imune: autoanticorpii anti-celule insulare

pancreatice, autoanticorpii anti-insulina, autoanticorpi GAD5 etc.- unul sau mai multi dintre acesti anticorpi sunt prezenti in 85-

90% dintre bolnavi- - susceptibilitate genetica: mutatii in structura genelor HLA, care

regleaza raspunsul imun al organismului

DZ tip 1 idiopatic- cauze necunoscute- distructia de celule beta

American Diabetes Association, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus, Diabetes Care 28:S37-S42, 2005

DIABETUL ZAHARAT TIP 1 AUTOIMUN

Predispozitia genetica Factori de mediu Autoimunitatea

DISTRUCTIA CELULELOR BETA-PANCREATICE

American Diabetes Association, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus, Diabetes Care 28:S37-S42, 2005

ETIOPATOGENIA DZ TIP 2 DZ tip 2 (non insulino-dependent) afecteaza intre 90-95%

dintre pacienti

- este asociat frecvent cu obezitatea, sedentarismul, HTA, tulburari lipide

- este mai dificil de diagnosticat, deoarece hiperglicemia creste gradual

- cauzele genetice care il determina sunt mai putin cunoscute, desi ereditatea joaca un rol important

- risc mare de boala cardiovasculara

PATOGENIA DZ TIP 2

Mecanism patogenic:INSULINOREZISTENTA SI SCADEREA SECRETIEI DE INSULINA

TABLOU CLINIC DZ TIP 1 scadere pana la disparitie a secretiei insulinice tendinta la acidoza necesita tratament insulinic debut mai ales in copilarie sau la adultul clinic polidipsie scadere ponderala sstenie, sacaderea fortei fizice si intelectuale polidipsie poliurie

TABLOU CLINIC DZ TIP 2 de regula, are insulinemie nu are tendinta la acidoza nu necesita, initial, tratament insulinic apare mai ales dupa 40 de ani (dar si la varste

mult mai tinere) 60-90% dintre pacienti sunt actuali sau fosti

obezi frecvent are istoric familial polurie, polidipsie, polifagie astenie, fatigabilitate

INVESTIGATII PARACLINICE Glicemie plasmatica preprandiala =/> 126 mg/dl,

reconfirmata

Glicemie plasmatica la 2 ore dupa incarcarea cu glucoza =/> 200 mg/dl

Glicemia recoltata intamplator > de 200 mg/dl, alaturi de semne revelatoare pentru DZ

HbA1c =/> 6,5%

Glicozurie

TRATAMENTUL DIABETULUI ZAHARAT

Obiective generale:

- echilibrare metabolica- control glicemic - prevenire complicatii- normalizare profil lipidic- monitorizare valori acid uric- monitorizare nivel hemoglobina glicozilata- monitorizare TA- controlul greutatii

Jurnalul Român de Diabet. Nutriţie şi Boli Metabolice / Vol. 13 / nr. 4 /2006: www.paulescu.ro

TINTE TERAPEUTICE IN DZ glicemia a jeun <110 mg/dl glicemia postprandiala <140 mg/dl profilul glicemic al zilei (medie) <150 mg/dl HbA1c < 6,5 – 7 TA <130/80 mm Hg Colesterol seric < 175 mg/dl LDL-colesterol < 100 mg/dl HDL-colesterol > 40 mg/dl barbati si 50 mg/dl femei Trigliceride < 150 mg/dl IMC < 25 kg/mp

MIJLOACE DE TRATAMENT Medicatia antidiabetica:- Insulina- Medicatia antidiabetica orala

Modificarea stilului de viata:- Dieta- Exercitiu fizic

Autocontrol glicemic

INSULINA Hormonul indispensabil proceselor energetice

si anabolice ale organismului

Rol:- Stimuleaza glicogenogeneza (rol anabolizant)- Stimuleaza formare rezerve tesut adipos si

sinteza proteica- Permite intrarea glucozei in celule- Se opune degradarii rezervelor de tesut adipos

si formarii corpilor cetonici

INSULINA


INSULINAINDICATIILE INSULINOTERAPIEI

De durata

- DZ tip 1 cert (copii, adolescenti, tineri <30 ani)- DZ tip 1 la adulti si varstnici, de obicei dupa

incercarea tratamentului oral- DZ 2 tip agravat (80% > in 10 ani)- DZ subponderal sau cu scadere marcata in

greutate

INSULINAINDICATIILE INSULINOTERAPIEI

Temporare:- DZ tip 2 cu glicemia la diagnostic > 300

mg/dl- DZ tip 2 complicat, cu infectii- Infarct miocardic acut, pancreatita acuta- DZ tip 2 pre-, intra- si post operator

CLASIFICARE INSULINE DUPA MODUL DE ACTIUNE

Insuline care se administreaza prandial:- Durata scurta de actiune- Intrare rapida in actiune

Insuline premixate (actiune bifazica):- Combinatie de insuline prandiale + isophane

(protamina, incetineste actiunea insulinei)

Insuline bazale:- Durata intermediara de actiune- Durata lunga de actiune

NECESARUL INSULINIC Necesarul de insulina este specific fiecarui pacient

Copii- 0,5-1 u/kg corp/zi, cu un necesar de 1,2-1,6 la pubertate

(diferente intre sexe)

Adulti- 0,5-0,8 u/kg corp/zi, dar dozele initiale pot fi de 1,5-2 u/kg

corp/zi

atat copiii, cat si adultii pot suporta variatii ale necesarului insulinic in ambele sensuri

Dr. Rodica Perciun, Diabetul zaharat, ghid practic. Ed a 3-a rev. Editura Saeculum, Bucuresti 2012

SCHEME DE INSULINOTERAPIE

Conventionale:- 1-3 injectii/zi (50-65% insulina bazala, 35-

50% insulina prandiala)

Intensive:- injectii multiple (40-50% insulina bazala,

50-60% insulina prandiala)- pompe (perfuzia subcutanata continua a

insulinei - PSCl)

STILOUL DE INSULINA

LOCURI DE INJECTARE A INSULINEI

POMPA DE INSULINA

EFECTE ADVERSE ALE INSULINOTERAPIEI

Hipoglicemie Alergie la insulina Insulinorezistenţă Lipodistrofii Abcese locale Durere la locul injectării Tulburări de vedere reversibile Edeme insulinice

REGIMUL ALIMENTAR IN DZ TIP 1

glucide complexe, proteine si lipide

se impune o buna cunoastere a cantitatii si calitatii HC

persoane tinere - ratia calorica va fi adaptata proceselor de crestere, exercitiului fizic, starilor fiziologice sau patologice survenite

sunt necesare 3 mese principale/zi si 2 gustari (sau mai multe daca intervine exercitiul fizic)

regimul insulinic va fi dublat de autocontrol

AUTOCONTROLUL GLICEMIC IN DZ DE TIP 1

Determinari glicemice efectuate zilnic

control pre- si postprandial la 90-120 min si ori de cate ori se modifica orarul, dozele insulinice sau alimentatia

Realizare profil glicemic cel putin saptamanal (preprandial, postprandial si la 3 dimineata)

TRATAMENTUL DZ TIP 2 Dietă:- adecvată caloric, de regula hipocalorică- hipoglucidică, normoproteică, hiposodată şi hipolipidică

Medicaţie antidiabetică- orala- Insulină

Exerciţiu fizic

Autocontrol

MEDICATIE ORALA - indicatii glicemii sub 200-250 mg/dl neinsotite de

cetonurie

persoane cu DZ dezechilibrat, peste 40 de ani, normo- sau supraponderale, la care dieta si exercitiul fizic au esuat

DZ cunoscut, dar cu vechime sub 10 ani

DZ tip 2 indiferent de grupa de varsta

MEDICATIE ORALA - contraindicatii

DZ tip 1, gestational sau secundar (afectiuni severe ficat sau pancreas)

orice persoana cu DZ tip 2 dezechilibrat care/cu: - urmeaza sa fie supusa unei interventii chirurgicale majore- prezinta o boala infectioasa severa, atac vascular sau infarct

miocardic - decompensari ale unor boli cronice cardiace, renale, digestive,

malnutritie

ori de cate ori alimentatia orala este compromisa

intoleranta digestiva sau fenomene alergice

CLASE DE MEDICAMENTE1. sulfonilureice, meglitidine (sectretagogi) – stimuleaza

secretia de insulina

2. Biguanide, tiazolidindione (glitazone) – ameliorarea raspunsului la insulina

3. Inhibitorii de alfaglucozidaza – scad absorbtia de glucoza la nivel intestinal

4. Medicamente care vizeaza: - Deficitul incretinic- Deficitul de amilina

MODUL DE ACTIUNE AL ANTIDIABETICELOR ORALE

SULFONILUREICE Mecansim de actiune:- Efect hipoglicemiant prin stimularea secretiei de insulina la nivelul celulelor

betapancreatice

- Predispun la castig ponderal

- Pot fi asociate cu alet categorii de medicamente (insulina, biguanide, inhibitori de alfaglucozidaza, tiazolidindione)

- Nu se asociaza meglitinidelor

- Pot conduce la hipoglicemii severe mai ales preparatele cu actiune lunga, in cazul varstnicilor si in prezenta bolilor renale sau hepatice, in asociere cu consumul de alcool, eu efort fizic excesiv sau in lipsa meselor

BIGUANIDE Mecanisme de actiune:- Scad glicemia prin reinstaurarea sensibilitatii la insulina proprie, endogena- Scad riscul trombotic- Amelioreaza profilul lipidic- Faciliteaza scaderea ponderala

Se administreaza persoanelor cu DZ normo- supraponderale

Nu se administreaza:- In afectiuni severe cardiace, renale, hepatice, hematologice, stari septicemice,

soc, consum cronic de alcool, intrucat determina acidoza lactica- Persoane cu deficit de B12 sau folati (cu sindrom anemic megaloblastic)- Persoane care vor fi supuse unui examen radiologic cu substanta de contrast

Administrarea cocncomitenta cu inhibitori de alfaglucozidaza sau fibre alimentare conduce la scaderea eficientei biguanidelor

INHIBITORII DE ALFAGLUCOZIDAZA Mecanism de actiune:- Prelungirea procesului de digestie a glucidelor si

scaderea ratei de absorbtie a glucidelor la nivel intestinal

Pot fi asociati cu orice alt preparat antidiabetic, inclusiv insulina

Precautii:- Asociere cu insulina sau medicatie care stimuleaza

secretia de insulina intrucat pot declansa hipoglicemii- In cazul suferintelor hepatice, renale sau intestinale

cronice

TIAZOLIDINDIONE (GLITAZONE)

Mecanism de actiune:- Influenteaza sensibilitatea la insulina- Amelioreaza hiperinsulinismul, adipozitatea

periviscerala, HTA, dislipidemia, progresia procesului aterosclerotic

Nu se administreaza in afectiuni hepatice, insuficienta cardiaca sau retentie de fluide, afectiuni reno-vezicale

Se asociaza cu biguanidele sau alte grupe de antidiabetice

REGIMUL ALIMENTAR IN DZ TIP 2

In cazul pacientilor obezi, regimul alimentar va viza scaderea ponderala in vederea:

- Imbunatatirii echilibrului glicemic- Scaderea factorilor de risc cardiovascular- Cresterea sensibilitatii la insulina proprie

Dietele vor fi hipocalorice si vor fi insotite de exercitu fizic

Tratamentul hipoglicemiant oral este privit ca adjuvant al dietei

De regula, 3 mese/zi, indiferent daca se asociaza sau nu medicatie orala

Aportul caloric poate fi divizat in mai multe mese, secretia de insulina fiind astfel mai putin solicitata

AUTOCONTROLUL IN DZ TIP 2

Efectuarea glicemiilor prin automonitorizare se va face saptamanal (pre- si postprandial), ca si in orice situatie neprevazuta

Peroanele cu DZ tip 2 care urmeaza tratament insulinic vor efectua controale mai frecvent

Tinte glicemice:- preprandial: 70-130 mg/dl- postprandial: <160-180 mg/dl- HbA1c: <6,5%

STUDIU DE CAZ Pacient, in varsta de 46 de ani, fumator (un pachet/zi), obiceiuri

alimentare nesanatoase si mese nu foarte regulate, fara AHC semnificative.

Glicemia a jeun: 210 mg/dl, la repetare 218 mg/dl I s-a pus diagnostic de DZ tip 2, dar este nedumerit, spune ca nu are

simptome La o chestionare mai atenta relateaza:- Polurie cu nicturie (pune acest lucru pe seama faptului ca lucreaza

pana tarziu si bea muta cafea)- Parestezii discrete la nivelul membrelor inferioare si tulburari de

dinamica sexuala (simptome puse pe seama oboselii si stresului) Examen fizic: G = 102 kg; T = 175 cm, IMC = 33, TA = 146/88 mm Hg Examen paraclinic: glicemie 224 mg/dl, colesterol total 210 mg/dl,

LDL-colesterol = 134 mg/dl, HDL-colesterol = 36 mg/dl, TG = 205 mg/dl, HbA1c= 9,4%, creatinina = 1,1 mg/dl

COMPLICATIILE DIABETULUI ZAHARAT

Complicatii acute- Come hipo-, hiperglicemice

Complicatii cronice Macrovasculare- BCV si AVC: principala cauza de deces a bolnavilor de

diabet (65%)- Amputatii nontraumatice

Microvasculare- retinopatie, nefropatie, neuropatie

COMPLICATIILE ACUTE ALE DZ HIPERGLICEMIA- Producerea excesiva de glucoza de catre ficat- Cresterea glicemiei peste pragul renal duce la glicozurie si poliurie

Hiperglicemia la tineri este consecinta scaderii dramatice a secretiei de insulina, iar evolutia va fi rapida catre cetoacidoza

Hiperglicemia in cazul DZ tip 2 este, de regula, consecinta unui fenomen de lunga durata (ani); astfel se explica toleranta destul de buna a unor valori glicemice de 200-300 mg/dl si saracia simptomelor

COMPLICATIILE ACUTE ALE DZ CETOACIDOZA- Reflecta deficienta de insulina, fie in cazul debutului DZ sau in cadrul unui

dezechilibru metabolic acut

Acidocetoza diabetice conduce la perturbari grave ale metabolismului glucidic, lipidic, protidic si hidroelectrolitic

Eliminarea corpilor cetonici si starea de cetoacidoza reprezinta nevoia de insulina

Semne clinice: - polidipsie, poliurie, scadere in greutate, tulburari de vedere, deshidratare, greturi,

vomismente, halena acetonemica, tahicardie, TA scazuta, tulburari ale starii de cosntienta, coma

COMPLICATIILE ACUTE ALE DZ

STARI SI COME HIPEROSMOLARE- apar, de regula, pe fondul unor vechi dezechilibre

metabolice, cel mai adesea in cazul DZ tip 2- sunt declansate de accidente vasculare, episoade

infectioase sau chirurgicale sau anumite tratamente medicamentoase

Starile hiperosmolare se caracterizeaza printr-o glicemie > 600 mg/dl, neinsotite de cetonurie sau stare acidotica, dar cu tulburari electrolitice majore

Starile si comele hiperosmolare reprezinta urgente metabolice


ACIDOZA LACTICA- apare la pacientii cu DZ cu dezechilibru

metabolic cronic, uneori tratat cu biguanide, care asociaza boli cardiovasculare, respiratorii, hematologice, renale sau hepatice

- se caracterizeaza printr-o stare acidotica determinata de cresterea sanguina a acidului lactic, nu a corpilor cetonici


HIPOGLICEMIA = scăderea glicemiei <65 mg/dl (normal 70-110 mg/dl)

IMPORTANTA: leziuni cerebrale, moarte, encefalopatie cronică posthipoglicemică

Factori favorizanţi: - supradozaj de insulină- cantitate scăzută de glucide- întârzierea ingestiei alimentare după injecţie- deficitul de secretie al hormonilor de contrareglare (glucagon,

catecolamine, cortizol)- efort fizic exagerat- ingestia de alcool- gastropareza diabetică


SEMNE CLINICE HIPOGLICEMIE În funcţie de severitate:- Uşoară- Moderată- Severă

Uşoară : transpiraţii, tremor, dureri epigastrice, senzaţie de foame imperioasă, cresterea TA

Moderată: usoara + cefalee, oboseală, diplopie

Severă: somnolenţă, dezorientare, agitaţie, convulsii, pierderea cunoştinţei (comă)

COMPLICATIILE CRONICE ALE DZ

imbatranirea vasculara precoce:- MACROANGIOPATIA - MICROANGIOPATIA

Boala macrovasculara: - boala arteriala cronica a membrelor pelvine- boala coronariana- boala vasculara cerebrala- HTA

Neuropatia diabetica (afectarea SNC si SNV) Nefropatia diabetica Retinopatia diabetica Complicatii cutanate

Referinte1. Diabetul zaharat, ghid practic. Rodica Perciun. Bucuresti: Editura Saeculum, 20122. Krause’s Food, Nutrition & Diet Therapy, 20123. Nicolae Hancu, Gabriela Roman, Ioan Andrei Veresiu: Diabetul zaharat, nutritia si

bolile metabolice, Ed. Echinox, 20104. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 6th edn. Brussels, Belgium:

International Diabetes Federation, 2013. http://www.idf.org/diabetesatlas5. Jurnalul Român de Diabet. Nutriţie şi Boli Metabolice / Vol. 13 / nr. 4 /2006:

www.paulescu.ro

SFARSIT

OBIECTIVE SI SCOPURI DIDACTICE

Transmitere de informatii Dobandire de cunostinte noi Formarea de deprinderi intelectuale Dezvoltare aptitudini clinice Formarea de atitudini

SELECTAREA CONTINUTULUI DE INVATAMANT

In functie de obiectivele prezentate

Forma cursului: centrata pe profesor si pe student

Se bazeaza pe rationamentul deductiv (axa principala, studentul relationeaza conceptele) dar si pe cel inductiv (prezentari de cazuri)

Informatiile sunt structurate; definitiile sunt urmate se organizarea notiunilor de pe clase si subclase

Documents

DIABETUL ZAHARAT