Diagnosis Holistik

STUDI KASUS

HIPERTENSI GRADE II PADA PASIEN WANITA DENGAN OBESITAS

DAN MASALAH ASPEK INTERNAL DAN EKSTERNAL MELALUI

PENDEKATAN KEDOKTERAN KELUARGA DI

PUSKESMAS KECAMATAN JOHAR BARU

Oleh :

Renny Dwi Sandhitia S

1102010235

Pembimbing :

dr. Dian Mardhiyah, MKK

KEPANITERAAN KLINIK KEDOKTERAN KELUARGA

BAGIAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

PERIODE 7 SEPTEMBER – 9 OKTOBER 2015

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS YARSI

JAKARTA

1

BERKAS PASIEN

A. Identitas Pasien

Nama : Ny. S

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 38 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : SMA

Agama : Islam

Suku Bangsa : Betawi

Alamat : Jln. Johar Baru Utara No.26

Tanggal Berobat : 16 September 2015

Tanggal Kunjungan : 16 September 2015

B. Anamnesa

Dilakukan secara auto-anamnesa pada tanggal 16 September 2015 pukul

11.30 WIB di Puskesmas Kecamatan Johar Baru.

1. Keluhan Utama : Nyeri kepala

2. Keluhan Tambahan :Tengkuk pegal

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Puskesmas Kecamatan Johar baru dengan keluhan nyeri

kepala sejak 2 hari yang lalu. Keluhan ini sudah dirasakan sejak 1 tahun yang lalu

.Letak nyeri kepala berpindah-pindah namun lebih sering dirasakan di daerah

belakang kepala. Pasien mengeluh tengkuk terasa pegal yang diakui pasien datang

bersamaan ketika nyeri kepala terjadi dan sering berlanjut meskipun nyeri kepalanya

sudah hilang atau berkurang.

Riwayat mengalami trauma pada kepala dan leher disangkal . Adanya mual

dan muntah disangkal pasien . Adanya lemah anggota tubuh ,bicara pelo dan mulut

2

mencong disangkal. Keluhan sesak nafas bila beraktivitas, nyeri dada sebelah kiri

yang menjalar ke leher kiri hingga lengan kiri di sangkal. keluhan pilek berulang

disetai nyeri pada daerah wajah disangkal .Keluhan penglihatan tiba – tiba buram

disangkal.

Pasien mengaku dirinya mempunyai riwayat tekanan darah tinggi yang telah

diketahuinya sejak 1 tahun yang lalu. Pertama kali pasien mengetahui dirinya

menderita tekanan darah tinggi saat berobat ke Puskesmas dengan keluhan nyeri

kepala dan pundak terasa tegang. Pada saat itu dilakukan pemeriksaan tekanan darah,

dan hasilnya tinggi, yaitu 160/90 mmHg. Tekanan darah tertinggi yang pernah

dialami diakui pasien 170 /100 mmHg. Oleh dokter, pasien dianjurkan untuk berobat

rutin dan harus kontrol tiap satu minggu sekali. Namun pasien tidak rutin kontrol dan

sejak 2 bulan terakhir pasien tidak minum obat darah tinggi maupun datang ke

puskesmas untuk kontrol dengan alasan takut jika harus minum obat terus menerus.

Pasien mengaku takut tekanan darah nya terus meningkat dan dapat

mengakibatkan penyakit lainnya seperti stroke yang telah dialami ibunya, Pasien

memahami jika penyakit darah tinggi belum dapat disembuhkan namun tekanan

darah dapat di kontrol dengan berobat yang rutin. Pasien berharap tekanan darah tidak

semakin meningkat dan keluhan seperti nyeri kepala dan tengkuk terasa pegal dapat

terobati.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

a) Riwayat penyakit tekanan darah tinggi sejak 1 tahun yang lalu, namun tidak rutin

minum obat.

b) Riwayat Penyakit Jantung, Diabetes Mellitus, TB paru, Penyakit Ginjal dan Asma,

disangkal oleh pasien

5. Riwayat Penyakit Keluarga

a) Riwayat hipertensi pada ibu pasien yang saat ini mengalami stroke.

b) Riwayat Penyakit Jantung, Diabetes Mellitus, TB paru, Penyakit Ginjal dan Asma,

pada keluarga disangkal oleh pasien

3

6. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tinggal di rumah milik sendiri bersama suaminya , kedua anak dan

kedua orang tuanya. Pasien tinggal di rumah tersebut sejak berusia 20 tahun,setelah

pasien menikah.

Suami pasien bekerja sebagai pegawai negeri sipil sementara pasien sebagai

ibu rumah tangga,pasien memiliki kontrakan disamping rumahnya.Dari usaha

kontrakan dan gaji suami paaien sebagai PNS dalam satu bulan keluarga ini

mendapatkan penghasilan sebesar Rp.6000.000,00 , sehingga keadaan ekonomi

keluarga ini termasuk kategori menengah. Dengan penghasilan ini keluarga Ny. S

dapat menyisihkan penghasilannya untuk menabung.

Pasien merupakan seorang yang cukup aktif dalam bergaul di lingkungannya.

Ny.S suka mengikuti kegiatan perkumpulan seperti arisan ,pengajian dan gotong

royong di RT/RW setempat. Begitu pula dengan suaminya yang sering mengikuti

kegiatan yang diadakan di masjid maupun lingkungan RT/RW setempat.

7. Riwayat Kebiasaan

Pasien dan keluarganya memiliki kebiasaan makan 3 kali sehari. Pasien

memiliki kebiasaan mengkonsumsi makanan yang mengandung tinggi garam . Pasien

mengaku jarang mengonsumsi ikan asin namun ia memang lebih menyukai masakan

yang asin dan gurih dibandingkan dengan yang manis. Semenjak didiagnosis

memiliki tekanan darah tinggi oleh dokter pasien tetap sering memakan makanan

yang asin dan gurih. Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok . Namun suami,ayah

dan anak pertama pasien sering kali merokok di rumah. Pasien menyangkal riwayat

keluarga mengkonsumsi minum-minuman beralkohol. Kegiatan pasien sehari-hari

adalah memasak, membersihkan rumah dan bersosialisasi dengan warga sekitar

tempat tinggalnya. Pasien tidak menyisihkan waktu untuk berolahraga dalam

kegiatan sehari-harinya.

4

C. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : Tampak Sakit Ringan

2. Vital sign

a) Kesadaran : Compos Mentis

b) Tekanan Darah : 160/90 mmHg

c) Frekuensi Nadi : 82 x/menit

d) Frekuensi Pernapasan : 18 x/menit

e) Suhu : 36,5 o C

3. Status Generalis:

Kepala : Normocephal, rambut lurus, tidak mudah dicabut.

Mata : Konjungitva tidak anemis, sklera tidak ikterik,

refleks cahaya langsung +/+,refleks cahaya tidak

langsung +/+,pupil bulat isokhor.

Leher : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening dan

kelenjar tiroid. Jugular Venous Pressure 3 + 1 cm

H2O.

Thoraks :

Cor I : Iktus Kordis Tidak terlihat

P : Iktus Kordis Teraba di ICS V linea midclavicularis

sinistra

P : Batas Jantung kanan di ICS IV linea parasternalis

dextra

Batas Jantung kiri di ICS V linea midclavicularis

sinistra

Batas Pinggang jantung di ICS III linea parasternalis

sinistra

A : S1 – S2 murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo I : pergerakan hemitoraks kanan dan kiri simetris,

bentuk dada simetris, retraksi sela iga (-)

P : Fremitus Taktil dan Fremitus Vokal normal

5

P : Sonor pada seluruh lapang paru

A : Vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/-

Abdomen I : Sikatrik (-), tidak tampak masa (-)

A : Timpani pada seluruh lapang abdomen, bising usus

(+) normal

P : Nyeri tekan (-), Nyeri Lepas (-), Hepar dan lien tidak

teraba, undulasi (-), nyeri ketok CVA (-)

P : shiffting dullness (-)

Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), kekuatan otot ke empat

ekstremitas Normal.

4. Status Gizi

BB : 69 kg

TB : 151 cm

BB Ideal : (151-100) – (10 % x 51) = 45.9 kg

Status Gizi : (BB aktual : BB ideal) x 100 % = 69 : 45.9 x

100 % = 150%

IMT : (BB : TB (m2)) = 69 : 2.25 = 30.6%

Tabel 1. Indeks Masa Tubuh

IMT STATUS GIZI

<18,5 Berat Badan Kurang

18,5 – 22,9 Berat Badan Normal

>23,0 Kelebihan Berat Badan

23,0 – 24,9 Beresiko Menjadi Obes

25,0 – 29,9 Obes I

>30,0 Obes II

Sumber : Center For Obesity Research and Education, 2007

Kesimpulan : Status Gizi Pasien Obes II

6

Tabel 2. Kriteria Brocca

Status Gizi KATEGORI

< 90 % BBI Berat badan kurang

90 – 110 % BBI Berat badan normal

110 – 120 % BBI Kelebihan berat badan

> 120 % BBI Gemuk BB

Sumber :Centre for Obesity Research and Education 2007

D. Pemeriksaan Penunjang

Gula Darah Sewaktu : 86 mg/dl

Saran Pemerikasaan

a) EKG

b) Kolesterol , HDL , LDL

c) Urin Rutin

d) Ureum, Kreatinin

e) Foto thoraks

BERKAS KELUARGA

A.Profil Keluarga

1. Karakteristik Keluarga

a. Identitas Kepala Keluarga : Tn. S berusia 42 tahun pekerjaan pegawai

negeri sipil

b. Identitas Pasangan : Pasien bernama Ny. S berusia 38 tahun dan

bekerja sebagai Ibu Rumah Tangga

c. Struktur Komposisi Keluarga :

7

Tabel 2. Anggota Keluarga yang Tinggal Serumah

No Nama

Kedudukan

dalam

Keluarga

Gender Umur Pendidikan Pekerjaan

Keterangan

Tambahan

1. Tn. S Kepala

Keluarga

L 42 th S1 pegawai

negeri

sipil

Pemilik Rumah

2. Ny. S Istri P 38 th SMA Ibu rumah

tangga

Pasien +

3. An. A Anak L 16 th SMA pelajar -

4. An. C Anak P 13 th SMP pelajar -

5. Tn. R Ayah L 63 th SMP - -

6. Ny.W Ibu P 60 th SMP - -

B.Genogram

1.Bentuk keluarga

Keluarga terdiri atas 2 generasi dengan kepala keluarga (KK) bernama

Tn..S berusia 42 tahun yang merupakan suami dari pasien Ny. S berusia 38

tahun,yang tinggal bersama kedua anaknya An. A 16 tahun dan An.C 13 tahun, serta

orang tua Ny. S yaitu Tn.R 63 tahun dan Ny.W 60 thn Bentuk keluarga adalah

keluarga Besar (Extended Family).

Bentuk – Bentuk Keluarga :

1. Keluarga inti (Nuclear Family) adalah keluarga yang terdiri dari ayah, ibu dan

2. anak-anak.

3. Keluarga besar (Extended Family) adalah keluarga inti ditambahkan dengan

sanak saudara. Misalnya : kakak, nenek, keponakan, dan lain-lain.

4. Keluarga Berantai (Serial Family) adalah keluarga yang terdiiri dari wanita

dan pria yang menikah lebih dari satu kali dan merupakan satu keluarga inti.

5. Keluarga Duda/janda (Single Family) adalah keluarga yang terjadi karena

perceraian atau kematian.

8

6. Keluarga berkomposisi (Composite) adalah keluarga yang perkawinannya

berpoligami dan hidup secara bersama.

7. Keluarga Kabitas (Cahabitation) adalah dua orang yang terjadi tanpa

pernikahan tetapi membentuk suatu keluarga.

2.Tahapan siklus keluarga:

Tahapan siklus keluarga Tn.S dan Ny. S termasuk ke dalam tahap keluarga ke

5 yaitu keluarga dengan anak remaja,tahap di mana pasangan memiliki anak remaja

dan perlu menyediakan fasilitas dengan kebutuhan yang berbeda ,menyertakan

remaja untuk tanggung jawab dalam keluarga ,mencegah adanya gap komunikasi dan

mempertahankan filosufi hidup dalam keluarga .

Tn. S sebagai kepala keluarga menikah dengan Ny. S (Pasien) dan memiliki 2

orang anak yang tinggal bersama di rumah. Anak pertama bernama An.A 16 tahun

laki-laki seorang pelajar SMA. Anak kedua bernama An. C 13 tahun perempuan yang

merupakan seorang pelajar SMP.

Tahap Perkembangan Keluarga :

Tahap Perkembangan Keluarga Duvall (1978) mengembangkan model tahap

kehidupan keluarga yang didasari oleh ekspansi, kontraksi, dan penyusunan kembali

(realigment) dari hubungan keluarga yang memberikan support terhadap masuk,

keluar dan perkembangan anggota keluarga. Model ini diberikan dengan

menggunakan aspek emosional, transisi, perubahan dan tugas yang diperlukan untuk

perkembangan keluarga.

1. Pasangan baru (keluarga baru)

a) Membina hubungan dan kepuasan bersama

b) Menetapkan tujuan bersama

c) Mengembangkan keakraban

d) Membina hubungan dengan kelaurga lain, teman, kelompok sosial

e) Diskusi tentang anak yang diharapkan

9

2. Child bearing (menanti kelahiran)

a. Persiapan untuk bayi

b. Role masing-masing dan tanggung jawab

c. Persiapan biaya

d. Adaptasi dengan pola hubungan seksual

e. Pengetahuan tentang kehamilan, persalinan dan menjadi orang tua

3. Keluarga dengan anak pra-remaja

a. Pembagian waktu untuk individu, pasangan dan keluarga

b. Merencanakan kelahiran anak kemudian

c. Pembagian tanggung jawab dengan anggota keluarga

4. Keluarga dengan anak sekolah

a. Menyediakan aktivitas untuk anak

b. Biaya yang diperlukan semakin meningkat

c. Kerjasama dengan penyelenggara kerja

d. Memperhatikan kepuasan anggota kelaurga dan pasangan

e. Sistem komunikasi keluarga

5. Keluarga dengan anak remaja

a. Menyediakan fasilitas dengan kebutuhan yang berbeda

b. Menyertakan remaja untuk tanggung jawab dalam keluarga

c. Mencegah adanya gap komunikasi

d. Mempertahankan filosuf hidup dalam keluarga

6. Keluarga dengan anak dewasa (pelepasan)

a) Penataan kembali fasilitas dan sumber-sumber

b) Penataan kembali tanggung jawab antar anak

c) Kembali suasana suami istri

d) Mempertahankan komunikasi terbuka

10

e) Meluasnya keluarga dengan pelepasan anak dan mendapatkan menantu

7. Keluarga dengan usia pertengahan

a) Mempertahankan suasana rumah yang menyenangkan

b) Tanggung jawab semua tugas rumah tangga

c) Keakraban pasangan

d) Mempertahankan kontak dengan anak

e) Partisipasi aktivitas sosial

8. Keluarga dengan usia lanjut

a) Persiapan dan menghadapi masa pensiun

b) Kesadaran untuk saling merawat

c) Persiapan suasana kesepian dan perpisahan

d) Pertahankan kontak dengan anak cucu

e) Menemukan arti hidup

f) Mempertahankan kontak dengan masyarakat

11

Tn. S42 th

Ny.S(pasien)

Sudah meninggal saat berusia 78 th karena usia tua

Ny. W 60 thn ,dengan riwayat hipertensi dan stroke

Sudah meninggal saat berusia 73 th. Karena Usia Tua

Tn. R 63 thn

An. C 13 thn

An. A 16 thn

3. Family Map (gambar)

Keterangan : : laki-laki : perempuan

: laki-laki (meninggal) : perempuan (meninggal)

: perempuan (mengidap penyakit)

: laki-laki meninggal :perempuan meninggal

(mengidap penyakit) (mengidap peNyakit)

: garis pernikahan : garis keturunan -------- : anggota keluarga serumah

12

3. Penilaian Status Sosial dan Kesejahteraan Hidup

a.Lingkungan Tempat Tinggal

Tabel 3. Lingkungan Tempat Tinggal

Status kepemilikan rumah : Milik Sendiri

Daerah perumahan : Padat penduduk

Karakteristik Rumah dan Lingkungan Kesimpulan

Luas rumah: 9 x 8 m2 Keluarga Ny. S tinggal di rumah

milik sendiri dengan lingkungan

sekitar yang bersih namun padat

penduduk. Ketersediaan air bersih,

jamban keluarga serta tempat

pembuangan sampah baik.

Jumlah penghuni dalam satu rumah: 6 orang

Luas halaman rumah: Tidak ada halaman

Bertingkat : -

Lantai rumah dari: Keramik

Dinding rumah dari: Tembok

Jamban keluarga: Ada

Tempat bermain: Tidak ada

Penerangan listrik: 1500 watt

Ketersediaan air bersih: Ada

Tempat pembuangan sampah : Ada

13

Gambar 1. Denah Rumah Keluarga Pasangan Tn. S dan Ny. S

Kepemilikan barang-barang berharga: (Kendaraan, Elektronik, Peralatan Rumah

Tangga)

a) 1 buah televisi

b) 2 buah kipas angin

c) 1 buah sepeda motor

d) 3 buah handphone

e) 1 buah kompor gas ( tabung 3 kg)

f) 1 buah penanak nasi

g) 4 buah sofa

h) 1 buah meja makan

i) 4 buah kursi kayu

j) 1 buah lemari pendingin satu pintu

Secara kepemilikan barang dari keluarga Tn. S dikatakan Cukup

14

8 m

9 m

3. Penilaian Perilaku Kesehatan Keluarga:

a. Sebutkan jenis tempat berobat : Puskesmas Kecamatan Johar Baru

b. Balita : KMS (-) tidak ada balita dalam keluarga.

c. Asuransi/Jaminan kesehatan : Kartu BPJS.

d. Perilaku Kesehatan : Apabila terdapat anggota keluarga yang sakit

hingga mengganggu aktivitas sehari- hari akan langsung dibawa berobat ke

puskesmas.

e. Perilaku Terhadap Makanan : Keluarga dan pasien memiliki kebiasaan

makan 3 kali sehari, pasien dan keluarga senang mengkonsumsi makanan asin dan

gurih. Makanan yang dimakan adalah masakan Ny. S daN makanan yang terkadang

di beli diluar.

Kesan:

Berdasarkan penilaian perilaku kesehatan terlihat bahwa pasien dan keluarga

memiliki kepedulian tentang kesehatan, dengan memliki kartu BPJS dan berobat ke

puskesmas apabila terdapat anggota keluarga yang sakit. Keluarga pasien memiliki

kebiasaan makan-makanan asin dan terkadang juga membeli makanan di luar.

15

4. Sarana Pelayanan Kesehatan (Puskesmas)

Tabel 4. Pelayanan Kesehatan

Faktor Keterangan Kesimpulan

Cara mencapai pusat

pelayanan kesehatan

Angkot atau

Kendaran Bermotor

Pasien jika mengalami sakit

dirinya langsung berobat ke

Puskesmas. Karena biayanya

gratis dan jarak yang tidak

terlalu jauh dari rumah pasien,

sehingga dapat ditempuh

dengan naik angkot

(Puskesmas Johar baru). Dan

pasien juga merasa cukup

puas dengan pelayanan yang

ada di Puskesmas Johar baru

Tarif pelayanan kesehatan Gratis

Kualitas pelayanan

kesehatanCukup memuaskan

5. Pola Konsumsi Makanan Keluarga

a. Kebiasaan makan

Sebelum terdiagnosis hipertensi, pasien dan keluargannya makan sebanyak 3

kali sehari, sering mengkonsumsi makanan asin dan gurih.

Setelah terdiagnosis hipertensi pasien dan keluarganya makan 3 kali sehari,

dengan menu makanan sehari-hari keluarga Tn. S dan Ny. S tidak menentu dan

bervariasi. Masakan lebih sering digoreng daripada dengan cara memasak yang

lainnya. Ny. S mengatakan dialah yang memasak untuk keluarga dan jarang membeli

jajanan di luar rumah. Ia mengaku makan tepat waktu dengan anak pertama dan

keduanya. Ny. S menyukai makanan yang asin dan gurih dibandingkan dengan

makanan yang manis-manis. Ny.S mengaku jarang mengkonsumsi ikan asin.

16

b. Menerapkan pola gizi seimbang:

Keluarga Tn. S dan Ny. S tidak terlalu memperhatikan pola makan gizi

seimbang dari menu makanan sehari-hari, karena pengetahuan mengenai pola makan

gizi seimbang kurang. Pola makan pasien selama 3 hari terakhir sebagai berikut:

Tabel Food Recall Ny.S

Tanggal Waktu Menu Jumlah Kalori

16

September

2015 Pagi

Siang 1 porsi Nasi Soto Daging

(Nasi ,Minyak goreng ,Sayuran

Daging,kacang)2 gelas air putih

(@200 ml)

Kalori : 1169

kal

Karbohidrat:

728 kal

Protein: 108

kal

Lemak: 292

kal

Natrium :

17,5 gr

Malam

1 porsi nasi putih, 1 potong ayam

goreng, 1 potong tempe goreng, 2

gelas air putih (@200 ml)

Tanggal Waktu Menu Jumlah Kalori

17

1 buah pisang goreng, 2 buah kue lumpur,1 gelas teh manis (2 sdm gula), 1 gelas air putih (@200 ml)

15

September

2015

Pagi

Siang

1 porsi nasi putih, 1 buah telur

dadar ,1 gelas teh manis (2 sdm

gula),1 gelas air putih (@200 ml)

1 porsi gado -

gado(lontong,sayur,tahu,tempe,bumb

u kacang,telur),kerupuk udang,air

putih 2 gelas (@200 ml)

Kalori : 1084

kal

Karbohidrat :

560 kal

Protein : 220

kal

Lemak :

299kal

Natrium :

22,5 gr

Malam

1 porsi nasi putih,1 potong ikan

sarden,1 posi sayur asem,1 gelas air

putih (@200ml)

14

September

2015

Pagi

Siang

1 porsi indomi rebus,1 buah bakwan

goreng,1 gelas teh manis (2 sdm gula)

,2 gelas air putih (@200 ml)

1 porsi nasi putih, 1 potong rendang

daging,1 porsi gulai nangka, 1 gelas

air putih (@200 ml)

Kalori : 1652

kal

Karbohidrat :

945 kal

Protein : 155

kal

Lemak : 555

kal

Natrium :45

gr

18

Malam

1 porsi nasi goreng,1 porsi empek-

empek,2 gelas air putih (@200 ml)

Analisis makanan

Tanggal 16 September 2015

1 pisang goreng = 190 kalori

Karbohidrat = 32 gr x4 = 128 kal

Lemak = 10 gr x4 = 40 kal

2 kue lumpur = 250 kalori

Lemak = 5 gr x 9 = 45 kal

Protein = 5 gr x 4 = 20 kal

Karbohidrat = 32 gr x 4 = 128 kal

Natrium = 1sdt x 5gr = 5 gr

1 gelas teh manis = 104 kal

Karbohidrat = 26 gr x 4 = 104kal

1 porsi nasi = 175 kal

Karbohidrat = 40 gr x 4 = 160 kkal


1 porsi soto daging = 100 kal


protein = 5 gr x 4 = 20 kal

Natrium = 1 sdt x 5 gr = 5 gr

19


Karbohidrat = 40 gr x 4 = 160 kkal


1 potong ayam goreng= 100 kal




Natrium = 1 sdt x 5 gr = 5gr

1 potong tempe goreng= 75 kal




Natrium = ½ sdt x 5 gr = 2.5 gr

Tanggal 15 September 2015




1 porsi telur dadar = 90 kal


Protein =7 gr x 4 = 28 kal




20

1 porsi gado-gado = 210 kal




Natrium = 1sdt x 5gr = 5 gr

2 buah kerupuk udang = 100 kal



Natrium = ½ sdt x 5 gr = 2,5 gr




1 porsi sarden = 150 kal

Lemak = 8 gr x 4 = 32

Protein = 29 gr x 4 = 116

Natrium =1sdt x 5 gr = 5gr

1 porsi sayur asem = 80 kal

Karbohidrat = 12,9 gr x 4 = 51,6 kal

Lemak = 2,76 gr x 9 = 24,84 kal

Protein = 3,18 gr x 4 = 12,72 kal

Natrium = 1 sdt x 5gr = 5 gr

Tanggal 1 4 September 2015

1 porsi bakwan udang = 281 kal

Karbohidrat = 32,5 gr x4 = 130 kal


21


Natrium = 1 sdt x 5gr = 5gr

1 porsi indomi rebus = 192 kkal

Karbohidrat = 43,82 gr x 4 = 175,28 kal

Lemak = 0,35 gr x 9 = 2,8 kal

Protein = 1,6 gr x 4 = 6,4 kal

Natrium = 5 gr


Karbohidrat = 26 gr x 4 = 104kal

1 porsi nasi = 175 kkal



1 porsi rendang daging= 220 kal



Natrium = 2 sdt x 5gr = 10 gr

1 porsi gulai nangka = 120 kal




1 porsi nasi goreng ayam = 320 kal




22


1 porsi empek-empek = 240 kkal





Perhitungan kebutuhan energi pasien berdasarkan rule of thumb pada pasien

obesitas yaitu :

- Kebutuhan Kalori Basal = BB ideal x 25 kalori = 45.9 x 25 kalori = 1147 kalori

- Kebutuhan Untuk Aktivitas Ringan Ditambah 10% = 10% x 1147 kalori = 114.7

kalori

- Koreksi Karena Kelebihan Berat Badan Dikurangi 20% = 20% x 1147 kalori =

229.4 kalori

Jumlah kebutuhan kalori perhari :

Sedangkan kalori rata-rata yang dimakan Ny. S dalam sehari melebihi kebutuhan

yaitu 1301 kalori.

a) Kebutuhan protein

Kebutuhan protein untuk penderita hipertensi ialah 15% dari total energi

sehari.

Jadi, anjuran kebutuhan protein harian Ny. S ialah :

15 x 1239,3 = 185.8 kalori

100

Asupan protein rata-rata Ny.S dalam sehari kurang dari kebutuhan yaitu 130 kalori.

23

1147 kalori + 114,7 kalori - 229,4 kalori = 1032,3 kalori

b) Kebutuhan lemak

konsumsi lemak dianjurkan tidak melebihi 20% - 25%

Kebutuhan lemak harian anjuran ialah :

20 x 1239,3 = 247,8 kalori atau 25 x 1239,3 = 309,7 kalori

100 100

Jadi, anjuran kebutuhan lemak harian untuk Ny.S adalah 247 kalori sampai 310

kalori.

Asupan lemak rata-rata Ny.S dalam sehari melebihi kebutuhan yaitu 382 kalori.

c) Kebutuhan karbohidrat

Perhitungan kebutuhan karbohidrat didasarkan kepada sisa dari total energi

setelah dikurangi energi dari protein dan lemak. Dianjurkan mengkonsumsi

karbohidrat 60-65% dari total kebutuhan kalori.

Kebutuhan karbohidrat harian anjuran untuk Ny.S ialah :

60 x 1239.3 = 743.3 kalori atau 65 x 1239.3 = 805.3 kalori

100 100

Jadi, anjuran kebutuhan karbohidrat harian Ny.S ialah 743 hingga 805 kalori

Asupan karbohidrat rata-rata Ny. S kurang dari kebutuhan yaitu 744,3 kalori.

d) Serat

Kebutuhan serat anjuran 25-30 gram/ hari.

e) Kebutuhan cairan

kebutuhan cairan pasien hipertensi antara 1,5 – 2 liter per hari (6-8 gelas).

Asupan cairan rata-rata Ny.S dalam sehari 6 gelas .

f) Natrium

Menurut pedoman gizi (Kemenkes, 2012), dalam sehari, garam dapur

diperbolehkan hanya 5 gram atau 1 sendok teh, sedangkan asupan natrium rata-rata

Ny.S dalam sehari melebihi kebutuhan yaitu 28,3 gr.

24

Pasien Ny.S tidak terlalu memperhatikan pola makan gizi seimbang dari menu

makanan sehari-hari, dan masih menggunakan bumbu penyedap rasa secara

berlebihan. Hal tersebut karena pengetahuan mengenai pola makan gizi seimbang

kurang.

6. Pola Dukungan Keluarga

a. Faktor pendukung terselesaikannya masalah dalam keluarga:

Pasien selalu didukung untuk berobat oleh suami dan ayah pasien. Bahkan

ayah pasien terkadang mengantar pasien berobat ke Puskesmas Kecamatan Johar

Baru.

b. Faktor penghambat terselesaikannya masalah dalam keluarga:

Dalam penanggulangan penyakit Ny.S ini peran serta dari seluruh anggota

keluarga kurang, terutama dalam mengawasi pola makan pasien sehari-hari. Pasien

tetap memakan makanan yang gurih dan tinggi garam. Diakui pasien,pasien pernah

mencoba memasak dan mengurangi kadar garam dalam masakannya,namun mendapat

respon yang tidak baik dari anak dan suami pasien yang mengeluh masakan nya tidak

enak dan kemudian suami pasien melarang istrinya untuk mengurangi kadar garam

dalam masakannya. Sehingga pasien tidak berani untuk mengurangi kadar garam

dalam makanan sehari- hari keluarga tersebut.

7. Dinamika Keluarga

Pasien merupakan seorang ibu yang memiliki dua anak yang berusia remaja

dan belum berkeluarga. Pasien berinteraksi sangat baik dengan semua anggota

keluarga. Apabila pasien memiliki masalah maka akan langsung menceritakan kepada

suami dan meminta saran kepada kedua anaknya terutama pada anak pertama. Selain

tinggal dengan suami dan kedua anaknya pasien juga tinggal bersama ayah dan

ibunya. Pasien juga sibuk mengurus ibunya yang sedang mengalami stroke.Pasien

tidak memiliki asisten rumah tangga.

25

8. Fungsi Keluarga

Fungsi keluarga menurut BKKBN (1978) antara lain:

a. Fungsi keagamaan : memperkenalkan dan mengajak anak dan anggota

keluarga yang lain dalam kehidupan beragama, dan tugas kepala keluarga untuk

menanamkan bahwa ada kekuatan lain yang mengatur kehidupan ini dan ada

kehidupan lain setelah di dunia ini.

b. Fungsi sosial budaya : membina sosialisasi pada anak, membentuk norma-

norma tingkah laku sesuai dengan tingkat perkembangan anak, meneruskan nilai-nilai

budaya keluarga.

c. Fungsi cinta kasih : memberikan kasih sayang dan rasa aman, memberikan

perhatian diantara anggota keluarga

d. Fungsi melindungi : melindungi anak dari tindakan-tindakan yang tidak baik,

sehingga anggota keluarga merasa terlindung dan merasa aman

e. Fungsi reproduksi : meneruskan keturunan, memelihara dan membesarkan

anak, memelihara dan merawat anggota keluarga

f. Fungsi sosialisasi dan pendidikan : mendidik anak sesuai dengan tingkat

perkembangannya, menyekolahkan anak, bagaimana keluarga mempersiapkan anak

menjadi anggota masyarakat yang baik

g. Fungsi ekonomi : mencari sumber-sumber penghasilan untuk memenuhi

kebutuhan keluarga, pengaturan penggunaan penghasilan keluarga untuk memenuhi

kebutuhan keluarga, menabung untuk memenuhi kebutuhan keluarga di masa datang

C. Identifikasi permasalahan yang didapat dalam keluarga

1. Masalah dalam organisasi keluarga :Pasien adalah seorang ibu rumah tangga

dan menghabiskan sebagian waktunya untuk mebersihkan rumah dan

memasak ,sementara suami pasien adlah PNS. Pasangan ini memiliki dua orang anak

remaja yang masih duduk di bangku SMA dan SMP yang butuh perhatian, sehingga

dalam mengingatkan pasien untuk menerapkan pola makan sehat serta minum obat

dan kontrol ke puskesmas kurang dalam keluarga ini. Pasien juga sibuk mengurus

kedua orang tua pasien yang tinggal bersama pasien,dan ibu pasien yang sedang

26

mengalami stroke.Hubungan yang terjalin sesama anggota keluarga cukup baik.

2. Masalah dalam fungsi biologis: Saat ini pasien menderita hipertensi grade II

yang baru diketahui selama 1 tahun terakhir. Ibu pasien memiliki riwayat hipertensi

dan saat ini mengalami stroke.

3. Masalah dalam fungsi psikologis: Pasien seorang ibu rumah tangga yang

kesehariannya sibuk mengurus keluarga, rumah dan kontrakan. Anak pasien sibuk

mengurus sekolah sehingga dukungan keluarga untuk kesehatan pasien kurang.

4. Masalah dalam fungsi ekonomi dan pemenuhan kebutuhan: Sumber

penghasilan utama pada keluarga adalah dari gaji suami pasien sebagai PNS dan hasil

kontrakan. Untuk biaya kesehatan, pasien telah memiliki Kartu BPJS dari program

kesehatan Pemerintah, dengan begitu pasien dapat berobat gratis.

5. Masalah lingkungan: Kebersihan lingkungan kurang terjaga, serta padat

sehingga jarak antar rumah saling berdekatan.

6. Masalah lingkungan: Kebersihan lingkungan kurang terjaga, serta padat dan

jarak antar rumah saling berdekatan.

7. Masalah perilaku kesehatan: Keluarga kurang mengerti akan pentingnya

kesehatan dan pemeliharaan kesehatan, sehingga usaha dalam merubah pola

makan dan gaya hidup kurang diperhatikan

D. Diagnosis Holistik (Multiaksial)

1. Aspek personal: (alasan kedatangan, harapan, kekhawatiran)

a. Kedatangan :Pasien datang berobat ke Puskesmas atas keinginannya sendiri dan

dorongan dari ayah pasien karena keluhan sering mengalami nyeri kepala berdenyut di

kepala bagian belakang dan tengkuk terasa pegal-pegal sejak 2 hari yang lalu. Pasien

memilih berobat ke Puskesmas kecamatan Johar Baru dengan alasan jarak yang lebih dekat

dari rumah pasien dan biaya konsultasi maupun pengobatn gratis serta kualitas pelayanan

kesehatan yang dirasakan memuaskan.

b. Harapan : pasien datang berobat ke puskesmas kecamatan Johar Baru dengan

Harapan setelah berobat nyeri kepala dan pegal-pegal pada lehernya hilang dan tidak timbul

27

lagi serta tekanan darahnya dapat turun .Pasien juga berharap agar penyakitnya tidak

menyebabkan timbul penyakit lain yang lebih serius seperti stroke dan gangguan jantung.

c. Kekhawatiran pasien sat ini adalah takut jika tekanan darah pasien terus tinggi

dapat mengalami stroke seperti yang dialami ibu pasien saat ini. Pasien juga mengatakan

jika pasien takut ketergantungan obat apabila pasien terus menerus minum obat untuk

mengatasi tekanan darah tingginya,pasien juga takut efek samping yang akan dialaminya

apabila pasien terlalu sering meminum obat.

2. Aspek klinik (diagnosis kerja dan diagnosis banding)

a) Diagnosis kerja : dari hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik,

pasien didiagnosis menderita hipertensi grade II.

b) Diagnosis Banding : -

3. Aspek risiko internal: (faktor-faktor internal yang mempengaruhi masalah

kesehatan pasien)

a) Pasien memiliki riwayat keluarga dengan hipertensi yaitu ibunya yang saat ini

mengalami stroke(faktor genetik).

b) Pola makan yang sering mengonsumsi makanan asin dan gurih mempengaruhi

tekanan darah pasien.

c) Pasien tidak menyisihkan waktunya untuk berolahraga.

d) Pasien menjadi perokok pasif dirumah karna suami,ayah dan juga anak laki-

lakinya sering kali merokok didalam rumah.

4. Aspek psikososial keluarga: (faktor-faktor eksternal yang mempengaruhi

masalah kesehatan pasien)

a) Kepadatan dalam rumah dan kurangnya ventilasi juga mempengaruhi

kesehatan pasien karena asap rokok terkumpul di dalam ruangan dan hal ini membuat

pasien kesal.

28

b) Peran keluarga dalam mendukung pasien seperti mengingatkan minum obat,

mengingatkan agar rutin berobat ke Puskesmas, mengingatkan untuk mengurangi

makan makanan yang asin-asin diakui pasien sangat jarang dilakukan.

5. Aspek fungsional: (tingkat kesulitan dalam melakukan aktivitas sehari-hari

baik di dalam maupun di luar rumah, fisik maupun mental)

Ny. S mengaku masih dapat melakukan aktivitas sehari-hari dan merawat diri

sendiri. Terkadang nyeri kepala membuatnya sulit melakukan aktivitas terutama jika

ingin melakukan pekerjaan rumah tangga.

Berdasarkan skor Karnofsky pasien memilki skor 80% dimana pasien

menjalani aktifitas sehari-hari dengan normal disertai dengan beberapa gejala dan

keluhan yang berkaitan dengan penyakitnya.

Menurut skala ECOG pasien termasuk derajat 1 dimana pasien mampu

melakukan pekerjaan ringan sehari-hari seperti pekerjaan rumah. Dengan rencana

pelaksanaan menyarankan pasien untuk tidak membebani dirinya sendiri dalam

beraktivitas, beraktivitas sesuai dengan kemampuannya, serta tetap melakukan

olahraga. Dengan hasil yang diharapkan pasien dapat meningkatkan kualitas

hidupnya.

29

Tabel 3.1 Tabel Skala Karnofsky (www.pallipedia.com)

30

E. Rencana Penatalaksanaan

Tabel 5. Rencana Penatalaksanaan

Aspek Kegiatan Sasaran Waktu Hasil diharapkan

Biaya Keterangan

Aspek personal

Menginformasikan kepada pasien tentang penyakit yang dideritanya.Menganjurkan untuk rajin kontrol tekanan darahnya di Puskesmas dan minum obat antihipertensi secara teratur serta segera berobat ke Puskesmas jika terasa keluhan.

Menjelaskan kepada anggota keluarga dan pasien tentang komplikasi yang akan dialami dan mengobati apabila terdapat komplikasi agar komplikasi tidak berlanjut.

Menjelaskan mengenai pengobatan penyakit hipertensi yang

Ny. S dan keluarga

Pada saat kunjungan ke PuskesmasDan saat kunjungan ke rumah

Pasien benar-benar paham akan penyakit hipertensinya. Tekanan darah pasien dapat turun dan stabil sehingga keluhan nyeri kepala dapat hilang, serta agar pasien taat minum obat.

Pasien tenang , tidak khawatir dan tidak perlu takut tentang komplikasi dari penyakitnya dan mengetahui apa yang harus dilakukan pasien agar tidak timbul komplikasi dan mencegah komplikasi bertambah parah.

Pasien mengerti bahwa penyakitnya membutuhkan

31

bersifat seumur hidup, namun dapat dikontrol dengan rutin mengkonsumsi obat anti hipertensi.

pengobatan seumur hidup, sehingga pasien rajin untuk berobat dan tau manfaat dari konsumsi obat tersebut..

Aspek klinik

Memberikan obat antihipertensi (captopril 2x25mg) memberikan analgetik as. Mefenamat 3x500mg

Menganjurkan pasien untuk rutin kontrol berobat ketika obat mau habis dan kontrol tekanan darah pasien.

Ny.S Pada saat kunjungan ke Puskesmas

Pasien memiliki tekanan darah dalam rentang normal. Keluhan nyeri kepala dan tengkuk tersa pegal terobati.Pasien mengerti pentingnya obat anti hipertensi, khasiat obat dan cara penggunaan obat secara tepat untuk proses penyembuhan serta mencegah komplikasi

Aspek risiko internal

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang faktor risiko dari kebiasaan yang dimiliki, Memberi edukasi pada pasien untuk merubah pola makan, menghindari makanan dengan kandungan tinngi

Ny.S dan keluarga

Saat pasien berobat ke Puskesmas dan saat kunjungan rumah.

Menjaga tekanan darah stabil dan keluarga dapat melakukan perannya untuk mendukung pengobatan pasien.

32

garam (dengan membatasi konsumsi garam sebanyak 1/2 sendok teh), kolesterol tinggi yaitu menghindarkan makanan yang dimasak dengan cara digoreng, mengganti dengan masakan yang direbus, serta menghindari kondisi stress seperti banyak pikiran dan menganjurkan pendekatan spiritual sehingga tidak gampang stress.

Menyarankan pasien untuk olahraga ringan seperti jalan santai di sekitar lingkungan rumah selama 30 menit sehari,minimal 3 kali dalam seminggu dan dilakukan secara rutin.

Pasien berolahraga setiap pagi untuk menjaga kebugaran dan membantu mengatasi obesitas pasien.

Aspek psikososial keluarga

memberikan edukasi kepada keluarga untuk tetap memberi dukungan kepada pasien seperti mengingatkan untuk meminum obat secara teratur, mengantarkan berobat agar dapat menjaga

Ny. S dan keluarga

Pada saat kunjungan ke rumah

Keluarga memahami keadaan fisik pasien untuk pemulihan kesehatan pasien.

33

kesehatannya dengan pola makan yang baik dengan membatasi pemakaian garam sebanyak 6 gram/hari atau sebanyak 1 sendok teh

Menganjurkan agar jangan merokok di dalam rumah kepada anggota keluarga sehingga tidak membuat kesal pasien.

Menjaga kestabilan emosi pasien

Aspek fungsional

Menganjurkan pasien untuk melakukan olahraga ringan seperti jalan santai atau senam secara rutin sehingga memperbaiki sirkulasi darah pasien dan menasehati pasien untuk tidak stres dan menjaga kestabilan emosi.

Pasien dan keluarga

Pada saat kunjungan kerumah

Kondisi tubuh pasien prima untuk melakukan aktivitas sehari-hari

F. Prognosis

1. Ad vitam : ad bonam

2. Ad sanasionam : dubia ad malam

3. Ad fungsionam : dubia ad bonam

Lampiran 1

34

10 pola gizi seimbang yaitu

1. Syukuri dan nikmati aneka ragam makanan; 2. Banyak makan sayuran dan cukup buah-buahan; 3. Biasakan mengonsumsi lauk pauk yang mengandung protein tinggi;4. Biasakan mengonsumsi aneka ragam makanan pokok;5. Batasi konsumsi pangan manis, asin dan berlemak; 6. Biasakan Sarapan; 7. Biasakan minum air putih yang cukup dan aman; 8. Biasakan membaca label pada kemasan pangan;9. Cuci tangan pakai sabun dengan air bersih mengalir;10. Lakukan aktivitas fisik yang cukup dan pertahankan berat badan normal

Jam Bahan Berat ukuran Contoh menu

07.00 WIB Roti putih 80 gr 2 lembar Roti selai

nanasSelai nanas 10 gr 1 sendok makan

10.00 WIB Buah 100 gr 1 buah Pisang Ambon

13.00 WIB Nasi 100 gr ¾ gelas Nasi Putih

Ayam 50 gr 1 potong sedang Steam Ayam

Tempe 50 gr 1 potong Tempe orek

Sayur Buncis 100 gr 1 gelas Tumis buncis

Minyak goreng 10 gr 2 sendok teh

16.00 WIB Buah 50 gr 1 buah Jeruk

19.00 WIB Nasi 50 gr ½ gelas Nasi putih

Daging Sapi

Minyak

Goreng

50 gr

5 gr

1 potong sedang

1 sendok teh

gepuk

Bayam 100 gr 1 gelas Sup Bayam

Buah 50 gr ½ buah sedang Mangga

Total : 45 gr protein, 33 gr lemak, 160 gr karbohidrat

Lampiran 2

35

Beberapa Makanan yang Sebaiknya Dikurangi;

1. Makanan Berlemak dan berminyak

2. Makanan Asin dan gurih yang mengandung tinggi garam

3. Kafein

4. Makanan dan minuman beralkohol.

DAFTAR PUSTAKA

36

Anies. Konseling dalam Pelayanan Kedokteran Keluarga. Buku Ajar

Kedokteran Keluarga. Bab V. Semarang: Badan Penerbit Universitas Dipenogoro.

2012

Azwar A. Pengantar Pelayanan Dokter Keluarga. Yayasan Penerbitan IDI.

Jakarta. 1997

Departemen Kesehatan RI. Masalah Hipertensi di Indonesia. 2012. Diunduh

pada tanggal 26 September 2015. Tersedia dalam:

http://www.depkes.go.id/index.php/berita/press-release/1909-masalah-hipertensi-di-

indonesia.html

Sudoyo, Aru W., dkk.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. ed. IV. Jakarta: FKUI.

2006.

37

http://www.depkes.go.id/index.php/berita/press-release/1909-masalah-hipertensi-di-indonesia.html

http://www.depkes.go.id/index.php/berita/press-release/1909-masalah-hipertensi-di-indonesia.html

Documents

Diagnosis Holistik