DIAGNOSIS DAN TREATMENT PLANNING

Cendrawasih AF

Universitas Gadjah Mada Fakultas Kedokteran Gigi

http://cendrawasih.a.f.staff.ugm.ac.id/

• S1: FKG UGM

• S2:FK UGM

• SP: FKG UGM

• S3: on going: Radboud University ke UGM

Pokok Bahasan

• Pengertian dan Macam-macam Perawatan

• Dasar penetapan diagnosis

• Saat penentuan diagnosis

• Cara merumuskan diagnosis

Pengertian Perawatan Ortodontik

• Tujuan perawatan ortodontik Harus menghasilkan oklusi yang

1.memuaskan secara kesehatan dan fungsional,

2.memuaskan secara estetik dan

3.stabil

1. memuaskan secara kesehatan dan fungsional,

• Minor crowding tidak mengganggu kesehatan gigi geligi

• Crowding berat dapat mengganggu kesehatan akibat pengunyahan sehingga pencernaan makanan terganggu

• mengakibatkan gangguan periodontal • Resesi gingiva bisa diakibatkan oklusi yang

mengenai gingiva atau traumatik oklusi

2. memuaskan secara estetik

• Sebagian pasien beralasan estetis• Oklusi yang sempurna dipertimbangkan sebagai

estetik ideal• Faktanya, standar estetis sulit diformulasi, tidak

semua ketidakteraturan tidak memuaskan scr estetik• Tergantung dari sikap pasien dan komunitas pasien• Bimaksiler protrusif bisa atraktif bisa tidak acceptable

dan menjadi penentu kebutuhan perawatan ortodontik

3. stabil

• Oklusi natural sebelum intervensi ortodontik adalah stabil. Rencana perawatan haruslah menghasilkan perubahan posisi gigi dengan posisi stabil yang lain

• Setiap tujuan perawatan tidak selalu harus mendapatkan oklusi ideal yang dikatakan sebagai konsep teorikal yang jarang dijumpai. Banyak oklusi yang memuaskan secara kesehatan, penampilan dan stabil. Oklusi ini diistilahkan sebagai oklusi normal

Alasan pasien tidak dapat dirawat untuk mendapatkan oklusi normal

• Pasien tidak ingin memakai alat orto

• Kondisi OH dan status dental tidak memungkinkan dirawat orto

• Pasien tidak bisa memenuhi kontrol orto yang teratur

• Tidak adanya gigi, posisi ektopik atau kondisi jelek gigi yang tidak dapat dirawat dengan berbagai alat ortodonsi

• Hubungan tulang basal atau pola jaringan lunak yang sedemikian tidak baik sehingga tidak dapat didapatkan hasil yang memuaskan dan stabil

• Mis: kelainan skeletal: Kl III dengan mandibula terlalu besar yang tidak bisa dirawat dengan alat orto kecuali dengan bedah

• Pengalaman dan ketrampilan operator:

• Beberapa maloklusi harus dirawat menggunakan alat fixed ortodontik yang komplex dan membutuhkan penanganan seorang ortodontis

• Perawatan ortodontik harus bertujuan menguntungkan pasien baik secara materiil, estetik maupun fungsional

• Mis: Beberapa maloklusi klas II divisi 1, retraksi gigi anterior atas dengan plat lepasan hanya akan merubah menjadi maloklusi kl II divis 2: sehingga membutuhkan penarikan gigi atas secara bodily dengan alat cekat ortodontik oleh ortodontis

Macam-macam perawatanGraber,Houston, Proffit

• Sebagian besar perawatan aktif ortodontik dilakukan pada masa akhir periode gigi bercampur atau awal gigi permanen

• Graber– Perawatan Ortodonsi preventif:mis: penambalan– Perawatan Ortodonsi interseptif: mis: serial extraction – Perawatan Ortodonsi bedah– Perawatan myofungsional

• Houston– Perawatan pada masa gigi decidui– Perawatan pada masa gigi bercampur:Mis serial extraction – Perawatan pada masa gigi permanen– Perawatan bedah

• Poffit:– Perawatan masa pra adolesen (sebelum pubertas)– Perawatan masa adolesen– Perawatan masa awal gigi permanen– Perawatan masa dewasa: Perawatan adjunctive:

prosthodontic– Kombinasi Perawatan bedah dan ortodontik

• Berdasarkan tipe kelainan dental/skeletal– Perawatan Dental– Perawatan Skeletal– Perawatan Dentoskeletal

• Berdasarkan alat:– Alat ortodontik lepasan– Alat ortodontik fungsional– Alat ortodontik cekat

• Dasar penetapan diagnosis

• Saat penentuan diagnosis

• Cara merumuskan diagnosis

Pemeriksaan klinis

kuesinerinterviu

Database

Daftarpermasalahan =

Diagnosis

Patologi(Karies, perio, dll}Kontrol sebelum

perawatan orto

problem

ortodontik

urutan rioritas

Analisiscatatan

diagnostik

interaksi

kompromi

Cost/benefit

Klasifikasi

Pendekatan Orientasi-Masalah

( perkembangan)evaluasi

Input pasien

KonsulPasien-ortu

Rencana alternatif

Informed consent

ABCDDLL

Kemungkinan2 solusi

ABCDDLL

Konsep TP

DetilTP

keefektifan

efisiensi

Contoh pengembangan dari Daftar problem/diagnosis ke TP

Data base:• perempuan usia 15 tahun• wajah asimetri, dagu kekiri, cembung ringan • Dental:

– Maloklusi Angle klas II subdivisi (hubungan molar kanan klas I) – disertai dengan:

• crossbite gigi 456 atas kanan kiri. overjet di sisi ini= -2 456

sampai -4 mm• open bite/overbite= -2mm di regio 2112• 2112• protrusif gigi anterior• midshift gigi RA kanan 3 mm

• Skeletal:– Klas II– RB shifting kekiri 2mm

• Patologi: pernah mengalami clicking• Habit: menggigit bibir bawah

• Data interview:– CC: ingin merapikan gigi yang maju, terbuka – PMH: Tidak dicurigai menderita penyakit sistemik

yang dapat mengganggu pertumbuhan dan perkembangan gigi geligi

– PDH: tidak ada tambalan, – Motifasi: sendiri– Harapan: Gigi rapi, mundur dan tertutup– Informasi penting lain: ada clicking di dekat telinga

• Data Pemeriksaan Klinis:– Kesehatan jaringan lunak dan keras: baik– Sulit menutup bibir– Fungsi rahang: baik– Proporsi Wajah: tinggi wajah berlebih ringan– Catatan diagnostik yang dibutuhkan

• Analisis Catatan Diagnostik

1. Analisis photograph

2. Analisis studi model:

3. Analisis ruang

4. Analisis Simon Law/Sefalometri

Analisis Catatan Diagnostik diklasifikasi berdasarkan karakteristik maloklusi Proffit-

Ackerman

Klasifikasi ortodontik

• Klasifikasi berdasar karakteristik dari maloklusi– Step 1: Evaluasi proporsi wajah dan estetik– Step 2: Evaluasi kerapian dan simetri lengkung gigi– Step 3: Evaluasi hubungan skeletal dan dental dalam

bidang transversal– Step 4: Evaluasi hubungan skeletal dan dental dalam

bidang anteroposterior– Step 5: Evaluasi hubungan skeletal dan dental dalam

bidang vertikal

• Asimetri wajah• Bibir kompeten • Dagu ke kiri• Wajah acceptable

Step 1: Evaluasi proporsi wajah dan estetik

Step 2: Evaluasi kerapian dan kesimetrian lengkung gigi

• kesimetrian: asimetri lengkung gigi

• Analisis ruang utk perapian:–Determinasi ruang dengan retraksi

gigi anterior sebesar 4mm dijumpai: besar diskrepansi>1/2P /sisi

–Kesling: pengaturan gigi dengan exo 4 gigi P1, sisa ruang 2 mm

Step 3: Evaluasi hubungan skeletal dan dental dalam bidang transversal

• Dental: – midshift gigi RA kanan 3 mm– Cross bite posterior kiri gigi 456 kiri,.

456overjet di sisi ini= -2 sampai -4 mm

– Pont: kontraksi– Howes:

• gigi geligi tidak dapat tertampung dalam lengkung gigi dan rahang dengan baik

• Skeletal: RB shifting kekiri 2mm

Step 4: Evaluasi hubungan skeletal dan dental dalam bidang anteroposterior

• Dental: –Korkhous: protraksi–Maloklusi Angle kl II divisi 1 subdivisi

• Skeletal: – Simon Law:

» 1/3 distal kaninus atas berada 4mm dari garis Simon

» Kaninus bawah edge to edge dengan atas– Kesimpulan: Klas II skeletal

Step 5: Evaluasi hubungan skeletal dan dental dalam bidang vertikal

– Dental:• open bite/overbite= -2mm

di regio 2112

2112 – Skeletal:

• Open bite skeletal: bila sudut mandibular-palatal tinggi (cephalometri)

DAFTAR PERMASALAHAN/DIAGNOSIS

Diagnosis Sementara• Dental:

• Kemungkinan solusi: exo, distribusi ruang, koreksi cross bite, retraksi gigi anterior,

DIAGNOSIS SEMENTARA :

• Kasus maloklusi menyangkut masalah:• Estetik Fungsi pengunyahan Fungsi bicara

Skeletal Jaringan lunak fasial Otot-otot mastikasi • Dental :

– Maloklusi Angle klas II; – Geligi anterior: Protrusif, Midshift,open bite– Geligi posterior: cross bite

• Skeletal: II, deviasi mandibula

• Lain-lain : TMJ

• Solusi masalah • RA : Pencabutan Ekspansi Grinding. RB : Pencabutan Ekspansi Grinding.

Problem Lists/Diagnosis Final

• Maloklusi Angle Kl II divisi 1 subdivisi, skeletal kl II , deviasi mandibula – disertai dengan:

• midshift gigi RA kanan 3 mm• crossbite gigi 456 atas kanan kiri. 456• open bite/overbite= -2mm di regio 2112 2112

• Lain-lain: Wajah Asimetri, clicking pada TMJ, fungsi kunyah, fungsi bicara

• Habit: menggigit bibir bawah

Problem lists/diagnosis Analisis etiologi maloklusi

Maloklusi Angle Kl II subdivisi, Habit: menggigit bibir bawah kanan

divisi 1 Habit: menggigit bibir bawah kanan

Klas II skeletal Habit: menggigit bibir bawah kanan

deviasi mandibula Habit: menggigit bibir bawah kanan

midshift gigi RA kanan 3 Habit: menggigit bibir bawah kanan

crossbite gigi 456 kiri. Habit: menggigit bibir bawah kanan

open bite/overbite= -2mm di regio

Habit: menggigit bibir bawah kanan

Patologi: clicking pada TMJ occlusal adjustment

Habit: menggigit bibir bawah kanan

nasihat

Problem lists/diagnosis Analisis etiologi maloklusi

Wajah Asimetri Habit: menggigit bibir bawah kanan

clicking pada TMJ Fungsi salah akibat malposisi dan maloklusi akibat habit

fungsi kunyah Fungsi salah akibat malposisi dan maloklusi akibat habit

fungsi bicara Fungsi salah akibat open bite

Malposisi gigi individuil Analisis etiologi maloklusi lanjut

TREATMENT PLANNING

Dasar Penentuan Rencana dan alat perawatan ortodontik setelah

diagnosis dan analisis etiologi

• Usia• Tipe perawatan:

– preventif, interseptif,kuratif

• Cara perawatan: – Dental:– Skeletal: (penentuan true/false skeletal)

• Modifikasi pertumbuhan• Kamuflase • Bedah

Problem lists/diagnosis perawatan

Maloklusi Angle Kl II subdivisi, Koreksi relasi Molar I

divisi 1 retraksi anterior

Klas II skeletal Tidak dikoreksi karena pasien sudah melampaui masa pertumbuhan

deviasi mandibula tidak dikoreksi/kemungkinan terkoreksi bila cross bite terkoreksi

midshift gigi RA kanan 3 Terkoreksi saat distribusi ruang

crossbite gigi 456 kiri. Koreksi cross bite

open bite/overbite= -2mm di regio bukal

atas didorong ke bukal, bawah didorong ke palatal

Patologi: clicking pada TMJ occlusal adjustment

Habit: menggigit bibir bawah kanan

nasihat

Problem lists/diagnosis perawatan

Wajah Asimetri Tidak dikoreksi

clicking pada TMJ Koreksi malposisi dan maloklusi akibat habit Occlusal adjustment

fungsi kunyah Koreksi malposisi dan maloklusi akibat habit

fungsi bicara Koreksi open bite

Malposisi individual Koreksi sesuai kelainan

Rencana Perawatan

1. Memberikan penjelasan dan informed consent2. Memberi nasihat untuk menghilangkan bad habit3. Koreksi Maloklusi:

1. Pencabutan 4 gigi P1 2. Koreksi crossbite gigi posterior sekaligus distribusi

ruang dan koreksi midshift gigi RA3. Retraksi geligi anterior RB4. Retraksi geligi anterior RA sekaligus koreksi open

bite anterior 4. Occlusal adjustment5. Retainer

Jalannya Perawatan:

1. Memberikan penjelasan dan informed consent Perlu diinformasikan :– bentuk alat, – tipe alat, – cara pakai dan pemeliharaan alat, – hal-hal yang diperlukan untuk mencapai hasil

perawatan (pencabutan2), – lama pemakaian alat dalam sehari– lama perawatan, – Informed consent

2. Memberi nasihat untuk menghilangkan bad habit

• Pasien diminta menghilangkan bad habit yang menjadi etiologi primer maloklusi

Koreksi Maloklusi:

Rahang Atas:Menggunakan plat aktif ortodontik lepasan dengan posterior bite plane di regio gigi posterior 1. Adam klamer Ф 0,7 di 62. Long labial arch Ф 0,7, dengan pundak di

interdental 4dan 53. Finger Spring Ф 0,6 pada 2 dan 34. Skrup ekspansi unilateral/T spring di regio

5 dan 6

Aktifasi Plat Aktif RA:1. Bila menggunakan skrup ekspansi:

1. Dilakukan pemutaran skrup ekspansi ¼ putaran seminggu dua kali (90º), dilakukan oleh pasien sendiri

2. tidak boleh membiarkan alat kering bila tidak dipakai3. Dilakukan pengenduran labial arch bila menjadi aktif

2. Aktifasi T spring1. Aktifasi dilakukan sampai cross bite gigi posterior

terkoreksi3. Finger spring diaktifkan 1 spring/kuadran dengan defleksi

1mm/1/3 tonjol gigi C4. Aktifasi labial arch untuk retraksi gigi anterior dilakukan

setelah retraksi gigi anterior RB

Rahang BawahMenggunakan plat aktif ortodontik lepasan :

1. Adam klamer Ф 0,7 di gigi 62. Long labial arch Ф 0,7, dengan pundak di

interdental 4 dan 53. Finger Spring Ф 0,6 pada 2 dan 3

Aktifasi plat RB1. Finger spring diaktifkan 1 spring/kuadran dengan

defleksi 1mm/1/3 tonjol gigi C2. Aktifasi labial arch untuk retraksi gigi anterior RB

Occlusal adjustment

• Selektif grinding dengan bantuan articulating paper

• Daerah yang terwarnai sebelum lainnya: lokasi traumatik oklusi yang harus digrinding

Retainer

• Biasanya dengan Hawley Retainer• Dipakai terus menerus selama 3-6 bulan• Proses pelepasan:

– Dicoba tidak dipakai semalam, bila tidak sesak pagi harinya, berarti tidak ada relaps

– Bisa ditambah frekuensi pelepasannya, bila belum masih harus dipakai lagi

• Mungkin prognosisnya tidak menguntungkan sehingga harus dipakai terus menerus/retainer permanen/fixed

Prognosis

• Jaringan lunak dan keras: baik• Kooperasi: baik• Prognosis koreksi kelainan dental:baik• Prognosis koreksi kelainan skeletal:

– Tidak ada koreksi skeletal

• Kesimpulan: – Estetis:wajah acceptable– Fungsi: baik– sehingga Prognosis: sedang

Gambar Alat

• RA– Per tahap :bila ada

• RB– Per tahap :bila ada

• Retainer: Hawley retainer

Triage: mengelompokkan problem ringan, sedang dan berat

TREATMENT PLANNING DENGAN PLAT ORTODONTIK LEPASAN

Kekuatan Jaringan Lunak

Hakekatnya:• Perawatan ortodontik

diindikasikan bila kestabilan dari alat dan keuntungan estetik yang memadai dapat diantisipasi

Treatment Planning

• Diagnosis yang hati-hati:

– Dibutuhkan Informasi

• hubungan dental base (basal arches)

• Pola dan aktifitas jaringan lunak

• Deviasi dan displacement mandibula

• Kelengkapan, kondisi, posisi dan relasi gigi geligi atas dan bawah

TP: Lengkung Bawah

TP: Lengkung Bawah

• Idealnya: hanya merapikan gigi pada lengkung yang ada• Hasil pengubahan lebar dan panjang lengkung bawah tidak

stabil• Bila dimungkinkan perapian spontan dengan pencabutan

yang appropriate• Bila lengkung bawah sudah rapi dan crowding ringan,

harus diterima• Mild crowding pada mixed bisa bertambah parah di masa

datang• Pada tahap pertumbuhan facial lanjut: gigi bawah akan

terjadi penegakan/uprighting bisa memperparah crowding • Gigi M3 yang crowded, dicabut pada waktu yang tepat

• Bila geligi I dan C crowded• C inklinasi ke mesial, diindikasikan pencabutan

P• Bila dilakukan pada anak masa tumbuh akan

terjadi perbaikan spontan• Bila crowding berat atau inklinasi tidak

menguntungkan (mis: geligi anterior distoversi) perlu dengan alat cekat

• Ekstraksi C dan I harus dihindari• Namun ekstraksi I bisa dipertimbangkan

bila posisinya sudah diluar lengkung• Crowded posterior: exo P1• Exo P2 bisa dilakukan bila posisinya

sudah diluar lengkung, ada kontak antara P1 dan M1

Crowding di regio molar

• Biasanya M3• Bila perawatan crowded tidak perlu pencabutan,

M3 sebaiknya dicabut• Exo M2 bawah

– tidak dilakukan karena kontak M3 dan M1 tidak baik– Namun diindikasikan bila dibutuhkan distalisasi M1

untuk merapikan P2 yang crowded ringan:Namun harus dipastikan terlebih dulu ada benih M3

(mesioversi<30º)

Extraction timing

• Exo M2– Ideal: saat crown M3 sudah sempurna (12 th,/cryer,

1967)• Exo M1:

– tidak pernah menjadi teeth of choice– Kecuali rusak: ideal bila dilakukan sebelum M2 erupsi– M1 bawah sebelum umur 10 th (ideal: saat

pembentukan akar M2, tidak ada general diastemata)M2 akan kontak baik dg P2, bila exo saat M2 sudah erupsi, kontak tidak baik, perlu alat cekat

TP Lengkung Atas

Lengkung Atas

• Tujuan perawatan:– Memperbaiki crowding, merapikan geligi,

mengkoreksi overjet, memperbaiki relasi oklusal dengan geligi bawah

– Lengkung gigi bawah biasanya merupakan penyumbang stabilitas posisi geligi atas, kecuali:

– Exo gigi harus simetri– Exo atas tergantung kebutuhan lengkung space

bawah:– Bila bawah tidak harus exo, atas bisa tanpa atau

dengan exo– Bila bawah harus di exo, atas biasanya di exo

Relasi Insisivi klas I

• crowded berat: bawah exo, atas harus exo• sedang/berat (3mm tiap kuadran), exo P1:• Syarat:

– caninus harus tidak di palatal/distoversi

• Impaksi: Terpalpasi di bukal• Exo terlalu dini akan sebabkan space loss, ditunggu

sampai C muncul, namun tetap diamankan dengan space maintainer cegah mesial drifting geligi posterior

• C bisa kmd bisa diretrak untuk retraksi geligi insisivi

• Bila P1 sudah terlanjur kontak dengan I2 dan lengkung atas acceptable, bisa exo C

• P1 sudah kontak baik dengan M1, P2 yang di luar lengkung bisa di exo

Hubungan insisivus klas II divisi 1

• Bila butuh exo bawah, atas hrs di exo• Caninus harus tidak distoversi• Protrusi insisivi memadai untuk diretraksi tanpa menjadi

retroklinasi• Bila overjet besar namun insisivi sudah retrokline… alat

cekat• Tidak menguntungkan: fungsional or estetik• Sering disertai dengan skeletal kl II moderate/severe• Perlu diperhitungkan stabilitas hasil retraksi anterior

– Inkompentensi bibir – Tongue thrust– macroglossy

• Planning exo P1 atas dilakukan untuk memposisikan C atas dlm hbgn kl I dengan C bawah, yang kadang diikuti dengan exo P1 bwh

• Kebutuhan ruang besar:– Setelah retraksi C atas perlu retraksi geligi anterior sehingga

membutuhkan space > ½ P1 tiap sisi, dipertimbangkan penambahan EO anchorage, t.u saat retraksi C

• Bila kebutuhan ruang minimal– Mild overjet, tidak crowded,<1/2 P1– bisa didapatkan dengan distalisasi gigi bukal ke kl I dengan EO

traction:– Untuk fasilitas distalisasi M2 dicabut, apabila M3 ada

Hubungan insisivus klas II divisi 2

• Geligi anterior atas retroklinasi, tidak membutuhkan distalisasi C/ kebutuhan ruang minimal– bisa didapatkan dengan distalisasi gigi bukal ke kl I

dengan EO traction:– Untuk fasilitas distalisasi M2 dicabut, apabila M3 ada

• Bila kebutuhan ruang berat>1/2 gigi P– Bisa exo P

Hubungan insisivus klas III

• Insivus atas edge to edge, cross bite• Edge to edge di terima, perawatan hanya untuk

eliminasi crowding dan perapian.• Bisa dirawat alat lepasan bila:

– mandibula bisa diretruded sampai edge to edge.– Overbite adekuat– Retroklinasi geligi insisivi atas

• Severe: perlu bedah ortognatik

• Atas biasanya proklinasi, bawah retroklinasi, perapian akan sebabkan reduksi over bite…relaps

• Bila paska jumping the bite, over bite positif, hasil akan stabil bahkan tidak memerlukan retainer

• Crowded: bisa exo• note: exo P1 bwh, hanya dapat meretrak

anterior sedikit tanpa ada space closing sempurna

Referensi

• Isaacson, Muir dan Reed, 2007, Removable Orthodontic Appliances, An imprint of Elsevier, Indian Reprint

• Houston , 1975, Orthodontic Diagnosis, Bristol, John Wright and Sons, ltd

• Proffit and Fields, 2007.Contemporary orthodontics, Mosby

• Graber, “Orthodontics Principles and Practice:, WB Saunders Comp., Philadelphia, Toronto

• Pengalaman Pribadi