3. DIAGNOSTICUL DE SARCINĂ

3.1 Diagnosticul sarcinii în trimestrul I3.1.1 Diagnostic clinic3.1.2 Diagnostic de laborator3.1.3 Diagnostic ecografic3.1.4 Diagnosticul diferenţial al sarcinii în trimestrul I3.2 Diagnosticul sarcinii oprite în evoluţie3.3 Diagnosticul sarcinii în trimestrul al II-lea3.4 Diagnosticul sarcinii în trimestrul al III-lea3.5 Diagnosticul de vârstă gestaţională (VG)☺ 3.6 De reţinut pentru moaşe

3.1 Diagnosticul Sarcinii în Trimestrul I 3.1.1 Diagnosticul clinic se bazează pe 3 elemente fundamentale şi anume:

- Amenoreea- Manifestările funcţionale- Modificările organelor genitale

Amenoreea:- reprezintă principalul semn funcţional al instalării sarcinii;- aproape întotdeauna reprezintă primul semn de sarcină la o

femeie tânără, normal menstruată, fără altă cauză decelabilă de amenoree;

- uneori pot persista mici sângerări până în luna a 4-a când se produce coelascenţa caducii reflectată cu cea parietală. Această eventualitate pune probleme de diagnostic mai ales în preclimax perioada în care astfel de manifestări sunt frecvente.

Manifestările funcţionale sunt: digestive: greţuri, vărsături, modificări ale apetitului, sialoree, constipaţie; urinare: polakiurie; neuro-psihice: emotivate, fatigabilitate, irascibilitate, perturbări ale ritmului de somn-veghe; creşterea temperaturii bazale (37,1-37,5 grade C);

congestia mamară-senzaţie de tensiune în sâni, hiperestezie areolară.

Inspecţia:Evidenţiază o serie de semne obiective care apar în primul

trimestru dar care devin mult mai pregnante în a doua jumătate a sarcinii şi anume:

- modificările tegumentare: hiperpigmentarea liniei albe, apariţia cloasmei (masca gravidică);

- modificări mamare: mărirea sânilor (din S.6), apariţia reţelei vasculare Haller (reţea venoasă subcutanată), apariţia tuberculilor Montgomery din S.8-S.10 (hipertrofierea glandelor sebacee perimamelonare), hiperpigmentarea.

Palparea: relevă fundul uterului ce depăşeşte simfiza la sfârşitul lunii a 3-a şi va putea fi palpat transabdominal.

Examenul local1) Examenul cu valvele constată:

- modificarea culorii vulvei, vaginului şi colului uterin care devin mai violacee; - leucocee mai abundentă, compactă.

2) Tuşeul vaginal combinat cu palparea abdominală care va fi efectuat întotdeauna după golirea vezicii urinare relevă:

- orificiul vulvar şi vaginal sunt suple, catifelate, permiţând cu uşurinţă introducerea degetelor examinatoare;

- colul uterin îşi modifică consistenţa, devine moale, catifelat, de consistenţa buzelor (în afara sarcinii, consistenţa este fermă, ca a naşului);

- uterul are dimensiuni: crescute, devine globulos, moale, pastos, pentru ca mai târziu să capete o consistenţă elastică (prin apariţia cavităţii amniotice).

La tuşeul vaginal se descriu următoarele semne clasice de sarcină:

1. Semnul NOBLE: relevă uterul globulos ce poate fi cu uşurinţă palpat prin fundurile de sac vaginale laterale;

2. Semnul HEGAR (semnul balamalei): înmuierea istmului uterin permite din S.6-a flectarea între cele două mâini examinatoare a corpului pe col uterin ;

3. Semnul BONNAIRE: identifică consistenţa pastoasă a uterului gravid cu cea asemănătoare cu a unui ‘’bulgăre de unt’’;

2

4. Semnul PISCACEK (semnul smochinei): remarcă o consistenţă mai scăzută a uterului la locul de implementare a oului, mai ales dacă este localizat la nivelul unui corn ;

5. Semnul BUDIN: evidenţiază înmuierea uterlui gravid pe linia mediană. Este bine evidenţiată chiar şi la sarcinile mici ;

6. Semnul VAN FERNWORLD: relevă mărirea fundului uterin în zona implantării oului;

7. Semnul McDONALD: evidenţiază flectarea uşoară a corpului pe col, începând cu S.7-S.8;

8. Contractilitatea uterină: examenul bimanual atent evidenţiază creşterea tonusului uterin corespunzătoare contracţiilor uterului gravid.

Majoritatea acestor semne clasice sunt scăzute în desuetudine datorită mijloacelor moderne paraclinice de diagnostic precoce a sarcinii (ecografia, testele imunologice).

3.1.2 Diagnosticul de laborator al sarcinii

Testele de sarcină se bazează pe detectarea prezenţei HCG în sângele sau în urina femeii gravide. Valorile de peste 8-10 UI/1 sunt specice sarcinii, ele negăsindu-se niciodată în afara ei.

HCG este detectabil în ziua a7-a de la fecundare şi rămâne la valori crescute pe tot parcursul sarcinii, dispărând total din ser la 5 zile după naştere. După apariţia în sânge, nivelele plasmatice vor creşte cu 66% la fiecare 48h şi se vor dubla la fiecare 3 zile, atingând un maximum între săptămânile 8-12(S10) în jur de 150.000 UI/1 apoi scad rapid între 14-18 săptămâni şi se menţin în jur de 5000UI/1 până la sfârşitul gestaţiei. Identificarea HCG în urină se face prin reacţia FRIEDMAN-BROUHA şi GALLI-MAININI.

Unele dintre dozările imunulogice sunt grevate de o rată de rezultate fals pozitive ca urmare a reacţiilor încrucişate ale HCG cu gonadotrofinele hipofizate (datorită unui lanţ identic alfa). Tehnicile moderne care identifică lanţul beta al HCG (care reprezintă specificitate de hormon) au o precocitate şi sensibilitatea diagnostică remarcabilă.

Teste ce determină prezenţa HCG:Testele de hemaglutinoinhibare şi Latex aglutinoinhibare permit

detectarea HCG în cantităţi mai mari de 500-700-1000 UI/1 la 25-28 zile de la fecundaţie.

3

În reacţia de hemaglutinoinhibare, antiserul obţinut prin imunizarea unor animale de lucru faţă de HCG, este pus în contact cu hematii de oaie pe care a fost fixată ganodotrofina corionică. Se desfăşoară reacţia antigen-anticorp, în urma căreia hematiile se vor aglutina, rămânând în suspensie în eprubetă. Dacă în prealabil antiserul este pus în contact cu urina de femeie gravidă (ce conţine HCG), anticorpii se combină cu HCG din urină. Hematiile de oaie, adaugate într-un al doilea timp, în lipsa anticorpilor anti-HCG, nu se mai aglutinează = hemaglutinarea este inhibată. Ele se depun sub forma unui inel pe fundul eprubetei = reacţia imunologică de sarcină este pozitivă.

În testul inhibiţia aglutinării particulelor de latex, pe particulele de latex a fost fixată în prealabil HCG. Pe lama de lucru se află, liofilizate câte o picătura de latex şi una de antiser. Reacţia necesită adăugarea unei picături de urină pe latexul liofilizat şi o picatură de solvent pe antiser. După omogenizare, rezultatul este obţinut în 3 minute. Avantajele constau în faptul că metoda nu impune amenajări speciale de laborator şi nevoia de personal calificat.

Tehnici ce permit detecţia-HCG:- Teste RIA (radioimunuasay) care evidenţiază nulvele serice

de 1-25 mUI/ml la 7-10 zile de la fecundaţie (chiar în momentul ovoimplantaţiei). Sarcina este diagnosticată cu 5-7 zile înaintea datei la care ar fi urmat să se instaleze menstruaţia dacă fecundaţia ovulului nu ar fi avut loc. Nu prezintă reacţii încrucişate cu LH. Evidenţierea b-HCG este importantă în diagnosticul precoce al sarcinii patologice (sarcina ectopică, iminentă de avort) ;

- Teste enzimatice de imunoabsorbţie (ELISA), depistează nuvele de HCG de 5-50 mUI/ml, ce corespund la aproximativ 15 zile de la fecundaţie. Sunt posibile reacţii încrucişate cu LH;

- Teste RRA(radioreceptorassay) au ca principiu dozarea HCG prin receptori; este o variantă a dozărilor radioimunologice. Receptorii sunt extraşi din membranele celulelor corpului galben de vacă. Sensibilitatea este mai mare decât a testelor imuniologice de rutină (HCG identifică dacă nivelurile sale urinare sunt mai mari de 200UI/1). Reacţiile încrucişate cu LH sunt posibile, precizia diagnostică este de 100% dacă testul este efectuat la data la care ar fi trebuit să se instaleze sângerarea menstruală, în absenţa sarcinii. RIA şi RRA reprezintă dezavantajele costului ridicat al aparaturii de lucru,

4

ale necesităţii personalului supraspecializat şi dependenţei de chituri radioactive;

- Testele ELISA şi RIA ce folosesc anticorpi monoclonaţi şi a căror sensibilitate este de 100%.

Unii dintre aceşti reactivi imunologici sunt vânduţi şi în farmacii sub numele de ‘’teste de sarcină pentru acasă’’, însă sensibilitatea şi fiabilitatea lor este redusă (se constată până la 50% rezultate fals pozitive şi 16% rezultate fals negative la o singură determinare). De aceea,confirmarea rezultatului trebuie facută totdeauna prin examene de laborator.

TESTE DE SARCINATEST DE SARCINATEST DE SARCINA NEGATITESTE DE SARCINA POZITIVESCHEMA TESTE

Cazurile rezultate fals-negative în diagnosticul imunologic al sarcinii apar în următoarele situaţii:

- vârsta de sarcină prea mică în raport cu sensibilitatea testului;- urina prea diluată;- urina pastrată un timp prea îndelungat la temperatura camerei.

Cazurile de rezultate fals-pozitive se constată în:- avort recent;- HCG utilizată în tratamentul sterilităţii anovulatorii;- Tireotoxicoză;- Sinteza paraneoplazică de HCG (tumori maligne: cariocarcinoame, cancere de ovar, sân, plămân, rinichi etc.);- Interfereţe posibile cu unele medicamente: aldomet, aspirina în doze mari, metadona, fenotizinice, antidepresive triciclice, antiparkinsoniene, anticonvulsivitate;- Proteinurie, hematurie (pentru testele urinare), hiperlupemie sau turbiditatea serului (pentru testele serice);- Reziduri de detergenţi pe sticla de laborator.

3.1.3 Diagnosticul ecografic al sarcinii

5

În sarcină ecografia are o valoare diagnostică deosebită. Aparatele ecografice moderne sunt înzestrate cu dipozitive ce permit traductorului scăderea la minim a nivelelor ultrasonice de expunere ce-ar putea afecta mama şi fătul.Ecografia în primul trimestru arată:Prezenţa sau absenţa sacului ovularIdentificarea embrionului sau fătuluiNumărul feţilorPrezenţa sau absenţa activităţii fetaleLungimea cranio-caudalăEvaluarea uterului şi anexelor fetale

ECO 5 SAPT

În primul trimestru, ecografia cu sonda endovaginală (transvaginală) furnizează informaţii mai precoce şi mai precise decât cea cu sonda transabdominală. Sacul ovular poate fi pus în evidenţă cu transductorul vaginal în săptămâna a IV-a de amenoree şi cu transductorul abdominal din săptămâna a V-a. Intensitatea ecourilor evidenţiate la nivelul sacului ovular este net superioară celor generate de endometru.

ECO TRANSVAGINALA

Dimensiunea cea mai mică a sacului ovular care poate fi surprinsă ecografic este de 2-3 mm. Diametrul mediu al sacului ovular creşte cu aproximativ 1mm/zi în perioada sarcinii precoce. Această mică imagine sferică nu certifică însă diagnosticul de sarcină.

La 10-20% dintre pacientele cu sarcina extrauterină poate apare imagine de pseudosac’’: formaţiune ovalară, de dimensiuni mici, care״ întrerupe linia de vacuitate. ’’Pseudosacul’’ apare ca urmare a decolării parţiale a endometrului decidualizat şi prezenţei unei cantităţi mici de sânge lichid în interiorul cavităţii uterine.

6

Figura cu pseudosac

Descoperirea ecografică e unei sarcini intrauterine exclude virtual o sarcină ectopică. Excepţia o reprezintă heterotopia sau sarcina simultan intrauterină şi extrauterină care apare 1:30.000 din sarcinile spontane sau 1: 6.000 în sarcinile rezultate din reproducere umană asistată.

ECTOPICA

Ecoul embrionar devine vizibil în interiorul sacului gestional din săptămâna a.7-a.

În S. 6-7 transabdominală şi S.5-6 transvaginal pot fi evidenţiate pulsaţiile tubului cardiac primitiv. Frecvenţa pulsaţiilor tubului cardiac primitiv este în S.7 de aproximativ 123 b/min; frecvenţa creşte până în S.9 (177 b/min) şi scade apoi, menţinându-se în jurul valorii de 147 b/min.

Mişcările active embrionare sunt prezente din S8.Parametrul echografic CRL (lungimea cranio caudală) poate fi

măsurat S.8-S.13. În măsurarea CRL, este important a nu se confunda sacul vitelin cu craniul fetal. O cale rapidă pentru estimarea vârstei gestionale (în săptămâni) este adăugarea cifrei 6,5 la valoarea CRL în cm.

Tabelul 1 Vârsta sarcinii în funcţie de diametrul sacului gestaţional şi al lungimii cranio-caudale a embrionului

VÂRSTA GESTIONALĂ (SĂPTĂMÂNI)

DIAMETRUL SACULUI (GESTIONAL (mm))

LUNGIMEACRANIO-CAUDALĂA EMBRIONULUI

(mm)

7

5 6789101112

1721242933445056

--10162331,541,553

3.1.4 Diagnosticul diferenţial al sarcinii în trimestrul I

Deşi metodele de investigaţie paraclinică permit stabilirea cu certitudine a diagnosticului de sarcină, uneori, mai ales în sarcinile mici, se impune un diagnostic diferenţial. Acesta va fi, mai ales un diagnostic de simptom şi va include: Diagnosticul diferenţial al amenoreei din:

– prepubertate, lactaţia, climacteriul;– tulburări endocrine cu sediu la oricare nivel al axului

hipotalamohipofizo-ovarian;– schimbare bruscă de mediu sau zona geografică;– şocuri emoţionale (amenoree psihogenă);– convalescenţa în boli prelungite;– hematometrie prin malformaţii, sinechie etc.

Diagnosticul diferenţial al mărimii de volum a uterului din:– fibromul uterin;– cancerul de corp;– tumori ovariene;– hematometria;– congestia premenstruală la uterele retroversate;– perimetroanexita, inflamaţii ale sferei genitale;– globul vezical (eroare frecvenţă de diagnostic);– sarcină ectopică neruptă;– sarcină oprită în evoluţie;– mola hidatiformă.Diagnosticul diferenţial al semnelor neurovegetative (greţuri,

vărsături, cefaleea) cu afecţiuni digestive-apendicită, colecistită, intoxicaţii.

8

3.2 Diagnosticul sarcinii oprite în evoluţie (avortul reţinut-missed abortion)

Clinic: în prima jumătate a sarcinii examenul clinic furnizează elemente puţine şi nu întotdeauna singure asupra evolutivităţii. În caz de oprire în evoluţie a sarcinii:

– dispar semnele funcţionale;– se detumefiază sânii;– poate apare o secreţie lactată începând cu sfârşitul lunii a 4-a;– dimensiunile uterului sunt mai mici faţă de cele corespunzătoare

duratei de amenoree.

Paraclinic:Nivelele de HCG rămân crescute 7-10 zile după oprirea în evoluţie

a unei sarcini ele reflectând activitatea trofoblastului şi nu vitalitatea embrionară. Semnificativă este descreşterea nivelelor de HCG în primele 10 săptămâni, la determinări succesive sau prezenţa unor nivele sub 1500UI/1 în primele 2 luni de sarcină.

Ecografia furnizează elemente foarte importante pentru diagnosticul de oprire evoluţie, în prezent fiind indispensabilă pentru diagnosticul pozitiv. Este de menţionat faptul că prin ecografia în timp real, poate fi evidenţiată în direct vitalitatea embrionară, începând din luna a 2-a (pulsaţiile tubului cardiac primitiv şi mişcările embrionare).

Semne ecografice de oprire a evoluţiei sarcinii sunt: dimensiunile sacului ovular inferioare VG şi nu cresc la două

examinări successive efectuate la 5-7 zile; ecoul embrionar e absent după S.8(ou clar); contur neregulat sau întrerupt al sacului ovular; lipsa activităţii tubului cardiac primitiv după S.8; lipsa MAF după S.10.

Toate aceste anomalii trebuie probate prin examinări ecografice repetate la câteva zile interval.

3.3 Diagnosticul sarcinii în trimestrul al II-lea

Până la apariţia semnelor de certitudine în S.20, diagnosticul de sarcină se face pe aceeaşi elemente ca şi în trimestrul I.

Semnele generale şi locale sunt din ce în ce mai pregnante, în timp ce semnele funcţionale (greţurile şi vărsăturile) se diminuează şi

9

dispar după S12 . La femeile slabe bombarea abdomenului devine vizibilă din luna a V-a.

Din luna a VI-a se pot schiţa vergeturile de sarcină (cu sediul abdominal inferior ulterior vizibile şi la nivelul coapselor sau sânilor). Acestea se produc prin distensia abdominală datorită alterării fibrelor de colagen ale epidermului. Aceeaşi cauză poate produce o deplisare cicatricii ombilicare şi diastazisul muşchilor drepţi abdominali (observabilă la gravidele cu naşteri numeroase în antecedente).

Semnele de certitudine (semnele fetale) ale sarcinii sunt:1. Perceperea MAF (mişcărilor active fetale) - de la S.20 pentru primipare şi S.18 pentru multipare.2. Palparea de părţi fetale: - la palparea abdominală sau combinată din luna a IV-a se poate decela balotarea fetală iar ulterior se identifică cei 3 poli fetali (din luna aIV-a).3. Auscultaţia zgomotelor cardiace: - sunt perceptibile din luna a V-a, subombilical; - frecvenţa este de 140-160/min, iar ritmul este embriocardiac, cele două zgomote fiind de intensităţi şi durată egale (asemănate cu bătăile unui ceasornic); - nu sunt sincrone cu pulsul mamei, element ce trebuie întotdeauna verificat. Pentru a nu da naştere la erori, auscultaţia se va face concomitent cu palparea pulsului matern la radială.

Deşi în trimestrul al doilea, practic nu se mai pune problema unui diagnostic diferenţial al sarcinii, totuşi din punct de vedere clinic există situaţii care pot genera erori de diagnostic precum:

– chisturi mari ovariene cu senzaţie de balonare;– fibroame voluminoase cu degenerenţă edematoasă;– pelviperitonită închistată;– ascită;– sarcină nervoasă (pseudociesis).În aceste cazuri, ecografia şi dozările hormonale vor elucida

diagnosticul.

Elemente ecografice de diagnostic

O ecografie transabdominală efectuată în S.18-20 este cel mai fidel mijloc de stabilire a vârstei gestaţionale şi de vizualizare a anatomiei fetale; De asemenea, poate fi estimată greutatea fătului.

Indicatorii clasici folosiţi sunt:

10

DBP (diametrul biparietal) care reprezintă distanţa maximă între cele două oase parietale. Se măsoară de la tăblia externă a unui parietal până la tablia internă a celuilalt, perpendicular pe ecoul median, într-o secţiune transversală (permite o bună vizualizare a anatomiei intracraniene). Nivelul corect la care se măsoară DBP (simetric) cuprinde talamusul sau pedunculii cerebrali, cavum-ul septului pelucid, porţiune din fornix şi artera cerebrală mijlocie. Erorile mai des întâlnite în măsurarea DBP provin din: asimetrie, nivel prea înalt (ventriculi laterali) sau prea scăzut (stânca temporală), extremităţile asupra capului deformează DBP. Circumferinţa craniană (CC) utilizată pentru determinarea vârstei sarcinii poate fi obţinută din ecuaţia:CC = (DBP + DOF) x 1,62 DOF = diametrul occipitofrontal

Circumferinţa craniană este utilizată şi pentru estimarea greutăţii fetale, diagnosticarea microcefaliei.

Circumferinţa abdominală (CA) care măsoară abdomenul fetal este utilă în estimarea dimensiunii fătului bazată pe dimensiunea ficatului. De asemenea acest diametru este util şi în diagnosticul ICIU (insuficienţa creşterii intrauterine mărimea ficatului fiind afectată de scăderea depozitelor de glicogen). Un amănunt important este obţinerea unei secţiuni cât mai rotunde posibil. În acest context sombilicul fetal este considerat un plan posibil pentru măsurarea CA. Lungimea femurului (LF) este utilă în precizarea vârstei gestionale, calcularea greutăţi fetale, evaluarea ICIU, screening-ul anomaliilor cromozomiale şi detectarea displaziilor scheletale.

ECO 19 SAPT

3.4 Diagnosticul sarcinii în trimestrul al III-lea

În trimestrul III, diagnosticul pozitiv al sarcinii nu mai ridica probleme putând fi pus cu certitudine doar pe baza examenului clinic (inspecţie, palpare,TV, auscultaţie).

În această perioadă, modificările la nivelul sânilor şi tegumentelor sunt din ce în ce mai accentuate. Gravidele au o postură particulară datorită uterului gravid, îşi schimbă centrul de greutate, accentuând

11

compensatoriul lordoza lombară. Mersul şi respiraţia sunt mai dificile, apar dureri în articulaţii, retenţia hidrică mai accentuată se exprimă prin edeme vizibile mai ales la nivelul membrelor inferioare şi la faţă.

După S.28 diagnosticul de sarcină trebuie să menţioneze toate elementele diagnosticului obstetrical şi anume:

Gestaţia Paritatea Vârsta gestională Starea fătului (viu sau mort) Prezentaţia şi poziţia (în travaliu, după ce craniul s-a fixat şi varietatea de poziţie) Starea membranelor Eventulalele modificări de bazin Patologia maternă asociată cu sarcina Patologia proprie sarcinii (HTA indusă de sarcină, ameninţarea de naştere prematură, izoimunizarea etc) Prezenţa uterului cicatricial.

3.5 Diagnosticul de vârsta gestională (VG):

Vârsta sarcinii se exprimă curent în săptămâni de amenoree (SA), calculate de data ultimei menstruaţii. Astfel, sarcina durează în medie 40 de săptămâni +/- 2 săptămâni sau 240 de zile (cu un maxim admis de 300 de zile). Acesta corespunde aproximativ 9 luni (30 x 9 = 270).

Elemente de diagnostic ale vârstei gestionale care sunt luate în mod obişnuit în calcul sunt:

Data ultimei menstruaţii: reprezintă un element valoros în diagnosticul VG în cazurile în care momentul întreruperii menstruaţiilor este precis cunoscut şi nu există tulburări de ciclu menstrual. În acest context VG se calculează după formula : VG=DUM+10 zile+ 9 luni; Data coitului fecundat: reprezintă o metodă extrem de precisă pentru calcularea VG, în cazul când raportul sexual a fost singular;

Dimensiunile uterului: precizia diagnostică a acestui parametru este bună în primul trimestru, şi se reduce măsura de sarcină care înaintează. Măsurarea fundului uterin se face cu banda metrică de

12

la marginea superioară a simfizei pubiene până la o tangentă la fundul uterului.

Fig. 6 : Măsurarea înalţimii fundului uterin

Tabelul 2 Vârsta gestaţională raportatat la dimensiunile uterului

Luna de sarcină IFU Aprecierea clinicăLuna II-a 4 cm Cât o mandarinăLuna III-a 8 cm Cât o portocalăLuna IV-a 12 cm La ½ distanţei dintre Simfiza şi ombilicLuna V-a 16 cm La 2 degete sub ombilicLuna VI-a 20 cm La nivelul ombiliculuiLuna VII-a 24 cm La jumătatea distanţei dinspre ombilic şi apendicele

xifoid

Luna VIII-a (S.34-36) 28 cm La 2 degete sub apendicele xifoidLuna VIII-a ½ (S.38) 32-34

cmLa nivelul apendicelui xifoidului

Luna IX-a 30 cm Sub apendice xifoidÎnălţimea fundului uterin (IFU) creşte cu 4 cm în fiecare lună

începând cu luna aII-a, astfel încât se poate calcula VG după formulă: VG =IFU/4+1.

IFU maxim este la VIII luni şi jumătate (32-34 cm), corespunzând apendicelui xifoid, pentru ca apoi, spre termen, uterul să coboare prin formarea segmentului inferior şi prin acomodării prezentaţiei.

Primele mişcări fetale:Apar la primipare la IV luni şi jumătate, iar la multiplicare la IV luni,

chiar III şi jumatete.

13

Fig.7 : Înălţimea fundului uterin pe parcursul sarcinii

Fig.8 :Înălţimea fundului uterin la 36-40 de săptămâni

Ecografia permite: măsurarea sacului gestiona: în S.6-7, când apare ecoul embrionar.

Se măsoară diametrul maxim al sacului, fixând caliperul pe linia exterioară a inelului hiperecogen. Sacul gestional creşte cu aproximativ 7mm/săptămână. Precizia în determinarea VG este de +/- săptămâni;

determinarea activităţii cardiace apare din S.6-7; măsurarea CLR (lungimea cranio caudală): este cea mai precisă

metodă de apreciere a VG şi se practică între S.7-S.13. După S.13, parametrul nu mai are valoare datorită incurbării embrionului. Lungimea cranio-caudală are o medie de creştere săptămânală de 10-12 mm;

măsurarea diametrul bipariental (DBP): se poate măsura începând cu S.13-14 (craniul fetal apare în S.10-11). Folosirea acestui indicator oferă o precizie mare în aprecierea VG până în S.30. Acurateţea diagnosticului de VG e foarte bună (+/- 1 săptămână) în intervalul 14-20 săptămâni, după această dată valoarea sa se reduce spre termen, când erorile devin foarte mari (+/- 3 săptămâni);

circumferinţa craniană: are aproximativ aceeaşi valoare diagnostică a VG ca şi DBP ( bună până în S.20 inexactă în trimestrul III);

lungimea abdominală: are în perioada dintre S.26-S.32 cea mai mare acurateţe în estimarea VG;

14

lungimea femurului: se poate măsura de la 12 săptămâni de sarcină. Acurateţea diagnosticului este bună (+/_ 1 săptămână până la 24 de săptămâni, spre termen ajungând la +/- 16 zile. Lungimea femurului este considerată un parametru mai fidel decât DBP în ultimul trimestru de sarcină.

☺ 3. 6 De reţinut pentru moaşe :

Diagnosticul de sarcină :

În primul trimestru anamneza evidenţiază următoarele aspecte cu valoare diagnostică:

- date generale, antecedente personale fiziologice şi patologice, antecedente heredocolaterale, date despre partener;

- data ultimei menstruaţii şi durata amenoreei (sunt elemente valoroase numai în condiţiile unei paciente cu menstre regulate, care poate preciza exact DUM şi nu alaptează);

- modificări generale:a) creştere discretă în volum a sânilor, tensiune mamară;b) fenomene digestive-greţuri, vărsături, pirozis, silaroee,

modificări de apetit,de gust şi de miros;c) simptome urinare-polakinuire;d) fenomene nervoase-labilatate neuro-psihică, iritabilitate,

somnolenţă, dereglarea mecanismului somn-veghe.Examen obiectiv relevă la: Inspecţie:

- discreta pigmentare la nivelul pomeţilor şi perioral (closma gravidică);

- intensificarea locală a circulaţiei sanguine la nivelul sânilor (reţeaua venoasa Haller);

- apariţia tuberculilor Montgomery;- hiperpigmentare discretă a aveolelor mamare;- hiperpigmentaţia liniei mediane;- discreta deformare deasupra simfizei pubiene evidenţiabilă la

sfârşitul trimestrului I (după săpt. 12) la persoane cu perete abdominal subţire;

- varice sau hemoroizi. Palpare:

- glanda mamară mărită de volum, turgescenta, dureroasă, eventual apariţia de colostru la exprimarea mameloanelor;

15

- palparea suprasinfizar a uterului gravid ca o formaţiune globuloasă, consistenţa păstoasă, pe linia mediană începând cu sfârşitul trimestrului I.

Examen local:Examenul vaginal cu valvele evidenţiază:

- hiperpigmentarea perineului;- o coloraţie violacee a mucoasei vulvo-vaginale şi exocervicale

(semnul Jaquemier-Chadwick). Tactul vaginal combinat cu palparea abdominală relevă o serie de semne sugestive pentru modificarea uterului în sarcină şi anume:

- înmuierea colului, a istmului;- consistenţa păstoasă a colului uterin.

Paraclinic:- diagnosticul de sarcină este confirmat prin testele de sarcină şi echografie. Se cunosc următoarele tipuri de teste de sarcină:

teste biologice-bazate pe demonstrarea unei cantităţi crescute de HCG în sângele sau urina femeii gravide prin injectarea acestor produse la animale de laborator şi urmărirea modificărilor produse tractului genital al animalului. Aceste teste au o valoare istorică ne mai fiind utilizate în prezent; teste imunologice - bazate pe proprietăţile antigenice ale HCG Aceste teste pot da rezultate fals pozitive în caz de proteinemie, boli imunologice, hipersecreţie de LH; teste radioimunologice cu identificarea fracţiunii beta HCG. Acest hormon care creşte progresiv în special după ziua 45 de sarcină, atinge valoarea maximă la 60-65 zile de la concepţie (150.000-100.000 UI) rămâne în platou până în ziua 80 de sarcină, apoi scade lent; teste personale de sarcină bazate pe reacţii imunologice; ultrasonografia pune în evidenţă elementele ovulare din săptămâna 4-5 de gestaţie detectează activitatea cardiacă la 7-8 săptămâni, evidenţiază butonul embrionar la 9-11 săptămâni vizualizează extremitatea cefalică a embrionului la 12-13 săptămâni.

- În trimestrul II şi III Anamneza evidenţiază elemnte utile diagnosticului precum şi pentru

stabilirea vârstei gestaţionale precum:- amenoree peste 28 săptămâni;- mărirea progresivă în volum a abdomenului;

16

- perceperea de către femeia gravidă a mişcărilor fetale;- polakiurie.Calcularea VG se face pe bază:

DUM + 10 zile + 9luni; Datei coitului fecundat + 9 luni; Datei perceperii primelor mişcări fetale + 4½ luni primipare

şi + 5 luni la multipare; Dimensiunilor uterului gravid care creşte cu aproximativ 4

cm pe luna şi se află la jumatatea distanţei zifoombilicare în luna VII ajunge la apendicele xifoid în luna VIII, coboară cu 1-2 laturi de deget până la termen când se află la cca 2 cm sub apendicele xifoid. La termen înălţimea uterului cca 32-35 cm.

Inspecţia relevă următoarele modificări: la nivelul pielii: hiperpigmentatie şi apariţia closmei gravidice; la nivelul sânilor: creşterea în volum, dezvoltarea reţelei venoasă

Haller, tuberculii Montgomery hiperpeigmentarea alveolei primare şi apariţia alveolelor secundare, vergeturi;

la nivelul abdomenului: mărirea de volum printr-o formaţiune ovoidală = uter gravid hiperpigmentarea liniei mediene apariţia de vergeturi, circulaţie colaterală;

la nivelul membrelor inferioare apariţia varicelor şi a edemelor; la nivelul organelor genitale inhibiţie edementuasă şi

hiperpigmentaţie.

Palpare Obstetricală (tehnica Leopold) se efectuează în 5 timpi şi anume :

timpul I – palpare superficială pentru acomodarea cu mâinile obstetricianului;

timpul II: determinarea înăltţmii fundului uterin, măsurarea înălţimii uterului de la marginea superioară a simfiziei la circumferinţa abdominală în punctul de maximă proeminenţă;

timpul III: palparea conţinutului segmentului inferior bimanual sau monomanual, stabilirea diagnosticul de prezentaţie;

timpul IV: palparea bimanuală a conţinutului fundului uterin; timpul V: palparea flancurilor, stabilirea diagnosticul de poziţie.

17

Fig. 9 : Palparea uterului gravid (manevra Leopold)

Ascultaţia bătăilor cordului fetal se face în prezentaţia craniană la focarul situat la unirea 1/3 inf cu 2/3 superior a liniei spino-ombilicale, de partea spatelui fetal; Examen vaginal cu valvele poate evidenţia pe lângă modificările din trimestrul I şi alte aspecte precum: malformaţi, anomalii, prezenţa sângelui sau a secreţiilor, existenţa unor leziuni sau cicatrici la nivelul colului uterin; Tactul vaginal va examina:

- colul uterin - situaţie, consistenţă, lungimea, starea orificiilor;- segmentul inferior-dezvoltare, formă, grosime;- prezentaţia şi situaţia ei (mobilă, aplicată,fixată, angajată);- părti moi externe. 

Pelvimetria externă va măsura:

18

Fig. 10: Palparea polului inferior al uterului

- diametrul bispinos (normal 24 cm);

Fig.11:Pelvimetrie externă. Diametrul bispinos

- diametrul bicrest normal 28 cm;- diametrul bitrohanterian normal 32 cm;

a bFig.12: Pelvimetrie externă. a) Diametrul bicrest; b) Diametrul bitrohanterian - diametrul antro-posterior al lui Baudeloque normal 20 cm;

Fig. 13 : Pelvimetrie externă. Diametrul antero-posterior

- rombul lui Michaelis normal 10/11 cm simetric;- diametru biischiatic.

19

Fig. 14: Pelvimetrie externă. Diametrul biischiatic

Pelvimetria internă relevă următoarele aspecte: promontoriul nu se atinge în mod normal; liniile nenumite se urmăresc în 2/3 anterioare; arcul anterior al strâmtorii superioare descrie un cerc cu raza 6,5

cm ce permite îndepărtarea cu 1,5-2 cm a degetelor aplicate pe faţa posterioară a simfizei pelvine; explorarea feţei anterioare a sacrului cu concavitatea orientate anterior; spinele sciatice nu sunt proeminente:

a)ogiva pubiană este deschisă;b)dacă promontoriul se atinge la sfârşitul examinării se măsoară diametrul util prin scaderea a 1,5 cm din diametrul promonto- subpubian.

Fig.15 : Măsurarea diametrului util

Paraclinic-ecografia-măsoară:

20

diametrului biparietal; circumferinţa cuarcinomă; circumferinţa abdominală; lungimea femurului.

21

4. MODIFICĂRILE GENERALE ALE ORGANISMULUI MATERN ÎN CURSUL SARCINII

4.1 Modificările metabolice4.1.1 Modificările metabolismului apei, sodiului, potasiului, calciului, fosforului4.1.2 Metabolismul glucidelor4.1.3 Metabolismul lipidelor4.1.4 Metabolismul proteinelor4.2 Sistemul circulator4.3 Aparatul respirator4.4 Aparatul urinar4.5 Aparatul digestiv4.6 Modificările glandelor endocrine în sarcină4.6.1 Tiroida4.6.2 Suparenala4.6.3 Paratiroidele4.7 Modificările tegumentare în sarcină4.8 Statica gravidei4.9 Sânii4.10 Modificările organelor genitale în sarcină☺ 4.11 De reţinut pentru moaşe

Organismul matern suferă în timpul sarcinii o serie de modificări care îl fac capabil să asigure creşterea şi dezvoltarea fătului. Aceste modificări interesează principalele aparate şi sisteme, dar şi principalele metabolisme.

Modificările organismului matern debutează odată cu apariţia sarcinii şi continuă, progresiv, tot timpul sarcinii. Importanţa cunoaşterii acestor modificări este dată de faptul că uneori trebuie să intervenim pentru a le corecta, iar, pe de altă parte, trebuie evitată confuzia, din necunoaştere, a ceea ce este normal, cu patologia sarcinii.

22