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Diagnóstico Clínico e Diagnóstico Clínico e Tratamento das Tratamento das
Intoxicações Agudas Intoxicações Agudas por Cocaínapor Cocaína
Adriana Mello BarottoCentro de Informações Toxicológicas de Santa
CatarinaE-mail: [email protected]
COCAÍNA – CRACK - CINÉTICACOCAÍNA – CRACK - CINÉTICA
Cocaína é um alcalóide derivado das folhas de Erythroxylon coca.
ÍNICIO AÇÃO PICO DE AÇÃO DURAÇÃO
EV < 1 min 3 a 5 min 30 a 60 min
NASAL 1 a 5 min 20 a 30 min 60 a 120 min
FUMADO < 1 min 3 a 5 min 30 a 60 min
GI 30 a 60 min 60 a 90 min Desconhecido
Fonte: UpToDate
•Bloqueio da recaptação e promoção da liberação de NT
(NA, adrenalina, DA), nos SNC e SNP. Há grande número
de concentração de catecolaminas nas sinapses
adrenérgicas.
1- Bloq. Recaptação de aminas biogênicas. Efeitos
descritos em neurônios contendo serotonina e
catecolaminas (DA, NA, A).
2- Bloq. Canais de sódio (efeito anestésico) – em
overdoses: QRS largo.
3- Estimulação de AA excitatórios (glutamato e aspartato)
no SNC. Fonte: UpToDate
COCAÍNA E CRACK – COCAÍNA E CRACK – MECANISMOS DE AÇÃOMECANISMOS DE AÇÃO
COCAÍNA E CRACK – MECANISMOS COCAÍNA E CRACK – MECANISMOS DE AÇÃODE AÇÃO
Estimulação B1 adrenérgica: taquicardia, hipertensão e arritmia
Estimulação B2 adrenérgica: hipotensão após vasodilatação.
Estimulação Alfa adrenérgica: hipertensão com bradicardia reflexa
Estimulação do SNC leva a ansiedade, psicose e convulsões
Aumento da taxa metabólica e hiperatividade induz a hipertermia e rabdomiólise
Euforia Loquacidade Ansiedade Insônia Agitação Movimentos
estereotipados
Cocaína: espectro de efeitos tóxicos (1)Cocaína: espectro de efeitos tóxicos (1)Facilmente percebidos no usuário habitualFacilmente percebidos no usuário habitual
DisforiaDisforia AnsiedadeAnsiedade InsôniaInsônia Delírios paranóidesDelírios paranóides Psicose (usuários crônicos)Psicose (usuários crônicos) TremoresTremores DistoniaDistonia Crises epilépticasCrises epilépticas
Cocaína: espectro de efeitos tóxicos (2)Cocaína: espectro de efeitos tóxicos (2)Levam à procura do profissional de saúdeLevam à procura do profissional de saúde
Intoxicações por drogas de abusoIntoxicações por drogas de abuso
IAMParada cardio-respiratóriaEstimulação do SNC: estado de mal
epilépticoAVETEPHipertermiaDistúrbios hidreletrolíticos e ácido-
básicosInsuficiência renal aguda: choque,
espasmo artérias renais, rabdomiólise + mioglobinúria
Coma: efeito anestésico, estado pós-ictal, hemorragia intracraniana
Cocaína: espectro de efeitos tóxicos (3)Cocaína: espectro de efeitos tóxicos (3)Efeitos graves e que ameaçam a vidaEfeitos graves e que ameaçam a vida
Intoxicações por drogas de abusoIntoxicações por drogas de abuso
COCAÍNA – CRACK - QUADRO CLÍNICOCOCAÍNA – CRACK - QUADRO CLÍNICO•Hipertermia
•Crise hipertensiva
•Taquicardia ventricular
•Angina
•Isquemia / IAM
•Arritmia supraventricular
instável
•Dissecção de aorta
•Pneumotórax;pneumome
diastino
•Hipertensão pulmonar
•Trombose pulmonar
•Convulsões/Infarto
cerebral/medula espinhal
•Hemorragia/infarto SNC
•Isquemia/infarto intestinal
•Infarto
renal/hepático/esplênico
•Rabdomiólise
•Rompimento da
placenta/aborto
espontâneo
Hipertermia: Aumento da atividade psicomotora, aumento produção e diminuição da dissipação do calor (pela vasoconstrição). Efeito no centro termorregulatório (?). Estimulo da atividade calorigênica hepática.
Efeitos no músculo esquelético: Rabdomiólise, insuficiência renal aguda, hipotensão, hipertermia.
Provavelmente causa isquemia do músculo esquelético
Insuficiência renal, secundária a mioglobinúria e isquemia renal.
Fonte:Goldfrank´s
COCAÍNA – CRACK - QUADRO CLÍNICOCOCAÍNA – CRACK - QUADRO CLÍNICO
Efeitos Neurológicos: Hemorragia
subaracnoídea, hemorragia intracerebral, infarto
cerebral, ataque isquêmico transitório, reações
distônicas, leucoencefalopatia tóxica, convulsões,
vasculite cerebral e várias manifestações
psiquiátricas.
Efeitos na vasculatura gastrointestinal,
esplênica e hepática: Isquemia aguda da mucosa
GI, colite, perfuração intestinal
Hepatotoxicidade (isquemia, depleção de
glutation, metabólito reativo-nitróxido norcocaína –
camundongos)
Fonte: Goldfrank`s
COCAÍNA – CRACK - QUADRO CLÍNICOCOCAÍNA – CRACK - QUADRO CLÍNICO
Efeitos Cardíacos:
◦ Isquemia ou Infarto do Miocárdio Agudo: VC Art. Coronárias, taquicardia, HAS,
aumento da demanda miocárdica de oxigênio, agregação plaquetária e formação de trombo in situ.
Crônico: Aterosclerose e hipertrofia VE.
◦ Baixas doses podem resultar em bradicardias.
◦ Altas doses estão associadas a qualquer tipo de taquiarritmia.
◦ Cardiomiopatia (isquemia + alteração da contratilidade)
◦ Dissecção de aorta (HAS, VC,dano vascular)
◦ Endocardite e lesão endotelial: usuários EV
Fonte: Goldfrank`s
COCAÍNA – CRACK - QUADRO CLÍNICOCOCAÍNA – CRACK - QUADRO CLÍNICO
Efeitos nos pulmões e vias aéreas superiores:
exacerbação de asma, pneumotórax,
pneumomediastino, injúria pulmonar aguda,
hemorragia alveolar difusa, infiltrado pulmonar
recorrente com eosinofilia, anormalidades vasculares
pulmonares, edema pulmonar.Usuários de crack: Broncoconstrição (corpos
estranhos) “Crack-lung”
Efeitos uteroplacentários e perinatais: aborto
espontâneo, prematuridade fetal e retardo no
crescimento intra-uterino. Síndrome de abstinência no
bebê.
Cocaína e cocaetileno são excretados no leite
materno.
Fonte:Goldfrank`s
COCAÍNA – CRACK - QUADRO CLÍNICOCOCAÍNA – CRACK - QUADRO CLÍNICO
COMPLICAÇÕES PULMONARES COMPLICAÇÕES PULMONARES APÓS USO DE CRACK: ACHADOS APÓS USO DE CRACK: ACHADOS NA TOMOGRAFIA NA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ALTA COMPUTADORIZADA DE ALTA RESOLUÇÃO DO TÓRAXRESOLUÇÃO DO TÓRAX
“Em relação aos estudos radiológicos, alguns autores(8) avaliaram 71 radiografias de tórax em usuários de crack e encontraram anormalidades em nove: atelectasias ou consolidações focais em quatro, pneumomediastino em dois, pneumotórax em um e hemotórax em um.”Mançano,A. et al.Jornal Brasileiro de Pneumologia Ano 2008Volume 34 - Edição 5 Maio .
Efeitos Psicológicos e Psiquiátricos:
Tolerância física e psíquica. Estudos em
animais mostram “tolerância reversa” para as
reações comportamentais.
Depressão, psicose, desordens do pânico,
deficit de atenção, desordens alimentares,
agitação, dist. ansiedade, delírios
persecutórios, alucinações auditivas e táteis.
Fonte:Goldfrank`s; Poisindex
COCAÍNA – CRACK - QUADRO CLÍNICOCOCAÍNA – CRACK - QUADRO CLÍNICO
COCAÍNA – CRACK - EXAMES COCAÍNA – CRACK - EXAMES
Análise toxicológica
Exames laboratoriais: Hemograma com
plaquetas, uréia, creatinina, CK, CKMB,
troponina, TAP, TGO, TGP, Gasometria arterial,
colinesterase, parcial de urina.
ECG e monitorização cardíaca
RX tórax e abdome
Outros: TC crânio, Ecocardiograma,...
COCAÍNA – CRACK - TRATAMENTOCOCAÍNA – CRACK - TRATAMENTO
• Critérios de internação: alterações
persistentes do estado mental, hipertermia
significativa ou rabdomiólise, coagulopatias,
acidose metabólica, hipertensão severa, dor
torácica sugestiva de isquemia do miocárdio,
falência renal ou hepática.
• Todos os pacientes que ingeriram pacotes
(mesmos os assintomáticos), devem ser
hospitalizados para exames diagnósticos e
evacuação dos pacotes ingeridos.
COCAÍNA : CRITÉRIOS PARA ALTA HOSPITALARCOCAÍNA : CRITÉRIOS PARA ALTA HOSPITALAR
- paciente com agitação, taquicardia moderada ou hipertensão que são solucionados mediante observação ou intervenção médica mínima e sem alterações laboratoriais.
- Pacientes que evoluíram com complicações, que reverteram após tratamento, e com exames laboratorias normais.
- quando todos os pacotes contendo cocaína forem eliminados. Este processo pode levar vários dias e pode requerer várias radiografias abdominais ou cintilografias para acompanhar a eliminação.
COCAÍNA – CRACK - TRATAMENTOCOCAÍNA – CRACK - TRATAMENTO
Ingestão oral recente de pó de cocaína (sem
invólucro) – lavagem gástrica e carvão
ativado.
Body packers assintomáticos: carvão ativado,
catárticos (manitol), irrigação intestinal total
Body packers sintomáticos : cirurgia
Body stuffers, Body pushers.
Schaper A, et al Int. J. Colorectal Dis (2007) 22:1531-35Madrazo González, Z. et al Ver Esp Enferm Dig (2007)99-10
““COCAÍNA EM PÓ”COCAÍNA EM PÓ”
“ “PEDRAS DE CRACK”PEDRAS DE CRACK”
“ “BODY PACKER”BODY PACKER”
Int J Colorectal Dis (2007) 22:1531–1535
““BODY PACKER”BODY PACKER”
““BODY PUSHER”BODY PUSHER”
Int J Colorectal Dis (2007) 22:1531–1535
““SURGICAL TREATMENT IN COCAINE BODY PACKERS SURGICAL TREATMENT IN COCAINE BODY PACKERS AND BODY PUSHERS”AND BODY PUSHERS” Int J Colorectal Dis (2007) 22:1531–1535
Pesquisa realizada em aeroportos1985 a 20024660 “body packers” e 312 “body pushers”1,4% (64) dos “body packers” desenvolveram
sintomas – 20 submetidos a cirurgia e sobreviveram; 44 foram a óbito antes da cirurgia.
1 “body pusher” desenvolveu íleo e necessitou remoção via endoscopia retal
COCAÍNA – CRACK - TRATAMENTOCOCAÍNA – CRACK - TRATAMENTO
CONVULSÕES: administrar diazepam EV em bolus.
Se após 30 mg (adultos) persiste convulsão -
barbitúricos
AGITAÇÃO: administrar diazepam EV em bolus
(repetir SN). Evitar antipsicóticos.
HIPOTENSÃO : Soro Fisiológico, Noradrenalina ou
Dopamina
HIPERTERMIA: controlar a agitação com
benzodiazepínicos EV. Aumentar a perda de calor
borrifando a pele com água e colocando ventiladores
no local, compressas frias, gelo. Hidratação.
COCAÍNA – CRACK- TRATAMENTOCOCAÍNA – CRACK- TRATAMENTO
HIPERTENSÃO: A maioria responde bem ao uso de
benzodiazepínicos.
Hipertensão severa não responsiva aos BZD:
fentolamina 5 a 10 mg EV (pode-se repetir em 5 minutos)
Nitroprussiato (titular conforme efeito)- Iniciar com
0,3mcg/kg/min. Usual: 3 mcg/kg/min. Máx: 10 mcg/kg/min.
Alternativas de segunda linha: diltiazen, verapamil
(TOXBASE)
Não administrar Beta bloqueadores
Goldfrank´s, Poisindex, Toxbase
COCAÍNA – CRACK - TRATAMENTOCOCAÍNA – CRACK - TRATAMENTO
Isquemia Miocárdica:
- Oxigênio
- Benzodiazepínicos
- AAS – 325 mg (se não há suspeita de dissecção de aorta)
- Nitratos - Nitroglicerina
Obs: se QRS largo- Bicarbonato de sódio Fonte: UpToDate; Bhangoo P, Parfitt A, Wu T Emerg Med J. 2006 Jul;23(7):568-9 McCord J, et al. JAmeric Heart Assoc.117. 2008 1897-907.
COCAÍNA – CRACK – TRATAMENTOCOCAÍNA – CRACK – TRATAMENTO
NÃO ADMINISTRAR BETA BLOQUEADORES:
- Podem criar uma estimulação alfa
adrenérgica, associada a
vasoconstrição coronariana e isquemia
de órgãos alvo.
A proscrição inclui o labetalol. Fonte: UpToDate; Sen A, et al.Emerg. Med. J. 2006;23;401-402
MC CORD ET AL. MANAGEMENT OF COCAINE-MC CORD ET AL. MANAGEMENT OF COCAINE-ASSOCIATED CHEST PAIN AND MYOCARDIAL ASSOCIATED CHEST PAIN AND MYOCARDIAL INFARCTIONINFARCTIONCIRCULATION ,APRIL 8, 2008CIRCULATION ,APRIL 8, 2008
MC CORD ET AL. MANAGEMENT OF COCAINE-MC CORD ET AL. MANAGEMENT OF COCAINE-ASSOCIATED CHEST PAIN AND MYOCARDIAL ASSOCIATED CHEST PAIN AND MYOCARDIAL INFARCTIONINFARCTIONCIRCULATION ,APRIL 8, 2008CIRCULATION ,APRIL 8, 2008
Taquiarritmias ventriculares: o tratamento depende do tempo de uso da cocaína e ínicio da arritmia.
Arritmias que ocorrem imediatamente após o uso da cocaína resultam do efeito anestésico (bloqueio dos canais de sódio) no miocárdio: Podem responder ao BICARBONATO DE SÓDIO. Lidocaína (em modelo animal) pode exacerbar convulsões e arritmias pelos efeitos similares nos canais de sódio.
Arritmias que ocorrem várias horas após o uso da cocaína são usualmente secundárias a isquemia. O tratamento deve ser direcionado a isquemia. Pode ser usado lidocaína para arritmias persistentes ou recorrentes. Não existem dados em relação a eficácia da amiodarona.
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MANEJO APÓS A ALTA E PREVENÇÃO SECUNDÁRIAMANEJO APÓS A ALTA E PREVENÇÃO SECUNDÁRIA
Cessação do uso deve ser o objetivo primárioNos pacientes com dor torácica associada a cocaína
60 % tem recidiva no próximo ano.Os pacientes com dor torácia associada a cocaína,
devem controlar fatores de risco, incluindo parar de fumar, controle de hipertensão, diabetes e dislipidemia.
Pacientes com evidência de IAM ou aterosclerose devem receber AAS. Pode ser associado o clopidogrel, principalmente naqueles tratados medicamentosamente (sem intervenção coronária percutânea).
Risco do uso de betabloqueadores em virtude da alta recorrência do uso.
MANEJO APÓS A ALTA E PREVENÇÃO SECUNDÁRIAMANEJO APÓS A ALTA E PREVENÇÃO SECUNDÁRIA
Não há tratamento medicamentoso estabelecido para a dependência de cocaína.
Várias opções de intervenção psicossocial existem ( psicoterapia individual e de grupo, terapia cognitivo comportamental)
Dados preliminares sugerem que a combinação de terapia de grupo e individual tem um maior impacto na recorrência do uso da cocaína.
OBRIGADA!OBRIGADA!