DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

TOMOGRAFIA A RISONANZA MAGNETICA (RM)

TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC)

ECOGRAFIA INTERNISTICA - (ETG)

Prot.n.

ACCORDO FRA:

Poliambulatorio Diagnostico Fortis con sede legale a Torino in via Strada Santa Margherita, 136,Amministratore Delegato Dottor Giancarlo Ruscitti, sede operativa in via P. Ignazio da Carrara 39,Forte dei Marmi 55042

E LESEGUENTI ASSOCIAZIONI:FONDO DI SOLIDARIETA' FRA IL PERSONALEDELLA CASSADI RISPARMIO DI SAN MINIATO APS-Via IV Novembre, 45- 56028 San MiniatoASSOCIAZIONE PENSIONATI DELLACASSADI RISPARMIO ASSOCIAZIONE NO PROFIT-Via IV Novembre, 45 - 56028 San Miniato

Premesso che le due Associazioni rappresentano oltre 1000 iscritti fra personale della Cassa diRisparmio Spa in servizio e in quiescenza e tenendo conto dei loro familiari, fino al secondo gradoaffine, si ipotizza una massa di circa 5/6000 possibili utenti.

Il Poliambulatorio Fortis si dichiara disponibile ad offrire un particolare trattamento economico agliiscritti delle suddette Associazioni ed ai loro familiari (fino al secondo grado affine) che utilizzeranno iservizi sanitari offerti dalla struttura stessa, attraverso una convenzione in forma indiretta.

DI COMUNE ACCORDO VIENE STABILITO DI ESTENDERELA PRESENTECONVENZIONE ANCHE AI SOCIDELLA CASSA DI RISPARMIO DI SAN MINIATO SPA che numericamente, insieme ai loro familiari -fino al secondo grado affine-, vengono stimati in circa 10.000 unità.I suddetti contraenti si impegnano a pubblicizzare l'accordo attraverso mezzi ritenuti più opportuniper dar il massimo risalto all'accordo.Tutto ciò premesso di seguito vengono riportati gli sconti riservati:

10 % sulla diagnostica di immagini (TAC - RMN )

La presente convenzione decorre dal 01 dicembre 2012 fino al 31 dicembre 2013.La convenzione potrà essere eve~\tualmente rinnovata alla scadenza, previo accordo tra le particontraenti.La convenzione potrà essere eve~tualmente sospesa, previo preavviso di 30 giorni, qualora siverifichino inadempienze delle condizioni pattuite. E' fatta salva la possibilità di recesso anticipato,previo preavviso di 30 giorni, da nottarSi tra le parti a me "O raccomandata aro

FORTIS s.r.l. a socio unico - Soggetta a Direzione e Coordinamento di Fondazione Opera San CamilloCapitale Sociale € 520.000,00 - N. Iscr. Reg. Impr. Di Torino e Cod. Fisc. 01129250468 - R.EA Torino 1020555 - Part.IVA 00588580456.Sede Operativa: VIA PADRE IGNAZIO DA CARRARA, 39 - 55042 FORTE DEI MARMI (LU) - TEL. 0584/752105 (4 linee) - FAX 0584/752433E-ma]l: info@fortis-diagnostica.it- Sede Legale: STRADA SANTA MARGHERITA, 136 -10131 TORINO (TO)

0_DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

TOMOGRAFIA A RISONANZA MAGNETICA (RM)

TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (Te)

ECOGRAFIA INTERNISTICA - (ETG)

" presente accordo si intenderà comunque immediatamente ed automaticamente risolto qualorasopravvengano disposizioni di legge statali o regionali ovvero disposizioni regolamentari con essaincompatibili.Nessuna delle parti potrà pretendere indennità in qualsiasi natura in caso di non rinnovo dellapresente convenzione.

F?NDO DI~~. ~ 'R~!Fr~1f.I LPf#§f)~AL.f. DELLACASSADI RISPARMIO DI SAN MINIATO APS(li. presìg~r;l. n ~ I 'l S. lVHN1AIODi;;.l.._A CA"~ .

ASSOCIAZIONE PENSIONATI DELLACASSADI ISPARMIO DI SAN MINIATO ASSOCIAZIONE NO PROFIT( il Presidente)

A.SSOCI PpNSfOf\lATICASSA DI R!;::II-Ji~'f,;itf}4I DI SAN MiNIATO

Poliambulatorio Diagnostico Fortis SrlAmministratore Delegato(Or Giancarlo Ruscitti)

FORTIS s.r.l, a socio unico - Soggetta a Direzione e Coordinamenlo di Fondazione Opera San CamilloCapitale Sociale € 520.000,00 - N. Iscr. Reg. Impr. Di Torino e Cod. Fisc. 01129250468 - R.EA Torino 1020555 - Par!. IVA 00588580456.Sede Operativa: VIA PADRE IGNAZIO DA CARRARA, 39 - 55042 FORTE DEI MARMI (LU) - TEL. 0584/752105 (4 linee) - FAX 0584/752433E-mail: info@for!is-diagnostica.it-SedeLegale: STRADA SANTA MARGHERITA, 136 -10131 TORINO (TO)

FORTIS S.r.l. LISTINO PRIVATI VALIDITA' 20/01/2011

FORTIS S.r.l.

RMN(od Pres Prestazione Importo-88.91.8 ANGIO- RM DEI VASI DEL COLLO € 300,0088.91.5 ANGIO- RM DEL DISTRETTO VASCOLARE INTRACRANICO € 300,00

88.91.6 RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE (RM) DEL COLLO € 300,0088.91.7 RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE (RM) DEL COLLO, SENZA E CON CONTRASTO € 370,0088.91.3 RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE (RM) DEL MASSICCIO FACCIALE € 300,0088.91.4 RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE (RM) DEL MASSICCIO FACCIALE, SENZA E CON CONTRASTO € 370,0088.92 RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE (RM) DEL TORACE € 300,0088.92.1 RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE (RM) DEL TORACE, SENZA E CON CONTRASTO € 370,0088.95.4 RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE (RM) DELL'ADDOME INFERIORE E SCAVO PELVICO c 300,0088.95.5 RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE (RM) DELL'ADDOME INFERIORE E SCAVO PELVICO, SENZA E CON CONTRAS € 370,0088.95.1 RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE (RM) DELL'ADDOME SUPERIORE € 300,0088.95.2 RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE (RM) DELL'ADDOME SUPERIORE, SENZA E CON CONTRASTO € 370,0088.91.1 RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE (RM) DELL'ENCEFALO E DEL TRONCO ENCEFALICO € 230,0088.91.2 RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE (RM) DELL'ENCEFALO E DEL TRONCO ENCEFALlCO, SENZA E CON CONTRAS c 320,0088.93 RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE (RM) DELLA COLONNA € 200,0088.93.1 RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE (RM) DELLA COLONNA, SENZA E CON CONTRASTO € 300,0088.97.1 RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE (RM) ENDOCAVITARIA € 300,0088.97.2 RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE (RM) ENDOCAVITARIA, SENZA E CON CONTRASTO € 370,0088.94.1 RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE (RM) MUSCOLOSCHELETRICA c 190,0088.94.2 RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE (RM) MUSCOLOSCHELETRICA, SENZA E CON CONTRASTO € 290,00

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FORTIS S.r.l. LISTINO PRIVATI VAL/DITA' 20/01/2011

TACCod. Pres Prestazione Importo-88.38.01 TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC) DEL RACHIDE E DELLO SPECO VERTEBRALE € 120,0088.38.02 TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC) DEL RACHIDE E DELLO SPECO VERTEBRALE, SENZA E CON CONTRASTO € 220,0088.38.03 TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC) DELL' ARTO SUPERIORE € 120,00

88.38.04 TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC) DELL' ARTO SUPERIORE, SENZA E CON CONTRASTO € 220,0088.38.05 TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC) DEL BACINO c 120,0087.03.00 TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC) DEL CAPO € 120,0087.03.01 TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC) DEL CAPO, SENZA E CON CONTRASTO € 220,0087.03.07 TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC) DEL COLLO € 120,0087.03.08 TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC) DEL COLLO, SENZA E CON CONTRASTO € 220,0087.03.02 TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC) DEL MASSICCIO FACCIAlE € 120,0087.03.03 TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC) DEL MASSICCIO FACCIALE, SENZA E CON CONTRASTO € 220,0088.90.3 TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC) DEL RACHIDE E DELLO SPECO VERTEBRAlE c 50,0087.41.00 TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC) DEL TORACE c 150,0087.41.01 TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC) DEL TORACE, SENZA E CON CONTRASTO € 250,0088.01.05 TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC) DELL' ADDOME COMPLETO c 300,0088.01.06 TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC) DELL' ADDOME COMPLETO, SENZA E CON CONTRASTO € 410,0088.01.03 TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC) DELL' ADDOME INFERIORE c 150,0088.01.04 TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC) DELL' ADDOME INFERIORE, SENZA E CON CONTRASTO € 250,0088.01.01 TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC) DELL' ADDOME SUPERIORE € 150,0088.01.02 TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC) DELL' ADDOME SUPERIORE, SENZA E CON CONTRASTO € 250,0088.38.06 TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC) DELL' ARTO INFERIORE € 120,0088.38.07 TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC) DEll' ARTO INFERIORE, SENZA E CON CONTRASTO € 220,0087.03.05 TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC) DELL' ORECCHIO c 150,0087.03.06 TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC) DELL' ORECCHIO, SENZA E CON CONTRASTO € 250,0087.03.04 TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC) DELLE ARCATE DENTARIE [DENTALSCAN] € 170,00

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