AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION

DE EDIIA A PATRA

TM

1994 ASOCIAIA PSIHIATRILOR LIBERI DIN ROMNIA 2000 . BUCURETI s Coordonator tiinific Prof. Dr. AUREL ROMILA Traducere Dr. MARIN STANCU Coordonator editare Dr. MARIAN POPA Coordonator tiprire Dr. VALERIAN TUCULESCU Au mai colaborat (corectur) Dr. ANNA ZSIGMOND Dr. BOGDAN IVACU Tehnoredactare TUPILAT MARINELA Titlul original al lucrrii DIAGNOSTIC AND STAT1STICAL MANUAL OF MENTAL DISORDERS FOURTH EDITION Publicat prima dat n Statele Unite de A.P.P Inc. Washington Press D.C. i Londra, Anglia. Copyright 1994. Toate drepturile rezervate Toate drepturile ediiei n limba romn revin APLR prin copyright acordat de American Psychiatric Press Inc. i' 1SBN973-9S121-2-0 PREFA Traducerea i editarea DSM IV reprezint un progres incontestabil pentru psihiatria romneasc. Faptul este cu att mai mbucurtor cu ct semnific i o nfrngere a rului. Pentru c, dei traducerea este gata de doi ani, nu s-a putut obine copy-right-ul datorit imaginii false pe care anumii colegi" au transmis-o n occident. Aceti oameni, care se auto-intituleaz reformatori, dup ce c n-au fcut nimic palpabil, ncearc practic s frneze pe cei care pot face ceva pentru psihiatrie. Prin urmare, cu aceast carte, APLR ncearc s arate c este o for de integrare a psihiatriei romneti la standardele internaionale, punnd la ndemna psihiatrilor un instrument indispensabil pentru procesul de omogenizare lingvistic a diagnosticului n psihiatrie. Bineneles c nu poi deveni psihiatru numai pentru c tii DSM, dar nici nu poi funciona folosind o nomenclatur proprie, ndeprtat de consensul critic al celor peste 40.000 de psihiatri americani. Nu este o carte perfect, ci este o carte indispensabil, iar criticile snt binevenite pentru c DSM este o oper repetabil periodic. Deci DSM nu exclude, ci completeaz literatura clasic de psihiatrie. De asemenea DSM necesit un antrenament de inteipretare n medii clinice universitare, pentru c altfel duce la solilocvie. Desigur c i psihiatrii romni, mai ales cei tineri, snt anglofoni, dar i acetia au nevoie de traducere pentru c adesea un termen tehnic a fost amplu desbtut, pentru selecia unui sens optim. Fr aceast traducere riscm ca anglofonii s introduc o mulime de barbarisme.

Valoarea maxim a lucrrii este ns n procesul de formare a noilor psihiatri care au ocazia s calcifice n scheletul lor idei i noiuni de circulaie universal i s evite boala copilriei de altdat, a regionalismelor orgolioase. Oricum, meninerea n realitatea psihiatriei nu se poate face dect prin evaluarea statistic a necesitilor, ori aceast statistic epidemiologic ce are un limbaj ct mai unitar. APLR se simte onorat de dreptul de copiere pe care i 1-a dat APA i marcheaz astfel o nsemnat contribuie n literatura psihiatric romneasc. PROF. DR. AUREL ROMILA

RI Grupul Operativ pentru DSM-IV............................................VI Mulumiri...............................................................X Introducere.............................................................XII Avertisment..........................................................XXIV Utilizarea manualului......................................................1 Clasificarea DSM-IV.....................................................11 Evaluarea multiaxial.....................................................21 Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n perioada de sugar, n copilrie sau adolescen.............................................31 Delirumul, demena, tulburrile amnestice i alte tulburri cognitive..............Q&9J? Tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale.....................147 Tulburrile n legtur cu o substan........................................157.. Schizofrenia i alte tulburri psuiouce.......................................CLil-/ Tulburrile afective.....................................................| Tulburrile anxioase...................................................v2?SL Tulburrile somatoforme.................................................Qtil^ Tulburrile factice.......................................................423 Tulburrile disociative...................................................427 Tulburrile sexuale i de identitate sexual...................................441 Tulburrile de comportament alimentar......................................483 Tulburrile de somn.....................................................495 Tulburrile controlului impulsului neclasificrite n alt parte......................549 Tulburrile de adaptare...................................................561 Tulburrile de personalitate...............................................^565) Alte condiii care se pot afla n centrul ateniei clinice...........................607 Codurile adiionale......................................................619 Anexe6 Anexa A: Arborii de decizie pentru diagnosticul diferenial.....................621 Anexa B: Serurile de criterii i axele prevzute pentm studiu n continuare.........637 Anexa C: Glosarul de termeni tehnici......................................691 Anexa D: Lista adnotat a modificrilor din DSM-IV..........................699 Anexa E: Lista alfabetic a diagnosticelor i codurilor DSM-IV.................715 Anexa G: Codurile CIM-9 pentru condiiile medicale generale selectate i pentru tulburrile induse de medicamente...........................725 Anexa H: Clasificare DSM-IV cu codurile CIM-10...........................735 Anexa 1: Schia pentru formularea cultural i glosarul sindromdcr circumscrise cultural...........................................763

Anexa J: Lista colaboratorilor DSM-IV....................................769 Postfaa............................................................... Index..................,.,.'...........................................791 GRUPUL OPERATIV PENTRU DSM-IV ALLEN FRANCES, M.D. Chairpersoii1 HAROLD ALAN PINCUS Vice Chairpersoii2 MICHAEL B. FIRST, M.D. Editor, Text and Criteriu* Nancy Coover Andreason, M.D., Ph.D. DavidH. Barlow, Ph.D. Magda Campbell, M.D. Denis P. Canrwell, M.D. Ellen Frank, Ph.D. Judith H. Gold, M.D. John Gunderson, M.D. Robert E. Hales, M.D. Kenneth S. Kendler, M.D. David J. Kupfer, M.D. Michael R. Liebowitz, M.D. Juan Enrique Mezzich, M.D., Ph.D. PeterE. Nathan, Ph.D. Roger Peele, M.D. Darrel A. Regier, M.D., M.P.H. A. John Rush, M.D., Ph.D. ChesterW. Schmidt, M.D. Marc Alan Schuckit, M.D. David Schaffer, M.D. Robert L. Spitzer, M.D., Special Adviser* Gary J. Tucker, M. D B. Thimothy Walsh, M.D. Thomas A. Widiger, Ph.D., Research Coordinator5 JanetB. Williams, D.S.W John C. Urbaitis, M.D., Assembly Liaison6 James J. Hudziak, M.D., Resident Fellow1 (1990-1993) Junius Gonzales, M.D., Resident Fellow (1988-1990) Ruth Ross, M.A., Nancy E. Vettorello, M.U.P., Wendy Wakefield davis, Ed.M., Nancy Sydnor-Greenberg, M.A., Myriam Kline, M.S., James W. Thompson,, M.D., M.P.H., Science Editor* ' Administrative Coordinator'' Editorial Coordinator-Administrative Assistant]! Focused Field Trial, Coordinator12 Videotape Field Trial Coordinator'3 1. persoan care prezideaz o ntrunire, o organizaie sau un comitet; 2. persoan care suplinete pe cea care prezideaz o ntrunire, o organizaie sau un comitet; 3. redactor de text i criterii; 4. consilier special; 5. coordonator cercetare; 6. grup de legtur ntre diversele specialiti medicale; 7. bursier cu titlul academic care efectueaz o activitate de cercetare; 8. redactor tiiniific; 9. coordonator administrativ; 10. coordonator redactare sau editare; 11. asistent administrativ; 12. coordonator al testrii n teren; 13. coordonator al nregistrrii pe videocasete a testrii n teren. VIII Manual de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale DSM-IV Grupul de lucru pentru tulburrile anxioase Michael R. liebowitz, M.D., Chairperson* Jonathan Davidson, M.D. David H. Barlow, Ph.D., Vice-Chairperson Edna Foa, Ph.D. James C. Ballenger, M.D. Abby Fyer, M.D. Grupul de lucru pentru delirum, demen, tulburrile amnestice i alte tulburri cognitive Gary J. Tucker, M.D., Chairperson Gary Lloyd Gottlieb, M.D. Michel Popkin, M.D., Vice-Chairperson Igor Grant, M.D. Eric Douglas Cine, M.D. Benjamin Liptzin, M.D. Marshall Folstein, M.D. Grupul de lucru pentru tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n perioada de sugar, n copilrie sau adolescen David Shaffer, M.D., Co-Chairperson Benjamin Lahey, Ph.D. Magda Campbell, M.D., Co-Chairperson Rolf Loeber Ph.D. Susan Bradey, M.D. Jeffrey Newcorn, M.D.

Denis P. Cantwell, M.D. Rhea Paul, Ph.D. Gabrielle A. Carlson , M.D. Judith H. L. Rapoport, M.D. Donald Jay Cohen, M.D Sir Michael Rutter, M.D. Barry Garfmkei, M.D. Fred Volkmar, M.D. Rachel Klein, Ph.D. John S. Werry. M.D. Grupul de lucru pentru tulburrile de comportament alimentar B. Timothy Walsh, M.D., Chairperson James Mitchell, M.D. Paul Garfmkei, M.D.G. G. Terence Wilson, Ph.D. Katherine A. Hami, M.D. Grupul de lucru pentru tulburrile afective A. John Rush, M.D., Chairperson David Dunner, M.D. Paul Garfmkei, M.D. Ellen Frank, Ph.D. Mark S. Bauer, M.D. Donald F. Klein, M.D. Grupul de lucru pentru problemele de codificare multiaxiala Janet B. Williams, D.S.W. Chaiiperson Juan Enrique Mezzich, M.D., Ph.D. Howard H. Goldman, M.D., Ph.D. Roger Peele, M.D. Vice-Chairperson Stephen Setterberg, M.D. Allan M. Gruenberg, M.D. Andrew Edward Skodol II, M.D. Grupul de lucru pentru tulburrile de personalitate John Gunderson, M.D., Chaiiperson Theodor Milion, Ph.D. Robert M. A. Hirschfeld, M.D. Bruce pfohl, M.D. Vice-Chairperson Tracie Shea, Ph.D. Roger Blashfield, Ph.D. Larry Siever, M.D. Susan Jean Fiester, M.D. Thomas A. Widiger, Ph.D. Grupurile de lucru IX Grupul de lucru pentru tulburarea disforic premenstrual Judith H. Gold, M.D., Chairperson Jean Endicott, Ph.D. Barbara Pariy,, M.D. Sally Severino, M.D. Nada Logan Stotland, M.D. Ellen Frank, Ph.D., Consultant Grupul de lucru pentru tulburrile de interfa ale sistemelor psihiatrice (tulburrile de adaptare, disociative, factice, ale controlului impulsului i somatoforme, i factorii psihologici care afecteaz condiiile medicale) Robert E. Hales, M.D., Chairperson C. Robert Cloninger, M.D. Vice-Chairperson Jonathan F. Borus, M.D. Jack Denning Burice, Jr., M.D., M.P.H. Steven A. King, M.D. Ronald L. Martin, M.D. Katharine Arme Phillips, M.D. David A. Spiegel, M.D. Alan Stoudemire, M.D. James J. Strin, M.D. Michael G. Wise, M.D. Grupul de lucru pentru schizofrenie i alte tulburri psihotice Nancy Coover Andreasen, M.D., Ph.D., Samuel Keith, M.D. Chairperson Kenneth S. Kendler, M.D. John M. Kane, M.D., Vice-Chairperson Thomas McGlashan, M.D. Grupul de lucru pentru tulburrile sexuale Chester W. Schmidt, M.D., Chairperson Rul Schiavi, M.D. Taylor Seagraves, M.D. Thomas Nathan Wise, M.D. Leslie Schover, Ph.D. Grupul de lucru pentru tulburrile de somn David J. Kupfer, M.D., Chairperson Charles F. Reinolds III, M.D., Vice- Chaiiperson Daniel Buysse, M.D. Roger Peel, M.D. Quentin Regestein, M.D. Michael Sateia, M.D. Michael Thorpy, M.D. Grupul de lucru pentru tulburrile n legtur cu o substan

Marc Alan Schuckit, M.D., Chairperson John E. Helzer, M.D., Vice-Chaiiperson Linda B. Cottler, Ph.D. Thomas Crowley, M.D. Peter E. Nathan, Ph.D. George E. Woody, M.D. Comitetul pentru diagnostic i evaluare psihiatric Layton McCurdy, M.D., Chairperson (1987-1994) Kenneth Z. Altshuler, M.D. ' (1987-1992) Thomas F. Anders, M.D. (1988-1991) Susan Jane Blumenthal, M.D. (1990-1993) . ' Daniel J. Luchins, M.D., Consultant (1987-1991) Katharine Anne Phillips, M.D., Consultant (1992-1994) Cynthia Pearl Rose, M.D., Consultant (1990-1994) Louis Alan Moench, M.D., X Manual de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale DSM-IV Leah Joan Dickstein, M.D. (1988-1994) ssembly Liaison (1991-1994) Lewis J. Judd, M.D. (1988-1994) StevenK. Dobscha, M.D., Gerald L. Klerman, M.D. (decedat) Resident Fellow (1990-1992) (1988-1991) Mark Zimmerman, M.D., Stuart C. Yudofski, M.D. (1992-1994) Resident Fellow (1992-1994) Jack D. Blaine, M.D., Consultant Jerry M. Lewis, M.D., Consultant (1987-1992) (1988-1994) Comitetul Unit al Consiliilor de Administraie i Adunrii Filialelor Districtuale pentru probiemeie controversate referitoare la DSM-IV Ronald A. Shelow, M.D. Chairperson Anbur John Farley, M.D. Harvcy Bluestcne. M.D. Cnrol Arin Bemstein. M.D. Leah Joan Dickstein, M.D. .

Mulumiri 5 DSM-IV este un efort de echip. Peste 1000 de persoane (i numeroase organizaii profesionale) ne-au ajutat la elaborarea acestui document. Membrii grupului operativ pentru DSM-IV i staff-ul DSM-IV sunt menionai la pagina VII, membrii grupurilor de lucru ale DSM-IV sunt menionai la paginile VIII-X iar o list a celorlali participani este inclus n anexa J. Responsabilitatea major pentru coninutul DSM-IV revine grupului operativ pentru DSM-IV i grupurilor de lucru ale DSM-IV. Acestea au lucrat (adesea, mult mai greu dect se ateptau) cu un devotament i o bun dispoziie pe care ni le-au insuflat i nou. Lui Bob Spitzer i mulumim n mod special pentru eforturile sale asidue i viziunea sa original. Norman Sartorius, Darrel Regier, Lewis Judd, Fred Goodwin i Chuck Kaelber au contribuit considerabil la facilitarea unui schimb de preri, reciproc fertil, ntre Asociaia American de Psihiatrie (APA) i Organizaia Mondial a Sntii, care a ameliorat att DSM-IV, ct i CIM-10, i a crescut compatibilitatea lor. Suntem recunosctori lui Robert Israel, Sue Meads i Amy Blum de la National Center for Health Statistics1 i lui Andrea Albaum Feinstein de la American Health Information Management Association2 pentru sugestiile referitoare la sistemul de codificare al DSM-IV. Denis Pragcr, Peter Nathan i David Kupfer ne-au ajutat la elaborarea unei noi strategii de reanalizarc a datelor, care a fost susinut cu fonduri de la John D. and Catherine T. MacArthur Foundation.

De asemenea, multe persoane din Asociaia American de Psihiatrie (APA) merit gratitudinea noastr. Sagacitatea i bunvoina extraordinar a lui Mei Sabshin au fcut ca i cele mai anoste sarcini s par lucruri importante. American Psychi-atric Association Comitee on Psychiatric Diagnostic and Assessment3 (prezidat de Layton McCurdy) ne-a oferit o ndrumare i consiliere preioas. inem, de asemenea, s mulumim preedinilor Asociaiei Americane de Psihiatrie (Doctorii Fink, Pardes, Benedek, Hartmann, English i Mclntyre) i purttorilor de cuvnt ai adunrii (Doctorii Cohen, Flamm, Hanin, Pfaehler i Shellow) care ne-au ajutat n planificarea muncii noastre. Carolyn Robinowitz i Jack White i, respectiv, cadrele lor de la de la Biroul Directorului Medical al Asociaiei Americane de Psihiatrie i de la Business Administration Office4 ne-au acordat o asisten preioas n organizarea proiectului. Multor altor persoane c datorm ntreaga noastr gratitudine: Wcndy Davis, Nancy Vettorello i Nancy Sydnor-Greenberg au elaborat i implementat o structur organizaional care a fcut ca acest proiect complex s nu scape de sub control. Noi am fost, de asemenea, dotai cu un consiliu administrativ extrem de capabil, care a inclus pe Elisabeth Fitzhugh, Willa Hali, Kelly McKinney, Gloria Miele, Helen Stayna, Sarah Tilly, Nina Rosenthal, Susan Mann, Joana Mas i, n special, pe Cindy 1 Centrul Naional de Statistic a Sntii. 2 Asociaia American de Managment a Informaiei n Domeniul Sntii. 3 Comitetul APA pentru Diagnostic i Evaluare Psihiatric. 4 Biroul de Programe de Studii care ofer cunotine despre principiile afacerilor i practicilor. XII Manual de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale DSM IV_______ Jones. Ruth Ross, infatigabila noastr redactor tiinific, a rspuns de ameliorarea claritii expresiei i organizrii DSM-IV. Myriam Kline (coordonatoare a cercetam pentru testrile n teren, centrate pe DSM-IV, pentru NIH, Jim Thompson (cordona-tor al cercetrii pentru MacArthur Foundation-funded Videotape Field Trial) i Sandy Ferris (director adjunct al Biroului de Cercetare) au adus multe contribuii preioase. De asemenea, inem s mulumim pe aceast cale tuturor celorlalte cadre de conducere ale Asociaiei Americane de Psihiatrie care au ajutat la acest proiect. Ron McMillen, Claire Reinburg, Pam Harley i Jane Davenport de la American Psychiatric Press au asigurat o asisten tehnic de nalt clas. Allen Frances. M.D. Harold Alan Pincus, M.D Chair, TaskForce oii DSM-IV Vice-Chair, TaskForce on DSM-IV Michael B. First, M.D. Thomas A. Widiger, Ph.D Editor, DSM-IV Text and Criteria Research Coordinator >

Introducere Aceasta este cea de a patra ediie a Manualului de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale sau DSM-IV al Asociaiei Americane de Psihiatrie. Utilitatea i credibilitatea DSM-IV cer ca el s se centreze pe scopurile sale clinice, de cercetare i educaionale i s fie susinut de un fundament empiric extins. Suprema noastr preocupare a fost aceea de a oferi un ghid util practicii clinice. Noi am dorit s facem DSM-IV practic i util pentru ciinicieni, urmrind scurtarea seturiior de criterii, claritatea limbajului i formulri explicite ale constructelor incluse n criteriile de diagnostic. Un obiectiv suplimentar a fost acela de a facilita cercetarea i de a ameliora comunicarea dintre ciinicieni i cercettori. Noi am fost contieni, de asemenea, de utilizarea DSM-IV pentru ameliorarea colectrii de informaii clinice i ca instrument educaional pentru predarea psihopatologiei. O nomenclatur oficial trebuie s fie aplicabil ntr-o larg diversitate de contexte. DSM-IV este utilizat de ciinicieni i cercettori de cele mai diferite orientri (de ex., biologic, psihodinamic, cognitiv, comportamental, interpersonal, familie/sisteme). El este utilizat de psihiatri, de ali medici, de psihologi, asisteni sociali, surori medicale, terapeui ocu-paionali i de recuperare, consilieri i ali profesioniti din domeniul sntii i sntii mentale. DSM-IV trebuie s fie utilizabil n diverse situaii-pacient internat n spital, pacient ambulator, spital parial, consultaie de specialitate ntr-o unitate de alt profil, clinic, practic privata i profilaxie primar i n comuniti populaionale. De asemenea, el este un

instrument necesar pentru colectarea i comunicarea unei statistici exacte de sntate public. Din fericire, toate aceste utilizri multiple sunt compatibile unele cu altele. DSM-IV este produsul activitii a 13 grupuri de lucru (vezi anexa J), fiecare grup avnd responsabilitatea principal pentru o seciune a manualului. Aceast organizare a fost destinat s creasc participarea de specialiti n fiecare din domeniile respective. Am luat un numr de precauii pentru a garanta faptul ca recomandrile grupului de lucru s reflecte multitudinea datelor i opiniilor existente i nu doar punctele de vedere ale anumitor membri. Dup consultri ample cu experi i ciinicieni din fiecare domeniu, am selectat ca membri ai grupului de lucru pe cei care prezentau un spectru larg de puncte de vedere i de cunotine. Membrii grupului de lucru au fost instruii asupra faptului c ei vor participa n calitate de discipoli ai consensului i nu ca aprtori ai vechilor puncte de vedere. n plus, am stabilit ca grupurile de lucru s urmeze o metod de lucru riguroas pe baz de date. Grupurile de lucru au raportat activitatea grupului operativ al DSM-IV (vezi pag VII), care a fost constituit din 27 membri, dintre care muli prezidau cte un grup de lucru. Fiecare din cele 13 grupuri de lucru a fost compus din 5 (sau chiar mai muli) membri ale cror studii au fost analizate de ctre 50 pn la 100 de consilieri, astfel alei nct s reprezinte diverse competene, discipline, formaii i medii clinice i de cercetare. Implicarea multor experi internaionali garanteaz faptul c DSM-IV a dispus de cel mai vast fond de informaii i poate fi aplicat n cele mai diverse culturi. Au fost inute conferine i ateliere de lucru spre a oferi o orientare conceptual i metodologic pentru elaborarea DSM-IV. Acestea au inclus un numr de consultri ntre autorii DSM-IV i autorii CIM-10 organizate n scopul creterii compatibilitii ntre cele dou sisteme. De asemenea, s-au inut mai multe conferine metodice, axate pe factorii culturali n diagnosticul tulburrii mentale, pe diagnosticul geriatrie i pe diagnosticul psihiatric n unitile de asisten medical primar. Pentru a menine linii de comunicare deschise i extinse, grupul operativ a stabilit legturi cu multe alte componente din cadrul lui Asociaiei Americane de Psihiatrie, precum i cu peste 60 de organizaii i asociaii interesate n elaborarea DSM-IV (de ex., American Health Information Management Association, American Nurses' Association, American XIV Introducere Occupational Therapy Association; American Psychoanalytic Association, American Psychological Association, American Psychological Society, Coalition for the Family, Group for the Advancement of Psychiatry, National Association of Social Worker, National Center for Health Statistics Organizaia Mondiala a Sntii). Ani ncercat s expunem subiectele .;: datele empirice de la nceputul aciunii, n scopul identificrii eventualelor probleme i diferene de interpretare. Schimburile de informaii au fost, de asemenea, posibile prin distribuirea unui buletin bianual {the DSM-Update), publicarea unei coloane regulate despre DSM-IV in Hospital and Community Psychiatry, prezentri frecvente la conferinele naionale i internaionale, precum i prin numeroase articole aprute n diverse publicaii. Cu doi ani nainte de publicarea DSM-IV. grupul operativ a publicat i distribuit larg DSM-IV Options Book. Acest volum a prezentat un sumar cuprinztor de propuneri alternative care erau avute n vedere pentru includere n DSM-IV, cu scopul ue a solicita opinii M siuns sufKuj.vu*ut

inovaia major a DSM-IV const, nu n modificrile coninutului specific, ci n procesul sistematic i explicit prin care el a fost construit i documentat. Mai mult dect oricare alt nomenclatur a tulburrilor mentale, DSM-IV este fondat pe date empirice. Fundamentare istoric Necesitatea unei clasificri a tulburrilor mentale este evident dealungul ntregii istorii a medicinii, dar a existat puin consens asupra tulburrilor care ar trebui s fie incluse i a metodei optime pentru organizarea lor. Numeroasele nomenclaturi elaborate n decursul ultimelor dou milenii difer ntre ele prin accentul relativ pus pe fenomenologie, etiologie i evoluie, ca elemente definitorii. Unele sisteme includ numai o mn de categorii diagnostice, pe cnd altele includ mii. n afar de aceasta, diversele sisteme de clasificare a tulburrilor mentale se disting ntre ele, dup cum obiectivul lor principal a fost utilizarea n clinic, n cercetare sau n statistic. Deoarece istoria clasificrii este prea vast pentru a putea fi rezumat aici, ne vom concentra, pe scurt, numai asupra acelor aspecte care au dus n mod direct la elaborarea Manualului de Diagnostic si Statistic a Tulburrilor Mentale (DSM) i la seciunea tulburrilor mentale din diversele editiii ale Clasificrii Internaionale a Maladiilor (CIM). In Statele Unite, imboldul iniial pentru elaborarea unei clasificri a tulburrilor mentale I-a constituit necesitatea strngerii de informaii statistice. Ceea ce ar putea fi considerat ca prima tentativ oficial de a strnge informaii despre tulburrile mentale n Statele Unite ar fi nregistrarea frecvenei unei categorii idioia/nebuna" la recensmntul din 1840. La recensmntul din 1SSO erau distinse apte categorii de maladii mentale mania, melancolia, monomania, pareza, demena, dipsomania i epilepsia. n 1917, Comitetul pentru Statistic al Asociaiei Americane de Psihiatrie (enumh n acel timp Asociaia Medico-Psiho-logic American) [denumirea a fost schimbat din 1921], mpreun cu Comisia Naional pentru Igiena Mental, au formulat un plan care a fost adoptat de biroul de recensmnt pen- Introducere XV tru strngerea de statistici uniforme din spitalele de tulburri mentale. Dei acest sistem acorda mai mult atenie utilitii clinice dect cel anterior, el rmnea n esen o clasificare statistic. Asociaia American de Psihiatrie a colaborat dup aceea cu Academia de Medicin din New York Ia elaborarea unei nomenclaturi psihiatrice acceptabile naional, care trer buia s fie ncorporat n prima ediie a American Medical Association's Standard Classi-fied Nomenclature of Disease. Aceast nomenclatur era destinat n primul rnd pacienilor internai cu tulburri psihiatrice i neurologice severe. O nomenclatur mult mai ampl a fost elaborat mai trziu de armata Statelor Unite (i modificat de Veteran Administration) cu scopul de a ncadra mai bine tablourile clinice ale pacienilor ambulatori, militari n termen i veterani ai celui de al Doilea Rzboi Mondial (de ex., tulburrile psihofiziologice, de personalitate i acute). n acelai timp, Organizaia Mondial a Sntii (OMS) a publicat cea de a asea ediie a CIM care, pentru prima dat, includea i o seciune pentru tulburrile mentale. CIM-6 a fost influenat considerabil de nomenclatura Administraiei Veteranilor i includea 10 categorii pentru psihoze, 9 pentru psihonevroze i 7 pentru tulburrile de caracter, de comportament i de inteligen. Comitetul pentru Nomenclatur i Statistic al Asociaiei Americane de Psihiatrie a elaborat o variant a CIM-6 care a fost publicat n 1952, ca prima ediie a Manualului de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale (DSM-I). DSM-I coninea un glosar de descrieri ale categoriilor diagnostice i a fost primul manual oficial de tulburri mentale axat pe utilitatea clinic. Uzul termenului de reacie peste tot n DSM-1 reflect influena concepiei psi-hobiologice a Iui Adolf Meyer, conform creia tulburrile mentale reprezint reacii ale personalitii la factorii psihologici, sociali i biologici. In parte i din cauza lipsei de acceptare larg a taxonomiei tulburrilor mentale coninute n CIM-6 i C1M-7, OMS a

sponsorizat o revizuire cuprinztoare a entitilor diagnostice, care a fost condus de psihiatrul britanic Stengel. Raportul su poate fi creditat ca inspirnd multe din progresele recente n metodologia diagnosticului, n special necesitatea unor definiii explicite, ca mijloc de promovare a unor diagnostice clinice reliabile. Cu toate acestea ns, runda urmtoare de revizuire diagnostic, i care a dus la DSM-II i C1M-8' nu a urmat recomandrile Iui Stengel n prea mare msur. DSM-II era asemntor cu DSM-I, dar a eliminat termenul de reacie. Aa cum fost cazul cu DSM-I i DSM-II, elaborarea DSM-III a fost coordonat cu elaborarea urmtoarei versiuni (a noua) a CIM, care a fost publicat n 1975 i implementat n 1978. Lucrul la DSM-III a nceput n 1974, iar n 1980 acesta a fost publicat. DSM-1 II introduce un numr important de inovaii metodologice, incluznd criterii de diagnostic explicite, un sistem multiaxial i o abordare descriptiv care ncerca s fie neutr fa de teoriile etiologice. Acest efort a fost uurat de vasta activitate empiric, apoi de modul de construire i validare a criteriilor de diagnostic explicite i de elaborarea interviurilor semistructurate. CIM-9 nu a inclus criterii de diagnostic sau un sistem multiaxial n mare msur, deoarece principala funcie a acestui sistem internaional era aceea de a delimita categorii spre a facilita strngerea de date statistice despre sntatea de fond. Din contra, DSM-III a fost elaborat cu scopul suplimentar de a oferi o nomenclatur medical pentru clinicieni i cercettori. Din cauza insatisfaciei, tuturor specialitilor medicale vizavi de lipsa de specificitate a CIM-9, a fost luat decizia de a o modifica pentru a fi utilizat n Statele Unite, rezultnd astfel C1M-9-CM (pentru Modificare Clinic). Experiena cu DSM-III a revelat o serie de contradicii n sistem, precum i un numr de cazuri n care criteriile nu erau n ntregime clare. De aceea, Asociaia American de Psihiatrie a numit un grup de luciu pentru a revizui DSM-III, acesta efectund revizuirile i corecturile care au dus la publicarea''DSM-II1-R n 1987. XVI Introducere Procesul de revizuire a DSM-IV Cea de a treia ediie a Manualului de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale (DSM-III) a reprezentat un progres major n diagnosticul tulburrilor mentale i a facilitat mult cercetarea empiric-. Elaborarea DSM-IV a beneficiat de creterea substanial a cercetrii n legtur cu diagnosticul, care a fost generat n parte de DSM-III i DSM-1II-R. Cele mai multe diagnostice au acum o literatur empiric sau seturi de date valabile care sunt relevante pentru deciziile referitoare la revizuirea manualului de diagnostic. Grupul operativ pentru DSM-IV i grupurile de lucru au condus un proces empiric n trei stadii care a inclus 1) evaluri critice sistematice i cuprinztoare ale literaturii publicate; 2) reana-lizarea seturilor de date deja colectate; 3) testri extinse n teren axate pe problemele controversate. Evalurile critice ale literaturii Au fost sponsorizate dou conferine metodice pentru a articula toate grupurile de lucru la un procedeu sistematic de reperare, extragere, includere i interpretare a datelor de o manier cuprinztoare i obiectiv. Sarcinile iniiale ale fiecrui grup de lucru DSM-IV au fost acelea de a identifica cele mai pertinente probleme controversate referitoare la fiecare diagnostic i de a stabili tipul de date empirice relevante pentru rezolvarea lor. Unui membru al grupului de lucru sau unui consilier i-a fost repartizat apoi responsabilitatea conducerii unui studiu sistematic i cuprinztor al literaturii relevante care ar putea clarifica rezolvarea problemei controversate i, de asemenea, s documenteze textul DSM-IV. Domeniile avute n vedere n luarea deciziilor au inclus '.ifilitatea clinic, reliablfiaea, validitatea descriptiv. caracteristicile performirie: psihomerrice a criteriilor individuale i i;n numr de variabile validante. Fiecare evaluare critic a literaturii a specificat: 1) problemele controversate sau aspectele textului i criteriilor n studiu i semnificaia problemelor controversate n legtur cu DSM-IV; 2) metoda de evaluare (incluznd sursele de identificare a studiilor relevante, numrul de

studii luate n consideraie, criteriile de includere i de excludere din evaluare i variabilele catalogate n fiecare studiu; 3) rezultatele evalurii critice (incluznd un ium.,; descriptiv al studiilor cu privire la metodologie, plan i corelatele eseniale ale datelor, datele relevante i analizele care au condus la aceste date; 4) diversele opiuni pentru rezolvarea problemei controversate, avantajele i dezavantajele fiecrei opiuni, recomandri i sugestii pentru o cercetare suplimentar care ar fi necesar pentru a oferi o rezolvare mai concludent. Scopul evalurilor critice ale literaturii DSM-IV a fost acela de a furniza informaii cu-prinzuer.Te :..' impariale i de a asigura faptul c DSM-IV reflect cea mai bun literatur clinic i de cercetare existent. Pentru acest motiv, noi am folosit sistematic cercetri computerizate i comentarii critice fcute de un mare numr de consilieri pentru a fi siguri c acoperirea cu literatur este adecvat i c interpretarea rezultatelor este corect. Avizul a fost solicitat n special de la acele persoane considerate a fi critice fa de concluziile evalurilor. Evalurile critice ale literaturii au fost revizuite de mai multe ori pentru a obine un rezultat ct mai cuprinztor i mai echilibrat posibil. Trebuie menionat c pentru unele chestiuni controversate ridicate de ctre grupurile de lucru ale DSM-IV, n special cele care erau mai teoretice ca natur ori pentru care nu existau date suficiente, evaluarea critic a literaturii a avut o utilitate limitata. Cu toate aceste limite, evalurile critice au fost utile n documentarea suportului raional i empiric pentru deciziile luate de grupurile de lucru ale DSM-IV. Introducere XVII Reanalizarea datelor Cnd o evaluare critic a literaturii a revelat o lips de date (sau date contradictorii) pentru rezolvarea unei probleme controversate, noi am fcut uz de dou procedee suplimentare reanalizarea datelor i testrile m tere.o pentru a ne ajuta n luarea deciziilor finale. Analiza seturilor de date relevante nepublicate a fost suportat de o donaie fcut Asociaiei Americane de Psihiatrie de John D. and Catherine T. MacArthur Foundation. Cele mai multe din cele 40 de reanalizri ale datelor efectuate pentru DSM-IV au implicat colaborarea mai multor investigatori din diferite locuri. Aceti cercettori i-au expus mpreun datele lor la ntrebrile puse de grupurile de lucru referitoare la criteriile incluse n DSM-II1-R sau Ia criteriile care ar putea fi incluse n DSM-IV. Reanalizarea datelor, de asemenea, a fcut posibil, pentru grupurile de lucru, elaborarea mai multor seturi de criterii care au fost testate apoi n trialurile din teren ale DSM-IV. Dei n cea mai mare parte, seturile de date utilizate n reanalizri au fost colectate ca parte a unor studii epidemiologice, a unor studii asupra tratamentului sau a altor studii clinice, ele au fost, de asemenea, extrem de relevante pentru problemele nosologice puse n faa grupurilor de lucru ale DSM-IV. Testrile n teren Dousprezece testri n teren ale DSM-IV au fost sponsorizate de National Institute of Mental Health (HIMH), n colaborare cu National Institute on Drug Abuse (NIDA), i de National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA). Testrile n teren au permis grupurilor de lucru ale DSM-IV s compare opiunile alternative i s studieze impactul posibil al modificrilor sugerate. Testrile n teren au comparat DSM-III, DSM-I1I-R, CIM-10 i seturile de criterii propuse pentru DSM-IV, n 5-10 locuri diferite pentru testarea n teren, cu aproximativ 100 de subieci pentru fiecare Ioc. Au fost alese diverse locuri, cu grupuri reprezentative de subieci de provenien sociocultural i etnic diferit, pentru a asigura generalizabilitatea rezultatelor testrilor n teren i de a testa unele dintre cele mai dificile probleme de diagnostic diferenial. Cele 12 testri n teren au inclus mai mult de 70 de locuri diferite i au test:,: peste 6000 de subieci. Testrile n teren au r*r?.Ti !r,frr*r,t;i despre reliabilitatea i caracteristicile de funcionare ale fiecrui set de criterii ca ntreg, precum i despre itemii specifici din cadrul fiecrui set de criterii. Testrile n teren au ajutat, de asemenea, s se construiasc o punte peste frontiera dintre cercetarea clinic i practica

clinic, prin precizarea a ct de bine sugestiile pentru schimbare derivate din cercetarea clinic i afl aplicare n practica clinic. Criteriile pentru schimbare Dei este aproape imposibil s se elaboreze criterii absolute i infailibile pentru momentul cnd trebuie fcute schimbri, au existat cteva principii care au ghidat eforturile noastre. Limita inferioar pentru efectuarea de revizuiri n DSM-IV a fost mai nalt dect cea pentru DSM-III i DSM-III-R. Deciziile au trebuit s fie justificate prin formulri explicite ale raiunii lor de a fi i prin evaluarea critic sistematic a datelor empirice relevante. Pentru a crete caracterul practic i utilitatea clinica a DSM-IV, criteriile au fost simplificate i clarificate, cnd acest fapt a putut fi justificat de datele empirice. A fost fcut ncercarea de a gsi un echilibru optim n DSM-IV cu privire la tradiia istoric (ca ntruchipat de DSM-III i DSM-III-R), compatibilitatea cu CIM-10. datele din evaluarea critic a literaturii, analizele seturilor de date nepublicate, rezultatele testrilor n teren i consensul terenului. Dei numrul de date necesare pentru a determina schimbri a fost ridicat la cea mai nalt limit inferioar, el a variat n mod necesar vizavi de diversele tulburri, pentru c i suportul empiric pentru deciziile luate ri DSM-III i DSM-III-R a variat, de asemenea, vizavi de aces- XVIII Introducere tea. Desigur, a fost necesar bunul sim, iar modificrile majore pentru a rezolva probleme minore au necesitat mai multe date dect modificrile minore pentru a rezolva probleme majore!' ' . ' " "'' " '"' '"' ~ ' ' ' '' - ' "~ - '"* '- ~ " '; Am primit sugestii de a include numeroase diagnostice noi n DSM-IV. Proponehii argumentau c noile diagnostice ar fi necesare pentru a ameliora acoperirea sistemului prin includerea unui grup de indivizi'care erau hediagnosticabili n DSM-LII-R'sau diagnosticabili numai Ia rubrica fr alta specificaie". Noi am decis c, n general, noile diagnostice trebuie s fie incluse n sistem numai.dup ce.'cercetarea va stabili c'ele trebuie incluse, mai curnd dect s fie incluse pentru a stimula cercetarea respectiv. Diagnosticelor deja incluse n CIM-10 li s-a acordat ns mai mult consideraie dect celor care au fost propuse pentru a fi incluse pentru prima dat n DSM-IV., Utilitatea marginal crescut, claritatea i acoperirea aduse de fiecare diagnostic nou propus au trebuit s fie balansate vizavi de incomoditatea cumulativ impusa ntregului sistem, faa de insuficiena documentaiei empirice i fa de o posibil eroare de diagnostic sau de o utilizare abuziv care ar putea surveni. Nici o clasificare a tulburrilor mentale nu poate avea un numr suficient de categorii pentru a putea cuprinde orice tablou clinic imaginabil. Categoriile fr alt specificaie" sunt prevzute pentru a include tablourile clinice destul de frecvente care se afl la limita definiiilor categoriale specifice. Colecia de documente pe care se bazeaz DSM-IV Documentaia a fost baza esenial a DSM-IV. Colecia de documente pe care se bazeaz DSM-IV (DSM-IV Sourcebook), publicat n cinci volume, este destinat s ofere o nregistrare de referin cuprinztoare i accesibil a suportului clinic i de cercetare pentru diversele decizii luate de grupurile de lucru i de grupul operativ. Primele trei volume ale lucrrii conin versiunile condensate a 150 evaluri critice ale literaturii DSM-IV. Volumul patru conine rapoarte despre reanalizrile datelor, iar volumul cinci conine rapoartele testrilor n teren i un sumar administrativ final al motivrii deciziilor luate de fiecare grup de lucru. Pe lng aceasta, multe articole au fost stimulate de eforturile fcute pentru o documentare empiric a DSM-IV, i acestea au fost publicate n revistele Colegiului Medicilor.

Relaia cu CIM-10 Cea de a zecea revizuire a Clasificrii Statistice Internaionale a Maladiilor i a Problemelor n Legtur cu Sntatea (CIM-10), elaborat de OMS, a fost publicat n 1992, dar nu va fi probabil utilizat oficial n Statele Unite pn spre finele anilor 1990. Cei care au elaborat

CIM-10 i DSM-IV au lucrat cu atenie pentru a-i coordona eforturile, ceea ce a dus la o mare influenare reciproc. CIM-10 const dintr-un sistem de codificare oficial i din alte documente i instrumente n legtur cu clinica i cercetarea. Codurile i termenii prevzui n DSM-IV sunt ntru totul compatibili, att cu CIM-9-CM, ct i cu CIM-10 (vezi anexa H). Schiele pentru clinic i pentru cercetare ale CIM-10 au fost examinate cu meticulozitate de grupuriie de lucru i au sugerat subiecte importante pentru evalurile critice ale literaturii i reanalizarea datelor DSM-IV. Versiuni ale schiei CIM-10 referitoare Ia criteriile de diagnostic pentru cercetare au fost incluse ca alternative pentru a fi comparate cu DSM-1II, DSM-III-R i au sugerat seturile de criterii DSM-IV utilizate Ia testarea n teren a DSM-IV. Multele consultri dintre cei care au elaborat DSM-IV i cei care au elaborat CIM-10, (care au fost facilitate de NIMH, NIDA i NIAAA) au fost extrem de utile pentru Introducere XIX creterea congruenei i reducerea diferenelor nesemnificative n formulare ntre cele dou sisteme. -".-; 'A' ;;'J1?.' l,i..J '.'. ; *". " '. \ :' .',..'' : V Definiia Tulburrii Mentale Dei acest volum este intitulat Manual de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale, termenul de tulburare mental implic, din nefericire, o distincie ntre tulburrile mentale" i cele somatice", ceea ce este uri anacronism reducionist al dualismului minte/corp. O imens literatur demonstreaz c exist mult somatic" n tulburrile mentale" i mult mental" n tulburrile somatice". Problema ridicat de termenul de tulburri mentale" a fost mult mai clara dect rezolvarea sa i, din nefericire, termenul persist n titlul DSM-1V, pentru c nu am gsit un substitut corespunztor. . . De asemenea, dei acest manual prevede o clasificare a tulburrilor mentale, trebuie s se accepte c nici o definiie nu specific n mod adecvat limite precise pentru conceptul de tulburare mental". Conceptul de tulburare mental", la fel ca multe alte concepte din medicin i tiin, este lipsit de o definiie operaional adecvat, care s acopere oae situaiile. Toate condiiile medicale sunt definite la diferite nivele de abstractizare, de exemplu patologie structural (de ex., colita ulceroas), prezentarea de simptome (de ex., migrena), devierea de la o norm fiziologic (de ex., hipertensiunea arterial), i efiologie (de ex., pneumonia pneumococic). Tulburrile mentale au fost definite, de asemenea, printr-o varietate de concepte, de exemplu," derresa (suferin, durere, mizerie, supliciu), discontrol, desavan-taj, incapacitate, inflexibilitate, iraionalitate, pattern sindromic, etiologie i deviaie statistic! Fiecare din ele este un indicator util pentru o tulburare mental, dar nici unul nu este echivalent'cu conceptul, i situaii'diferite reclam definiii diferite."'' "" : " -" " ri dispreul acestor'obstacole, definiia tulburrii-mentale care a fost inclus n DSM-III i DSM-III-R este prezent i aici, pentru c este la fel de utila ca oricare alt definiie disponibil i a ajutat la orientarea deciziilor referitoare Ia acele condiii, aflate Ia limit dintre normalitate i patologie, trebuie s fie incluse n DSM-IV. n DSM-IV, fiecare din tulburrile mentale este conceptualizat ca uri sindrom sau pattem 'comportamental sau psihologic semnificativ clinic care apare la un individ, i care este asociat cu detres prezent (de ex., un irriptpra"suprt6r) sau incapacitate (adic, deteriorare n unul sau mai multe domenii de funcionare importante).sau cu un risc semnificativ crescut de a suferi moartea, durerea, infirmitatea sau o important pierderei a libertii. n plus, sindromul sau pattemul nu trebuie s fie pur i simplu un rspuns expectabil i sancionat cultural la un anumit eveniment, de exemplu, moartea unei persoane iubite. Indiferent de cauza care 1-a generat, sindromul sau pattemul trebuie considerat ca o manifestare a unei disfuncii comportamentale, psihologice sau biologice Ia un individ. Nici comportamentul deviant (de ex. politic, religios sau sexual) i nici conflictele existente, n primul rnd ntre individ i societate, nu sunt tulburri mentale, cu excepia faptului cnd deviana sau conflictul este un simptom al unei disfuncii a individului, aa cum este descris mai sus.

-, O concepie eronat comun este aceea c o clasificare a tulburrilor mentale clasific indivizi, pe cnd n realitate ceea ce este clasificat sunt tulburrile pe care le prezuit acetia. Pentru acest motiv, textul DSM-IV (aa cum a procedat i textul DSM-III-R) evit utilizarea unor expresii ca schizofrenic" sau alcoolic", i folosete n locul acestora expresiile mai corecte dar, dup cum se tie, mai incomode de individ cu schizofrenie" sau de individ cu dependen alcoolic".. ' XX Introducere Probleme controversate n utilizarea DSM-IV Limitele abordrii categoriale a1 DSM-IV este o clasificare categorial care divide tulburrile mentale n tipuri pe baza unui set de criterii, cu elementele care le definesc. Aceast indicare a categoriilor este metoda tradiionala de organizare i transmitere a informaiei n viaa de fiecare zi, i a fost concepia fundamental utilizat n toate sistemele de diagnostic medical. Concepia categorial a clasificrii i produce cel mai bine efectul cnd toi membrii unei clase diagnostice sunt omogeni, cnd exist delimitri clare ntre clase i cnd diferitele clase se exclud reciproc. Cu toate acestea, trebuie recunoscute i limitele sistemului de clasificare categorial. n DSM-IV, nu exist afirmaia c fiecare categorie de tulburri mentale este o entitate complet distinct, cu limite clare, care o separ de celelalte tulburri mentale sau de nici o tulburare mental. De asemenea, nu exist nici afirmaia c toi indivizii descrii ca avnd aceeai tulburare mental sunt identici sub toate aspectele. Clinicianul care utilizeaz DSM-IV trebuie, de aceea, s aib n vedere faptul c indivizii care au acelai diagnostic difer n ceea ce privete elementele definitorii ale diagnosticului i c, n cazurile limit, diagnosticul va fi dificil de pus n alt mod dect probabil. Acest punct de vedere permite o mai mare flexibilitate n utilizarea sistemului, ncurajeaz acordarea unei atenii speciale cazurilor limit i subliniaz necesitatea procurrii de informaii clinice suplimentare care s mearg dincolo de diagnostic. Recunoscnd heterogenitatea tablourilor clinice, DSM-IV include, de asemenea, seturi de criterii politetice, n care individul necesit prezena numai a unui subset de itemi dintr-o list mai lung (de. ex., diagnosticul de tulburare de personalitate borderline necesit numai cinci din nou itemi). S-a sugerat ca n DSM-IV, s fie clasificarea organizat conform unui mode! dimensional mai curnd dect conform modelului categorial, utilizat n DSM-UI-R. Sistemul dimensional clasific tablourile clinice pe baza cuantificrii trsturilor, mai curnd dect pe baza stabilirii de categorii, i lucreaz mai bine descriind fenomene care sunt distribuite continuu Ci care nu au limite clare. Dei sistemele dimensionale cresc reliabilitatea i comunic mai mult informaie clinic (deoarece ele descriu atribute clinice, care pot fi subliminale ntr-un sistem categorial), ele au, de asemenea, limite serioase i deocamdat sunt mai puin utile dect sistemele categoriale n practica clinic si n stimularea cercetrii. Descrierile dimensionale numerice sunt mult mai puin familiare i vii dect sunt denumirile categoriale pentru tulburrile mentale. n plus, nu exist nc nici un acord asupra alegerii dimensiunilor optime de utilizat pentru scopurile clasificrii. Cu toate acestea, prin intensificarea cercetrilor as $ira sistemelor dimensionale i familiarizarea cu ele, este posibil sa se ajung la o mai larg

acceptare a lor, att ca metod de comunicare a informaiei clinice, ct i ca instrument de cercetare. ' Uzul judecii clinice DSM-IV este o clasificare a tulburrilor mentale care a fost elaborat pentru a fi utilizat n condiii clinice, de nvmnt i de cercetare. Categoriile diagnostice, criteriile i descrierile din text sunf destinate s fie utilizate de persoane cu antrenament clinic corespunztor i experien n diagnostic. Este important ca DSM-IV s nu fie aplicat mecanic de ctre persoane neantrenate. Criteriile specifice de diagnostic incluse n DSM-IV sunt destinate a servi drept ghid spre a fi informai prin judecata clinica, i nu sunt destinate a fi utilizate n maniera unei cri de bucate. De exemplu, exercitarea judecii clinice poate justifica punerea unui anumit diagnostic unui individ, chiar dac tabloul clinic nu satisface integral criteri- Introducere XXI ile pentru diagnosticul respectiv, att timp ct simptomele care sunt prezente, sunt persistente i severe. Pe de alt parte, lipsa de familiarizare cu DSM-IV sau aplicarea excesiv de flexibil i idiosincratic a'criteriilor sau conveniilor DSM-IV reduce considerabil utilitatea sa ca limbaj comun de comunicare. Utilizarea DSM-IV n situaii medico-legale Cnd categoriile DSM-IV, criteriile i descrierile din text sunt utilizate n scopuri medico-legale, exist un risc crescut ca informaia diagnostic s fie folosit eronat sau s fie ru neleas. Aceste pericole cresc din cauza acordului imperfect dintre problemele de interes fundamental pentru lege i informaia coninut ntr-un diagnostic clinic. n cele mai multe situaii, diagnosticul clinic al unei tulburri mentale din DSM-IV nu este suficient pentru a stabili existena pentru scopuri legale a unei tulburri mentale", incapaciti mentale", maladii mentale" sau a unui defect mental". In precizarea faptului dac un individ satisface un anumit standard legal (de ex., competen, responsabilitate penal sau incapacitate), sunt de regula necesare informaii suplimentare, pe lng cele coninute n diagnosticul DSM-IV. Aceasta poate include informaii despre deteriorrile funcionale ale individului i despre modul cum aceste deteriorri afecteaz capacitile particulare n chestiune. Este clar c stabilirea unui anumit diagnostic nu implic i un anumit nivel de deteriorare sau de incapacitate, deoarece deteriorrile, capacitile i incapacitile variaz larg n cadrul fiecrei categorii diagnostice. Cei care iau decizii nonclinice trebuie, de asemenea, s fie avertizai c un diagnostic nu are nici un fel de implicaii necesare cu privire Ia cauzele tulburrii mentale a individului sau la deteriorrile asociate. Includerea unei tulburri n clasificare (ca n medicin, n general) nu cere s fie cunoscut i etiologia sa. De altfel, faptul c tabloul clinic al unui individ satisface criteriile pentru un diagnostic DSM-IV nu comport nici o implicaie necesar cu privire Ia gradul de control al individului asupra comportamentelor care pot fi asociate cu tulburarea. Chiar cnd controlul diminuat asupra comportamentului cuiva este un element al tulburrii, a avea diagnosticul n sine nu demonstreaz c individul respectiv este (sau a fost) incapabil s-i controleze comportamentul la un moment dat. Trebuie reinut ca DSM-IV reflect un consens n legtur cu clasificarea i diagnosticul tulburrilor mentale, care provine nc de la prima sa publicare. Noile cunotine obinute din cercetare sau experiena clinic vor duce indubitabil la o cretere a nelegerii tulburrilor incluse n DSM-IV, la identificarea de noi tulburri i la eliminarea unor tulburri din clasificrile viitoare. Textul i seturile de criterii incluse n DSM-IV vor necesita o reconsiderare n lumina noilor informaii care apar. Utilizarea DSM-IV n situaii medico-legale trebuie s fie ptruns de contientizarea riscurilor i limitelor discutate mai sus. Cnd sunt utilizate corespunztor, diagnosticele i informaia diagnostic pot ajuta pe cei care iau decizii, n rezoluiile lor. De exemplu, cnd prezena unei tulburri mentale este invocat pentru o decizie legal subsecvent (de ex.,

obligaie civil involuntar), utilizarea unui sistem prestabilit de diagnostic crete valoarea i reliabilitatea deciziei. Prin oferirea unui compendium bazat pe o evaluare critic a literaturii, DSM-IV poate facilita nelegerea caracteristicilor relevante ale tulburrilor mentale de ctre cei care iau deciziile legale. Literatura referitoare la diagnostice servete, de asemenea, drept frn n calea speculaiilor nefondate despre tulburrile mentale i despre funcionarea unui anumit individ. n fine, infonnaiile diagnostice referitoare la evoluia longitudinal pot ameliora luarea deciziei, cnd problema legal se refer la funcionarea mental a individului dintr-o perioad de timp trecut sau viitoare. XXII Introducere Consideratiuni etnice si culturale -au fcut eforturi speciale ri elaborarea DSM-IV pentru a include contientizarea faptului c manualul este "utilizat n populaii diferite cultural, n Statele Unite i n ntreaga lume. Clinicienii sunt chemai s evalueze indivizi din numeroase grupuri etnice i fonduri culturale diferite (incluznd muli care sunt imigrani receni). Evaluarea diagnostic poate fi o problem special, cnd un clinician dintr-un grup etnic sau cultural utilizeaz clasificarea DSM-IV pentru a evalua un individ dintr-un grup etnic su cultural diferit. Un clinician care nu este familiarizat cu nuanele cadrului cultural de referin al unui individ, poate considera, n mod eronat, drept psihopatologice, variaii normale n comportament, credin sau experiena, care sunt proprii culturii individului. De exemplu, anumite practici sau credine religioase (cum ar fi auzirea su vederea unei rude decedate n timpul perioadei de doliu) pot fi diagnosticate n mod eronat, drept manifestri ale unei tulburri psihotice. Aplicarea criteriilor tulburrii de personalitate la diverse condiii culturale poate fi extrem de dificil din cauza largii diversiti culturale n conceptele de sine, stilurile de comunicare i mecanismele de adaptare. '...... DSM-IV include trei tipuri de informaie care se refer n mod special la aspectele culturale: 1) discutarea n text a variaiilor culturale din tabloul clinic al acelor tulburri care au fost incluse n clasificarea DSM-IV; 2) descrierea sindromelor circumscrise cultural care nu au fost incluse n clasificarea DSM-IV (acestea sunt incluse n anexa I) i 3) o schem de formulare cultural, destinat s ajute clinicianul n evaluarea sistematic i n descrierea impactului contextului cultural al individului (de asemenea, n anexa I). Larga acceptare internaional a DSM sugereaz c aceast clasificare este util n descrierea tulburrilor mentale, aa cum sunt ele experientate de indivizii din ntreaga lume. Cu toate acestea, evidena sugereaz c simptomele i evoluia unui numr de tulburri din DSM-IV sunt influenate de factori etnici i culturali. Pentru a uura aplicarea sa la indivizi de diverse condiii etnice i culturale, DSM-IV include o seciune nou n text, pentru a se referi la elementele n legtur cu cultura. Aceasta seciune descrie modurile n care contextul cultural afecteaz coninutul i forma prezentrii simptomelor (de ex., tulburri depresive caracterizate printr-o preponderen a simptomelor somatice mai curnd dect prin tristee, n anumite culturi), expresiile preferate pentru descrierea detresei i informaii despre prevalent, cnd acestea sunt disponibile. -. . . ''. .',. Al doilea tip de informaie cultural oferit se refer la sindromele circumscrise cultural" care au fost descrise doar ntr-una sau n cteva societi din lume. DSM-IV ofer dou moduri de cretere a recunoaterii sindromelor n legtur cu cultura: 1) unele (de ex., amok, ataque de nervios) sunt incluse ca exemple separate n categoriile fr alt specificaie"; 2) n

DSM-IV a fost inclus o anex cu sindromele circumscrise cultural (anexa I)',"c'are cuprinde numele condiiei, culturile n care ea a fost descris pentru prima dat i o scurt descriere a psihopatologiei. *"" '""'' ' ' "'" ',' ".' Prevederea unei seciuni referitoare la cultur n textul DSM-IV, includerea unui glosar de sindrome n legtur cu cultura i prevederea unei scheme pentru formularea cultural sunt destinate s creasc aplicabilitatea transcultural a DSM-IV. Se sper c aceste noi elemente vor crete sensibilitatea la variaiile modului n care tulburrile mentale pot fi exprimate n diferite culturi i vor reduce posibilul efect al influenei neintenionate provenind din propriul fond cultural al clinicianului. . ., ;' .;:;'.:.'. :! fciivi->^;--.vj'" . Utilizarea DSM-IV n planificarea tratamentului'-'; J'V'^'^-J C'' ''.. Punerea unui diagnostic DSM-IV este numai primul pas dintr-o evaluare mai' cuprinztoare. Pentru a formula un plan de tratament adecvat, clinicianul va necesita n mod constant informaii suplimentare considerabile referitoare la persoana, care. este.evaluat, pe lng cele necesare punerii unui diagnostic DSM-IV. .;; -.:.:: 3?! S. cxv-.- /.- ._ -.:. Introducere XXIII Distincia dintre Tulburarea Mentala i Condiia Medical General-, , v,% ... Termenii de tulburare mental i de condiie medical general sunt utilizai peste tot n acest manual. Termenul de tulburare mental a fost explicat mai sus. Termenul de condiie medical general este utilizat pur i simplu ca o prescurtare convenabil pentru a ne referi la condiii i tulburri care sunt menionate n afara capitolului de Tulburri mentale i de comportament" al OM. Trebuie s se tie c acetia sunt pur i simplu termeni de convenien i nu trebuie s se considere c exist vreo distincie fundamental ntre tulburrile mentale i condiiile medicale generale, c tulburrile mentale sunt fr nici o legtur cu factorii sau procesele somatice sau biologice, ori c condiiile medicale generale nu au nici o legtur cu factorii sau procesele comportamentale sau psihosociale.

Organizarea manualului Manualul ncepe cu instruciuni referitoare Ia utilizarea sa (pag. 1), urmate de clasificarea DSM-IV (pag. 11),' care ofer o list sistematic codurilor i categoriilor oficiale. Urmeaz apoi o descriere a sistemului multiaxial DSM-IV pentru diagnostic (pag. 21). Aceasta este urmat de criteriile de'diagnostic pentru fiecare din tulburrile DSM-IV, nsoite de'un text descriptiv (pag. 31-605). n final, DSM-IV include 10 anexe. ' :'_' . XXIV Manual de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale DSM-1V

Avertisment /" Criteriile de diagnostic specificate pentru fiecare tulburare mental sunt oferite ca linii V^directoare pentru punerea diagnosticelor, deoarece a fost demonstrat c utilizarea unor astfel de criterii crete nelegerea dintre clinicieni i cercettori. Utilizarea corespunztoare a acestor criterii necesit un antrenament clinic specializat care procur, att un corp de cunotine, ct i aptitudini clinice. Aceste criterii de diagnostic i clasificarea DSM-1V a tulburrilor mentale reflect un consens fa de formulrile curente ae cunotinelor care apar n domeniul nostru. Ele nu cuprind, ns, toate condiiile pentru care oamenii pot fii tratai sau care pot fi teme adecvate pentru eforturile cercetrii.

Scopul DSM-IV este acela de a oferi descrieri clare ale categoriilor diagnostice, pentru a permite clinicienilor i cercettorilor s diagnosticheze, s comunice despre aceasta, s studieze i s trateze oamenii cu diverse tulburri mentale. Trebuie neles c includerea, aici, n scopuri clinice i de cercetare a unor categorii diagnostice, precum jocul patologic de ans sau pedofilia, nu implic i faptul c aceste condiii satisfac criteriile legale sau alte criterii nonmedicale pentru ceea ce constituie maladie mental, tulburare mental, sau incapacitate mental. Consideraiunile clinice i tiinifice implicate n clasificarea acestor condiii ca tulburri mentale pot s nu fie n ntregime relevante pentru judecile legale, de exemplu, care iau n consideraie aspecte, cum ar fi responsabilitatea individual, stabilirea incapacitii i competena.

Utilizarea Manualului Procedeele de codificare i raportare Codurile diagnostice Sistemul de codificare oficial n uz n Statele Unite, dup publicarea acestui manual, este Clasificarea Internaional a Maladiilor, cea de a Noua Revizuire, Modificarea Clinic (CIM-9-CM). Cele mai multe tulburri din DSM-iV au un cod numeric C1M-9-CM care apare de mai multe ori: 1) precednd denumirea tulburrii n clasificare (pag.), 2) la nceputul seciunii textului pentru fiecare tulburare, i 3) nsoind setul de criterii pentru fiecare tulburare. Pentru unele diagnostice (de ex., retardarea mental, tulburarea afectiv indus de o substan), codul corespunztor depinde de specificaia care urmeaz i este menionat dup textul i setul de criterii al tulburrii. Denumirile unora dintre tulburri sunt urmate de termeni alternativi pui ntre paranteze, care, n cele mai multe cazuri, sunt denumirile DSM-III-R ale tulburrilor. Utilizarea codurilor diagnostice este fundamental pentru stocarea nregistrrilor medicale. Codificarea diagnosticelor uureaz strngerea de date, recuperarea i compilarea informaiei statistice. Codurile sunt, de asemenea, necesare pentru a raporta date diagnostice care intereseaz tere pri, incluznd ageniile guvernamentale, societile de asigurri private i Organizaia Mondial a Sntii. De exemplu, n Statele Unite, utilizarea acestor coduri a fost mandatat de Health Care Financing Administration1 n scop de rambursare prin sistemul Medicare2. Subtipurile (dintre care unele sunt codificate cu o a cincea cifr) i specificanii sunt prevzui pentru a crete specificitatea. Subtipurile definesc subgrupri fenomenologice n cadrul unui diagnostic, care se exclud reciproc i sunt exhaustive mpreun n cadrul unui diagnostic, i sunt indicate prin instruciunea de specificat tipul" din setul de criterii. De exemplu, tulburarea delirant este subtipat pe baza coninutului ideilor delirante n apte subtipuri: erotomanie, de grandoare, de gelozie, de persecuie, somatic, mixt i nespecificat. Din contra, specificanii nu sunt concepui a fi exclusivi reciproc i exhaustivi mpreun, i sunt indicai prin instruciunea de specificat dac" din setul de criterii (de ex., pentru fobia social, instruciunea notific de specificat dac: generalizat"). Specificanii ofer oportunitatea de a descrie o subgrupare mai omogen de indivizi cu tulburarea, care au n comun anumite elemente (de ex., tulburare depresiv major cu elemente melancolice). Dei o a cincea cifr este destinat uneori s codifice un subtip sau specificant (de ex., 290.12 Demen de tip Alzheimer, cu debut precoce, cu idei-delirante) sau severitatea (296.21 Tulburare depresiv major, episod unic, uor), majoritatea subtipurilor i specificanilor inclui n DSM-IV nu pot fi codificai n cadrul sistemului CIM-9-CM i sunt indicai numai prin includerea sub-tipului sau specificantului dup numele tulburrii (de ex., fobie social, generalizata). 1. Administrarea finanri ngrijirii sntii.

2. Asisiten medical. 2 Utilizarea manualului Specificanii de severitate i evoluie Un diagnostic DSM-IV este aplicat de regul strii prezente a individului i nu este utilizat, n general, pentru a indica diagnosticele anterioare din care individul s-a recuperat. Urmtorii specificani, indicnd severitatea i evoluia, pot fi menionai dup diagnostic: uoar, moderat, sever, n remisiune parial, n remisiune complet; istoric anterior de..." Specificanii, uoar, moderat i sever trebuie utilizai numai cnd criteriile pentru tulburare sunt actualmente integral satisfcute. In a decide dac tabloul clinic trebuie descris ca uor, moderat sau sever, clinicianul trebuie s ia n consideraie numrul i intensitatea semnelor i simptomelor tulburrii i orice deteriorare care rezult n funcionarea profesional sau social. Pentru majoritatea tulburrilor pot fi utilizate urmtoarele linii directoare: Uoar. Sunt prezente puine, dac nu chiar nici un simptom n exces fa de cele cerute pentru a pune diagnosticul, iar simptomele nu duc dect la o deteriorare minor n funcionarea social sau profesional. - :..,.'' : '>"..'.. Moderat. Sunt prezente simptome sau deteriorare funcional ntre uoar" i ' sever". . ' ."';' ' .,, : ,- .'-_' Sever. Sunt prezente multe simptome n exces fa de cele cerute pentru a pune diagnosticul sau sunt prezente mai multe simptome extrem de severe, ori simptomele ". conduc la o deteriorare semnificativ n funcionarea social sau profesional. ' ' .':' . In remisiune parial. Toate criteriile pentru tulburare aii fost satisfcute anterior, -' - dar actualmente au rmas numai cteva simptome sau semne ale' tulburrii. - " . In remisiune complet. Nu mai exist nici un fel de simptome sau semne ale tul-.-.' ". burrii, dar clinic este nc important a se meniona tulburarea de exemplu, la un individ cu episoade anterioare de tulburare bipolar care sub tratament cu litiu nu a mai prezentat nici un fel de simptome n ultimii trei ani. Dup o perioad de timp de '. \ - :: remisiune complet, clinicianul poate considera individul ca recuperat, i ca atare nu v .:: .- . va mai codifica tulburarea ca diagnostic curent. Diferenierea remisiunii complete de :-,. ." recuperare necesit luarea n consideraie amai multor factori, incluznd evoluia * "' caracteristic a tulburrii, timpul scurs de la ultima perioad'de perturbare, durata to- tal a perturbrii i necesitatea de evaluare continu sau de tratament profilactic. . Istoric anterior. Pentru anumite scopuri, poate fi util notarea istoricului criteriilor care au fost satisfcute pentru o tulburare, chiar cnd se consider c individul s-a recuperat din ea. Atari diagnostice de tulburare mental n trecut vor fi indicate prin utilizarea specificantului de istoric anterior (de ex:, anxietate de separare, istoric anteri-- ::.: or, la un individ cu un istoric de anxietate de separare care nu are nici o tulburare ',-. curent sau care actualmente satisface criteriile pentru panic)." ;' '::.' Criterii specifice pentru a defini formele uoar, 'moderat i sever, au fost prevzute pentru urmtoarele tulburri: retardarea" mental, tulburarea de conduit, episodul maniacal i episodul depresiv major. De'asemenea, au fost prevzute criterii specifice'pentru definirea remisiunii pariale i complete pentru'urmtoarele tulburrirepisodulmaniacal, episodul depresiv major i dependena de o substan.' "...... ' "' ' ....*..".." ;'"... Recurena Nu rar n practica clinic, indivizii, dup o perioad de timp n care criteriile complete pentru tulburare nu mai sunt satisfcute (adic, se afl n remisiune parial sau complet, ori sunt recuperai), pot dezvolta simptome care sugereaz o recurena a tulburrii lor iniiale, dar care nu satisface complet pragul pentru acea tulburare, dup cum este specificat n setul de criterii. Este o problem de judecat clinic, cum ar fi mai bine s se indice prezena acestor simptome. Sunt aplicabile urmtoarele alternative: Utilizarea manualului 3

Dac simptomele sunt considerate a fi un nou episod al unei condiii recurente, tulburarea poate fi diagnosticat drept curent (sau provizorie), chiar nainte ca toate criteriile s fie satisfcute (de ex., dup satisfacerea criteriilor pentru un episod depresiv major, pentru punerea diagnosticului sunt necesare numai 10 zile din 14 cte sunt cerute de regul). " ' '"'."' ';;" ' "' . --;- Dac simptomele sunt considerate fi semnificative clinic, dar nu este clar dac ele constituie o recuren a tulburrii iniiale, poate fi permis categoria corespunztoare de fr alt specificaie": , : : '. ,- ' ' , i ' Dac se consider c simptomele" nu sunt semnificative clinic, nu se va pune nici un diagnostic curent sau provizoriu, dar poate fi notat istoric anterior de..." (vezi pag.). Diagnostic principal/motivul consultaiei Cnd unui individ, n situaia de pacient internat n spital, i se pun mai multe diagnostice, diagnosticul principal este condiia stabilit dup examenul clinic a fi principalul responsabil de internarea n spital a individului. Cnd unui individ i este pus mai mult dect un singur diagnostic, n situaia de pacient ambulatoriu, motivul consulta/iei este condiia care este principalul responsabil pentru serviciile de asisten medical ambulatorie primite n timpul consultaiei. In cele mai multe cazuri, diagnosticul principal sau motivul consultaiei este, de asemenea, principalul centru al ateniei sau tratamentului. Adesea este dificil (i oarecum arbitrar) s se precizeze care este diagnosticul principal sau motivul consultaiei, n special n situaiile de diagnostic dublu" (un diagnostic n legtur cu o substan, cum ar fi dependena de amfetamina, nsoit de un diagnostic fr legtur cu vreo substan, cum ar fi schizofrenia). De exemplu, poale fi neclar care diagnostic trebuie s fie considerat principal" Ia un individ spitalizat, att pentru schizofrenie, ct i pentru o intoxicaie cu amfetamina, pentru c se poate ca fiecare condiie s fi contribuit n egal msur la necesitatea internrii i tratamentului. Diagnosticele multiple pot fi raportate n mod multiaxial (vezi pag. ) sau n mod nona-xial (vezi pag.). Cnd diagnosticul principal este o tulburare de pe axa I, acest lucru este indicat prin menionarea sa, primul. Restul tulburrilor sunt menionate n ordinea importanei lor pentru atenie i tratament. Cnd o persoan are, att pe axa I,' ct i pe" axa II' cte un diagnostic, diagnosticul principal sau motivul consultaiei se consider a fi diagnosticul" de pe axa I, exceptnd cazul n care diagnosticul de pe axa II este urmat de expresia calificativ (diagnostic principal)" sau (motiv pentru consultaie)". Diagnostic provizoriu Specificanul de provizoriu poate fi utilizat cnd exist prezumia ferm c n cele din urm criteriile pentru tulburare vor fi satisfcute pe deplin, dar n prezent nu este disponibil suficient informaie pentru a pune un diagnostic de certitudine. Clinicianul poate indica incertitudinea diagnostic prin menionarea expresiei (provizoriu)" dup diagnostic. De exemplu, individul pare a avea o tulburare depresiv major, dar este incapabil s prezinte un istoric adecvat pentru a se pu

Tabloul clinic se conformeaz liniilor directoare generale pentru o tulburare mental din clasa diagnostic, dar tabloul simptomatologie nu satisface criteriile pentru nici una din tulburrile specifice. Aceasta se ntmpl, fie atunci cnd simptomele sunt sub pragul diagnostic pentru vreuna din tulburrile specifice, fie cnd exist un tablou clinic atipic sau mixt. Tabloul clinic se conformeaz unui pattern de simptome care nu este inclus n clasificarea DSM-IV, dar care cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic. Criteriile de cercetare pentru unele din aceste patternuri de simptome au fost incluse n anexa B (Seturi de criterii i axe prevzute pentru studiu suplimentar"), n care caz,este prevzut o pagin de referin pentru setul de criterii de cercetare sugerate n anexa B. Exist incertitudine n legtur cu etiologia (adic, referitoare la faptul dac tulburarea este datorat unei condiii medicale generale, este indus de o substan, ori este primar). . * Exist puine anse pentru o strngere de date complete (de ex., n situaii de urgen) sau informaiile sunt inconsistente sau contradictorii, dar exist suficiente informaii pentru a plasa tulburarea ntr-o clas diagnostic anume (de ex., clinicianul stabilete c individul prezint simptome psihotice, dar nu dispune de suficiente informaii pentru a diagnostica o tulburare psihotic specific). Modurile de indicare a incertitudinii diagnostice Tabelul urmtor prezint diversele moduri n care clinicianul poate indica incertitudinea diagnostic: Termen Exemple de situaii clinice Codurile V (pentru alte condiii care pot f centru! rnfomiaie insuficient pentru a ti, dac sau nu, ateniei clinice) problema prezentat este atribuibil unei tulbu- rri mentale, de ex., problem colar, comportamentul antisocial al adultului 799.9 Diagnostic sau condiie amnata pe axa I Informaie inadecvat pentru a face o judecat diagnostic n legtur cu un diagnostic sau condiie de pe axa I 799.9 Diagnostic amnat pe axa II * Informaie inadecvat pentru a face vreo judecat diagnostic n legtur cu un diagnostic de pe axa II 300.9 Tulburare mental nespecificat (nonpsi- Este disponibil suficient informaie pentru a hotic) exclude o tulburare psihotic, dar alt specificaie n plus nu este posibil 289.9 Tulburare psihotic fr alt specificaie Este disponibil suficient informaie pentru a " stabili prezena unei tulburri psihotice, dar alt specificaie n plus nu este posibil Utilizarea manualului 5 [Clasa tulburrilor] Fr alt specificaie, de excm- Este disponibil suficient informaie pentru a in-plu, tulburare depresiv fr alt specificaie dica clasa tulburrii prezente, dar alt specificaie '..'. . nu este posibil, fie pentru c nu exist suficient .....informaie pentru a pune un diagnostic mai speci- 1 fie, fie pentru c elementele clinice ale tulburrii nu satisfac criteriile pentru nici una din categoriile specifice din clasa respectiv' [Diagnostic specific] (Provizoriu) de exemplu, Suficient informaie disponibil pentru a pune tulburare schizofreniform (provizoriu) un diagnostic de lucru", dar clinicianul dorete s

. ; indice un grad semnificativ de incertitudine diag- _ -. . ; nostic Criteriile utilizate n mod frecvent Criteriile utilizate pentru a exclude alte diagnostice i a sugera dingnosticele difereniale Cele mai multe seturi de criterii prezentate n acest manual includ criterii de excludere, necesare pentru a stabili limitele dintre tulburri i pentru a clarifica diagnosticele difereniale. Multe dintre diversele formulri ale criteriilor de excludere din seturile de criterii ale DSM-IV reflect diferitele tipuri de relaii posibile dintre tulburri: Criteriile n-au fost satisfcute niciodat pentru..." Acest criteriu de excludere este utilizat pentru a defini o ierarhie ntre tulburri pe tot cursul vieii. De exemplu, diagnosticul de tulburare depresiv major nu mai poate fi pus, odat ce a survenit un episod maniacal, i trebuie s fie schimbat cu diagnosticul de tulburare bipolar I. Criteriile nu sunt satisfcute pentru...". Acest criteriu de excludere este utilizat pentru a stabili o ierarhie ntre tulburri (sau subtipuri), definite pe seciune transversal. De exemplu, specificantul cu elemente melancolice primeaz fa de cel cu elemente atipice pentru descrierea episodului depresiv major curent. nu survine exclusiv n cursul...". Acest criteriu de excludere previne diagnosticarea unei tulburri cnd simptomele sale survin numai n cursul altei tulburri. De exemplu, demena nu este diagnosticat separat dac ea survine numai n cursul deliriumului; tulburarea de conversie nu este diagnosticat separat dac ea survine numai n cursul tulburrii de somatizare; bulimia nervoas nu este diagnosticat separat, dac ea survine numai n cursul episoadelor de anorexie nervoas. Acest criteriu de excludere este utilizat de regul n situaiile n care simptome ale unei tulburri sunt elemente asociate sau un subset al simptomelor tulburrii prioritare. Clinicianul trebuie s considere perioadele de remisiune parial ca parte a cursului altei tulburri". Trebuie menionat c diagnosticul exclus poate fi pus uneori, cnd tulburarea survine independent (de ex., cnd tulburarea care exclude se afl n remisiune complet). nu se datoreaz efectelor fiziologice directe a!e unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) sau ale unei condiii medicale generale". Acest criteriu de excludere este utilizat pentru a indica faptul c etiologia reprezentat de o substan sau de o condiie medical general trebuie luat n consideraie i exclus nainte ca tulburarea s poat fi diagnosticat (de ex., tulburarea depresiv major poate fi diagnosticat numai dup ce etiologiile reprezentate de uzul unei substane i de o condiie medical general au fost excluse). 6 Utilizarea manualului .-.. nu este explicat mai bine.de..." Acest criteriu de excludere este utilizat pentru ... .':- . a indica faptul c tulburrile menionate n criteriu trebuie luate n consideraie la .':.: .. \. efectuarea diagnosticului diferenial al psihopatologiei prezente i c, n cazurile de ' limit, va fi necesar judecata clinic pentru a preciza care tulburare reprezint cel maicorespunztor diagnostic. n astfel de cazuri, pentru ghidare, trebuie consultat seciunea diagnostic diferenial" a textului pentru tulburri. D Convenia general n DSM-IV este aceea de a permite ca diagnostice multiple s fie atribuite acelor tablouri clinice care satisfac criteriile pentru mai mult dect o singur tulburare DSM-IV. Exist trei situaii n care criteriile de excludere mai sus menionate ajut

la stabilirea unei ierarhii diagnostice (i deci previn diagnosticele multiple) sau Ia scoaterea n eviden a consideraiunilor de diagnostic diferenial (i deci descurajeaz diagnosticele multiple): Cnd o tulburare mental datorat unei condiii medicale generale sau o tulburare indus de o substan este rspunztoare de simptome, ea primeaz fa de diagnosticul tulburrii primare corespunztoare cu aceleai simptome (de ex., tulburarea afectiv indus de cocain primeaz fa de tulburarea depresiv major). In astfel de cazuri, un criteriu de excludere coninnd expresia nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale..." este inclus n setul de criterii pentru tulburarea primar. Cnd o tulburare mai, pervasiv (de ex., schizofrenia) are printre simptomele sale definitorii (sau printre' simptomele asociate), ceea ce sunt simptomele definitorii ale unei tulburri mai puin pervasive (de ex. distimia), unul din urmtoarele trei : : criterii de excludere apare n setul de criterii pentru tulburarea mai puin pervasiv, ', .-, .; indicnd faptul c numai tulburarea mai pervasiv este diagnosticat: Criteriile n-au fost niciodat satisfcute pentru...", Criteriile nu sunt satisfcute pentru...", nu survine exclusiv n cursul...". Cnd exist delimitri de diagnostic diferenial extrem de dificile, expresia nu este , ._ explicat mai bine de..."este inclus pentru a indica faptul c este necesar jude- .. - .-:; , cat clinic pentru a stabili care este diagnosticul cel mai adecvat. De exemplu, panica cu agorafobie include criteriul nu este explicat mai bine de fobia social", iar fobia social include criteriul nu este explicat mai bine de panica cu agorafobie", ca recunoatere a faptului ca este extrem de dificil de trasat o delimitare. n unele'cazuri, ambele diagnostice pot fi adecvate...... Criteriile pentru tulburrile induse de o substan .. . Adesea este dificil de stabilit dac simptomatologia prezentat este indus de o substan-_ t, adic, dac este consecina fiziologic direct a unei intoxicaii sau abstinene de o sub-. stan, a uzului unui medicament sau expunerii Ia un toxic. n dorina de a oferi un ajutor n a face aceast precizare, cele dou criterii menionate mai jos au fost adugate la fiecare din tulburrile induse de o substan. Aceste criterii sunt, menite s ofere linii directoare generale, dar n acelai timp iau n consideraie judecata clinica n a preciza dac sau nu simptomele prezentate sunt cel mai bine explicate de efectele fiziologice directe ale substanei. Pentru- o discuie suplimentar a acestei probleme vezi pag. -.._, ; B. Evidena din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, fie a (1), fie a (2): (1) simptomele au aprut n timp ori n decurs de o lun de la intoxicaia sau abstinena de o substan '.' (2) uzul unui medicament este etiologic n legtur cu perturbarea C. Perturbarea nu este explicat mai bine de o tulburare care nu este indus de o substan. Proba c simptomele sunt explicate mai bine de o tulburare care nu este indus de o substan poate include urmtoarele: simptomele preced debutul uzului de substan (sau medicament); simptomele persist o perioad con- Utilizarea manualului 7 .. siderabil de timp (de ex., n jur de o luna) dup ncetarea abstinenei acute sau a intoxicaiei severe, ori sunt substanial n exces fa de ceea ce ar fi de expectat, date fiind tipul, durata ori cantitatea de substan utilizat; ori exist alte date care sugereaz existena unei tulburri independente, no'ninduse de o substan (de ex., un istoric de episoade recurente fr legtur cu b substan). Criteriile pentru o tulburare mental datorat unei condiii medicale generale { Criteriul menionat mai jos este necesar pentru a stabili exigena etiologic pentru fiecare din tulburrile mentale datorate unei condiii medicale'generale (de ex., tulburarea depresiv

datorat hipotiroidismului). Pentru o discuie suplimentar'a acestei probleme, vezi pag. 147. ...:...:.. -.; Evidena din istoric, examenul somatic sau datele de laborator a faptului c perturbarea este consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale. Criteriile pentru semnificaia clinic Definiia tulburrii mentale din introducerea DSM-IV cere s existe o detres sau deteriorare semnificativ clinic. Pentru a ilustra importana lurii n consideraie a acestui aspect, seturile de criterii pentru cele mai multe tulburri includ un criteriu de semnificaie clinic (formulat de regul aa ...cauzeaz detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare"). Acest criteriu ajut la stabilirea pragului pentru diagnosticul unei tulburri n acele situaii n care tabloul clinic n sine (n special, n formele sale uoare) nu este n mod inerent patologic, i poate fi ntlnit i la indivizi pentru care un diagnostic de tulburare mental" ar fi necorespunztor. A afirma c acest criteriu este satisfcut, n special n termeni de funcionare a rolului, este inerent o judecat clinic dificil. Utilizarea de informaii obinute de la membrii familiei i de la teri (pe lng cele furnizate de ins) n legtur cu funcionarea individului este adesea necesar.

Tipurile de informaii din textul DSM-IV Textul DSM-IV descrie sistematic fiecare tulburare sub urmtoarele rubrici: elemente de diagnostic", subtipuri i/sau specificani", procedee de nregistrare", elemente i tulburri asociate", elemente specifice culturii, etii i sexului", prevalent", evoluie", pattern familial" i diagnostic diferenial". Cnd, pentru o seciune, nu se dispune de nici o informaie, seciunea respectiv nu este inclus. n' unele cazuri, crid'mute din tulburrile specifice diritr-un grup de tulburri auelemente comune, aceast informaie 'este inclus n introducerea general la grupul respectiv."' Elemente de diagnostic. Aceast seciune clarific criteriile de diagnostic i "adesea ofer exemple ilustrative. " ' "" Subtipuri i/ sau specificani. Aceast seciune ofer definiii i scurte comentarii n legtur cu subtipurile i/sau specificanii aplicabili.. .'.. . ..-.......'..-.. - .-...' . . Procedee de nregistrare. Aceast seciune ofer indicaii pentru raportarea denumirii tulburrii i pentru alegerea i nregistrarea codului diagnostic CIM-9-CM corespunztor. Ea include, de asemenea, instruciuni de aplicare a oricror subtipuri i/sau specificani corespunztori. '' 8 Utilizarea manualului Elemente i tulburri asociate. Aceast seciune este de regul subdivizat n trei pri: Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Acesta seciune include elementele clinice care sunt asociate n mod frecvent cu tulburarea, dar care nu sunt considerate eseniale pentru punerea diagnosticului. In unele cazuri, aceste elemente au fost avute n vedere pentru includerea lor drept criterii de diagnostic posibile, dar au fost insuficient de sensibile sau de specifice pentru a fi incluse n setul de criterii final. De asemenea, n aceast seciune sunt menionate i alte tulburri mentale asociate cu tulburarea n discuie. Este specificat (cnd se cunoate), dac aceste tulburri preced, survin concomitent cu, ori sunt consecinele tulburrii n chestiune (de ex., demena persistent indus de alcool este consecina dependenei cronice de alcool). Dac sunt disponibile, informaiile n legtur cu factorii predispozani i complicaiile sunt, de asemenea, incluse n aceast seciune. Date de laborator asociate. Aceast seciune furnizeaz informaii despre trei tipuri de date de laborator care pot fi asociate cu tulburarea: 1) datele de laborator asociate, care sunt considerate a fi diagnostice" pentru tulburare de exemplu, datele polisomnografice n

anumite tulburri de somn; 2) datele de laborator care nu sunt considerate a fi' diagnostice pentru tulburare, dar care au fost notate ca anormale la grupul de indivizi cu tulburarea, n comparaie cu subiecii de control de exemplu, dimensiunea ventriculilor la tomografia computerizata, ca validant Cal conceptului de schizofrenie; 3) datele de laborator asociate cu complicaiile unei tulburri de exemplu, dezechilibrele electrolitice Ia indivizii cu anorexie nervoas. Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. Aceast seciune include informaii n legtur cu simptomele obinute din istoric sau datele notate n timpul examenului somatic, care pot fi de importan diagnostic, dar care nu sunt eseniale pentru diagnostic de exemplu, eroziunea dentar din bulimia nervoas. De asemenea, sunt incluse acele tulburri codificate n afara capitolului de Tulburri mentale i de comportament" al CIM, care sunt asociate cu tulburarea n discuie. Ct despre tulburrile mentale asociate, tipul de asociaie (adic, precede, apare concomitent sau este consecina a) este specificat, dac este cunoscut de exemplu, c ciroza este o consecin a dependenei alcoolice. Elemente specifice culturii, etii i sexului. Aceast seciune ofer ghidare pentru clinician n legtur cu variaiile n prezentarea tulburrii, care pot fi atribuite condiiei culturale a individului, stadiului de dezvoltare (de ex., perioadei de sugar, copilriei, adolescenei, perioadei adulte, perioadei trzii a vieii) sau sexului. Aceast seciune include, de asemenea, informaii despre ratele de prevalent diferenial n legtur cu cultura, etatea i sexul (de ex., rata sexului). - ". Prevalent. Aceast seciune furnizeaz date despre prevalenta i incidena Ia un moment dat i pe viat, i riscul pe via. Aceste date sunt prevzute pentru diferite situaii (de ex.,-comunitate, profilaxie primar, pacient ambulator ntr-o clinic de sntate mentala, i pacient internat n instituii psihiatrice), cnd aceast informaie este cunoscut. Evoluie. Aceast seciune descrie patternurile tipice de prezentare i evoluie pe via ale tulburrii. Ea conine informaii despre etatea la debut i modul de debut (de ex., brusc sau insidios) al tulburrii; evoluia episodic versus continu; episod unic versus recurent; durat, care caracterizeaz lungimea tipic a maladiei i a episoadelor sale, i progresiunea, care descrie tendina general a tulburrii n timp (de ex., stabilitate, agravare, ameliorare). Pattern familial. Aceast seciune descrie date despre frecvena tulburrii printre rudele biologice de gradul I ale celor cu tulburarea, n comparaie cu frecvena n populaia general. Ea indic, de asemenea, alte tulburri care tind s survin mai frecvent la membrii familiei celor cu tulburarea. Utilizarea manualului 9 Diagnostic diferenial. Aceast seciune discut cum s se diferenieze tulburarea respectiv de alte tulburri care au prezente unele caracteristici similare. . ' Planul de organizare al DSM-IV Tulburrile DSM-IV sunt grupate n 16 clase diagnostice majore (de ex., tulburrile n legtur cu o substan, tulburrile afective, tulburrile anxioase) i o seciune adiional, alte condiii care pot fi centrul ateniei clinice". ... Prima seciune este destinat Tulburrilor diagnosticate de regul pentru prima dat n perioada de sugar, n copilrie sau adolescen". Aceast mprire a clasificrii n raport cu etatea la prezentare este fcut pentru comoditate i nu este absolut. Cu toate c tulburrile din aceast seciune sunt de regul evidente pentru prima dat n copilrie i adolescen, unii indivizi diagnosticai cu tulburri situate n aceast seciune (de ex, tulburarea hiperac-tivitate/deficit de atenie) pot s nu fac obiectul ateniei clinice pn n perioada adult. In afar de aceasta, nu este deloc rar ca etatea la debut pentru multe tulburri plasate n alte seciuni s fie n copilrie sau adolescen (de ex., tulburarea depresiv major, schizofrenia, anxietatea generalizat). Clinicienii care lucreaz n primul rnd cu copiii i adolescenii,

trebuie, de aceea, sa fie familiarizai cu ntregul manual, iar cei care lucreaz n primul rnd cu adulii trebuie s fie familiarizai cu aceast seciune. Urmtoarele trei seciuni Deliriumul, demena, tulburrile amnestice i alte tulburri cognitive", Tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale" i Tulburrile n legtur cu o substan" erau grupate mpreun n DSM-11I-R sub titlulvunic de Sin-drome i tulburri mentale organice". Termenul de tulburare mental organic" nu mai este utilizat n DSM-IV, deoarece el implic n moci incorect faptul c celelalte tulburri mentale din manual nu au o baza biologic. Ca i n DSM-III-R, aceste seciuni sunt plasate n manual naintea restului tulburrilor din cauza prioritii lor n diagnosticul diferenial (de ex., cauzele de dispoziie depresiv n legtur cu o substan trebuie s fie excluse nainte de a pune un diagnostic de tulburare depresiv major). Pentru a facilita diagnosticul diferenial, liste complete ale tulburrilor mentale datorate unei condiii medicale generale i ale tulburrilor n legtur cu o substan apar n aceste seciuni, pe cnd textul i criteriile pentru aceste tulburri sunt plasate n seciunile diagnostice cu tulburrile cu care ele au comun fenomenologia. De exemplu, textul i criteriile pentru tulburarea afectiv indus de o substan i pentru tulburarea afectiv datorat unei condiii medicale generale sunt-incluse n seciunea tulburrilor afective. Principiul organizator pentru toate celelalte seciuni rmase (cu excepia tulburrilor de adaptare) este acela de a grupa tulburrile pe baza elementelor fenomenologice pe care le au n comun, cu scopul de a facilita diagnosticul diferenial. Seciunea Tulburrilor de adaptare" este organizat diferit, prin aceea c aceste tulburri sunt bazate pe etiologia lor comun (de ex., reacia dezadaptativ la un stresor). De aceea, tulburrile de adaptare includ o varietate de tablouri clinice heterogene (de ex.