Diagnóstico y guía terapéutica del paciente con taponamiento cardíaco o constricción pericárdica

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INTRODUCCIÓN

El objetivo de este trabajo es revisar el papel de lasdiferentes modalidades de imagen en el diagnóstico, va-loración y toma de decisiones de los pacientes con tapo-namiento cardíaco o constricción pericárdica. Es indis-cutible que la aportación de la ecocardiografía, latomografía computarizada (TC) y la resonancia magné-tica (RM) en el conocimiento y tratamiento de las enfer-medades del pericardio ha sido muy importante y hoydía difícilmente podríamos prescindir de estas técnicasen la práctica diaria. Sin embargo, es igualmente ciertoque estas técnicas de imagen deben utilizarse como uncomplemento añadido a la valoración clínica, y no

PU E S TA A L DÍ A

Decisiones clínicas basadas en técnicas de imagen (I)

Diagnóstico y guía terapéutica del paciente con taponamientocardíaco o constricción pericárdicaJaume Sagristá Sauleda

Servei de Cardiologia. Hospital General Universitari Vall d’Hebron. Barcelona. España.

Correspondencia: Dr. J. Sagristá Sauleda.Servei de Cardiologia. Hospital General Universitari Vall d’Hebron.P. Vall d’Hebron, 119-129. 08035 Barcelona. España.Correo electrónico: [email protected]

como un sustituto de ésta. El juicio clínico basado en lahistoria, la exploración física meticulosa, las nocionesepidemiológicas y la interpretación de las pruebas analí-ticas e instrumentales básicas (radiografía de tórax yelectrocardiograma) debe constituir el eslabón inicialfundamental e imprescindible en el tratamiento del pa-ciente con enfermedad del pericardio. Por tanto, aunqueen este trabajo revisaremos los posibles hallazgos quepueden aportar las técnicas de imagen, el objetivo fun-damental es integrar estos hallazgos a la valoración clí-nica y discutir su contribución específica en el diagnós-tico y tratamiento de los pacientes.

TAPONAMIENTO CARDÍACO

Antes de describir los hallazgos de las diferentes téc-nicas de imagen parece oportuno discutir brevemente elconcepto de taponamiento cardíaco, ya que esto tieneimportancia en la interpretación de los hallazgos y en latoma de decisiones. Hasta hace poco se consideraba queel taponamiento cardíaco era una situación del «todo o

El ecocardiograma, la tomografía computarizada y laresonancia magnética constituyen tres técnicas de ima-gen que aportan datos de un valor incuestionable no sólopara el tratamiento, sino también para el conocimiento y(en especial el ecocardiograma) la interpretación fisiopa-tológica de los síndromes de taponamiento y constricciónpericárdica. Sin embargo, estas técnicas no deben valo-rarse de forma aislada. En este artículo se describen loshallazgos que pueden aportar las técnicas de imagen,haciendo especial hincapié en cómo deben integrarsedentro del contexto clínico del paciente. Sólo así, estastécnicas son realmente útiles para el tratamiento adecua-do de los pacientes con enfermedad del pericardio.

Palabras clave: Enfermedades del pericardio.Ecocardiograma. Tomografía computarizada.Resonancia magnética.

Diagnosis and Therapeutic Management of Patientswith Cardiac Tamponade and ConstrictivePericarditis

Echocardiography, thoracic computed tomography, andmagnetic resonance imaging are three valuable imagingtechniques for the management and pathophysiologicalunderstanding of cardiac tamponade and constrictive pe-ricarditis. However, these techniques should not be usedindependently from clinical findings. In this article we des-cribe the findings that can be obtained with these imagingtechniques, emphasizing how they should be integratedin the clinical context of the patient. Only the proper useof these imaging techniques can optimize the manage-ment of patients with pericardial disease.

Key words: Pericardial disease. Echocardiography.Computed tomography. Magnetic resonance imaging.

Full English text available at: www.revespcardiol.org

Sección patrocinada por el Laboratorio Dr. Esteve

nada», es decir, que el paciente estaba taponado o no loestaba. Este concepto se basaba fundamentalmente enalgunos trabajos experimentales, especialmente el traba-jo de Holt1 realizado en saco pericárdico de perros trashaberse extraído el corazón y los grandes vasos, en elque se demostró que la inyección de cantidades progre-sivas de líquido no se acompañaba prácticamente de au-mento de la presión intrapericárdica hasta que se alcan-zaba un volumen crítico a partir del cual la presiónintrapericárdica sufría una brusca inflexión y aumentabade forma muy rápida. Desde el punto de vista clínico,este concepto sería probablemente correcto y aplicableen los casos de taponamiento cardíaco agudo, como elque acompaña a la rotura cardíaca o el taponamientotraumático, pero en la gran mayoría de los taponamien-tos cardíacos debidos a diferentes causas médicas el lí-quido pericárdico se acumula de una forma mucho másprogresiva, y permite la puesta en marcha de mecanis-mos de adaptación hemodinámica, de manera que lossignos de taponamiento aparecen de una forma más in-sidiosa y progresiva. Así pues, en la mayoría de los pa-cientes con derrame pericárdico la curva de volumen-presión es mucho menos pendiente, y se produce unaalteración mucho más progresiva y continua de los pa-rámetros hemodinámicos. Este hecho ha sido avaladopor trabajos experimentales en modelos animales concorazón in situ2 y por trabajos clínicos. Reddy3 desarro-lló de forma elegante el concepto de taponamientocomo un continuum a partir de las observaciones hechasen 77 pacientes con derrame pericárdico que se some-tieron a pericardiocentesis con monitorización de laspresiones intrapericárdica, de aurícula derecha y presióncapilar pulmonar. En este trabajo se pudo demostrar al-teraciones en la presión arterial, gasto cardíaco y en lasvariaciones de la presión arterial con la inspiración, yacon grados muy ligeros de aumento de la presión intra-pericárdica (inferior a la presión de la aurícula derecha)y que retrogradaban después de la pericardiocentesis.Tras estas observaciones, los autores llegan a afirmarque no hay derrame que no cause alteraciones hemodi-námicas y que, por tanto, todo paciente con derrame su-friría taponamiento. Más que su presencia o ausencia, loque el clínico debería valorar sería su gravedad. Estaopinión concuerda con nuestra experiencia en pacientesasintomáticos con derrame pericárdico crónico y sinninguna manifestación clínica de taponamiento, en losque la presión intrapericárdica se hallaba consistente-mente aumentada y la presión transmural del ventrículoderecho reducida, anomalías que se normalizaban trasla pericardiocentesis4. Otro concepto importante es queaunque el aumento de la presión intrapericárdica es elfactor determinante del taponamiento, tanto sus mani-festaciones clínicas y hemodinámicas como las obser-vadas en eco-Doppler no dependen exclusivamente deésta. El estado de la volemia, las presiones intracardía-cas previas y el grosor y rigidez de las paredes cardíacaspueden modificar la aparición de signos de taponamien-

to en uno u otro sentido. En especial, la aparición de co-lapsos en el ecocardiograma está muy influida por estosfactores.

Así pues, este concepto de taponamiento entendidocomo un continuum y no como una situación de todo onada, y además influenciable por factores independien-tes de la presión intrapericárdica, es importante a lahora de establecer correlaciones clínico-ecocardiográfi-cas-hemodinámicas y tomar decisiones sobre actuacio-nes diagnósticas o terapéuticas, tal como comentaremosmás adelante.

Ecocardiografía-Doppler

Los signos más característicos de taponamiento en eleco-Doppler se mencionan en la tabla 1. Los cambiosrespiratorios recíprocos en las dimensiones ventricula-res en el sentido de un aumento exagerado del diámetroventricular derecho con disminución del diámetro ven-tricular izquierdo durante la inspiración, con cambiosinversos durante la espiración, traducen el llenado com-petitivo de ambos ventrículos dentro de un espacio peri-cárdico reducido. Este signo, que se puede apreciar tan-to en el ecocardiograma en modo M como en elecocardiograma bidimensional, es quizá uno de los sig-nos más específicos de taponamiento5, probablementeporque sólo ocurre en taponamientos graves. En pacien-tes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica puedehaber también variaciones importantes en los diámetrosventriculares durante el ciclo respiratorio.

El colapso telediastólico de la aurícula derecha6 y elcolapso diastólico del ventrículo derecho7 (fig. 1) son,probablemente, los signos ecocardiográficos más cono-cidos y más frecuentes en relación con el taponamientocardíaco. Estos signos se aprecian mejor en el ecocar-diograma bidimensional en las proyecciones apical ysubcostal de 4 cámaras.

El colapso de la aurícula derecha se ha consideradocomo uno de los signos más sensibles, presente prácti-camente en el 100% de los pacientes con taponamientocardíaco en algunas series6, ya que traduce la presenciade un aumento de la presión intrapericárdica por encimade la presión de la aurícula derecha en la telediástole,momento en que el volumen del ventrículo derecho esmayor. Sin embargo, la magnitud del colapso no tiene

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Sagristá Sauleda J. Diagnóstico y guía terapéutica del paciente con taponamiento cardíaco o constricción pericárdica

TABLA 1. Taponamiento cardíaco: signosecocardiográficos

Cambios respiratorios recíprocos anormales en las dimensionesventriculares durante el ciclo respiratorio

Colapso de aurícula y ventrículo derechosColapso de cavidades izquierdasDilatación de la vena cava inferior con ausencia de variaciones

respiratoriasVariaciones respiratorias exageradas en los flujos mitral, aórtico

y tricuspídeo

una relación estrecha con la presión intrapericárdica, locual puede deberse a limitaciones de la técnica ecocar-diográfica o al hecho de que los cambios en la volemiao en la presión intracavitaria pueden magnificar o ate-nuar la aparición del colapso. De este modo, por ejem-plo, el colapso de aurícula derecha puede estar ausenteo atenuado en pacientes con aumento de la presión auri-cular derecha de otra causa, como insuficiencia tricuspí-dea o hipertensión arterial pulmonar7. En estos casos sepuede apreciar colapso aislado de la aurícula izquierda.

Nosotros estudiamos la correlación entre los hallaz-gos clínicos y ecocardiográficos en una serie prospecti-va de 110 pacientes con derrame pericárdico moderadoo grave, de los cuales treinta y ocho presentaban signosclínicos de taponamiento8. Los hallazgos más importan-tes de este estudio fueron los siguientes. En primer lu-gar, el colapso de aurícula derecha estuvo presente en el53% de los pacientes del conjunto de la serie. En segun-do lugar, la mayoría de los pacientes (89%) con signosclínicos de taponamiento tenía colapso de al menos unacavidad, y el colapso de la aurícula derecha fue el máscomún; no obstante, no se apreciaron colapsos en cuatrode los 38 pacientes con taponamiento clínico. En tercerlugar, en enfermos sin signos clínicos de taponamientose apreció colapso de la aurícula derecha en el 33%,mientras que el colapso del ventrículo derecho fue me-nos frecuente (10%), y el colapso simultáneo de ambascavidades sólo se observó en el 8%. Por tanto, la ausen-cia de colapsos se correlacionó bien con la ausencia detaponamiento, mientras que la presencia de colapsos,

especialmente de aurícula derecha, se correlacionó po-bremente con los signos clínicos de taponamiento. Larazón por la que algunos pacientes con taponamientoclínico evidente (comprobado mediante registro mano-métrico durante la pericardiocentesis) no presentabancolapsos puede estar relacionada con limitaciones de latécnica, con la presencia de adherencias entre el pericar-dio y las paredes cardíacas o con el hecho de que en al-gunos pacientes el taponamiento puede causarlo la com-presión de la vena cava o de las venas pulmonares9. Losvalores de sensibilidad, especificidad, valor predictivopositivo y valor predictivo negativo que encontramos eneste estudio se representan en la tabla 2. Debe destacar-se que el valor predictivo de los colapsos varía depen-diendo de la prevalencia de la enfermedad (taponamien-


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Fig. 1. Ecocardiograma 2-D (plano apical de cuatro cámaras) en elque se aprecia un importante colapso de la aurícula (flechas peque-ñas) y del ventrículo (flechas grandes) derechos. El paciente estabaclínicamente taponado. El colapso de ambas cavidades tiene una altaespecificidad y un alto valor predictivo positivo de taponamiento.AD: aurícula derecha; DP: derrame pericárdico; VD: ventrículo dere-cho; VI: ventrículo izquierdo.

Fig. 2. Representación gráfica del concepto de continuum aplicado altaponamiento cardíaco. Prácticamente todos los derrames pericárdi-cos causan aumento de la presión intrapericárdica y un cierto gradode taponamiento. Inicialmente el trastorno sólo se puede detectar me-diante el registro de las presiones intrapericárdica e intracavitaria. Amedida que aumentan la presión intrapericárdica y la gravedad del ta-ponamiento aparecen los signos ecocardiográficos y, finalmente, lossignos clínicos de taponamiento. DP: derrame pericárdico; PIP: presión intrapericárdica.

Taponamientoclínico

Taponamiento ecocardiográfico

Taponamiento hemodinámico

DP

PIP/gravedad del taponamiento

TABLA 2. Sensibilidad, especificidad, valor predictivopositivo y valor predictivo negativo de los colapsosde las cavidades derechas en relación con eltaponamiento clínico

Sensibilidad Especificidad VPP VPN(%) (%) (%) (%)

Cualquier colapso 90 65 58 92Colapso de AD 68 66 52 80Colapso de VD 60 90 77 81Colapso de AD + VD 45 92 74 76

AD: aurícula derecha; VD: ventrículo derecho; VPP: valor predictivo positivo;VPN: valor predictivo negativo.

to) en la población estudiada, es decir, de la probabili-dad pretest de la enfermedad10. De modo que en los pa-cientes con alta probabilidad clínica de tener tapona-miento (ingurgitación yugular, pulso paradójico), lapresencia de colapsos en el ecocardiograma práctica-mente asegura el diagnóstico de taponamiento. Por elcontrario, en pacientes sin sospecha clínica de tapona-miento la presencia de colapsos tiene un valor predicti-vo positivo muy bajo de taponamiento, mientras que suausencia lo descarta.

El frecuente hallazgo de colapsos, especialmente deaurícula derecha, en pacientes sin signos clínicos de ta-ponamiento traduce, en realidad, la presencia de un au-mento de la presión intrapericárdica que en algún mo-mento del ciclo cardíaco supera la presiónintracavitaria, pero que no es de suficiente magnitudpara causar taponamiento clínico. Se ha discutido si es-tos enfermos deben catalogarse como «taponados» y si,en definitiva, el taponamiento debe ser un diagnósticoclínico o ecocardiográfico11,12. En realidad, esta obser-vación enriquece el concepto de continuum del tapona-

miento, tal como se representa en la figura 2. En la ma-yoría de los pacientes con derrame pericárdico se puededocumentar aumento de la presión intrapericárdica conla consiguiente disminución de la presión transmural,que se corrige con la pericardiocentesis. A medida quela presión intrapericárdica aumenta aparecen los signosecocardiográficos de taponamiento y, finalmente, lossignos clínicos, lo cual representa el nivel de mayor gra-vedad del espectro del taponamiento.

Entre los posibles signos aportados por el eco-Doppler, el más útil para el diagnóstico de taponamien-to es la disminución exagerada de los flujos mitral yaórtico con la respiración (fig. 3), mientras que las ano-malías en los flujos de la vena cava inferior y venas su-prahepáticas son más difíciles de recoger técnicamente8

y, quizá también, más difíciles de interpretar.En conjunto, la contribución más importante del eco-

Doppler en los pacientes con sospecha de taponamientoes la documentación de la presencia de un derrame peri-cárdico importante. Además, puede suministrar hallaz-gos sugestivos de aumento de la presión intrapericárdi-

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Derrame pericárdicomoderado y severo

Taponamientoclínico grave

Taponamientoclínico leve

Drenajepericárdico

Sospechade PAI

Sospecha deetiología específica

o pericarditis urémica

Tratamientomédico

Drenajepericárdico

Sin signos clínicosde taponamiento

SospechaPER. PUR. DPC Resto

Drenajepericárdico

Drenajepericárdico

Tratamientoconservador

Trastorno hemodinámicode difícil valoración

(procesos asociados, enfermedad respiratoria)

Eco-Dopplercolapsos/flujos venosos

Taponamiento Sin taponamiento

Drenajepericárdico

Tratamientoconservador

Fig. 3. Flujos aórtico (panel izquierdo)y mitral (panel derecho) correspon-dientes a un paciente con taponamien-to cardíaco. Se puede observar la mar-cada variación de la señal (E) con claradisminución de ésta durante la inspira-ción. La marcada variación respiratoriadel flujo aórtico es un hallazgo menosfrecuente, pero muy específico de ta-ponamiento, ya que sólo se observa enlos casos graves. Ins: inspiración; esp:espiración.

Fig. 4. En esta figura se esquematizael tratamiento del derrame pericárdi-co moderado y grave, tal como se hacomentado en el texto. Obsérveseque, una vez documentada la presen-cia de un derrame pericárdico impor-tante, el tratamiento de estos pacien-tes se basa, fundamentalmente, encriterios clínicos. El resto de los da-tos aportados por el eco-Doppler(colapsos, flujos venosos) son siem-pre útiles, pero probablemente sóloson fundamentales en los casos quepresentan un trastorno hemodinámi-co de difícil valoración. PAI: pericar-ditis aguda idiopática; DPC: derramepericárdico crónico.

ca y puede ayudar a valorar la gravedad de la repercu-sión hemodinámica. No obstante, todos estos datos de-ben integrarse con los aportados por la valoración clíni-ca para poder realizar una correcta interpretación globaly una toma adecuada de decisiones.

Indicaciones de drenaje pericárdico(pericardiocentesis o drenaje quirúrgico) (fig. 4)

La indicación de drenaje pericárdico es muy evidenteen los pacientes que presentan signos clínicos de tapo-namiento grave con ingurgitación yugular, pulso para-dójico arterial e hipotensión arterial. En estos casos, elvalor del ecocardiograma consistirá, fundamentalmente,en la comprobación de un derrame pericárdico impor-tante, y en el hallazgo casi seguro de colapso de cavida-des y anomalías en el flujo mitral. Hay que tener encuenta que en los pacientes con taponamiento cardíacoagudo, como es el caso de la rotura cardíaca en el infar-to agudo de miocardio, la cuantía del derrame puede serbastante pequeña y el resto de los signos ecocardiográfi-cos pueden ser difíciles de apreciar por el carácter críti-co de la situación del paciente. En este caso, la sospechaclínica es fundamental. Otra indicación establecida depericardiocentesis es la sospecha de pericarditis puru-lenta13, la cual debe realizarse en pacientes con infeccio-nes bacterianas intratorácicas o subfrénicas, o sepsis, enlos que se documenta por ecocardiograma un derramepericárdico moderado o grave. En estos casos, la peri-cardiocentesis debe practicarse independientemente delos hallazgos clínicos de compromiso hemodinámico yde la presencia o no de colapsos en el ecocardiograma.

En el resto de situaciones, la indicación de pericar-diocentesis es más individualizable, y debe basarse enla valoración conjunta de los datos clínicos (incluyendola noción epidemiológica de probabilidades etiológicas)y ecocardiográficos. Una situación frecuente en nuestromedio es la de los pacientes (jóvenes) con un cuadro depericarditis aguda inflamatoria, que fundamentalmentepor noción de frecuencia se considera debida con todaprobabilidad a una etiología viral o idiopática, y quepresentan un taponamiento clínico poco severo, con de-rrame pericárdico moderado o importante y con colapsode cavidades derechas. Muchos de estos pacientes van aevolucionar bien con tratamiento antiinflamatorio, deforma que la pericardiocentesis se puede posponer amenos que el taponamiento se agrave. El tratamientosería diferente en pacientes con las mismas característi-cas hemodinámicas y ecocardiográficas en los que exis-tiera, por otras razones, una alta sospecha de una etiolo-gía específica (especialmente tuberculosis), o bien, enlos que se pudiera prever una mala evolución hemodi-námica por el hecho de tratarse de una pericarditis neo-plásica o una pericarditis urémica que va a someterse adiálisis.

No existe acuerdo respecto a la indicación de drenajepericárdico en los pacientes con derrame pericárdico

importante que no presentan signos clínicos detaponamiento. Algunos autores14,15 aconsejan la prácticasistemática de drenaje, aduciendo beneficios en tér-minos de rendimiento diagnóstico y terapéutico. Sinembargo, muchos de estos diagnósticos fueron irrele-vantes o podían haberse establecido por procedimientosno invasivos. En nuestra experiencia16, en una serie de71 pacientes con derrame pericárdico importante (supe-rior a 20 mm) de etiologías diversas (pericarditis aguda,enfermedades sistémicas), sin signos clínicos de tapona-miento, el drenaje pericárdico(pericardiocentesis o drenaje quirúrgico subxifoideo)tuvo un rendimiento diagnóstico muy bajo (7%) en los26 pacientes en que se realizó. Por otra parte, de los 45pacientes que se trataron de manera conservadora nin-guno evolucionó hacia el taponamiento, y en el segui-miento no se realizó ningún nuevo diagnóstico. Esto fueasí incluso en los 25 enfermos que tenían colapsos en elecocardiograma. Por tanto, creemos que el drenaje peri-cárdico no está indicado de forma rutinaria en los pa-cientes con derrame pericárdico importante sin signosclínicos de taponamiento, a pesar, incluso, de que ten-gan colapsos en el ecocardiograma. Una excepción laconstituyen los pacientes con derrame pericárdico cró-nico (duración comprobada superior a 3 meses) y grave(superior a 20 mm), probablemente idiopático, ya queestos pacientes presentan riesgo de sufrir taponamientoy, además, la pericardiocentesis puede resolver el derra-me total o parcialmente en la cuarta parte de los pacien-tes, aproximadamente4.

El ecocardiograma transesofágico puede ser útil enenfermos con mala ventana ecocardiográfica y en algu-nos casos de derrame pericárdico localizado. El ecocar-diograma transesofágico es especialmente útil en la va-loración de los pacientes que presentan una malaevolución hemodinámica en el postoperatorio de la ci-rugía cardíaca, ya que permite diagnosticar la presenciade hematomas que causan una compresión localizadasobre una cavidad cardíaca, en especial las aurículas17-19

(fig. 5). Fuera de estas situaciones, el ecocardiogramatransesofágico no debe considerarse una técnica de ruti-na para la detección y tratamiento del derrame pericár-dico.

La TC y la RM son dos técnicas que tienen una altaprecisión para el diagnóstico y cuantificación del derra-me pericárdico20,21, aunque evidentemente no deben uti-lizarse de forma rutinaria para el diagnóstico del derra-me pericárdico, sino sólo en casos seleccionados.Asimismo, permiten estudiar la distribución del derra-me y, por ello, pueden ser de especial utilidad en los en-fermos con mala ventana ecocardiográfica o en los de-rrames localizados, que se pueden observarespecialmente en el postoperatorio de la cirugía cardía-ca (aunque en estos enfermos, en general intubados ycon múltiple soporte farmacológico, es difícil llevar acabo esta exploración) o en algunos tumores de pericar-dio, como el que se ilustra en la figura 6. Se ha comen-


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tado que en comparación con la ecocardiografía, la RMpermite identificar mejor los derrames pequeños locali-zados alrededor del vértice del ventrículo izquierdo21,pero este hallazgo es clínicamente irrelevante en la ma-yoría de los enfermos. Además, la RM podría aportarinformación sobre la naturaleza del derrame pericárdicocon capacidad de diferenciar si se trata de un trasuda-do/exudado poco denso o bien de un hemopericardio22.Una ventaja adicional de estas técnicas de imagen esque pueden suministrar datos importantes respecto a laposible etiología del derrame pericárdico, en especialsobre la existencia de masas tumorales o de adenopatí-as. Por este motivo, se recomienda su realización, nocon la finalidad de diagnosticar la presencia de derramepericárdico o de taponamiento (que deben diagnosticar-se por otros medios), sino como un elemento de estudioetiológico, cuando existe sospecha de una pericarditisneoplásica, posibilidad que hay que tener en cuenta es-pecialmente en los pacientes que presentan un cuadro

de taponamiento cardíaco sin síntomas inflamatorios(dolor pericárdico y fiebre) evidentes23 (fig. 7). En lospacientes con pericarditis neoplásica ya diagnosticada,la TC o la RM son también útiles para valorar el origeny la extensión de la enfermedad neoplásica. En la tabla3 se resumen las posibles indicaciones de la TC y laRM en los pacientes con sospecha de derrame pericár-dico o taponamiento.

CONSTRICCIÓN PERICÁRDICA

El espectro etiológico de la pericarditis constrictivaha cambiado en los últimos años, por lo menos en lospaíses desarrollados, fundamentalmente en el sentido deuna disminución de la etiología tuberculosa y un au-mento del número de casos de constricción secundaria aradioterapia y a cirugía cardíaca24. Asimismo, las mani-festaciones de la enfermedad también han cambiado. Enun estudio publicado en 195925 se documentó calcifica-ción pericárdica en el 90% de los casos de pericarditisconstrictiva, mientras que en una serie reciente26 sólo seapreció calcificación en el 27% de los casos. Por otraparte, el reconocimiento y la capacidad de diagnósticode las pericarditis constrictivas han mejorado probable-mente por un mayor índice de sospecha y por la utiliza-ción del eco-Doppler, y de las modernas técnicas deimagen, que han permitido el reconocimiento de formasde constricción más inhabituales (y, a menudo, con me-nor gravedad). De modo que, si hace unos años prácti-camente sólo se diagnosticaban las formas más severasde pericarditis constrictiva, fundamentalmente según la

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Fig. 5. La figura corresponde a un paciente que presentó un gravetrastorno hemodinámico en el postoperatorio de una intervención deinjerto aortocoronario. En el ecocardiograma transesofágico se obser-va una colección líquida de alta densidad (flecha) que comprime y co-lapsa la aurícula izquierda. En la reintervención se comprobó la pre-sencia de un hematoma que comprimía selectivamente la aurículaizquierda (AI).

Fig. 6. Resonancia magnética (RM)de un paciente que presentaba uncuadro de hipertensión venosa sisté-mica con deformidad del borde car-díaco derecho en la radiografía de tó-rax. Se aprecia una colección (flechas)de alta densidad adyacente al bordecardíaco derecho que comprime y des-plaza el corazón hacia la izquierda. Sepracticó punción de ésta, y se demos-tró que se trataba de un mesoteliomade pericardio, que ya se había diagnos-ticado en el ecocardiograma transtorá-cico.

TABLA 3. Indicaciones de TC o RM* en los pacientescon derrame pericárdico o taponamiento

Enfermos con mala ventana ecocardiográficaDerrame pericárdico localizado poco definido en el ecocardiogramaTaponamiento cardíaco sin clínica inflamatoriaPericarditis neoplásica

*La elección entre TC y RM depende fundamentalmente de la disponibilidadde las técnicas.

presencia de calcificación en la radiografía de tórax,hoy día hemos aprendido a reconocer mejor las pericar-ditis constrictivas no calcificadas y otras formas deconstricción, como la pericarditis exudativo-constrictiva27, la pericarditis constrictiva elástica28, laconstricción oculta29 y la constricción transitoria30.

El diagnóstico de pericarditis constrictiva debe sospe-charse en todos los pacientes que presentan un cuadrode insuficiencia cardíaca derecha de causa no evidente,en especial si además, la exploración física muestra da-tos sugestivos (colapso diastólico en el pulso venosoyugular, ruido protodiastólico). En este contexto, la do-cumentación de una calcificación pericárdica (fig. 8) essuficiente para establecer el diagnóstico, y, probable-mente, no sería necesario realizar exploraciones adicio-nales. Cuando no hay calcificación pericárdica el diag-nóstico debe basarse en la constatación de una fisiologíade constricción (habitualmente mediante un eco-Doppler) y en la demostración de un engrosamiento pe-ricárdico mediante una técnica de imagen. Los signossugestivos de constricción en el eco-Doppler se relacio-nan en la tabla 4.

El hallazgo ecocardiográfico más consistente de lapericarditis constrictiva es el movimiento anormal deltabique interventricular (fig. 9), en forma de un despla-zamiento anterior que ocurre en la fase de repleción rá-pida protodiastólica y que coincide con el colapso «y»en el pulso venoso yugular31. Este signo se puede obser-var en más del 90% de los casos de pericarditis cons-trictiva. En los pacientes que están en ritmo sinusal sepuede apreciar también un desplazamiento del tabiqueinterventricular hacia el ventrículo izquierdo inmediata-

mente después de la onda P del electrocardiograma.Estos movimientos anormales del tabique interventricu-lar se deben a los cambios en los gradientes de presióntranseptal asociados con la contracción auricular y conel llenado ventricular rápido protodiastólico. Sin embar-go, ninguno de estos signos es específico de pericarditisconstrictiva porque se pueden observar en pacientes consobrecarga de volumen del ventrículo izquierdo, en lacomunicación interauricular, en la estenosis pulmonar,en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, y en un20% de los casos de miocardiopatía restrictiva, que es laenfermedad que puede plantear mayores dificultades dediagnóstico diferencial con la pericarditis constrictiva.El resto de los signos ecocardiográficos puede ser deayuda sólo en algunos casos. El análisis de los flujosmediante eco-Doppler aporta información valiosa sobreel tipo de alteración hemodinámica ya que permite do-cumentar la fisiología de trastorno del llenado diastólicoventricular. Sin embargo, a pesar de que se han intenta-do establecer unos criterios diferenciales entre la peri-carditis constrictiva y la miocardiopatía restrictiva32,33

(cuya revisión exhaustiva está fuera del objetivo delpresente trabajo), en algunos casos (especialmente enlas miocardiopatías restrictivas no infiltrativas) puedeser muy difícil realizar el diagnóstico diferencial con


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Fig. 7. Tomografía computarizada (TC) torácica de un paciente que in-gresó con un cuadro de taponamiento cardíaco. En la TC (practicadadespués de la pericardiocentesis) se observó la presencia de derramepericárdico (ya conocido) (flecha), pero permitió identificar la presen-cia de una tumoración pulmonar, adenopatías y de una imagen suges-tiva de linfangitis carcinomatosa. El diagnóstico final fue de adenocar-cinoma de pulmón con pericarditis neoplásica metastásica.

Fig. 8. Radiografía de tórax de perfil en la que se observa una extensacalcificación pericárdica en un paciente con clínica típica de pericardi-tis constrictiva. En este caso no es necesario practicar técnicas deimagen adicionales.

absoluta seguridad. Por todo esto, el diagnóstico de pe-ricarditis constrictiva se debe completar con una técnicade imagen que muestre un engrosamiento del pericar-dio. El ecocardiograma transtorácico es poco útil eneste sentido, debido a las limitaciones técnicas y al he-cho de que el engrosamiento pericárdico no es homogé-neo; en realidad, es capaz de demostrar engrosamientopericárdico sólo en un 30-60% de los enfermos34,35 (fig.9). Un estudio36 mostró que el ecocardiograma transeso-fágico tiene una sensibilidad del 95% y una especifici-dad del 86% para la detección de engrosamiento peri-cárdico ≥ 3 mm; sin embargo, esta técnica no se sueleutilizar para esta finalidad. La TC y la RM son, proba-blemente, las técnicas más útiles para identificar y cuan-tificar el engrosamiento del pericardio, puesto que, poruna parte, la membrana pericárdica, especialmente ensu porción anterior, se puede observar en prácticamenteel 100% de los enfermos y, por otra parte, estas técnicashan demostrado tener una buena correlación anatómica

para precisar el grosor del pericardio37. No obstante, laRM no permite diferenciar la fibrosis de la calcifica-ción, de forma que para obtener este valioso dato anató-mico es preferible practicar una TC sin contraste38 (fig.10). El pericardio normal es una membrana fina quemide entre 1 y 2 mm, aunque su grosor no es homogé-neo, y en algunas zonas (porción caudal) puede llegar amedir hasta 3 o 4 mm39. Los pacientes con pericarditisconstrictiva tienen consistentemente pericardios de gro-sor superior a 4 mm. Sin embargo, eso no siempre esasí, porque en algunos casos el pericardio puede teneruna apariencia normal, por lo menos en algunas zonas(fig. 10). En alguna serie de pacientes con pericarditisconstrictiva comprobada, el pericardio fue informadocomo normal en la TC convencional en el 21% de lospacientes40. Esta cifra es, probablemente, exagerada, so-bre todo si las exploraciones se realizan con una técnicameticulosa y con adecuado índice de sospecha, pero, entodo caso, enfatizan el hecho de que un pericardio apa-rentemente normal en la TC o RM no permite descartarcon absoluta seguridad la posibilidad de una pericarditisconstrictiva. La explicación de este hecho puede estarrelacionada con las limitaciones propias de las técnicas,con la existencia de pericarditis constrictivas con peri-cardios poco engrosados, o pericarditis constrictivascausadas fundamentalmente por el pericardio visceral(epicarditis constrictiva). En sentido contrario, el hallaz-go de un engrosamiento pericárdico en la TC o RM noes sinónimo de pericarditis constrictiva. El engrosa-miento pericárdico es sólo un hallazgo anatómico (noinfrecuente en las pericarditis inflamatorias de cualquieretiología) que puede acompañarse o no de constricción.Por tanto, la indicación de estas exploraciones para di-ferenciar una pericarditis constrictiva de una miocardio-patía restrictiva debe realizarse sólo en los pacientescon demostración clínica y por registros externos de unafisiología de constricción/restricción. La posible contri-bución de la TC o RM para establecer el diagnóstico di-ferencial entre pericarditis constrictiva y miocardiopatíarestrictiva puede observarse en la figura 11. Raramente

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Fig. 9. Ecocardiograma en modo M deun paciente con pericarditis constrictiva.Aparte de la muesca septal característi-ca (flecha curvada), en este caso seapreciaba engrosamiento (flechas pe-queñas horizontales) y aplanamiento(flechas gruesas) del movimiento delpericardio posterior.

TABLA 4. Signos sugestivos de constricciónen el eco-Doppler

Ecocardiograma en modo MMuesca protodiastólica del tabique interventricularMuesca en el tabique interventricular con la contracción auricularAplanamiento de la pared posterior del ventrículo izquierdo

durante la diástoleEcocardiograma 2-D

Reducción del tamaño de los ventrículos con dilatación de las aurículas

Pericardio denso e inmóvilDilatación de la vena cava inferior y venas suprahepáticasDesplazamiento del tabique interventricular hacia la izquierda

durante la inspiraciónCese brusco del llenado diastólico ventricular

DopplerDisminución del flujo de llenado ventricular durante la inspiraciónAumento de la relación E/A en el flujo diastólico transmitralFlujos venosos con morfología en «W»

las neoplasias de pericardio primitivas o metastásicaspueden causar un cuadro de constricción más que tapo-namiento. En estos casos, la TC o la RM son adecuadaspara mostrar imágenes nodulares tumorales u otras me-tástasis, hallazgos relevantes para establecer el diagnós-tico.

La pericarditis exudativo-constrictiva es una entidaden la que coexisten derrame pericárdico y engrosamien-to del pericardio visceral. Habitualmente se trata de unapericarditis subaguda y evolutiva que puede ser de etio-logía diversa (idiopática, postirradiación, tuberculosa,urémica). Los pacientes se presentan clínicamente conun cuadro clínico y de registros externos correspondien-tes a taponamiento (derrame pericárdico abundante, co-lapsos, anomalías características de los flujos), pero co-existiendo con hallazgos sugestivos de constricción(movimiento septal anómalo, ruido protodiastólico, co-lapso «y» marcado en el flujo venoso yugular). No obs-tante, el diagnóstico definitivo sólo se puede estableceral comprobar la persistencia de los signos de insuficien-cia cardíaca derecha con hallazgos típicos de constric-ción tras la pericardiocentesis eficaz (idealmente concontrol de la presión intrapericárdica). La pericarditisexudativo-constrictiva suele ser una enfermedad evolu-tiva, y los pacientes acaban desarrollando habitualmenteuna pericarditis constrictiva.

En general, se considera que la pericarditis constricti-va es una enfermedad irreversible, lo cual es cierto enlos pacientes con pericarditis constrictiva crónica, peroexisten formas de constricción que pueden retrogradar.En la fase de resolución de las pericarditis agudas exu-dativas (idiopáticas o virales) puede observarse la apari-ción de signos sugestivos de constricción en los regis-tros externos, algunas veces incluso con signos deinsuficiencia cardíaca derecha, que luego retrogradanpor completo (constricción cardíaca transitoria). Elreconocimiento de este hecho es importante, ya quepuede evitar la práctica de una pericardiectomía innece-saria. Así pues, ante la aparición de signos de constric-ción (habitualmente poco severos) en la fase de resolu-ción de una pericarditis aguda idiopática o viral hay queadoptar una actitud expectante, porque muy probable-mente el cuadro acabará retrogradando de manera es-pontánea. En algunos de estos casos, en la TC hemosobservado engrosamiento del pericardio, que luego seha solucionado. En otras formas etiológicas de pericar-ditis (tuberculosa, purulenta) la posibilidad de que laconstricción sea transitoria es menos probable, aunquetambién lo hemos observado en algunos casos. De estemodo, y tal como se ilustra en la figura 11, la posibili-dad de que una pericarditis constrictiva sea transitoriahay que tenerla presente en las constricciones subagu-das que aparecen en la fase de resolución de las pericar-ditis agudas inflamatorias.

El término de pericarditis constrictiva oculta fue in-troducido por Bush, en 1977, para describir una formade pericarditis constrictiva con muy poca severidad en

la que los trastornos hemodinámicos sólo se ponían demanifiesto tras la perfusión rápida de líquidos por víaintravenosa (1.000 ml de suero fisiológico en 6-8 min).Clínicamente, los pacientes referían síntomas de pocaseveridad e inespecíficos, que aparentemente desapare-cieron tras la pericardiectomía. En nuestra experiencia,por una parte, es excepcional observar enfermos coneste perfil clínico y, por otra, la utilización de la sobre-carga de líquidos para desenmascarar una posible cons-tricción es un procedimiento poco estandarizado y deinterpretación cuestionable. En realidad, nunca hemospracticado una pericardiectomía bajo esta indicación.

La indicación de pericardiectomía es evidente en lospacientes con pericarditis constrictiva crónica bien esta-blecida y con clínica de insuficiencia cardíaca. En estoscasos la intervención no debe demorarse, ya que en lospacientes con enfermedad avanzada (crónicamente enclase funcional IV) el riesgo de la intervención es exce-sivo (mortalidad quirúrgica del 30-40% frente al 6-19%) y el beneficio es más pobre24,41. El pronóstico esespecialmente desfavorable en las pericarditis constric-tivas secundarias a irradiación torácica. Tras la cirugía,la mejora clínica y la normalización del trastorno hemo-dinámico pueden tardar varias semanas o meses, aun-que son más rápidas en los casos no evolucionados y enlas pericarditis no calcificadas, en las que se ha podidopracticar una pericardiectomía amplia. En los pacientesen clase funcional I y sin signos manifiestos de insufi-ciencia cardíaca congestiva, la pericardiectomía no estáprobablemente indicada, especialmente si, además,existen factores de riesgo quirúrgico.


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Fig. 10. TC torácica que corresponde a un paciente con clínica de pe-ricarditis constrictiva y sin calcificación en la radiografía de tórax. Sepuede apreciar zonas de calcificación pericárdica (flechas horizonta-les), pero en otros puntos (cara anterior, flecha vertical) el pericardiotenía una apariencia normal. En la intervención se comprobó la pre-sencia de una pericarditis constrictiva.

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Fig. 11. Esquema del tratamiento de los pacientes con un síndrome de constricción/restricción diagnosticado según los hallazgos clínicos y de re-gistros externos. Las miocardiopatías restrictivas infiltrativas (amiloidosis, hemocromatosis) suelen diagnosticarse con cierta facilidad teniendo encuenta datos clínicos, analíticos y ecocardiográficos. El diagnóstico diferencial entre una pericarditis constrictiva y una miocardiopatía restrictivaidiopática es más difícil de establecer con seguridad y, en algunos casos, se puede plantear la práctica de una toracotomía exploradora.*En algunos casos se puede contemplar la opción de tratamiento médico. PAI: pericarditis aguda idiopática; PTb: pericarditis tuberculosa; PP: peri-carditis purulenta; RM: resonancia magnética; TC: tomografía computarizada.

Síndrome de constricción (o restricción)clínica + Eco-Doppler

Subaguda Crónica persistente

Secundariaa PAI

Secundariaa PTb o PP

Calcificación en laradiografía de tórax

Engrosamientoo calcificación

Sin calcificación en laradiografía de tórax

TC o RM

«Pericardionormal»

Cond. exp.(posiblemente

transitoria)

Observaciónestrecha

Transitoria Persistente Pericardiectomía

Pericardiectomía

Diagnóstico demiocardiopatía

infiltrativa(amiloidosis,

hemocromatosis)

Diagnóstico demiocardiopatía

restrictivaidiopática

Valoracióncrítica de TC/RM

(repetir en caso de duda)

Considerartoracotomía exploradora

Tratamientomédico

*

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Diagnóstico y guía terapéutica del paciente con taponamiento cardíaco o constricción pericárdica