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DIAGNÓSTICO DE LA
DISFAGIA OROFARÍNGEA
PURA PUIG GARCÉS
SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGÍA
HOSPITAL LLUÍS ALCANYÍS
DIAGNOSTICO DE LA DISFAGIA ORO FARÍNGEA
• CUIDADORES Y FAMILIARES
• ENFERMERÍA
• MEDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA
• MEDICINA INTERNA: NEUROLOGÍA
NEUMOLOGÍA
• UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN A DOMICILIO
• OTORRINOLARINGOLOGÍA
ENFERMERÍA/LOGOPEDIA
• MÉTODO EXPLORACIÓN CLÍNICA VOLUMEN-VISCOSIDAD MECV-V
• DETECTA SIGNOS DE ALTERACIÓN SEGURIDAD Y EFICACIA
DEGLUTORIAS
• SENSIBILIDAD DIAGNÓSTICA DE 88,1%
• VENTAJAS : SENCILLO
BARATO
ORIENTA SOBRE DIETA A LLEVAR
• INCONVENIENTES: NO DETECTA ASPIRACIONES SILENTES
FALSOS POSITIVOS
Clavé P. Método de exploración clínica volumen viscosidad MECV-V. Novartis Medical Nutrition; 2005Clavé P, De Kraa M, Arreola V, Girvent M, Farré R, Palomera E, Serra-prat M. The effect of bolus viscosity on swallowing function in neurogenic dysphagia. Aliment Pharmacol Ther 2006; 24(9):1385-94.
MECV-V
MÉTODO
• SE ADMINISTRAN BOLOS DE DIFERENTE VISCOSIDAD Y VOLUMEN DE
FORMA PROGRESIVA 5-10-20 CC
• SE VALORAN SIGNOS DE SEGURIDAD Y EFICACIA
• SE COMIENZA SIEMPRE CON NÉCTAR
• SI HAY ALTERACIONES DE LA SEGURIDAD SE REDUCE EL VOLUMEN Y SE
SUBE LA CONSISTENCIA Y/O SE DETIENE LA PRUEBA
MECV-V
ALTERACION SEGURIDAD
• TOS
• VOZ HÚMEDA
• DISMINUCION SATURACION O2
• ASPIRACION Y/O PENETRACION
ALTERACION EFICACIA
• BABEO
• RESIDUO ORAL
• Nº DEGLUCIONES BOLO
• RESIDUO FARINGEO
El MECV-V es positivo si hay alteración de la seguridad
UTILIDAD MECV-V
• ADAPTACIÓN VOLÚMENES Y VISCOSIDADES DE LA DIETA
ORAL
• PRUEBA ORIENTATIVA PREVIA A LA ENDOSCOPIA DE LA
DEGLUCIÓN Y VIDEOFLUOROSCOPIA
VISCOSIDAD
LÍQUIDOS FINOS
AGUA, VINO, ETC.
NÉCTAR
PUEDEN BEBERSE CON PAJITA
NO DEJAN MONTONCITO
ACTIMEL, ZUMO MELOCOTÓN
PUDDING
NO PUEDEN BEBERSE CON PAJITAS
DEJAN MONTONCITO
DEBEN TOMARSE CON CUCHARA
Pudding
SÓLIDOS
• PURÉ.: SÓLIDO TRITURADO
• MUY FÁCIL MASTICACIÓN: BLANDOS Y JUGOSOS, PUEDEN
MACHACARSE CON TENEDOR, VERDURA MUY COCIDA
• FÁCIL MASTICACIÓN: BLANDOS Y JUGOSOS, PUEDEN CORTARSE
CON TENEDOR, TORTILLA
• NORMAL: CUALQUIER CONSISTENCIA
DOBLES TEXTURAS
PRESENCIA DE DOS O MÁS TEXTURAS EN EL MISMO ALIMENTO
SON ALTAMENTE PELIGROSOS EN LOS PACIENTES CON PROBLEMAS DEGLUTORIOS
PROGRAMA PARA
LA DETECCION PRECOZ
Y TRATAMIENTO NUTRICIONAL
DE LA DISFAGIA OROFARINGEA
EN EL ANCIANO FRAGIL
DR LLÁCER. UHD
MARZO 2015
EVALUACIÓN OTORRINOLARINGOLÓGICA
ANAMNESIS: ENFERMEDAD DE BASE
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA ORL
SÍNTOMAS DEGLUTORIOS
SÍNTOMAS RESPIRATORIOS
DIETA
VÍA DE ALIMENTACIÓN: ORAL, PEG, SNG
FÁRMACOS
EXPLORACION CLÍNICA ORL
• EXPLORACION DISPARO DEGLUTORIO
-CON SALIVA O CON COMIDA
-ESPERAR ORDEN DE TRAGAR
-COLOCO LOS DEDOS CUENTO Y OBSERVO
LA EXCURSIÓN, ASCENSO LARÍNGEO
39
rio?
•rajar.
.
RECUERDO ETAPA FARINGEAFASE INVOLUNTARIA: ONDA DEGLUTORIA
• EL VELO DEL PALADAR SE ELEVA PARA SELLAR NASOFARINGE
• MUSCULOS CONSTRICTORES SE CONTRAEN DIRIGEN EL BOLO HACIA
HIPOFARINGE
• ELEVACION LARINGEA
• EPIGLOTIS SE DESPLAZA HACIA ATRÁS PARA PROTEGER GLOTIS
• CIERRE GLÓTICO
EXPLORACION INSTRUMENTAL ORL
PERMITE LLEGAR AL DIAGNOSTICO TOPOGRÁFICO Y
FUNCIONAL DE LAS ALTERACIONES DEGLUTORIAS.
EN LA ACTUALIDAD, DISPONEMOS DE DOS TÉCNICAS
COMPLEMENTARIAS ENTRE SÍ, AMBAS CON SUS LIMITACIONES
Y VENTAJAS: LA FIBROENDOSCOPIA DE LA DEGLUCIÓN (FEES)
Y
LA VIDEOFLUOROSCOPIA (VFS)
FIBROENDOSCOPIA DE LA DEGLUCIÓN¿ QUÉ ES?
FEES CONSISTE EN INTRODUCIR UN FIBROSCOPIO HASTA EL CAVUM, PARA UNA VISIÓN DIRECTA DE LA FARINGOLARINGE. CON LAS FOSAS PREVIAMENTE ANESTESIADAS CON POMADA ANESTÉSICA CON CUIDADO DE QUE ÉSTA NO PASE A OROFARINGE NI LARINGE, PARA NO ALTERAR LA SENSIBILIDAD.
1. SE DEBE VALORAR LA PRESENCIA O NO DE LESIONES ORGÁNICAS Y ALTERACIONES FUNCIONALES.
SE EXPLORARÁ LA DEGLUCIÓN SIN ALIMENTO: MANEJO DE LAS SECRECIONESCON ALIMENTO
2. SE VALORARÁ EL PASO DE ALIMENTO A HIPOFARINGE, LA PENETRACIÓN Y LA ASPIRACIÓN DE ALIMENTO SINTOMÁTICA O SILENTE Y LA CAPACIDAD DEL PACIENTE DE ELIMINAR LOS RESIDUOS DE LA VÍA RESPIRATORIA.
3. SI PROCEDE, SE EVALUARÁ LA EFICACIA DE LAS MANIOBRAS COMPENSADORAS QUE FACILITEN LA DEGLUCIÓN.
FIBROSCOPIO HASTA EL CAVUM
FIBROENDOSCOPIA DE LA DEGLUCIÓN¿CUÁNDO?
VER Y COMPROBARCUANDO QUERAMOS UN ESTUDIO DETALLADO DE LOS FENOMENOS QUE OCURREN EN LA
FASE FARÍNGEA DE LA DEGLUCIÓN, YA QUE LA EXPLORACIÓN CLÍNICA ES INSUFICIENTE
PORQUE SÓLO OFRECE SIGNOS INDIRECTOS DE LA MISMA.
LA FIBROENDOSCOPIA DE LA DEGLUCIÓN ( FÍBER ENDOSCOPIC EXPLORATION SWAALLOWING; FESS).
• NOS AYUDA A DETECTAR ASPIRACIONES SILENTES NO DIAGNOSTICABLES CLÍNICAMENTE EN LA CUARTA PARTE DE LOS PACIENTES.
• NOS AYUDA A DEFINIR EL TRASTORNO FUNCIONAL
• NOS AYUDA A PRESCRIBIR LA VÍA DE ALIMENTACIÓN
• NOS AYUDA A PRESCRIBIR EL TRATAMIENTO REHABILITADOR MÁS ADECUADO
Leder S B, Espinosa J F. Aspiration risk after acute stroke: comparison of clinical examination and fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing. Dysphagia 2002; 17: 214-8.
FIBROENDOSCOPIA DE LA DEGLUCIÓN¿EN QUÉ NOS VAMOS A FIJAR?
PRIMERA PARTE: PANORÁMICA DE LARINGOFARINGE
A. INSUFICIENCIA VELOFARÍNGEA.
I. PEDIR QUE EL PACIENTE PRONUNCIE ‘AAAA’, KKKK’
II. DEGLUCIÓN ‘SECA’.
B. HIPOFARINGE Y LARINGE DE FORMA BASAL
. I. SIMETRÍA. PAREDES DE HIPOFARÍNGE.
II. ALTERACIONES ESTRUCTURALES.
C. RETENCIÓN DE SECRECIONES Y FRECUENCIA DE DEGLUCIÓN.
I. PRESENCIA DE SECRECIONES Y LOCALIZACIÓN. ASPIRACIÓN
O PENETRACION BASAL
II. FRECUENCIA DE DEGLUCIONES SECAS DURANTE 2 MIN.
III. ANOTAR SI EXISTE LA IMPOSIBILIDAD DE DEGLUCIÓN DE PACIENTE.
FIBROENDOSCOPIA DE LA DEGLUCION¿EN QUÉ NOS TENEMOS QUE FIJAR?
D. BASE DE LENGUA Y FUNCIÓN FARINGEA.
I. PRONUNCIAR ‘GOL’ O ‘FUTBOL’. SUJETAR LA LENGUA Y CONFIRMAR LA
MOVILIZACIÓN
II. PRONUNCIAR ‘ IIII’, VALSALVA O TOSER.
E. FUNCIÓN LARÍNGEA.
I. OBSERVAR MOVIMIENTOS DE CUERDAS VOCALES CON
LA RESPIRACIÓN.
II. FONACIÓN
III. PROTECCIÓN DE VÍA AÉREA. TOS EFECTIVA
F. TEST SENSORIAL.
I. TOCAR CON FIBROENDOSCOPIO LENGUA , PAREDES FARÍNGEAS Y EPIGLOTIS
II. MEDIALIZACIÓN DE CUERDAS VOCALES ANTE EL CONTACTO CON EL REPLIEGUE
ARITENOEPIGLOTICO
FIBROENDOSCOPIA DE LA DEGLUCIÓN¿EN QUÉ NOS TENEMOS QUE FIJAR?
SEGUNDA PARTE: DEGLUCION CON ALIMENTOS
A. CONSISTENCIAS: PRIMERO PUDING, NÉCTAR, LIQUIDOS
B. AUMENTO PROGRESIVO DE VOLUMEN: 2.5-5-10-20 ML
C. RESIDUOS
D. ASPIRACION O PENETRACION PRE O POSTDEGLUCIÓN
E. TOS EFECTIVA
¿QUÉ COMIDA UTILIZAR?
• SEMISÓLIDOS: PUDING
• LIQUIDAS: AGUA
• NÉCTAR: ZUMO DE MELOCOTÓN
• SÓLIDOS: GALLETAS
• EL ALIMENTO QUE EL PACIENTE
REFIERA DIFICULTAD PARA TRAGAR
TEÑIDO DE COLORANTE ALIMENTARIO
AZUL
CON CUCHARA
CON VASO ESPECIAL
1. MANEJO DE SECRECIONES:
CLASIFICACIÓN DEL MANEJO DE LAS SECRECIONES:• 0: NORMAL• 1: RETENCIÓN SALIVAR POR FUERA DEL VESTÍBULO LARÍNGEO
DURANTE TODA LA OBSERVACIÓN.• 2: RETENCIÓN SALIVAR DE FORMA TRANSITORIA EN VESTÍBULO
LARÍNGEO, CON CAÍDA OCASIONAL HACIA EL INTROITOLARÍNGEO, PERO QUE EL PACIENTE PUEDE ACLARAR.
• 3 RETENCIÓN SALIVAR DE FORMA MANIFIESTA EN VESTÍBULO LARÍNGEO, CONSTANTEMENTE Y ADEMÁS EL PACIENTE NO SE DEFIENDE BIEN FRENTE A ELLAS.
CLASIFICACIÓN DE ZONAS DE RETENCIÓN SALIVAR
ZONA I: RETENCIÓN EN VALÉCULA.ZONA II: LATERAL A REPLIEGUES ARITENOEPIGLÓTICOS.ZONA III: SECRECIONES EN SENOS PIRIFORMES Y ZONA RETROCRICOIDEA.
I
III
I
II
III
FIBROENDOSCOPIA DE LA DEGLUCION
MECANISMO CAUSANTE DE LA ASPIRACIÓN SEGÚN EL MOMENTO DE APARICIÓN
MOMENTO DE APARICIÓN
MECANISMO CAUSANTE DEL PROBLEMA
ASPIRACIÓNPREDEGLUCIÓN
• DISPERSIÓN INTRABUCAL, PÉRDIDA DELCONTROL DEL BOLO
• REFLEJO DEGLUCIÓN RETARDADO O AUSENTE• INSUFICIENCIA DEL ESFÍNTER BUCAL POSTERIOR
“ACV”, PATOLOGÍA NEUROLÓGICA
ASPIRACIÓN DURANTELA DEGLUCIÓN
• CIERRE INCOMPLETO• RETRASO DE CIERRE DE LA LARINGE
“PATOLOGÍA LARÍNGEA”
ASPIRACIÓNPOSTDEGLUCIÓN
• PERISTALTISMO FARÍNGEO DÉBIL ORALENTIZADO
• RETENCIONES EN HIPOFARINGE• APERTURA INADECUADA EES
“ PATOLOGÍA EES”
2 ESQUEMA DE RETENCIÓN DE SECRECIONES BASALES, TAMBIÉN ME VALE PARA LOCALIZAR LOSRESIDUOS.•OBSERVAREMOS LA ASPIRACIÓN EN QUE TIEMPO DE DEGLUCIÓN SE PRODUCE:•ASPIRACIÓN PREDEGLUCIÓN•ASPIRACIÓN DURANTE LA DEGLUCIÓN•ASPIRACIÓN POSTDEGLUCIÓN
• RESIDUOS EN NASOFARINGE: INDICA FALLO DEL SELLO VELOFARÍNGEO.
• RESIDUOS EN HIPOFARINGE: SUGIERE UNA DIRECCIÓN INADECUADA O
INCOMPLETA DEL BOLO O UNA FUERZA DE ACLARAMIENTO DISMINUIDA. LA
LENGUA, LOS CONSTRICTORES FARÍNGEOS Y LA MUSCULATURA LONGITUDINAL
FARÍNGEA SON RESPONSABLES DE LAS FUERZAS PRIMARIAS QUE MUEVEN EL
BOLO A TRAVÉS DE LA FARINGE. LA ELEVACIÓN LARÍNGEA AYUDA
DIRECTAMENTE A DIRIGIR EL BOLO
• RESIDUOS EN VALÉCULA INDICAN AUSENCIA O DISMINUCIÓN DE MOVIMIENTO
DE EPIGLOTIS O DISMINUCIÓN DE FUERZA DE BASE DE LENGUA POSTERIOR.
• RESIDUOS EN SENO PIRIFORME SUGIEREN QUE EL ACORTAMIENTO FARÍNGEO ESTÁ
DISMINUIDO O LA APERTURA DEL EES ESTÁ LIMITADA. LA APERTURA DEL EES TAMBIÉN
ESTÁ FACILITADA DE FORMA INDIRECTA POR LA ELEVACIÓN LARÍNGEA, QUE TRACCIONA
EL EES.
• RESIDUOS TANTO EN SENO PIRIFORME COMO EN VALÉCULA ASÍ COMO POR TODA LA
HIPOFARINGE SON CONSECUENCIA DE DEBILIDAD O FUERZAS REDUCIDAS EN TODAS LAS
ESTRUCTURAS Y MÚSCULOS IMPLICADOS EN LA DEGLUCIÓN
VENTAJAS DE LA FIBROENDOSCOPIA DE LA DEGLUCIÓN
• FEES SE HA MOSTRADO TAN EFICAZ COMO LA VFS PARA DETECTAR LA PENETRACIÓN, ASPIRACIÓN Y RESIDUO FARÍNGEO.
• LA SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD SON MEJORES PARA LA PENETRACIÓN (100% Y 75% RESPECTIVAMENTE) Y ASPIRACIÓN (88% Y 92% RESPECTIVAMENTE)
• ES MUY VALIOSA CUANDO SE PRETENDE OBSERVAR
EL MOVIMIENTO DEL BOLO A TRAVÉS DE LA HIPOFARINGE
ASPIRACIÓN SILENTE
RESIDUOS POST-DEGLUCIÓN
LA EFICACIA DE LAS MANIOBRAS DE PROTECCIÓN DE LA VÍA AÉREA
• 1
Langmore SE, Shatz K, Olsen N. Fberotic endoscopic examination of swallowing safety, a new procedure. Dysphagia 1988;2(4): 216-219
Wu CH,Hsiao TY, Chen JC, Chang YC, Lee SY. Evaluation of swallowing safety with fiberoptic endscope:comparison with videofluoroscope technique. Laryngoscope 1997;107(3): 396-401
VENTAJAS DE LA FIBROENDOSCOPIA DE LA DEGLUCIÓN
• AUSENCIA DE IRRADIACIÓN, SUCESIVAS EXPLORACIONES
• EXPLORACIÓN EN LA CAMA DEL PACIENTE
• MEJOR EVALUACIÓN DE LA SENSIBILIDAD LARÍNGEA
.
INCONVENIENTES DE LA FIBROENDOSCOPIA DE LA DEGLUCIÓN
• NO MUESTRA LA FASE ORAL, PREPARATORIA, NI DE TRANSPORTE
• NO MUESTRA EL DISPARO DEGLUTORIO
•
CLASIFICACION DISFAGIA SEGÚN FEES
HALLAZGOS PUNTAJE
SIN TRASTORNO DEGLUCIÓN DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES 0
LEVE ENLENTECIMIENTO O DESCOORDINACIÓN DE FASES I Y II
1
MODERADO RETENCIÓN PERSISTENTE DE ALIMENTOS Y/O SECRECIONES EN LA VÍA AÉREA SUPERIOR, PENETRACIÓN SIN ASPIRACIÓN EVIDENTE
2
SEVERO ASPIRACIÓN EVIDENTE, CON O SIN REFLEJO TOS. 3
Beltrán M, Soler B, Leon N. Evaluación de la deglución a través de la fibroscopia óptica. Revista Otorrinolarigol Cir Cab Cuello 2007, 67: 66-7
MODELOS DE DEGLUCIÓN Y TRASTORNOS FISIOPATOLÓGICO IMPLICADO
MODELO DE DEGLUCIÓN MECANISMO IMPLICADO
DEGLUCIÓN DÉBIL O INEFECTIVA, CON
ACLARAMIENTO INCOMPLETO. EL PACIENTE NO
TIENE FUERZA PARA REALIZAR LA FISIOLOGÍA
NORMAL DE LA DEGLUCIÓN.
PROPULSIÓN DE BASE DE LENGUA, CONSTRICTOR
FARÍNGEO DÉBIL, INADECUADA ELEVACIÓN
HIOIDEA, INADECUADA ELEVACIÓN LARÍNGEA,
APERTURA DEL EES INEFECTIVA Y ALTERACIONES
ANATÓMICAS (COMO NEOPLASIAS).
DEGLUCIÓN POR VÍA INADECUADA, EL PACIENTE
ASPIRA POR INCOMPETENCIA DEL SISTEMA
VALVULAR DE CIERRE.
ESFÍNTER LARÍNGEO, INSUFICIENCIA
VELOFARÍNGEA.
DEGLUCIÓN RETARDADA, POR INCOORDINACIÓN
DE LA SECUENCIA DE LA FISIOLOGÍA DE LA
DEGLUCIÓN.
DÉFICIT AFERENTE O EFERENTE SENSITIVO.