12 | La Lettre du Gynécologue • n° 384-385 - septembre-octobre 2013

DOSSIERRupture prématurée

des membranes

Diagnostic de la rupture des membranesDiagnosis of rupture of membranes

D. Gallot 1,2 , L. Roszyk 3, L. Blanchon 2, A. Delabaere 1, 2, V. Sapin 2, 3

1 Pôle gynécologie-obstétrique-reproduction humaine, CHU Estaing, Clermont-Ferrand.2 R 2 D 2 - E A 7 2 8 1 , u n i v e r s i t é d’Auvergne, faculté de médecine, Clermont-Ferrand.3 Biochimie médicale et biologie moléculaire, CHU Estaing, Clermont-Ferrand.

La suspicion de rupture des membranes (RPM) est un motif fréquent de consultation, surtout à partir de 34 semaines d’aménorrhée (SA) [1].

La qualité de la démarche diagnostique est un enjeu important pour la prise en charge. Si le clinicien néglige une RPM, il prive la patiente de la prise en charge médicale recommandée pour réduire les complications (2). S’il retient à tort le diagnostic, il met en œuvre une prise en charge inutile et poten-tiellement délétère, telle qu’une décision de déclen-chement.

Diagnostic clinique

La RPM occasionne classiquement un écoulement vaginal de liquide amniotique qui apparaît clair, d’odeur fade, et parfois teinté ou mêlé à des parti-cules de vernix (2). L’écoulement est continu, accru par la mobilisation du fœtus ou par les mouvements maternels. L’examen clinique pratiqué avec un spé-culum stérile et non lubrifié permet de visualiser le liquide qui s’écoule du col et finit par baigner la valve postérieure et le cul-de-sac vaginal. Devant ce tableau typique, le clinicien peut affirmer le diagnostic et le recours à un test biologique est inutile (3). Parfois, la nature de l’écoulement est difficile à préciser : urine, hydrorrhée gravidique ou leucorrhée. Il en est de même lorsque l’écou-lement est mêlé à du sang ou s’il survient préco-cement au cours de la grossesse. Si l’écoulement est faible, notamment lorsque la rupture date de plus de 1 heure, son identification devient moins aisée (2). Le risque de faux négatif de l’examen au spéculum a été estimé à 12 % dans une population suspecte de rupture après un interrogatoire et un

examen clinique, mais certaines séries vont jusqu’à évoquer 50 % des cas, notamment pour les RPM les plus tardives (4). Dans ces situations, des examens complémentaires tels que des tests biologiques sont nécessaires.

Gold standard théorique

Théoriquement, le gold standard pour authen-tifier une RPM consiste à injecter dans la cavité amniotique un colorant (indigo carmin ou phénol-sulfone-phtaléine) au cours d’une amniocentèse transabdominale, puis à repérer l’éventuel écoule-ment vaginal coloré en examinant un tampon vaginal laissé en place pendant les 20 à 30 minutes qui suivent le geste (5). L’usage du bleu de méthylène a été abandonné en raison du risque d’atrésie diges-tive, d’anémie hémolytique, voire de décès fœtal. Cette procédure invasive expose au risque d’induire une rupture iatrogène, pourrait favoriser une infec-tion ou un saignement et se révéler difficile à réaliser dans un contexte d’oligoamnios sévère (2). De ce fait, la pratique de ce test n’est pas d’usage courant et son éventuel recours en recherche clinique n’est pas envisagé pour des raisons éthiques.

Tests biologiques

La présence de liquide amniotique modifie le pH cervicovaginal normal (pH = 5-6) vers des valeurs plus élevées (6,5-7,5) [6]. La mesure du pH est aisé-ment réalisable à l’aide de méthodes colorimétriques sur bandelettes (test à la nitrazine) et a été pro-posée comme test diagnostique dès les années 1930.

D. Gallot

La Lettre du Gynécologue • n° 384-385 - septembre-octobre 2013 | 13

Points forts » Devant un écoulement typique d’origine endocervicale, de couleur claire et d’odeur fade, le clinicien

peut affirmer le diagnostic de rupture des membranes et le recours à un test biologique est inutile. » Les tests biologiques sont utiles lorsque la situation est ambiguë (écoulement non visualisable ou

d’aspect inhabituel). » La mesure du pH vaginal (mise en évidence d’une alcalinisation [pH = 6,5-7,5]) a l’avantage d’être une

technique rapide et peu coûteuse. Toutefois, les performances du pH (sensibilité et spécificité) apparaissent moindres que celles observées avec les tests immunochromatographiques faisant appel à Insulin-like Growth Factor-Binding Protein-1 (IGFBP-1) ou Placental Alpha 1-Microglobulin (PAMG-1).

Mots-clésDiagnosticRupture des membranesTests biologiques

Highlights » When typical endocervical

fluid leakage is observed, the diagnosis of rupture of membranes can be confirmed with no additional biological test. » Biological tests are helpful

for equivocal clinical leakage (small amount or unusual aspect). » Vaginal measurement of pH

demonstrating alkalinisation (pH = 6.5-7.5) is a safe and cheap approach. Neverthe-less sensitivity and specificity of pH measurement are lower than those observed with the use of rapid strip-tests based on the detection of IGFBP-1 or PAMG-1.

KeywordsDiagnosis

Rupture of membranes

Biological tests

La sensibilité de ce test est rapportée de 73 à 91 % (4). Néanmoins, toute alcalinisation du prélè-vement (antiseptiques, mucus, sperme, sang, urines alcalines) induit des faux positifs qui réduisent sa spécificité (72 à 83 %).Historiquement, 3 autres tests ont été proposés pour mettre directement en évidence le liquide amnio-tique ou ses composés dans les sécrétions recueillies au niveau de l’endocol. Le test d’évaporation consiste à faire un frottis des sécrétions sur une lame et à les chauffer jusqu’à évaporation complète. En présence de liquide amniotique, il persiste un résidu blan-châtre. La sensibilité et la spécificité sont fortement opérateur-dépendantes. Le test de cristallisation consiste à observer au microscope une lame enduite de sécrétions cervicales sans coloration après un séchage à l’air ou à la flamme, selon les auteurs, pendant une durée de 10 à 60 minutes (7). La visua-lisation de structures en feuilles de fougères (Fern test) signe la présence de liquide amniotique. À partir des années 1960, ce test a été utilisé pour le diag-nostic de RPM au troisième trimestre de grossesse, mais il est établi que l’arborisation peut être mise en évidence dès le début du deuxième trimestre. La sensibilité est souvent rapportée vers 40 % pour une spécificité de 75 à 80 % (8). En fait, la sensibi-lité et la spécificité seraient nettement améliorées lorsque le test est réalisé chez des patientes présen-tant un écoulement clinique en cours de travail, ce qui correspond à une population pour laquelle le diagnostic clinique est théoriquement suffisant (9). Il est établi que ce test présente un risque de faux positif s'il y a des empreintes digitales sur la lame ou lors d’une contamination par un antiseptique, du sperme ou du mucus cervical. De même, des faux négatifs peuvent survenir en cas de métrorragies ou selon le type de matériel utilisé pour le prélèvement. D’autres auteurs ont proposé de colorer les lames au sulfate de bleu de Nil (cellules cutanées fœtales en rouge, autres cellules en bleu), au pinacyanole 0,25 % (cellules graisseuses fœtales), ou à l’éosine aqueuse (squames fœtales). Ces méthodes mettent en évidence des cellules fœtales présentes dans le liquide amniotique, ce qui limite leur usage aux âges gestationnels les plus avancés (test au bleu de Nil inutilisable avant 32 à 34 SA, sensibilité de 85 %, spécificité de 95 %) [10]. L’état de l’art à la fin des

années 1960 considérait que la meilleure approche était d’utiliser de manière combinée les données de l’interrogatoire, le test à la nitrazine et le test de cristallisation ou au bleu de Nil (sensibilité de 93 %), tandis que chaque test isolé ne permettait pas d’atteindre une sensibilité suffisante (11). Par la suite, d’autres marqueurs biologiques ont été pro-posés pour aider au diagnostic de RPM. Le marqueur biologique idéal se définit comme une molécule strictement spécifique du liquide amniotique, pré-sente à tous les âges gestationnels, de dégradation lente et aisément détectable, y compris à de faibles concentrations (4). Il faut également qu’une tech-nologie analytique simple, rapide et peu coûteuse soit disponible.La diamine oxydase (DAO) est une enzyme synthé-tisée par le placenta et détectable dans le liquide amniotique dès 20 SA. Son dosage dans les sécré-tions vaginales a été le premier test biologique proposé après le pH pour la détection de la RPM. Il s’appuie sur une détection de l’activité enzymatique utilisant un substrat radioactif (putrescine marquée au carbone 14) et implique le recours à un labora-toire spécialisé, ce qui explique son abandon actuel. Sa sensibilité oscille entre 84 et 91 % (6). Si sa spé-cificité a souvent été rapportée proche de 100 %, il faut néanmoins retenir que la DAO circule égale-ment dans le sang maternel à des concentrations comparables à celles du liquide amniotique, si bien que tout prélèvement souillé de sang mène à un faux positif. L’alpha-fœtoprotéine (AFP) est synthétisée par le foie fœtal et excrétée dans les urines fœtales. Elle gagne le compartiment maternel à travers les membranes et le placenta. Elle est présente dans le liquide amniotique dès le premier trimestre. Sa concentration est maximale vers 24 SA, puis diminue progressivement au troisième trimestre tandis que la concentration sérique maternelle est maximale vers 28-32 SA avec des valeurs proches de 0,5 µg/ ml. Depuis 1983, différentes méthodes ont été dévelop-pées pour mettre en évidence l’AFP dans les sécré-tions vaginales et participer au diagnostic de RPM. La sensibilité a été rapportée de 90 à 97 % pour une spécificité de 93 à 100 % (4).La présence de fibronectine fœtale (fFN) dans le canal cervical a été proposée comme test diag-

14 | La Lettre du Gynécologue • n° 384-385 - septembre-octobre 2013

Diagnostic de la rupture des membranes

DOSSIERRupture prématurée

des membranes

nostique de la RPM. Toutefois, la fibronectine est inutilisable avant 24 SA et après 37 SA (présence physiologique dans l’endocol) et elle est fortement influencée par l’entrée en travail. Actuellement, son usage est réservé à la prédiction de l’accouchement prématuré et non plus à l’authentification de la RPM (12). D’autres marqueurs ont été évalués à partir de prélèvements des sécrétions vaginales tels que la sous-unité bêta de l’hormone gonadotrophine-chorionique, la prolactine, l’urée, la créatinine, la thyroxine et les lactates (4). Le recueil des sécrétions vaginales était parfois précédé de l’instillation de quelques millilitres de sérum physiologique dans la cavité vaginale. Puisque ces marqueurs sont présents dans le sérum maternel, le risque de faux positif existe pour tout prélèvement souillé de sang. Les sensibilités rapportées sont de l’ordre de 70 à 95 % pour des spécificités comparables. Toutefois, ces performances ont été le plus souvent appréciées sur des séries de cas ne distinguant pas les situations de diagnostic clinique évident (écoulement franc) de celles dont le diagnostic clinique est suspecté (écoulement difficile à mettre en évidence). C’est pourtant uniquement lorsque le diagnostic clinique reste douteux que l’usage d’un test biologique prend toute son importance. Aucune de ces approches n’a conduit au développement d’un test commercialisé. L’Insulin-like Growth Factor-Binding Protein-1 (IGFBP-1) est une protéine de 28 kDa synthétisée par la caduque, mais aussi par les foies fœtal et maternel (13). Elle est présente dans le liquide amniotique où sa concentration augmente au fil de la grossesse (de 27 ng/ml en début de grossesse à 145 000 ng/ml à terme), tandis qu’elle est absente des sécrétions vaginales, de l’urine ou du liquide séminal (13). Sa concentration sérique maternelle est environ 400 à 700 fois plus faible que sa concen-tration amniotique. Elle n’est modifiée ni par l’entrée en travail, ni par des infections vulvovaginales. Sa détection dans la cavité vaginale à l’aide de bande-lettes utilisant le principe de l’immunochromato-graphie signe la présence de liquide amniotique et confirme donc la RPM. Néanmoins, la sécrétion d’IGFBP-1 (majoritairement sous une forme phos-phorylée) par des cellules déciduales du col pourrait entraîner un risque de faux positif (13). La sensibi-lité de ce test est de 74 à 100 pour une spécificité de 77 à 98 % en fonction des 2 principaux seuils décisionnels utilisés (5 ou 25 µg/l) [4]. Il s’agit du marqueur qui a conduit au développement et à la commercialisation du plus grand nombre de tests utilisables en pratique clinique (tableau).

La Placental Alpha 1-Microglobulin (PAMG-1) est décrite comme une glycoprotéine placentaire dont le poids moléculaire varie selon les auteurs de 20 ± 2 kDa à 34 kDa (14, 15). Il n’existe pas de test immunologique quantitatif permettant de la doser. Sa concentration est donc estimée comme étant beaucoup plus élevée dans le liquide amniotique que dans le sang maternel, les sécrétions vaginales, l’urine et le sperme selon des ratios variables pré-cisent les auteurs (14-16). Un seul test immuno-chromatographique détecte PAMG-1 à un seuil annoncé de 5 ng/ml (tableau), mais les anticorps qu’il utilise n’ont été ni caractérisés ni validés pour un test quantitatif, ce qui rend impossible l’éta-blissement formel du seuil de détection. La sensi-bilité ne peut donc être qu’estimée par dilution. Ce test a néanmoins été comparé au test à l’indigo carmin avec des résultats similaires pour identifier la RPM (17). Sur des études cliniques, la sensibilité a pu être rapportée à des valeurs de 54 à 99 % et la spécificité de 87 à 100 % (4). Ce test pourrait avoir une meilleure sensibilité analytique et une meilleure reproductibilité qu’un test reposant sur IGFBP-1 pour identifier du liquide amniotique à terme dilué au 1/40, voire au 1/80 et plus (18). La possibilité que PAMG-1 soit identique à IGFBP-1 est à l’origine d’une polémique qui reste d’actualité (4). En effet, la seule séquence N-terminale de 15 acides aminés publiée pour PAMG-1 (Ala-Pro-Trp-Gln-Cyc-Ala-Pro-Cyc-Ser-Ala-Asn-Glu-Leu-Ala-Leu) est reconnue dans les banques de données bio-informatiques comme correspondant à IGFBP-1. Les différences de per-formance observées in vitro avec les tests utilisant IGFBP-1 seraient alors induites par des spécifica-tions techniques différentes, telles que des seuils de détection différents ou un effet matrice différent des sécrétions vaginales, mais pas par la mise en évidence de protéines différentes. Récemment T. Wang et al. ont utilisé une approche immunologique destinée à identifier les cyto-kines, dont la concentration est élevée dans le liquide amniotique en comparaison des sécrétions cervicovaginales (19). Parmi les 174 cytokines testées, sICAM (soluble InterCellular Adhesion Mole-cule-1) était 85 fois plus concentrée dans le liquide amniotique et Axl (Axl receptor tyrosine kinase) 482 fois plus concentré, ce qui désigne 2 candidats prometteurs. Une étude portant sur un effectif de 200 patientes a montré une sensibilité de 94 % et une spécificité de 96 pour un test détectant sICAM dans les sécrétions cervicovaginales avec un seuil de 2 ng/ml (20). Aucun test fondé sur ce marqueur n’est actuellement disponible en France.

La Lettre du Gynécologue • n° 384-385 - septembre-octobre 2013 | 15

DOSSIER

1. Ladfors L, Mattsson L, Eriksson M, Fall O. Is a speculum examination sufficient for excluding the diagnosis of ruptured fetal membranes? Acta Obstet Gynecol Scand 1997;76(8):739-42.2. Caughey A, Robinson JN, Norwitz ER. Contemporary diagnosis and management of preterm premature rupture of membranes. Rev Obstet Gynecol 2008;1(1):11-22.3. Neil PR, Wallace EM. Is Amnisure® useful in the manage-ment of women with prelabour rupture of the membranes? Aust N Z J Obstet Gynaecol 2010;50(6):534-8.

4. Gallot D, Guibourdenche J, Sapin V et al. Quel test biologique utiliser en cas de suspicion de rupture des membranes ? J Gynecol Obstet Biol Reprod 2012;41: 115-21.5. Fujimoto S, Kishida T, Sagawa T et al. Clinical usefulness of the dye-injection method for diagnosing premature rupture of the membranes in equivocal cases. J Obstet Gynaecol (Tokyo) 1995;21(3):215-20.6. De Meeus J, Sima Ole B, Bascou V, Magnin G. Diagnostic biologique de la rupture prématurée des membranes :

valeurs respectives du test à la DAO et de la mesure du pH vaginal (Amnicator®).7. Sugibayashi S, Aeby T, Kim D, Kaneshiro B. Amniotic fluid arborization in the diagnosis of previable preterm premature rupture of membranes. J Reprod Med 2012;57(3-4):136-40.8. Gibbs RS, Blanco JD. Premature rupture of the membranes. Obstet Gynecol 1982;60(6):671-9.9. Gaddey H, Bailey J, Smith RF. Ferning in amniotic fluid: is it a useful indicator of ruptured membranes? J Fam Pract 2011;60(12):769-71.

Références bibliographiques

Conclusion

En cas de suspicion de RPM, il apparaît que le clini-cien peut avoir recours à la mesure du pH vaginal, qui a l’avantage d’être une technique rapide et peu coûteuse. Toutefois, les performances du pH (sen-sibilité et spécificité) apparaissent moindres que celles observées avec les tests immunochromato-graphiques faisant appel à IGFBP-1 ou PAMG-1. Ces tests représentent un surcoût mais aident à la prise de décision clinique pour les situations douteuses et peuvent ainsi éviter d’autres surcoûts induits par les situations d’incertitude (3, 21). Dans une revue de 2011 destinée à évaluer les performances des tests de RPM lorsque la situation clinique est ambiguë, seules 3 études ont été jugées de qualité

suffisante (22). Ces 3 études portent sur la mesure du pH ou la mise en évidence des protéines IGFBP-1 ou AFP. Les auteurs concluent qu’il n’y a pas d’argu-ment pour recommander plus particulièrement le recours à l’un ou à l’autre de ces tests et ils ont récemment confirmé cette position (12). Cela invite donc à la prudence à l’égard des propos qui semblent donner l’avantage au recours à la PAMG-1 (23, 24). La possibilité de coupler 2 marqueurs dans le même test pourrait présenter l’avantage de renforcer la certitude diagnostique en cas de concordance et de réduire les faux positifs en évitant de trop baisser les seuils de détection. Toutefois, cette stratégie conduit à créer des tests discordants à l’interpré-tation complexe, en vue d’un bénéfice clinique qui n’est pas formellement établi. ■

Tableau. Différents tests à disposition des cliniciens.

Produit Marqueur Fabricant légal Distributeur Format

Actim® PROM IGFBP-1 Medix Biochemica Fumouze Bandelette

AmniSure PAMG-1 AmniSure International LLC AmniSure France SARL Bandelette

AMNIOQUICK® IGFBP-1 Biosynex Biosynex Bandelette

AMNIOSIGN® IGFBP-1 ALL.DIAG ALL.DIAG Stylo

AMNITOP Optima IGFBP-1 ALL.DIAG ALL.DIAG Bandelette

AMNIOSIGN strip IGFBP-1 ALL.DIAG ALL.DIAG Bandelette

ELIPROM® IGFBP-1 Biosynex Natech Bandelette

Toda Amniodiag IGFBP-1 Toda Pharma Toda Pharma Bandelette

NOUVEAUTÉS 2013

Actim PROM IGFBP-1 Medix Biochemica Alere Bandelette

Easy PROM IGFBP-1 Fumouze Fumouze Cassette

Amnioquick® PLUS2 IGFBP-1/AFP Biosynex Bandelette

Amnioquick® Duo+ IGFBP-1/AFP Biosynex Cassette + lecteur

D. Gallot déclare avoir des liens d’intérêts avec la société Biosynex (conseil scientifique).

16 | La Lettre du Gynécologue • n° 384-385 - septembre-octobre 2013

Diagnostic de la rupture des membranes

DOSSIERRupture prématurée

des membranes

10. Gorodeski IG, Haimovitz L, Bahari CM. Reevaluation of the pH, ferning and nile blue sulphate staining methods in pregnant women with premature rupture of the fetal membranes. J Perinat Med 1982;10(6):286-92.11. Friedman ML, McElin TW. Diagnosis of ruptured fetal membranes. Am J Obstet Gynecol 1969;104(4):544-50.12. Van der Ham DP, Van Teeffelen AS, Mol BW. Prelabour rupture of membranes: overview of diagnostic methods. Curr Opin Obstet Gynecol 2012;24(6):408-12.13. Rutanen EM, Kärkkäinen TH, Lehtovirta J, Uotila JT, Hinkula MK, Hartikainen AL. Evaluation of a rapid strip test for insulin-like growth factor binding protein-1 in the diagnosis of ruptured fetal membranes. Clin Chim Acta 1996;253(1-2):91-101.14. Boltovskaia MN, Zaraiskii EI, Fuks BB et al. Histochemical and clinical-diagnostic study of placental alpha 1-micro-globulin using monoclonal antibodies. Biull Eksp Biol Med 1991;112(10):397-400.15. Petrunin DD, Griaznova IM, Petrunina IuA, Tatarinov IuS. Immunochemical identification of organ specific human

placental alphaI-globulin and its concentration in amniotic fluid. Akush Ginekol (Mosk) 1977;1:62-4.16. Cousins LM, Smok DP, Lovett SM, Poeltler DM. AmniSure placental alpha microglobulin-1 rapid immunoassay versus standard diagnostic methods for detection of rupture of membranes. Am J Perinatol 2005;22(6):317-20.17. Silva E, Martinez JC. Diagnosing ROM: a comparison of the gold standard, indigo carmine amnioinfusion, to the rapid immunoassay, the AmniSure ROM test. J Perinat Med 2009;37:956.18. Pollet-Villard M, Cartier R, Gaucherand P, Doret M. Detection of placental alpha microglobulin-1 versus insulin-like growth factor-binding protein-1 in amniotic fluid at term: a comparative study. Am J Perinatol 2011;28(6):489-94.19. Wang T, Zhou R, Zhang L et al. Proteins in leaked amniotic fluid as biomarkers diagnostic for prelabor rupture of membranes. Proteomics Clin Appl 2011;5(7-8):415-21.20. Wang T, Zhou R, Xiong W et al. Clinical evaluation of soluble intercellular adhesion molecule-1 and insulin like growth factor-binding protein-1-based rapid immunoassays

for the diagnosis of prelabor rupture of membranes. J Perinat Med 2013;41(2):181-5.21. Forzy G, Denoit V, Dallemagne V et al. Interest of Prom-Test in the follow-up of premature rupture of membranes. Ann Biol Clin (Paris) 2007;65(3):313-6.22. Van der Ham DP, Van Melick MJ, Smits L et al. Methods for the diagnosis of rupture of the fetal membranes in equi-vocal cases: a systematic review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2011;157(2):123-7.23. Di Renzo GC, Roura LC, Facchineti F et al. Guidelines for the management of spontaneous preterm labor: iden-tification of spontaneous preterm labor, diagnosis of preterm premature rupture of membranes, and preven-tive tools for preterm birth. J Matern Fetal Neonatal Med 2011;24(5):659-67.24. Rutanen EM. Comment on: Guidelines for the mana-gement of spontaneous preterm labor: identification of spontaneous preterm labor, diagnosis of preterm premature rupture of membranes, and preventive tools for preterm birth. J Matern Fetal Neonatal Med 2012;25(5):546-9.

Juillet-Août-Septembre 201303

Nouvelle formule

Association françaisepour le développementde l’éducation thérapeutiqueAssociation régie selon la loi de 1901 (J.O. :15.07.87 N°28)

CPPAP et ISSN : en coursTrimestriel

Prochain numéro à paraître en septembre 2013…

* Abonnez-vous au 01 46 67 62 74 / 87Publication trimestrielle

EDIMARK éditeur de la nouvelle publication de l’AFDET

Former, informer !Éducation thérapeutique :

comment vous former et informer vos patients

Publication à destination de tous les professionnels de santé