Éditorial

Diagnostic et traitement de l’infection tuberculeuse latente :un texte qui doit être clarifié pour le rendre applicable

J. Cadranel1, C. Delacourt2

La Revue des Maladies Respiratoires a pris en charge fin 2003 la publication des recommandations sur la prévention et le traitement de latuberculose du Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France. La Société de Pneumologie de Langue Française a organisé en janvier 2004 uneconférence d’experts sur le même thème. L’un des objectifs de ces deux opérations était de susciter débats et réflexions sur la tuberculose. Cetéditorial de J. Cadranel et C. Delacourt s’inscrit dans cette perspective. Le comité de Rédaction souhaite qu’il amorce de fructueux échanges.

1 Service de Pneumologie et Réanimation Respiratoire, Hôpital Tenon,Paris, France.

2 Service de Pédiatrie, Centre Intercommunal, Créteil, France.

Tirés à part : J. Cadranel, Service de Pneumologie et RéanimationRespiratoire, Hôpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75020 Paris.jacques.cadranel@tnn.ap-hop-paris.fr

Réception version princeps à la Revue : 13.01.2004.Retour aux auteurs pour révision : 29.01.2004.Réception 1ère version révisée : 30.01.2004.Acceptation définitive : 31.01.2004.

Les circonstances menant à proposer un traitement del’infection tuberculeuse latente varient d’un pays à l’autre,notamment en fonction des données épidémiologiques, duniveau de développement – en particulier du système de santé,et du taux de couverture de la vaccination par le BCG du paysconsidéré. Dans les pays industrialisés et à faible incidence, lesrecommandations sont de plus en plus larges, visant à fairedisparaître la maladie et l’infection [1].

En France, les indications du traitement sont restées jus-qu’à présent mal codifiées et seul le traitement des tuberculosesinfections de l’enfant était recommandé [1]. Ce flou dans lesrecommandations a probablement été favorisé d’une part, parles données épidémiologiques montrant une poursuite de ladiminution de l’incidence de la tuberculose en France jusquedans les années 90 et d’autre part, par la difficulté d’adapter lesrecommandations sur le traitement de la tuberculose infectionà la population d’un pays industrialisé très largement vaccinéepar le BCG. D’un autre côté, la difficulté d’interprétation destests tuberculiniques après vaccination et a fortiori après revac-cination par le BCG et l’absence d’étude évaluant l’efficacitédu traitement de l’infection tuberculeuse latente réalisée dansdes populations vaccinées par le BCG ont également constituéun frein à la définition de recommandations plus précises jus-qu’à très récemment [1].

Les recommandations du groupe

d’experts du Conseil Supérieur

d’Hygiène de France

Le Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France arécemment émis deux avis relatifs à la revaccination par le

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BCG en France [2]. Le premier devrait conduire très bientôt à« la suppression de toute revaccination par le BCG en popula-tion générale » et à la « suppression de tous les tests tuberculi-niques systématiques ». Le deuxième devrait égalementconduire à la « suppression de toute revaccination par le BCGpour les membres des professions sus citées (professions expo-sées) ». Ces différentes mesures sont parfaitement justifiées. Larevaccination par le BCG n’a jamais montré son utilité (elleempêcherait en France de 0 à 12 cas supplémentaires de tuber-culose par an) et représente une dépense annuelle de santéestimée à 45 millions d’euros. De plus, la France reste le seulpays au monde où la revaccination est encore maintenue. Parailleurs, il est bien démontré que le résultat des tests tubercu-liniques post-vaccinales ne permet pas de prédire un quelcon-que niveau de protection individuel vis à vis de la tuberculose.Ces mesures auront donc comme conséquences immédiatesune diminution considérable du coût de la vaccination par leBCG en France et évitera à nombre d’enfants et d’infirmier(é-re)s de supporter des revaccinations itératives inutiles.

La conséquence la plus attendue pour les pneumologuesdans leur pratique médicale aurait du être une simplificationdes investigations à conduire autour d’un cas de tuberculosemaladie liée à la « suppression de tous les tests tuberculiniquessystématiques » ; ils pouvaient également espérer que le textedéfinitif du Groupe de Travail du Conseil Supérieurd’Hygiène Publique (GTCSHP) sur la « Prévention et la priseen charge de la tuberculose » clarifie les indications à la mise enroute d’une chimioprophylaxie de l’infection tuberculeuselatente [2]. Aussi, pourquoi avoir consacré un chapitre entiersur les régles d’interprétation de l’IDR (Tubertestt en France)en dehors d’une enquête autour d’un cas, puisque c’est prati-quement la seule situation où désormais elle devra être réalisée(à l’exception de l’IDR de référence pour les professionnels desanté, les migrants ou les personnes de retour d’un pays de forteendémie tuberculeuse et les immunodéprimés) ? De même,pourquoi séparer les personnes vaccinées et non vaccinées parle BCG dans les règles d’interprétation de l’IDR et ne pas entenir compte lors de l’enquête autour d’un cas ? Enfin, contrai-rement aux conclusions émises par le GTCSHP les données dela littérature permettent de dégager certaines recommanda-tions sur le choix — ou plutôt le non choix, de tel ou tel schémade traitement de l’infection tuberculeuse latente dont certainssont à l’évidence beaucoup moins validés et les autres beau-coup plus toxiques.

Pourquoi une conférence d’experts

de la SPLF ?

Face aux interrogations suscitées par le texte duGTCSHP sur la question du diagnostic et du traitement d’uneinfection tuberculeuse latente, il a paru nécessaire au Conseild’Administration de la Société de Pneumologie Française dedemander à son Conseil Scientifique d’organiser une Confé-

rence d’Expert [3] afin d’essayer de rendre plus facilementapplicable sur le terrain les propositions faites par le GTCSHP.

Diagnostic de l’infection tuberculeuse latente

Tout d’abord, il a paru nécessaire au groupe d’expert de laSPLF de ne considérer le diagnostic d’infection tuberculeuselatente que dans une situation clairement démontrée d’uneexposition à un cas de tuberculose pulmonaire. Le diagnosticrepose alors chez une personne cliniquement asymptomatiqueavec une radiographie de thorax normale sur la positivité del’IDR ≥ 15 mm chez un sujet vacciné par le BCG et ≥ 10 mmchez le sujet non vacciné (ou dont la vaccination est incer-taine). Sur le plan opérationnel, ces seuils peuvent être abaissésà 10 et 5 mm, respectivement, lorsque le risque d’infection estmajoré du fait de l’exposition à un cas de tuberculose pulmo-naire cavitaire ou fortement bacillifère.

Indications à la chimioprophylaxie

Il a paru également nécessaire au groupe d’expert de laSPLF de définir à partir de ces critères simples les indications àune chimioprophylaxie en tenant compte également du risquede progression rapide d’une infection tuberculeuse latente versune tuberculose maladie mais aussi du risque thérapeutiqueconsenti ; en effet, cette balance varie considérablement enfonction de l’âge, du terrain et de l’observance thérapeutique.Malheureusement, aucune donnée n’est disponible en Francepour quantifier le rapport bénéfice/risque pour l’individu et lerapport coût/bénéfice pour la société d’une extension de lachimioprophylaxie de l’infection tuberculeuse latente en par-ticulier à l’adulte. Néanmoins, les experts de la SPLF ont consi-déré 3 situations différentes, où il serait recommandé de pro-poser une chimioprophylaxie, dans le cadre d’un contact avecun malade atteint de tuberculose pulmonaire :– en l’absence de critère initial d’infection tuberculeuselatente, chez tout enfant de moins de 2 ans ou tout sujet, enfantou adulte, immunodéprimé ou porteur d’une pathologie chro-nique l’exposant à un risque élevé de progression rapide vers latuberculose-maladie ;– en cas d’infection tuberculeuse latente (comme définie pré-cédemment), chez l’enfant immunocompétent (jusqu’à 18ans) ;– en cas d’infection tuberculeuse latente (comme définie pré-cédemment), chez l’adulte immunocompétent, en dehors duvieillard (> 80 ans) où le risque de toxicité est majoré réduisantde ce fait l’intérêt du traitement de l’infection tuberculeuselatente [4].

Par ailleurs, allant dans le sens des recommandations del’OMS [1, 5, 6], les experts de la SPLF ont souhaité élargir cesindications à la situation d’une exposition environnementale àrisque (migrant récent d’un pays à forte endémie tuberculeuse,situation de précarité ...), chez l’enfant ou l’adulte immuno-compétent vacciné par le BCG quand l’IDR est ≥ 15 mm ou

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quand l’IDR est ≥ 10 mm chez l’enfant non vacciné (ou statutvaccinal inconnu).

Les chimioprophylaxies possibles

Enfin, il a paru nécessaire au groupe d’expert de la SPLFde clarifier les motifs de la chimioprophylaxie en fonction desdifférentes situations et le choix de la chimioprophylaxie àutiliser afin de permettre une adhésion des médecins concernésaux recommandations, meilleure qu’elle ne l’a été jusqu’à pré-sent... Tout d’abord, la chimioprophylaxie n’a pas le mêmeobjectif en fonction des situations où elle est indiquée. Ainsi, lachimioprophylaxie constitue un bénéfice individuel impor-tant – éviter la survenue rapide et quasi-certaine d’une tuber-culose maladie, lorsqu’elle est donnée à un enfant de moins de2 ans ou à un sujet immunodéprimé ou porteur d’une patho-logie chronique exposé à un cas de tuberculose pulmonaire[7-9]. A l’opposé, la chimioprophylaxie proposée à un enfantplus âgé ou à un adulte a comme objectif principal d’éradiquerla tuberculose dans la population générale [1]. Ensuite, lesdifférents schémas de prophylaxie n’ont pas été validé avec lemême niveau de preuve et non pas les mêmes risques de toxi-cité. Seul l’isoniazide prescrit 6 ou 12 mois a été validé par denombreuses études randomisées contre placebo avec un effetprotecteur global d’environ 60 % dans les populations nonvaccinées par le BCG [10, 11]. La recommandation retenued’une durée de 9 mois dans la plupart des pays, tient au fait quele gain d’efficacité obtenu par l’allongement du traitement de 6à 12 mois est perdu par une moins bonne observance passée ladurée de 9 mois [5, 12] ; mais peut-on recommander un trai-tement prophylactique plus long que le traitement de la mala-die que l’on veut prévenir ? L’isoniazide est très bien toléréchez l’enfant, sa toxicité semble plus importante à partir de 35ans et sur certains terrains (alcoolisme, femme en post-partum,malade non compliant, association à d’autres médicamentshépatotoxiques) [13-15] ; pour cela la prescription d’isonia-zide chez l’adulte doit tenir compte du rapport bénéfice/risqueindividuel et être assujettie à une surveillance régulière du bilanhépatique. La rifampicine seule n’a pas été validée de manièresatisfaisante et ne doit donc pas être recommandée de premièreintention. L’association pyrazinamide et rifampicine n’est pasplus efficace que l’isoniazide seul, n’a été évaluée que chez lespersonnes infectées par le VIH et surtout, est beaucoup plustoxique que l’isoniazide seul ; pour toutes ces raisons, elle nedoit pas non plus être recommandée de première intention [5,16]. Chez l’enfant, l’association isoniazide et rifampicine pen-dant 3 mois est souvent proposée, bien que peu validée par desétudes bien menées [17-19]. Cependant, elle est recomman-dée dans la plupart des pays au même titre que l’isoniazidependant 9 mois dans la mesure où elle permet une stérilisationplus complète des lésions tuberculeuses dans un temps pluscourt [20, 21].

Le choix des experts de la SPLF

Les experts de la SPLF recommandent chez l’enfant enpremière intention l’association isoniazide et rifampicine pen-dant 3 mois [3]. Ils recommandent chez l’adulte en premièreintention l’isoniazide pendant 6 mois, après avoir évaluer lerisque hépatique et vérifier la possibilité d’une surveillancerégulière effective des transaminases [3].

Conclusion

La clarification des indications et modalités thérapeuti-ques de l’infection tuberculeuse latente souhaitée par lesexperts de la SPLF témoigne d’une même volonté que leGTCSHP d’harmoniser les interventions vis-à-vis des sujetscontacts dans l’objectif d’une part de prévenir le passage del’infection tuberculeuse latente à la tuberculose maladie dansles groupes à risque et d’autre part d’éradiquer la tuberculosemaladie en France. Cette harmonisation ne pourra être efficacesur le terrain que par la collaboration entre les services hospi-taliers, les médecins traitants, et les services départementaux delutte contre la tuberculose afin de permettre rapidementl’identification des personnes exposées, l’évaluation du niveaude risque individuel, le choix d’un traitement immédiat oud’une simple surveillance.

Références

1 Groupe de travail du Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France :Prévention et prise en charge de la tuberculose en France. Rev Mal Respir2003 ; 20 : 7S7-7S105.

2 Revaccination par le BCG : deux avis du Conseil Supérieur d’HygiènePublique de France. Info Respiration 2003 ; 54 : 14-5.

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