Thalía Brito Vélez

R2 MFyC

DIAGNÓSTICO DE LÍQUIDOS

ORGÁNICOS EN URGENCIAS

GENERALIDADES

• Normalmente procede de los capilares pleurales, 20ml en total. El DP se desarrolla cuando la formación del líquido excede su absorción.

• El LP que se forma durante la ICI, la neumonía o el embolismo pulmonar se origina en el espacio intersticial pulmonar.

LÍQUIDO PLEURAL

• La cavidad peritoneal contiene de 75 a 100 ml de líquido claro, de color pajizo

• En la peritonitis infecciosa presenta un aspecto turbio o purulento; hemorrágico en neoplasias, tuberculosis, pancreatitis y traumatismos.

• Obstrucción linfática por trauma, neoplasias, tuberculosis, filariasis y anormalidades congénitas es quiloso

LÍQUIDO ASCÍTICO

DERRAME PLEURAL

Indicaciones

Toracocentesis diagnóstica:

Derrames de causa desconocida o de evolución tórpida.

Insuficiencia cardiaca con derrame unilateral acompañado de

dolor torácico y fiebre.

Neumonía con derrame no resuelto con tratamiento médico.

Cirrosis hepática con derrame sospechoso de infección.

Toracocentesis Evacuadora:

Derrame masivo que ocasiona disnea

Paliativo, de forma seriada en etiología maligna.

RIESGOS

Neumotórax

Hemorragia.

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS:

Diátesis hemorrágica

Ventilación mecánica

Tratamiento anticoagulante

Infecciones locales cutáneas.

Incapacidad del paciente para colaborar

Derrames de pequeña cuantía

Toracocentesis

Análisis de líquido pleural

Pruebas indicadas según la apariencia del LP

APARIENCIA PRUEBA INDICADA INTERPRETACIÓN

Sanguinolento Hematócrito <1%: no significativo

1-20%: cáncer, embolia pulmonar, o trauma

>50% del hematocrito periférico: hemotórax

Turbio

Sobrenadante turbio

Centrifugación

Niveles de triglicéridos

Sobrenadante turbio: lípidos elevados

>110 mg/dl: quilotórax

>50 mg/dl pero <110 mg/dl: dosar

lipoproteínas

Presencia de quilomicrones: quilotórax

<50 mg/dl y colesterol >250 mg/dl:

pseudoquilotórax

Olor fétido Tinción directa y cultivo Posible infección por anaerobios

PRUEBA SENSIBILIDAD para

EXUDADO

ESPECIFICIDAD para

EXUDADO

Criterios de Light (uno o más de los

siguientes 3)

1- Relación proteínas del líquido

pleural y proteínas séricas >0,5

2- Relación LDH del líquido

pleural y LDH sérica >0,6

3- LDH del líquido pleural > 2/3

por encima del límite normal

del nivel sérico de LDH

98

86

90

82

83

84

82

89

Colesterol del líquido pleural >60

mg/dl (1,55 mmol/l)

54 92

Colesterol del líquido pleural >43

mg/dl (1,10 mmol/l)

75 80

Relación colesterol del líquido

pleural y colesterol sérico >0,3

89 81

Albúmina sérica - albúmina del

líquido pleural <1,2 g7dl

87 92

Exudado vs TrasudadoClásicamente los derrames pleurales se clasifican como

trasudados o como exudados.

Los trasudados son consecuencia de un aumento de la presión

microvascular o de la disminución de la presión oncótica de la sangre o de la combinación de ambos:

Las proteínas son inferiores a la mitad de los valores

hallados en suero, clásicamente menos de 3 g/dl.

La glucosa no está disminuida

La LDH no está aumentada

Recuento de leucocitos por debajo de 1000/mm3

Colesterol inferior a una cuarta parte del valor sérico.

Los exudados son consecuencia de un aumento de la permeabilidad de la superficie pleural en general por inflamación de diversa causa.

DIFERENCIASTRASUDADO EXUDADO

LDH LP/LDH Suero < 0.6 >0.6

LDH LP <2/3 al límite

superior de

normalidad del suero

>2/3 al límite

superior de

normalidad del suero

proteínas LPL /

proteínas

suero

<0,5 >0,5

bilirrubina LPL /

bilirrubina

suero

< 0.6 > 0.6

Colesterol LPL /

colesterol

suero

< 0.3 > 0.3

Albúmina suero /

albúmina LPL

> 1.2 gr/lt < 1.2 gr/lt

CAUSASSi el derrame pleural es un trasudado no hay que investigar más, pero si

es un exudado, se debe investigar su etiología.

TRASUDADO:

– insuficiencia cardíaca

– hipoproteinemias ( desnutrición, nefrosis )

– mixedema.

EXUDADO:

– Infecciones ( neumonías de diversa etiología, abscesos supra e infra diafragmáticos, tuberculosis, infecciones micóticas, complicaciones infecciosas del SIDA)

– Tumorales ( tumores parenquimatosos pulmonares, mesotelioma , tumores metastásicos, linfomas, tumores ováricos)

– Enfermedades sistémicas ( lupus sistémico, artritis reumatoide, dermatomiositis, polimiositis, esclerodermia, vasculitis ,derrames pleurales secundarios a lesiones cardíacas )

– Digestivas ( pancreatitis aguda y los pseudoquistes pancreáticos, perforaciones del tubo digestivo esofágicas o de estómago, peritonitis, manipulaciones quirúrgicas )

Análisis de LP: Células

Interpretación

ERITROCITOS Si Hto. LP es > 50% que Hto. Plasma = HEMOTÓRAXSugiere la presencia de una neoplasia, un traumatismo o TEP

LEUCOCITOS <10(6) leu / ml =Trasudado. > 10(6) leu/ml = Exudado

>10(9) lue/ml = Derrame paraneumónico

NEUTRÓFILOS Reacción inflamatoria aguda. Indica inflamación aguda pleural.

predominan en Neumonías, Pancreatitis, Embolismo pulmonar,

Absceso Subfrénico, Tuberculosis en estadios precoces , LES, DP

Asbestósico, DP maligno en fase inicial.

LINFOCITOS > del 50 % en LP hay que sospechar: tuberculosis o enfermedad

maligna. Valorar la realización de biopsia pleural para llegar al

diagnóstico.

Otras causas son: linfomas, pleuritis reumatoidea

crónica y sarcoidosis.

EOSINÓFILOS >10% puede indicar: aire o sangre en el espacio pleural.

También: Asbestosis, Reacciones a Fármacos, enfermedades

parasitarias (hidatidosis, amebiasis o ascaridiasis)

Churg Strauss, Hodgkin.

Análisis de LP: Bioquímica Interpretación

GLUCOSA -< 60 mg/dl sugiere DP paraneumónico, tuberculosis, neoplasia o artritis

reumatoide.

- DP paraneumónicos complicados < 40 mg/dl son indicación de drenaje.

- En neoplasias, la glucosa baja indica gran número de células neoplásicas y

> probabilidad de citología positiva.

PROTEÍNAS Mas altas en exudados que en Trasudados. Albúmina > suero.

LDH Indica el grado de inflamación de la pleura.

AMILASA LP > suero: Enf. Pancreática, rotura esofágica (tipo salivar, determinar

isoenzimas) o neoplasia. DP de Heroinómanos.

TRIGLICÉRIDOS > 110mg/dl= Quilotórax. < 50mg/dl lo descarta.

PH Normal < 7.64. En trasudados es mayor que el PH arterial.

En DP paraneumónico PH < 7.0 = drenaje con tubo de toracostomía.

AC. HIALURÓNICO > 100mg/lt sugiere mesotelioma.

ADA > 45 muestra sensibilidad del 97% para diagnóstico de TBC. Empiemas,

linfomas, mesoteliomas, derrames malignos.

LISOZIMA Relación pleura/suero > 1.2: sugiere Pleuritis tuberculosa.

Análisis de LP: Microbiológico y

CitológicoMICROBIOLÓGICO

Estudios de rutina incluyen: tinción de Gram para detectar gérmenes, cultivos en medios de

aerobios y anaerobios.

Cultivos de micobacterias y hongos cuando haya sospecha clínica.

La baciloscopia del LP tiene poca rentabilidad.

Actualmente se pueden detectar antígenos bacterianos para Streptococcus pneumoniae,

Staphylococcus aureus y Haemophilus influenzae . También pueden detectarse virus por PCR.

CITOLÓGICO

Permite el diagnóstico en el 50% de pacientes con enfermedad neoplásica pleural.

El rendimiento de la citología puede verse afectado por la extensión de la neoplasia en la

pleura y por el comportamiento descamativo del tumor originario.

Las células mesoteliales reactivas pueden confundirse con células neoplásicas y se

requiere un estudio anatomopatológico para diferenciarlas.

La presencia de abundantes células plasmáticas en el líquido pleural

orienta hacia el diagnóstico de mieloma múltiple.

CASO CLÍNICO Varón de 82 años que ingresa por presentar un cuadro de

astenia, anorexia y pérdida de unos 10 Kg de peso desde hace 1 mes.

Antecedentes personales

Disnea de esfuerzo y edemas maleolares, insuficiencia cardiaca y en tratamiento con digoxina y tiazidas. Operado hace 3 años de prostatectomía suprapúbica por adenoma de próstata.

Joyero de profesión y ya jubilado en la actualidad.

Enfermedad actual:

A su ingreso, a su sintomatología se ha añadido, en los últimos días dolor en punta de costado derecho y disnea que ya es de reposo.

Exploración física

Consciente y orientado, exploración neurológica normal. A. respiratoria: abolición de vibraciones vocales en la mitad inferior del hemitórax derecho, matidez en la misma zona. El resto de la exploración física por aparatos es normal.

Constantes vitales

TA 120/80; Temp 36,7ºC; Pulso 70 l/min; FR 30 r/min.

Exploración complementaria

- Radiológica: Imagen de derrame pleural en los 2/3 inferiores del hemitórax derecho sin desplazamiento del mediastino.

- Bioquímica: Hto. 40%; Leucocitos 6.600 mm3;

Fórmula: C/0, S/40, E/6, L/40, M/14;

VSG 55 mm 1ª hora;

PT 5,7 g/l; Urea, glucosa, creatinina, GOT, GPT, FAlc, FAcy proteinograma normales; LDH 125 UI/l.

Toracocentesis:

Se obtienen 2000 ml de líquido de aspecto serohemáticoque mostró la siguiente bioquímica: PT 4,3 g/l; Glucosa 0,92 g/l ; LDH 301 u/l; Hematíes 950 mm3; Leucocitos 900 mm3 con 80% linfocitos; Test de Papanicolau negativo para células malignas.

- Radiografía de tórax post-evacuación: Imagen de engrosamiento pleural derecho, de aspecto difuso que afecta más intensamente a la porción inferior.

- Fibrobroncoscopia: Sin hallazgos patológicos.

- Biopsia pleural por toracoscopia: Se objetiva formación tumoral de aspecto maligno que en el estudio histológico muestra proliferación de células de estirpe epitelial, con núcleos hipercromáticos y pleomorfismo compatible con carcinoma metastásico indiferenciado

DIAGNÓSTICO Y COMENTARIOSEvolución posterior

- Dada la avanzada edad del paciente no se investigó el origen de la posible neoplasia primitiva. Se trató con toracocentesisrepetidas durante 9 meses, realizándose posteriormente instilaciones con tetraciclinas intrapleurales, no habiendo recidivas posteriores.

- Reingresó a los 18 meses por agravamiento de su cuadro tóxico, con mal aspecto general, signos de desnutrición avanzada y con importante distensión abdominal.

- Se practicó paracentesis obteniéndose un líquido claro con la siguiente bioquímica: PT 4,4 g/l y abundantes células de gran tamaño con numerosas atipias.

- Falleció 2 días más tarde por fiebre y shock. El estudio necrópsico mostró una tumoración pleural difusa, con metástasis múltiples peritoneales y hepáticas. Histológicamente se trataba de un mesotelioma maligno de tipo epitelial.

LÍQUIDO ASCÍTICO

PARACENTESISINDICACIONES CONTRAINDICACIONES

DIAGNÓSTICA:

1) Ascitis de reciente comienzo (diagnosticada

por 1ª vez).

2) Cada nuevo ingreso en el hospital de todo

paciente cirrótico con ascitis (el 10-27% tienen

una PBE).

3) Sospecha de infección: Dolor abdominal,

fiebre, leucocitosis, deterioro clínico o de

función renal, hipoTA, ? nivel de

conciencia.

4) Hemorragia digestiva: Por el riesgo de

infección.

TERAPEUTICA:

1) Cirróticos con ascitis a tensión (dolor

abdominal, insuf respiratoria

1. Diátesis hemorrágica no corregida

2. Cirugías abdominales previas con

sospecha de adherencias

3. Distensión intestinal severa

4. Celulitis de pared abdominal en el sitio de

punción

Contraindicaciones relativas

· Quick < 40 - 50 %.

· Plaquetas < 40.000

Contraindicación absoluta

· Signos de CID.

Paracentesis: Técnica

Qué solicitar?

Bioquímica:

Determinación rutinaria: Recuento celular total, glucosa, PT,

albúmina para determinar el gradiente sero-ascítico de

albúmina

De modo electivo: LDH, amilasa, TGs, Bilirrubina, ADA y/o

pH.

Microbiología:

Cultivo en dos frascos de hemocultivos (para aerobios y

anaerobios).

Interpretación de resultadosCélulas: Si más de 500 céls / ml y

Predominan PMN: infección bacteriana.

Predominan linfocitos: Proceso inflamatorio crónico, ejTBC

Predominan hematíes o hemorrágico:

- Hematíes 20 %: Hepatocarcinoma, carcinomatosis peritoneal, inflamación peritoneal por pancreatitis o TBC.

- Hematíes 10 %: Insuficiencia cardíaca congestiva.

Glucosa:

Baja < 60, en origen tumoral o peritonitis 2ª.

Proteínas y gradiente seroascítico de albúmina:

Gradiente > 1.1: Presencia de HTP

Gradiente < 1.1: No HTP.

PT < 1 gr / dl: Indicación de profilaxis de PBE.

Otros: Amilasa, LDH, TGs, BT, ADA, marc. Tumorales.

Características LAETIOLOGÍA PROTEÍNAS gr/dl GSAA(Gradiente de

albúmina sero ascítico)

LEUCOS /mm3

CIRROSIS < 2.5 > 1.1 > 500, > 50 % ly

PBE < 2.5 > 1.1 > 500, > 50 % PMN

PB secundaria > 2.5 > 1.1 > 10.000 PMN

CARDIACA < 2.5 > 1.1 > 500, > 50 % ly

NEOPLASIA > 2.5 < 1.1 > 500, > 70 % ly

Gradiente > 1.1 Gradiente < 1.1

o Cirrosis hepática

o Metástasis hepáticas

o Hepatitis fulminante

o Síndrome de Budd-Chiari

o Hepatitis alcohólica

o Mixedema

o Hígado graso del embarazo

o Insuficiencia cardíaca

o Trombosis portal

o Relacionada con la diálisis

o Carcinomatosis peritoneal

o Ascitis pancreática.

o TBC peritoneal

o Ascitis biliar (sin cirrosis).

o Síndrome nefrótico

o Serositis.

Caso clínico Varón de 65 años que consulta por fiebre y alteración del

nivel de conciencia.

Antecedentes personales:

Hábito enólico y tabáquico importante, con criterios clínicos de bronquitis crónica y varios ingresos por reagudización de la misma,

Cirrosis hepática de etiología etílica (diagnosticada dos años antes mediante biopsia hepática) sin episodios previos de descompensación. Diverticulosis colónica.

Enfermedad actual: Síndrome febril (38-39°C) de 24 horas de evolución acompañado de alteración del nivel de conciencia sin otra sintomatología adicional

Caso clínico (cont.)Exploración física: Tinte ictérico, obnubilación, aleteo.

Auscultación CP normal. Abdomen reveló dolor a la palpación de forma difusa, con dudosa contractura muscular en hemiabdomeninferior, ascitis no a tensión, borde hepático a 3-4 cm de reborde costal y ruidos intestinales disminuidos. Edemas pretibiales con fóvea.

Pruebas complementarias:

Hemograma: hb 10 g/dl, (VCM) 105; leu: 12.430 x mm3, con desviación a la izquierda; plaquetas 90.000

Bioquímica sérica: GPT 44 UI/l; GOT 52 UI/l; bilirrubina total 4,3 mg/dl; bilirrubina directa 3,5 mg/dl; sodio 128 mEq/l; potasio 4 mEq/l; proteínas totales 5,3 g/l; LDH 210 UI/l; Estudio de coagulación: actividad de protrombina 55%, tiempo de cefalina 42 seg, fibrinógeno 650 mg/dl.

Caso clínico (cont.)

Orina: normal

Rx de tórax: signos de broncopatía crónica

Rx de abdomen dilatación de asas intestinales.

Ecografía abdominal hepatoesplenomegalia con hipertensión

portal y ascitis moderada.

Paracentesis diagnóstica. El análisis del líquido reveló la

presencia de 800 (PMN)/mm3; proteínas 6,4 g/dl; glucosa

40 mg/dl, LDH 450 UI/l. El líquido ascítico se envió a

microbiología y anatomía patológica.

VARIANTES DE PB CARACTERÍSTICAS

Peritonitis bacteriana espontánea PMN > 250 /mm3 con cultivo positivo, en

ausencia de otra causa que determine aumento de

neutrófilos en líquido ascítico (carcinomatosis

peritoneal, tuberculosis o pancreatitis)

Peritonitis bacteriana con cultivo negativo PMN > 250 /mm3 con cultivo negativo, en

ausencia de otra causa que determine aumento de

neutrófilos en líquido ascítico (carcinomatosis

peritoneal, tuberculosis o pancreatitis)

Bacterioascitis PMN < 250/mm3. Cultivo de líquido ascítico

positivo

Bacterioascitis polimicrobiana PMN < 250/mm3. Flora polimicrobiana en la

tinción de Gram o en el cultivo. Suele ser

consecuencia de la punción de un asa intestinal

durante la paracentesis

Peritonitis bacteriana secundaria PMN > 250/mm3. Cultivo polimicrobiano. Se

trata de la infección del líquido ascítico como

consecuencia de un foco séptico abdominal

Cuál sería el Diagnóstico inicial?

Encefalopatía hepática secundaria a peritonitis bacteriana.

Se inició tratamiento antibiótico con cefotaxima, vitamina K

y lactulosa. No se apreció mejoría del cuadro en las primeras

12-18 horas de tratamiento empírico

Se realizó nueva paracentesis diagnóstica con los siguientes

resultados en la que se evidenció células 2.700 PMN/mm3;

glucosa 5 mg/dl; proteínas 11 g/dl, LDH 650 UI/l.

En base al curso clínico

y los nuevos datos analíticos

¿cuál sería la actitud diagnóstica?

La peritonitis bacteriana espontánea (PBE) es la infección bacteriana del líquido

ascítico en ausencia de un foco infeccioso intraabdominal.

El diagnóstico de PBE se basa en un recuento de neutrófilos en líquido ascítico

superior a 250/mm3.

En la mayoría de los casos, las bacterias causantes de PBE son bacilos aerobios

gramnegativos procedentes de la propia flora intestinal del paciente.

Debemos sospechar una PB secundaria por:

Criterios de sospecha de peritonitis bacteriana secundaria

en el análisis del líquido ascítico

Al menos dos de los siguientes

datos

• Proteínas > 10 g/l

• Glucosa < 50 mg/dl

• LDH en líquido ascítico > valor normal en plasma

•Ausencia de mejoría en el recuento de neutrófilos en el líquido

ascítico a las 48 horas de tratamiento antibiótico

• Flora polimicrobiana en el líquido ascítico

¿Qué prueba diagnóstica estaría

indicada?

Se realizó TAC del abdomen en la que se apreció

neumoperitoneo en espacio inframesocólico, plastrón en raíz

de mesenterio y perforación colónica de probable origen

diverticular. El cultivo del líquido ascítico reveló crecimiento

de flora polimicrobiana.

¿Cuál sería el tratamiento de elección?

El paciente fue sometido a intervención quirúrgica y el

resultado de la anatomía patológica fue confirmatorio

del diagnóstico clínico.

Comentario En los pacientes con cirrosis hepática es importante descartar un foco

infeccioso intraabdominal (perforación, infección localizada con o sin absceso).

La presencia de fiebre, dolor abdominal, encefalopatía o deterioro de la función renal en los pacientes cirróticos puede hacernos pensar inicialmente en una PBE, dada la frecuencia y gravedad de esta complicación en ellos.

No obstante, es muy importante en su diagnóstico diferencial la peritonitis bacteriana secundaria, cuyo tratamiento suele requerir cirugía. Por el contrario, el tratamiento de la PBE es siempre médico. En ocasiones, cuando hay datos poco sugestivos de uno de estos diagnósticos en una primera valoración, se requiere vigilancia y evaluaciones repetidas del enfermo, que permitan finalmente un diagnóstico del proceso.