Diagnostico de Hipertensión Endocraneana

Hipertensión Intracaneana (HIC)

Doctrina de Monro-Kellie

Exploración Neurológica

Neuroimagen

Neuromonotorización

Individualización del manejo del

paciente

Detección precoz del deterioro neurológico

Gravedad del daño cerebral

Mejor tratamiento

Mejora del pronostico

Importancia del control de la Presión Intracraneal (PIC)

• El 50% de TCE con GCS ≤ 8 desarrollan HIC en las primeras 72 h

• La HIC es la causa más frecuente de muerte en el TCE grave

• Los síntomas y signos de HIC son totalmente inespecíficos

• Facilita la adecuación del tratamiento y el control de su efectividad

• No hay otro método fiable para detectar la presencia de HIC

Beneficios de medir PIC•Informa de los periodos de hipertensión endocraneana subclínicos que preceden los cuadros de deterioro neurológico (pacientes con traumas craneoencefálico graves).

•Permite evaluar el resultado de los diferentes métodos terapéuticos, así como dosis de medicamentos y frecuencia de administración.

•Estimación del estado del encéfalo aun cuando diferentes métodos terapéuticos bloquean las respuestas del paciente como: Barbitúricos y Relajantes musculares.

•Ayuda en la toma de decisiones quirúrgicas como: Hidrocefalia a baja tensión y Pseudotumor Cerebral.

•Permite la evacuación de LCR, medida de elemental importancia en el manejo de la PIC.

•Facilita el diagnostico de Muerte Encefálica

Desventajas de medir PIC

Paciente

• Infección por catéter• Hemorragia por

manipulación del catéter

• Daño SN

Equipo

• Sensores descalibrados

• Ruptura de fibra óptica

Medico

• Intentos múltiples de canalización de ventrículos colapsados.

• Mala interpretación de periodos de HIC

Tipos de Monitores de PIC• Intraventricular: Es el "gold standard" debido a que tiene una excelente correlación con la

clínica, es fácil de calibrar, es de bajo costo y además puede ser terapéutico, al permitir drenar LCR. Tiene complicaciones hemorrágicas son menores al 1%.

• Intraparenquimatoso: Estos equipos trabajan con un haz de luz que se refleja en el parénquima cerebral, este haz reflejado es detectado por un receptor que conduce la información hacia un transductor vía fibra óptica. Finalmente, se traduce a un monitor quien dibuja la curva de PIC y la muestra instantáneamente en mmHg.

Monitor de Presión Intracraneal

Inserción de dispositivo de PIC

Parametros para colocar el sensor

Ondas de Presión

• Existen 3 ondas de presión, de las cuales las dos primeras son de mayor utilidad.

• Se denominan:

Onda A (Plateu Wave)Pacientes despiertos comenzaron con cefalea, intranquilidad, toma del sensorio, confusión mental, movimientos sin objetivo y en aquellos pacientes inicialmente con algún grado de depresión del nivel de conciencia aparecieron fenómenos motores, trastornos del ritmo respiratorio, profundización de la inconsciencia. Estos síntomas eran abortados con la retirada de L.C.R.

Se consideran que las ondas A son expresión de un mecanismo compensatorio ante la disminución de la Presión de Perfusión Cerebral (P.P.C.) pues aparece durante la hipercapnia, cambios metabólicos y otras situaciones .La onda A tiene cuatro fases bien delimitadas , las cuales reflejan todo el mecanismo de autorregulación ante la disminución de la P.P.C: •Fase de caída de la P.P.C. ( Drift phase).•Fase de Meseta (Plateau phase).•Fase de respuesta isquémica (Ischemic Response phase).•Fase de resolución (Resolution phase).

Onda BSon ondas menos específicas que las anteriores; pueden aparecer durante el sueño en individuos con valores normales de PIC, sin embargo son detectables en pacientes con clínica de hipertensión endocraneana, asociadas con frecuencia a respiración periódica del tipo Cheynes-Stokes Su frecuencia es de una y media o dos por minuto y cuando están presentes en pacientes con aumento de la PIC por largos periodos traducen disfunción cerebral

Ondas CEstas ondas tienen mayor frecuencia pero menor amplitud. Ocurren en individuos normales por lo cual no tienen significación patológica. Son el resultado de la transmisión al espacio intracraneal de las ondas Traube-Hering-Mayer u ondas vasomotoras de la tensión arterial.

Ondas Normales en PIC

Tratamiento

Quirúrgico

Lesiones con efecto de

masa

Lesiones no evacuables

Manejo Clínico

General

Bases para Tratamiento

PIC ≥ 20 mmHg durante ≥ 10 min

• Mantener la PPC ≥ 60 mmHg, independiente del nivel de PIC.

• Descartar lesión ocupante de espacio que sea susceptible de tratamiento quirúrgico

• Corregir las causas extracerebrales que puedan agravar o precipitar HIC

• Introducir las medidas de forma escalonada según la gravedad

Estrategia

Tratamiento General • Posición de la cabeza: La posición de la cabeza debe ser neutra, evitando la compresión venosa yugular.

La posición de la cabeza en 30 grados hasta tener un monitoreo de la PIC, un vez se obtenga el valor de la PIC, se debe colocar la cabeza en la posición en que ésta sea menor.

• Volemia: En la actualidad se recomienda la euvolemia, evitando la deshidratación. Está prohibido el uso de soluciones hipotónicas como suero glucosado al 5% o suero fisiológico al 4,5% dado que aumentan el edema y por lo tanto la PIC. Se prefiere el uso de suero fisiológico isotónica al 9%.

• Temperatura: Se recomienda tratar la hipertermia en forma agresiva, usando medidas físicas o farmacológicas. Los escalofríos también deben tratarse agresivamente, se sugiere demerol.

• Convulsiones: Una convulsión provoca aumento del FSC de hasta un 600%, lo que se traduce en una elevación de la PIC. En algunas oportunidades, la única manifestación de una convulsión puede ser la elevación de la PIC, en estos casos la HTIC responderá a fármacos anticonvulsivantes.

• Glicemia: Se recomienda tratar la hiperglicemia sobre 200 mg/dl, teniendo precaución en evitar hipoglicemia. La hiperglicemia se ha asociado al desarrollo de edema cerebral (accidente vascular encefálico y aumentar el riesgo de transformación hemorrágica).

• Presión arterial: Uso de labetalol, que dado su acción alfa y beta bloqueadora no afecta directamente la vasculatura cerebral. Drogas vasodilatadoras directas como: hidralazina, nitroglicerina o nitroprusiato, deben evitarse dado que al ser vasodilatadores intracraneanas, pueden aumentar la PIC

Tratamiento Quirúrgico

Efecto MasaESPECIFICAS

• Pacientes con hematomas intracraneales postraumáticos, tumores cerebrales, hidrocefalias, abscesos cerebrales, etc.

• Esta demostrado que la remoción quirúrgica de la lesión resuelve de forma total o parcial el aumento de la PIC.

Lesiones no evacuablesINESPECIFICAS

• Pacientes con lesiones difusas que aunque aumentan la PIC, no tienen volumen para ser removidas de forma independiente del

parénquima adyacente. Se utiliza: • Descompresión ósea /

remoción de tejido cerebral.

Descompresión ósea• C. descompresiva

primaria• C. descompresiva

secundaria• L. difusa tipo III-IV • HIC refractariaTécnicas• –Unilateral, bilateral,

bifrontal• –Apertura dural y

duroplastia

Trepanación de Emergencia 3cm

2cm

Tratamiento

Termino del tratamiento

• PIC normal (< 20 mmHg) durante al menos 24 horas

• PPC ≥ 60 mmHg• Línea media centrada en la TAC• Retirada gradual y escalonada de las medidas

terapéuticas de forma inversa a como se iniciaron • El “rebote” de la PIC tras retirar alguna medida

debe hacer que esta se reinstaure inmediatamente