Diable dans le détail 2

Vous avez aimé…

Le Diable est dans le détail: le retour!

Pr Dan BENHAMOU Département d’Anesthésie-‐Réanima;on

Hôpitaux Universitaires Paris Sud Email: [email protected]

Alors vous aimerez…

Mr A, 76 ans va être opéré d’une hernie inguinale droite en ambulatoire

•  Si vous pensiez demander une radio de thorax, un ECG, un bilan d’hémostase et un ionogramme sanguin….

•  Et que vous apprenez qu’il est spor;f…

Examens préopératoires et âge

•  Après 65 ans : Il faut probablement prescrire un ECG 12 dériva;ons de repos avant toute interven;on à risque élevé ou intermédiaire même en l’absence de signes cliniques, de facteurs de risque et /ou de pathologies cardiovasculaires. (GRADE 2+)

•  Il est recommandé de ne pas prescrire de manière systéma;que une radiographie de thorax pré-‐interven;onnelle en chirurgie non cardio-‐thoracique, quel que soit l’âge du pa;ent, sauf en cas de pathologie cardio-‐pulmonaire évolu;ve ou aiguë (GRADE 1 -‐).

•  Il est recommandé de ne pas prescrire d’examen biochimique sanguin pré-‐interven;onnel systéma;que, en dehors de signes d’appel anamnes;ques ou cliniques, dans le contexte d’une chirurgie mineure (GRADE 1 -‐)

Au moins deux réponses posiEves 1. Tendance aux saignements prolongés/inhabituels (saignement de nez, pe;te coupure) ayant nécessité une consulta;on médicale ou un traitement 2.  Tendance aux ecchymoses/hématomes importants (de plus de 2cm sans choc) ou très importants pour un choc mineur 3.  Saignement prolongé après une extrac;on dentaire 4.  Saignement important après une chirurgie (notamment saignement après circoncision ou amygdalectomies) 5.  Pour les femmes :

•  Ménorragies ayant conduit à une consulta;on médicale ou un traitement (contracep;on orale, an;fibrinoly;ques, fer, etc…)? •  Hémorragie du post-‐partum ?

6. Antécédents dans la famille proche de maladie hémorragique (Willebrand, hémophilie, autre…) ?

Mr A, 76 ans va être opéré d’une hernie inguinale droite en ambulatoire

•  Si vous pensiez demander une radio de thorax, un ECG, un bilan d’hémostase et un ionogramme sanguin….

•  Et que vous apprenez qu’il est spor;f… •  Et si vous apprenez qu’il prend de la fluoxé;ne (Prozac®) pour une dépression suite à la perte de son épouse quelques mois plus tôt, quel risque évoquez-‐vous?

Use of serotonergic anEdepressants and bleeding risk in orthopedic paEents. van Haelst IMM et al, Anesthesiology

2010;112:631-‐6 •  Le taux de saignement est augmenté avec les ISRS mais n’entraînant pas un

sur-‐risque de transfusion •  Inhibi;on sérotonine : dysfonc;on plaquekaire

SelecEve serotonin reuptake inhibitors and brain hemorrhage: a meta-‐analysis. Hackam DG, Mrkobrada M. Neurology. 2012;79:1862-‐1865

•  L’emploi des ISRS est associé à un surcroît de saignement intra-‐crânien

SelecEve serotonin reuptake inhibitors and surgery: to hold or not to hold, that is the quesEon; Mrkobrada M, Hackam DG. JAMA Intern Med. 2013;173:1082-‐1083.

•  L’arrêt brutal préopératoire des ISRS peut entraîner un syndrome de sevrage •  Aken;on des cliniciens surtout si autres traitements à risque hémorragique

Produits disponibles

u Citrate de sodium u Ac;on immédiate, « chimique » u Durée courte (< 90 mn) u Sirupeux (risque bactérien (conservé au froid et < 3 semaines)

u Saveur ar;ficielle sucrée ajoutée (framboise, fraise, menthe…)

u Augmente le taux de nausées pendant la césarienne (Kjaer K et al, CJA 2006)

u 30 mL, 0,3 M (2400 mg de citrate)


u  Inhibiteurs de la pompe à protons (omeprazole, lansoprazole…) u Taux de cicatrisa;on plus élevé (80-‐90 % versus 70-‐80 %) avec les IPP par rapport aux an;-‐H2 dans l’ulcère (Poynard T et al 1995)

u En obstétrique, plusieurs études… en faveur des an;-‐H2 u  An;-‐H2

u Cimé;dine produit « historique » u Rani;dine plus puissante que cimé;dine u Rani;dine associée à moins d’effets indésirables ou interac;ons médicamenteuses

The effect of raniEdine versus proton pump inhibitors on gastric secreEons: a meta-‐analysis of randomised

control trials. Clark K et al, Anaesthesia 2009;64: 652-‐7

u Meta-‐analyse comparant l’effet des IPP par rapports aux an;-‐H2 en préopératoire

u  9 études parmi lesquelles 7 ont pu être comparées

u La prémédica;on avec la rani;dine augmente plus le pH gastrique (en moyenne 0,85 unités pH en plus) et réduit plus le volume gastrique (en moyenne de 0,22 ml.kg-‐1) que ne le font les IPP.


u  Inhibiteurs de la pompe à protons (omeprazole, lansoprazole…) u Taux de cicatrisa;on plus élevé (80-‐90 % versus 70-‐80 %) avec les IPP par rapport aux an;-‐H2 dans l’ulcère (Poynard T et al 1995)

u En obstétrique, plusieurs études… en faveur des an;-‐H2 u  An;-‐H2

u Cimé;dine produit « historique » u Rani;dine plus puissante que cimé;dine u Rani;dine associée à moins d’effets indésirables ou interac;ons médicamenteuses

Effects of H-‐2 antagonists on the eliminaEon of bupivacaine.

Noble DW et al. Br J Anaesth 1987;59:735-‐7

Parenteral raniEdine: onset and duraEon of acEon Damman HG et al, Br J Anaesth 1982;54:12335-‐6.

Temps (min)

PrésentaEons commerciales de ciméEdine

PerioperaEve gabapenEnoids: choice of agent, dose, Eming, and effects on chronic postsurgical pain Schmidt PC et al, Anesthesiology 2013; 119:1215–21

• Gabapen;ne et prégabaline • Fixa;on sur sous-‐unité alpha-‐2 delta des canaux calciques voltage-‐dépendants pré-‐synap;ques de la corne dorsale de la moelle • Ac;va;on des contrôles inhibiteurs descendants nor-‐adrénergiques • Blocage de la libéra;on de neurotransmekeurs excitateurs (glutamate • Bloquant ainsi la transmission douloureuse et et la sensibilisa;on centrale


• Réduc;on de la consomma;on de morphine (30 %), réduc;on du délirium postopératoires, réduc;on des NVPO • Efficacité similaire, voire meilleure si 1ère administra;on postopératoire • Pas de différence entre prégabaline et gabapen;ne en terme d’efficacité et de survenue d’effets indésirables (mais seulement eux études, puissance insuffisante et 1 seule dose préopératoire) • Coût moindre de la gabapen;ne (générique)


GabapenEne Prégabaline

Absorp;on intes;nale

Ac;ve, duodénum, saturable (moindre efficacité de l’augmenta;on des doses)

Ac;ve, tout au long de l’intes;n grêle, non saturable

Pic absorp;on orale/site effet

2 heures/8 heures 1 heure/8 heures

Transport protéique

Faible faible

Elimina;on Rénale, non métabolisée Rénale, non métabolisée

Interférences An;-‐acides

Demi-‐vie 5-‐8 heures 5-‐6 heures


Clairance CréaEnine (mL/mn)

GabapenEne Dose max/jour

(mg)

Prégabaline Dose max/jour

(mg) ≥ 60 3600 * 600 **

30-‐60 1400 300 15-‐30 700 150

≤ 15 300 75

PerioperaEve oral pregabalin reduces chronic pain a[er TKR

Buvanendran A et al, Anesth Analg 2010;110:199-‐207

•  240 pa;ents •  Prégabaline • 300 mg préop puis • 150 mg x 2/j (J0-‐J10) • 75 mg x 2/j (J11-‐J12) • 50 mg x 2/j (J13-‐J14)

•  En postop • Séda;on:13-‐26 % • Confusion, sensa;on ébrieuse: 5-‐15 % • Bouche sèche: 1-‐5 % • Troubles du sommeil, NVPO moindres

•  Consomma;on PCEA postopératoire: 5,8 vs 6,4 mL/H *

•  Score douleur moindre à la mobilisa;on: 5,2 vs 6,1 *

• Morphine secours: 4,6 vs 7,3 mg *

•  critères de sor;e akeints: 60 vs 69 heures *





3 mois 6 mois

Incidence (% pa;ents)


Pregabaline GabapenEne

300 mg 1200 mg

300 mg

300 mg

600 mg 600 mg 600 mg

H-‐2 voire plus tôt

Postopératoire J1-‐14

Débuter la veille au soir si

hospitalisé

Surveiller les effets

indésirables

Vous voulez endormir votre paEent en AIVOC: quel modèle de seringue électrique uElisez-‐vous?

•  Diprifusor ® (Astra-‐Zeneca) •  Base Primea ® (Fresenius) •  Alaris Asena PK® (Cardinal Health)

Quelle seringue électrique uElisez-‐vous?

Produit Modèle Diprifusor® Alaris® Base Primea®

Remifentanil Minto -‐ + + Sufentanil Gepts -‐ + + Propofol Marsh +

(plasma) +

(plasma) + (plasma ou site effet)

Schnider -‐ + + Kataria (enfants)

-‐ + -‐

Modèle pharmacocinéEque

d d

Ke0

K10 (poids, masse grasse [âge], taille)

Elimina;on

Site effet (volume négligeable)

V1 (4-‐16 L selon le modèle)

V2 V3

Marsh plasma

Schnider site effet

TTPE (mn)

Marsh plasma: augmenta;on dose

linéaire et strictement

propor;onnelle au poids

Schnider site effet: Dose délivrée

augmente avec la taille car k10 (élimina;on) augmente avec la taille

Pour un poids donné, la dose délivrée avec

Schnider plasma est plus faible car paramètres

correc;fs pris en compte (masse maigre)

Schnider site effet: Peu d’effet du poids (dans des valeurs

habituelles) car l’effet de la masse maigre modère l’effet

Obésité massive et sujet âgé:

Dose excessive avec Marsh plasma et risque

d’hypotension

Conclusions • U;liser soit le modèle de Marsh plasma soit le modèle de Schnider au site effet pour la majorité des pa;ents de corpulence et âge « standards » • Eviter le modèle de Marsh pour les pa;ents très âgés, les obèse morbides et les pa;ents fragiles • Si modèle de Marsh plasma u;lisé pour les obèses morbides, u;liser poids idéal + 40 % plutôt que poids réel

Autres produits anesthésiques et obésité morbide

•  Curares – Succinylcholine: poids total – Curares stéroïdiens: poids idéal

•  Morphiniques: mal connu mais comme « d’habitude »

•  Desflurane plutôt que sevoflurane

TIVA with propofol and remifentanil is associated with a nearly twofold higher incidence in postanestheEc

shivering than desflurane-‐fentanyl anesthesia. Rohm KD et al, Med Sci Monit 2006;12:CR452-‐6

• 53 pa;ents opérés de chirurgies variées • Température fin d’interven;on similaire

IntraoperaEve high-‐dose remifentanil increases post-‐anaestheEc shivering

Nakasuji M et al, Br J Anaesth 2010;105:162-‐7

35#

35,5#

36#

36,5#

37#

Per*op# Extuba3on#

0,1#µg/kg/mn#

0,25#µg/kg/mn#

Température centrale (°C)

PerioperaEve very low-‐dose ketamine infusion actually increases the incidence of postoperaEve remifentanil-‐

induced shivering Suzuki M et al, Acta Anaesthesiol Taiwan 2014 in press

•  50 pa;entes opérées de chirurgie gynécologique majeure (durée 3 heures)

•  TIVA avec • Propofol [plasma]: 2-‐4 µg/mL • Remifentanil 0,2-‐0,3 µg/kg/mn

•  Avec ou sans ketamine IV (0,1 mg/kg/h) perop

•  Température centrale per et postop: similaire et > 36 °C dans les deux groupes

A dose–response study of remifentanil in severely preeclampEc women undergoing caesarean delivery

Yoo KY et al, IJOA 2013;2210-‐18


Yoo KY et al, IJOA 2013;22:10-‐18


Yoo KY et al, IJOA 2013;22:10-‐18

Pourcentages de nouveau-‐nés

• UV /MA rémi: 0,88 ± 0,78: transfert transplacentaire élevé car lipophile • UA /UV rémi: 0,29 ± 0,07: métabolisme ou redistribu;on rapide chez le foetus • UV /MA ac. rémi: 0,56 ± 0,29 • UA /UV ac. rémi: 1,2 ± 0,8: métabolisme chez le foetus -‐ nouveau-‐né • Clairance maternelle x 2 vs études en dehors de la grossesse (93,1 vs 41,2 ml/min/kg )

Intravenous remifentanil. Kan RE et al, Anesthesiology 1998,88:1467

Sugammadex

• Doses et u;lisa;on • 4 mg/kg si PTC 1-‐2 réponses • 2 mg/kg à l’appari;on de T2 • T4/T1 > 90 % 3 mn versus 18 mn après néos;gmine-‐atropine/glycopyrrolate

• 2 mg/kg de poids idéal + 40 % si obèse morbide

• Allergie au sugammadex quelques cas surtout popula;on japonaise • Réversion allergie au rocuronium par injec;on de sugammadex

CéfoxiEne et insuffisance rénale

Clairance (mL/mn)

0-‐10 20-‐50 > 50

Céfoxi;ne 0,5 à 1g /12-‐24h

1-‐2 g/12-‐24 h 1-‐2 g/8-‐12h

Amoxicilline 1g puis 500 mg/24h

1g puis 500 mg/12h

2-‐4 g/24h

Augmen;n® -‐ 1g-‐125 mg/12-‐24h

1g-‐125 mg/8-‐12h

Céfazoline 500 mg/72h 500mg/24h 500mg-‐1g/8-‐12h

Ce�riaxone 1g/48h 1-‐2 g/24h 1-‐2 g/24h Céfotaxime 0,5-‐1g/8H 1-‐2g/8h 1-‐2g/8h

EffecEve dose of nefopam (ED80): a study using the conEnuous reassessment method

Beloeil H et al, 2006 Br J Clin Pharmacol 2007

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1

20 30 40 50 60 70 80

Dose (mg)

Pro

ba

bilit

y o

f s

uc

ce

ss

Nefopam pharmacokineEcs in paEents with end-‐stage renal disease

Mimoz O et al, Anesth Analg 2010;111:1146–53

● Sujet sain ●  T1/2: 5 heures ●  5 % de la dose éliminée dans les urines sans transforma;on ●  Métabolisme hépa;que ●  Desméthyl nefopam: seul métabolite ac;f (analgésie), élimina;on urinaire, T1/2: 20 heures

●  Voie orale: biodisponibilité solu;on IV sur un sucre: 40 % ● L’insuffisance rénale ●  altère l’élimina;on des produits éliminés dans l’urine ●  altère le métabolisme hépa;que (CYP450 et glycuroconjugaison)

Nefopam pharmacokineEcs in paEents with end-‐stage renal disease

Mimoz O et al, Anesth Analg 2010;111:1146–53

Diminuer les doses/24H de 50 % en espaçant les intervalles

nefopam desméthyl nefopam

Sujets sains

IRC sans dialyse

IRC avec dialyse

• Un pa;ent de 71 ans est opéré d’un cancer du colon • Péridurale pour l’analgésie postopératoire ; une brèche de la dure-‐mère survient. La ponc;on est réalisée à nouveau à l’étage sous-‐jacent avec succès mais.. •  du LCR coule à travers le cathéter péridural. • En postopératoire, le cathéter est u;lisé comme une analgésie intrathécale avec efficacité. • Cependant au cours des jours suivants, le pa;ent se plaint de céphalées mais qui sont peu posi;onnelles. • Quelle est votre stratégie ?

Chiari 1 acquis

Chiari 1 acquis

On ne voit que du bleu! •  Cure de prolapsus par prothèse avec hystérectomie par voie basse et cure

d’incon;nence urinaire par TVT •  Le chirurgien demandait d’injecter du “ bleu “ et du furosémide. •  L’IADE demandait à IBODE de lui donner une ampoule de “ bleu ” (car n’en

trouvait pas dans le chariot d’anesthésie) et l’injectait par voie IV (100 ml) •  Environ 3 -‐ 5 mn après le début de la perfusion, une désatura;on

apparaissait (SpO2 de 99 % à 93 %). •  Dans la crainte d’une « réac;on allergique au bleu », la perfusion était

arrêtée et la pa;ente ven;lée en oxygène pur. •  RAS par ailleurs •  30 mn plus tard, la SpO2 s’améliorait (97% -‐ FiO2 0,6). •  Chirurgie 1h 30 mn •  Réveil puis l’extuba;on RAS •  En salle de réveil, colora;on cutanée bleu – gris sur l’ensemble du corps

Colorant Latence survenue (sec)

Durée survenue (sec)

Nadir SpO2 (%)

Bleu méthylène

30 -‐ 90 50 – 120 60

Indigo Carmin 35 -‐ 60 0 -‐ 20 92

Effects of IV administered dyes on pulse oximetry readings

Scheller MS et al, Anesthesiology 1986;65:550-‐2

Méthémoglobinémie et bleu de méthylène

• Méthémoglobinémie (MetHb) • Oxyda;on du fer de l’Hb de fer ferreux (Fe2+) en fer ferrique (Fe3+) (normale < 1 %) • MetHb non lue par oxymètre de pouls mais détectée sur co-‐oxymètre (gaz du sang) • MetHb ne transporte pas l’O2 • Cyanose (> 10 %) • Signes cliniques d’anoxie (si MetHb > 15 %), couleur marron-‐chocolat du sang

• Nombreuses molécules peuvent oxyder le Fe2+: an;pyrine, sulfamides et sulfones, phénacé;ne, acétanilide, quinine, nitrates et nitrites, dapsone, benzocaïne, prilocaïne

Méthémoglobinémie et colorants bleus • Bleu de méthylène; traitement et cause de MetHb • En présence de MetHb, le bleu de méthylène • Peut libérer un électron (système réducteur) et diminuer le taux de MetHb • 1-‐2 mg/kg IV en 5 mn (solu;on à 1 %, soit 0,1-‐0,2 mL/kg)

• A forte dose, Bleu de méthylène devient un oxydant et peut causer une MetHb • SpO2 non fiable car • Fausse SpO2 par interférence de longueur d’onde • Hypoxie mais baisse inconstante de SpO2 car mesure uniquement le ra;o 900/660 nm

Effects of IV administered dyes on pulse oximetry readings

Scheller MS et al, Anesthesiology 1986;65:550-‐2

La 2nde longueur d’onde est autour de 925 nm (détecte l’HbO2)

660 nm (Hb réduite)

Méthémoglobinémie et colorants bleus • En cas de doute (SpO2 basse) après administra;on de « bleu », faire un gaz du sang pour mesure du [MetHb] • 2 situa;ons schéma;ques après passage IV de bleu selon la quan;té de bleu absorbée • Vraie MetHb avec [MetHb] > 10-‐15 %, SpO2 normale, cyanose et hypoxie ;ssulaire • MetHb mineure : SpO2 basse et [metHb] < 5 % mais penser à une réac;on allergique

Adverse reacEons to patent blue V dye -‐ The NEW START and ALMANAC experience Barthelmes L et al, EJSO 2009;36:399-‐403

•  7917 pa;entes avec injec;on de bleu patenté ou bleu d’isosulfan (chir sein, recherche de ganglion sen;nelle (GS)

•  Taux de réac;ons anormales: 0,9 % • Non allergiques: 0,05 % • Allergiques: 0,8 % (dont majeures: 0,06 %, soit 7 % des réac;ons allergiques)

•  Bleu de méthylène • Efficacité de détec;on du GS similaire à bleu patenté • Moins de réac;ons allergiques • Moins cher

•  Rechercher antécédent d’allergie au bleu ou d’intolérance au colorant alimentaire E131

•  Le chirurgien doit prévenir l’anesthésiste quand il injecte le bleu localement

Obese et ATBprophylaxie/thromboprophylaxie

• An;bioprophylaxie chez l’obèse: dose double quel que soit le type de chirurgie • An;coagula;on prophylac;que • Chirurgie bariatrique: pour l’enoxaparine • dose double pour BMI 30, 40 et 50 • 50 mg X 2 pour tous les BMI > 50

• Chirurgie non bariatrique (surtout si risque hémorragique): •  selon recommanda;ons habituelles sans tenir compte du BMI • Voire 30 mg X 2 au maximum

SAS et chirurgie ambulatoire?

• Mme T, 63 ans, va être opérée d’un hallux valgus • Lors de la consulta;on d’anesthésie, on apprend qu’elle a un SAS appareillé. • L’anesthésiste décide de contre-‐indiquer la chirurgie ambulatoire et la fait hospitaliser pour l’interven;on. • A-‐t-‐il raison? Quels sont les critères de décision?

SAMBA consensus statement on preoperaEve selecEon of adult paEents with OSA scheduled for ambulatory

surgery Joshi GP et al, Anesth Analg 2012

Evaluation préopératoire

SAOS connu SAOS suspecté

Optimisation des comorbidités et

CPAP au domicile

Chirurgie ambulatoire OK

Comorbidités non

optimisées

Chirurgie ambulatoire NON

+ réévaluation

Optimisation des comorbidités et pas/peu de morphinique

Chirurgie ambulatoire OK

Chung F et al, Anesthesiology 2008

STOP-BANG scoring model Snoring (ronflement suffisamment fort pour être entendu à travers une porte fermée) Tired (fatigue diurne ou envie de dormir pendant la journée) Observed (apnée observée par le conjoint) Pressure (HTA traitée) BMI > 35 kg/m2

Age > 50 ans Neck (tour du cou > 40 cm) Gender (sex masculin)

Risque accru si score > 3

Une intubaEon difficile imprévue

•  Pa;ent de 66 ans, lavage de la hanche après avoir été traité de longs mois par un traitement médical pour une infec;on spontanée de la hanche

•  Antécédents cardiovasculaires •  Aucune anomalie concernant le risque d’intuba;on difficile • Mallampa; 1 • distance thyromen;onnière > 3 doigts • mobilité cervicale normale

•  Lors de la laryngoscopie, l’intuba;on est difficile (score de Cormack à 3) qui ne sera résolue que par une bougie d’Eschmann passée à l’aveugle

•  Quelle peut être la cause de ceke intuba;on difficile?

Tori mandibulaires

Tori mandibulaires

• Exostoses présents sur la par;e linguale de la mandibule, dans la région des prémolaires le plus souvent

• Peuvent aussi exister au niveau du palais et peut être même plus fréquents (peuvent aussi gêner pose de LMA)

• Bilatéraux dans 90 % des cas, incidence de 5 à 40 % (esquimaux, 60 % habitants iles aléou;ennes)

• Origine géné;que, voire facteurs addi;onnels (bruxisme) •  Le plus souvent passent inaperçus et ne gênent pas le

pa;ent • Découverte fortuite, chez le den;ste, ou si gênent l’hygiène

orale • Abla;on le plus souvent inu;le

Une intubaEon difficile imprévue

• Pa;ent de 66 ans, lavage de la hanche après avoir été traité de longs mois par un traitement médical pour une infec;on spontanée de la hanche • Antécédents cardiovasculaires • 48 kg avec IMC 18 • Quelle évalua;on complémentaire faites-‐vous ?

ActualisaEon 2010 de la conférence de consensus de 1994 sur la « NutriEon arEficielle

périopératoire en chirurgie programmée de l’adulte » Facteurs de risque liés au paEent (comorbidités)

Âge > 70 ans Cancer Hémopathie maligne Sepsis Pathologie chronique Diges;ve Insuffisance d’organe (respiratoire, cardiaque, rénale, intes;nale, pancréa;que, hépa;que) Pathologie neuromusculaire et polyhandicap Diabète syndrome inflammatoire

VIH/sida Antécédent de chirurgie diges;ve majeure (grêle court, pancréatectomie, gastrectomie, chirurgie bariatrique) Syndrome dépressif, troubles cogni;fs, démence, syndrome confusionnel Symptômes persistants Dysphagie Nausée–vomissement–sensa;on de sa;été précoce Douleur Diarrhée Dyspnée

Facteurs de risques liés à un traitement (traitement à risque)

Traitement à visée carcinologique (chimiothérapie, radiothérapie) Cor;cothérapie > 1 mois

Polymédica;on > 5

Tout paEent présentant au moins un facteur de risque de dénutriEon doit bénéficier d’une évaluaEon de son

état nutriEonnel

A risque de dénutriEon Au moins un facteur de risque

Dénutri (au moins un des 3 facteurs ci-‐dessous) •  IMC < 20 •  Perte de poids récente d’au moins 10 % •  Albuminémie < 30 g/L

ActualisaEon 2010 de la conférence de consensus de 1994 sur la « NutriEon

arEficielle périopératoire en chirurgie programmée de l’adulte »

Etat nutriEonnel? Normal A risque de

dénutri;on Dénutri

Chirurgie mineure

GN1 GN3

Chirurgie majeure

GN2 GN4

Etat nutriEonnel et type de chirurgie GN2

(à risque de dénutriEon et chirurgie majeure)

GN3 (dénutri et chirurgie

mineure)

GN4 (dénutri et chirurgie

majeure)

Si apports insuffisants, compléments nutri;onnels oraux hypercaloriques normo ou hyperpro;diques (2/j en colla;on en dehors des repas) 7-‐14 jours

Chirurgie carcinologique diges;ve : Oral Impact® : 3 briquekes par jour pendant 5 à 7 jours avant le geste chirurgical (ordonnance de médicament d’excep;on)

Chirurgie carcinologique diges;ve : Oral Impact® : 3 briquekes par jour pendant 5 à 7 jours avant le geste chirurgical (ordonnance de médicament d’excep;on)

Jeûne préopératoire 2 -‐ 3 h pour les liquides clairs et 6 h pour un repas léger

Alimenta;on orale précoce ou G5 1500 mL/24H + NaCl 6g/L + KCl 4 g/L

Si fracture du col, complément nutri;onnels poursuivis jusqu’à fin de rééduca;on

Si fracture du col, complément nutri;onnels poursuivis jusqu’à fin de rééduca;on

GN1, 2 ou 4 et chirurgie majeure

• Solu;ons riche en hydrates de carbone (glucose et maltodextrines) • Clinutren Preload® (Nestlé) • Preop® (Nutricia)

• 100 g dans 400 mL la veille au soir • 200 mL 2-‐3 heures avant la chirurgie • Pas chez le diabé;que

A carbohydrate-‐rich drink reduces preoperaEve discomfort in elecEve surgery paEents

Hausel J et al, Anesth Analg 2001; 93: 1344-‐50

Cholécystectomie" Chirurgie colorectale"

Jeun" Eau sucrée"

CHO" Jeun" Eau sucrée"

CHO"

pH" 1,9" 1,9" 2,0" 2,0" 1,9" 2,1"

Vol (mL)"

24" 20" 18" 18" 22" 18"

0

10

20

30

40

50

1 week before before 400 mL 40 min later 90 min later

A jeûn Eau CHO



EVA preop Faim (mm)

0

3

6

9

Before Drink 40 min 90 min Induction

Fast Water CHO



Glucose (mmol.L-‐1)

0200400600800


Fast Water CHOInsulin (pmol.L-‐1)

0

3

6

9


Fast Water CHO



Glucose (mmol.L-‐1)

0200400600800


Fast Water CHOInsulin (pmol.L-‐1)

0

2

4

Water CHO

PreopPostop

Glucose disponible pour le métabolisme * (mg.kg-‐1.mn-‐1)

PreoperaEve oral CHO ayenuates immediate postoperaEve insulin resistance

Soop M et al, Am J Physiol 2001;280:E576-‐E583

% varia;on

-‐37 % -‐19 %

Besoins en glucose * (mg.kg-‐1.mn-‐1)

0

2

4

Water CHO

PreopPostop

% varia;on

-‐43 % -‐18 %

* Tests dynamiques

-50

0

50

100

150

200

Nitrogen intake Nitrogen losses Nitrogen balance

Water CHO

PreoperaEve oral CHO atenuates endogenous glucose release 3 days a[er surgery

Soop M et al, Clin Nutr 2004;23:733-‐41

Nitrogen (mg.kg-‐1.day-‐1)

*

Quelle anEsepsie pour la peau saine ? Mimoz O, Laksiri L

• Prépara;on en 4 temps inu;le (détersion, rinçage, séchage: inu;le, coûteux et chronophage) • Peau saine: 104-‐106 germes/mm2

• Chaque applica;on d’an;sep;que réduit le taux de bactéries d’environ 104 • Deux applica;ons successives suffisent • An;sep;que combiné alcoolisé, chlorhexidine plus puissante que povidone iodée mais risque d’arachnoïdite si ALR

hyp://www.sfar.org/accueil/arEcle/1070/quelle-‐anEsepsie-‐pour-‐la-‐peau-‐saine

Effect of single rHuEPO injecEon on transfusion requirements in preoperaEvely anemic paEents

undergoing valvular heart surgery Yoo Y-‐C et al, Anesthesiology 2011;115:929-‐37

● N = 74, étude randomisée ● Pa;ents anémiques (défini;on de l’OMS) ● EPO 500 UI/kg 2 doses et 200 mg fer sucrose (Venofer®) la veille de la chirurgie versus placebo



Nombre de CGR transfusés

Pa;ents transfusés: contrôle: 32 vs rHuEPo: 22 (p < 0,05)



Taux d’Hb (g/dl) Ré;culocytes (103/ml)

Effect of single rHuEPO injecEon on transfusion

requirements in preoperaEvely anemic paEents undergoing valvular heart surgery

Yoo Y-‐C et al, Anesthesiology 2011;115:929-‐37



Contrôle rHuEPO Insuffisance rénale postop (%)

54 24 *

AC/FA postop 30 21 Durée de séjour USI (h)

68 52

Durée de séjour hôpital (j)

13,5 11,3

Sommeil et respira;on chez la femme enceinte

Cell saver et cancer

Platre et HBPM

Décret no 94-‐1050 du 5 décembre 1994 …. la praEque de l'anesthésie

• Le personnel paramédical est placé sous la responsabilité médicale d'un médecin anesthésiste-‐réanimateur qui doit pouvoir intervenir sans délai. Ce médecin: •  Décide du transfert du pa;ent dans le secteur d'hospitalisa;on et des modalités dudit transfert •  Autorise, en accord avec le médecin ayant pra;qué l'interven;on, la sor;e du pa;ent de l'établissement dans le cas d'une interven;on effectuée dans une structure de soins alterna;ve à l'hospitalisa;on pra;quant l'anesthésie ou la chirurgie ambulatoire.

A clinical pathway in a post-‐anaesthesia care unit to reduce length of stay, mortality and unplanned ICU

admission Eichenberger A-‐S et al, EJA 2011;28:859-‐66

Admission en SSPI

Chir majeure ou ASA3-‐5?

OUI NON

Score Aldrete ≥ 8 ?

OUI NON

Sor;e décidée par IDE

Complica;ons?

OUI

NON Sor;e décidée par

médecin

Transfert Réa/USC

A clinical pathway in a PACU to reduce length of stay, mortality and unplanned ICU admission Eichenberger A-‐S et al, EJA 2011;28:859-‐66

Durée de séjour en SSPI (mn)

Documents

Diable dans le détail 2