Diagnosis TuberculosisPerhimpunan Dokter Paru IndonesiaInternational Standart Tuberculosis Care

Diagnosis TuberculosisPrinsip dasarnya adalah diagnosis yang cepat dan tepat merupakan kunci untuk kesehatan individu dan masyarakat.

Onset perlahan dan perjalanan penyakit kronik.

Gejala respirasi :Batuk ( biasanya berdahak ) >2-3 mingguBatuk darahNyeri dada ( biasanya nyeri pleuritik )

Diagnosis TuberculosisGejala sistemik tidak spesifik ( 10-20% kasus TB gejala saat diagnosis ) lebih umum dijumpai pada anak dan penderita HIV :Demam ( 65-80% kasus )Menggigil / keringat malam hariMudah lelah / malaiseAnorexia / turun berat badan

Pada pasien HIV tidak dapat berpegang pada gejala khas TB :Demam dan BB adalah gejala yang pentingBatuk jarang dijumpaiGambaran foto toraks bervariasiLebih banyak dijumpai TB ekstra paru dan TB sistemikDiagnosis banding yang lebih banyak

Standart 1-Batuk LamaSetiap orang dengan batuk produktif selama 2-3 minggu atau lebih yang tidak jelas penyebabnya harus dievaluasi untuk tuberkulosis

Penelitian di India menyatakan bahwa kasus TB yang terdeteksi meningkat 46% pada pemeriksaan setelah batuk min. 2 minggu.

Batuk tidak selalu TB namun lamanya batuk meningkatkan kemungkinan diagnosis TB, karena persentasi BTA positif akan meningkat juga sejalan dengan lamanya batuk.

Pemeriksaan berdasarkan gejala klinis dikonfirmasi dengan ada tidaknya faktor risiko yang memperberat keadaan pasien.

Standart1-Faktor RisikoRisiko Infeksi Baru :Kontak dengan kasus TB aktifRisiko pekerjaan ( eq. petugas kesehatan )Kondisi penuh sesak ( eq. penjara, perum )Riwayat rawat inap di fasilitas kesehatan

Risiko Progresifitas menjadi TB Aktif :Infeksi HIVFoto toraks abnormal menunjukkan TB ( dengan pengobatan tidak memadai )Anaka di bawah usia 5 tahunKondisi medis yang menyertai : terapi imunosupresif, gizi buruk, diabetes, gg. ginjal, perokok, narkoba suntik, dll.

Standart1-Px. FisikNormal : kasus ringan sedang

Paru :Ronkhi kasarSuara napas melemahPerkusi redup bila cairan pleura (+)

Ekstra paru (lokasi tertentu) :AdenopatiLesi kulitNyeri tulangKaku kuduk

Pemeriksaan fisik tidak spesifik tetapi dapat membantu dalam mengidentifikasi lokasi dan organ apa saja yang terlibat.a

Diagnosis TuberculosisBerdasarkan gejala klinik dibagi 2 golongan :Gejala respiratorik :Batuk 3 minggu, batuk darah, sesak napas, nyeri dadaGejala sistemik :Demam, malaise, keringat malam, anoreksia, BB

Berdasarkan pemeriksaan fisik :Suara napas bronkialAmforikSuara napas melemahRonki basahTanda-tanda penarikan paru, diafragma, mediastinum

Diagnosis TuberculosisPleuritis tuberkulosakelainan PF tergantung dari banyaknya cairan di rongga pleura dan pada sisi yang terkenaPerkusi : pekakAuskultasi : suara napas melemah sampai tidak terdengar

Limfadenitis tuberkulosaTerlihat pembesaran KGBTersering di daerah leher, kadang-kadang di ketiakPembesaran tersebut dapat menjadi cold abscess

Standart 2-Px. DahakSemua pasien yang diduga menderita TB paru harus menjalani pemeriksaan dahak mikroskopik minimal 2 kali yang diperiksa di laboratorium yang kualitasnya terjamin. Jika mungkin paling tidak satu spesimen harus berasal dari dahak pagi hari.

Hapusan darah BTA di daerah prevalensi tinggi adalah :Sangat spesifik untuk diagnosis TBMetode paling cepat untuk diagnosis TBIdentifikasi orang dengan risiko tinggi meninggal akibat TBIdentifikasi mereka yang akan menularkan penyakit

Standart 3-Ekstra ParuPada semua pasien yang diduga menderita TB ekstra paru, spesimen dari bagian tubuh yang sakit harus diambil untuk pemeriksaan mikroskopik dan jika fasilitas dan sumber daya tersedia, maka harus dilakukan pemeriksaan biakan dan pemeriksaan histopatologi.

Jumlah kuman M. tuberculosis yang ditemukan pada lesi ekstra paru hanya sedikit. Pleuritis TB : BTA (+) hanya 5-10%. Meningitis TB : BTA (+) lebih rendah dari pleuritis TB.

Biakan dan pemeriksaan histopatologi lebih penting dilakukan biopsi jarum halus pada KGB.

TB bisa menyerang semua organ, lebih lazim pada TB-HIV.

Diagnosis Tuberculosis

Diagnosis TuberculosisBerdasarkan pemeriksaan bakteriologik :Bahan pemeriksaan :Dahak, cairan pleura, CSF, bilasan bronkus / lambung, bronchoalveolar lavage, urin, faeces, dan jaringan biopsi.

Cara pengumpulan dan pengiriman bahan :Pengambilan dahak 3x, setiap pagi, 3 hari berturut-turutSewaktu ( dahak sewaktu kunjungan )Pagi ( keesokan harinya )Sewaktu ( saat mengantarkan dahak pagi )

Diagnosis TuberculosisCara pemeriksaan bahan : mikroskopik dan biakanPemeriksaan Mikroskopik :Biasa : Ziehl-Nielsen dan Kinyoun GabbettFluoresens : auramin-rhodamin (screening)Pemeriksaan Biakan :Egg base media : Lowenstein-Jensen, Ogawa, KudohAgar base media : Middle Brook

Interpretasi pemeriksaan mikroskopik dari 3x pemeriksaan :2x (+), 1x (-) mikroskopik (+)1x (+), 2x (-) ulang BTA 3x1x (+), 2x (-) mikroskopik (+)3x (-) mikroskopik (-)R : TB aktif, dahak 1x (+) 2x (-) tidak perlu diulang.

Diagnosis TuberculosisSkala International Union Against Tuberculosis and Lung Disease :Tidak ditemukan BTA dalam 100 LP negatifDitemukan 1-9 BTA dalam 100 LP ditulis jumlah kumanDitemukan 10-99 BTA dalam 100 LP positif (+)Ditemukan 1-10 BTA dalam 1 LP positif (++)Ditemukan >10 BTA dalam 1 LP positif (+++)

Berdasarkan pemeriksaan radiologik :Pemeriksaan standar : foto toraks PAPemeriksaan lain atas indikasi :Foto lateralFoto top-lordotikFoto obliqueCT scan

Diagnosis TuberculosisGambaran radiologi yang dicurigai lesi TB aktif :Bayangan berawan/nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas paru dan segmen superior lobus bawahKavitas, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau nodularBayangan bercak milierEfusi pleura unilateral (sering) atau bilateral (jarang)

Gambaran radiologik yang dicurigai lesi TB inaktif :Fibrotik pada segmen apikal dan/atau posterior lobus atasKalsifikasi (+), kompleks ranke (+)Fibrotoraks atau fibrosis parenkim paru dan/atau penebalan pleura

Diagnosis TuberculosisGambaran radiologik luluh paru (destroyed lung) :Kerusakan jaringan paru berat :atelektasi, multikavitas, fibrosis parenkim paruPemeriksaan bakteriologik :dilakukan untuk memastikan aktivitas proses penyakit

Luas lesi penting untuk menentukan pengobatan :Lesi minimal :sebagian dari satu/dua paru, tidak lebih dari ICS 2 depanvolume paru yang terletak di atas chondrosternal junction dari iga kedua depan dan prosesus spinosus dari vertebra torakalis 4 atau korpus vertebra torakalis 5tidak ditemukan adanya kavitasLesi luas : proses lebih luas dari lesi minimal

Standart 4-RadiologiSemua orang dengan foto toraks diduga TB seharusnya menjalani pemeriksaan dahak secara mikroskopik.Gambaran khas reaktivasi - pasca TB primer :Penyebaran :Apeks atau segmen superior lobus atasSegmen superior lobus bawahKeterlibatan segmen anterior tunggal jarang dijumpaiPola penyakit :Konsolodasi air-spaceKavitas, nodul kavitasMilierKepadatan fibro-nodularNodul ( tuberculoma )Efusi pleura

Standart 4-RadiologiGambaran tidak khas (atypical) TB primer :Distribusi : bagian lobus manapun ( paling sering lobus bawah )Konsolidasi air-spaceKavitas jarang dijumpai (

Standart 4-RadiologiHanya berpegang pada foto toraks saja mengakibatkan over-diagnosis dan missed-diagnosis kasus TB atau lainnya.

Pemeriksaan foto toraks memerlukan standart kualitas teknik dan interpretasi yang tinggi.

Hasil dari foto toraks yang buruk dapat mempengaruhi penatalaksanaan pada pasien.

Diagnosis TuberculosisPemeriksaan penunjang :PCR : mendeteksi DNA M. tuberculosisSerologi : ELISA : mendeteksi respon humoral berupa proses antigen-antibodi yang terjadi Mycodot : mendeteksi antibodi anti-mikobakterial di dalam tubuh manusia Uji peroksidase anti peroksidase (PAP) Uji immunochromatographic tuberculosis (ICT)

Saat ini pemeriksaan serologi belum bisa dipakai sebagai pegangan untuk diagnosis.

Diagnosis TuberculosisPemeriksaan BACTEC : metode radiometrik mendeteksi CO2 dari asam lemak yang dimetabolisme M. tuberculosis berdasarkan growth indeksnya.

Pemeriksaan caira pleura : uji Rivalta (+), cairan eksudat, pada analisis terdapat sel limfosit dominan dan glukosa rendah.

Pemeriksaan histopatologi jaringan : diagnosis pasti infeksi TB pada jaringan paru atau di luar paru granuloma + perkejuan.

Pemeriksaan darah : kurang spesifik ( LED dan limfosit ).

Uji tuberkulin : pemeriksaan uji diagnostik yang kurang berarti, terutama bila dilakukan pada orang dewasa.

Standart 5-Dx.Hapusan (-)Diagnosis TB paru sediaan apus dahak negatif harus berdasarkan kriteria sebagai berikut :Minimal 2x pemeriksaan dahak mikroskopik negatif( termasuk minimal 1x dahak pagi hari )Temuan foto toraks sesuai tuberkulosisTidak ada respon thd antibiotika spektrum luas( fluorokuinolon harus dihindari karena aktif terhadap M.tuberculosis complex sehingga dapat menyebabkan perbaikan sesaat pada penderita tuberkulosisUntuk pasien ini, biakan dahak harus dilakukan.

Pasien yang sakit berat atau diketahui/diduga terinfeksi HIV, evaluasi diagnostik harus segera dilakukan, dan jika bukti klinis sangat mendukung ke arah TB, pengobatan TB harus dimulai.

Standart 5-Dx.Hapusan (-)Dianjurkan di negara atau daerah di mana prevalensi HIV di orang dewasa >1% atau prevalensi HIV di kasus TB >5%Sakit berat = kecepatan napas >30x/menit, suhu badan >39C , nadi >120x/menit, tidak bisa jalan tanpa bantuan, gejala makin buruk.

Standart 5-Dx.Hapusan (-)

Standart 5-Dx.Hapusan (-)

Standart 6-Biakan AnakSemua anak yang diduga menderita tuberkulosis intratoraks ( paru, pleura, dan KGB mediastinum atau hilus ), konfirmasi bakteriologik harus dilakukan dengan pemeriksaan dahak ( dengan cara batuk, bilas lambung, induksi dahak ) untuk pemeriksaan mikroskopik dan biakan.

Jika hasil bakteriologis negatif, diagnosis TB harus berdasarkan :Kelainan radiografi toraks sesuai tuberkulosisRiwayat terpajan kasus tuberkulosis yang menular dengan bukti infeksi tuberkulosis uji tuberkulin positif atau IFN gamma release assayTemuan klinis yang mendukung ke arah tuberkulosis

Standart 6-Biakan AnakAnak yang diduga menderita tuberkulosis ekstra paru, spesimen dari lokasi yang dicurigai harus diambil untuk dilakukan pemeriksaan mikroskopik, biakan, dan histopatologis.

Untuk penatalaksanaan di Indonesia, diagnosis didasarkan atas pajanan kepada kasus TB yang menular atau bukti infeksi TB, dan kelainan radiografi toraks sesuai TB.

Peran dahak pada anak :BTA sputum (-) kultur/biakan, uji tuberkulin, foto toraksSputum (+) minimal 10.000 kuman per mm sputum.Bila jumlah

Klasifikasi PenyakitPenentuan klasifikasi penyakit dan tipe penderita merupakan suatu definis kasusTujuan penentuan klasifikasi penyakit panduan OAT4 hal penting menentukan definisi kasus :Organ tubuh yang sakit : paru atau ekstra paruHasil pemeriksaan dahak : BTA (+) atau BTA (-)Riwayat pengobatan sebelumnyaTingkat keparahan penyakit ringan atau berat

Klasifikasi PenyakitTB paru : TB pada jaringan paruTB paru BTA (+) : 2 dari 3 SPS (+) atau 1 dahak SPS (+) dan foto toraks TB aktifTB paru BTA (-) : 3 dahak SPS (-) dan foto toraks

TB aktif terbagi 2 :Berat : kelainan foto toraks luas, milier, KU burukRingan : kelainan foto toraks minimal

Tipe Penderita TBTB paru kasus baruTB paru kasus kambuh ( relaps )TB paru kasus pindahTB paru kasus gagalTB paru BTA(+) yang tetap (+) atau kembali menjadi (+) pada 1 bulan sebelum akhir pengobatan atau lebihTB paru BTA(-) yang menjadi (+) pada akhir bulan ke-2TB paru drop outPenderita yang berhenti berobat 2 bulan atau lebih sebelum masa pengobatan selesai, datang kembali dengan BTA (+)TB paru kronikPenderita BTA tetap (+) setelah menyelesaikan pengobatan ulang dengan kategori 2

D . O . T . S

D . O . T . SMata rantai penularan TB dapat diputus dengan diagnosis yang tepat dengan menggunakan pemeriksaan dahak. Inilah unsur inti strategi DOTS untuk penanggulangan TB dan sistem klasifikasi akan membantu menetapkan penyakit dan pengobatan tepat.

Victoria : pemeriksaan pada anak bila tdk bs mengeluarkan sputum gimana?bila tdk bs TST + gejala klinis scoring TBdr Adria : mantoux post BCG >15 mmJohan : kriteria diagnosa TB latent?dr Adria : orang tua +TB kapan anak terapi/profilaksis?TST (-) chemoprofilaxis 3 bln kemudian test ulang (-) bebasTST (+) chemoprofilaxis 6-12 bln

Post BCG < 5 th scar (+) >15mm10mm>5 th tdk perlu lihat scarProfilaxis anak: INH mg/kgBB selama 6 bln evaluasi 3 bln (+) OATDewasa RO + BTA 1x RO spt apa?infiltrat di apex/lobus bawah (ex DM), B20 kadang Cuma pembesaran hilusAnak RO sugestif TB (AP +lateral) milier, cavitas, pembesaran hilus kalau tdk jelas scoring TB