Slide 1
DIAGNOSTICUL DE SARCIN
SARCINA reprezinta starea fiziologica in care se afla femeia din
momentul fecundatiei pana la expulzarea produsului de conceptie.
Varsta gestationala se calculeaza din momentul conceptiei. In
saptamani este egala cu durata amenoreei exprimata in saptamani.
Durata gestatiei pentru specia umana este de aproximativ 270-280
zile sau 39- 40 saptamani, sau 9 luni calendaristice. n practic,
pentru a calcula data probabil a naterii (DPN), adaugm 10 zille la
data primei zile a ultimei menstruatii(UM) si socotim in continuare
9 luni (sau scadem 3 luni) de la ultima menstruatie.Ex: dac
UM=01.01.2013 atunci DPN=11.10.2013
DIAGNOSTICUL DE SARCIN IN PRIMUL TRIMESTRU Prima consultatie a
presupusei gravide are ca scop:-confirmarea sarcinii si a locului
de implantare a oului (sarcina uterina sau extrauterina)-calcularea
DPN (data probabil a nasterii)-evaluarea factorilor de
risc-stabilirea planului de supraveghere a sarcinii -afectuarea
unor examene paraclinice Consultatia va cuprinde: anamneza,
examenul clinic general si examenul ginecologic. Diagnosticul
biologic al sarcinii se bazeaza pe detectarea hormonului -
gonadotrofina corionic uman (HCG). Este format din dou subuniti:
alfa i beta (specific). Secreia de HCG ncepe din ziua implantaiei
cu o dinamic de dublare a concentraiei la aproximativ dou zile.
Valorile maxime sunt obinute la 60-70 zile dup care scad la 100-130
zile.
ANAMNEZA Prin suprimarea ovulatiei si a menstrelor, sarcina
induce amenoreea. Totodata ne intereseaza data ultimei menstruatii
normale(UM) care ne serveste la calcularea varstei gestalionale si
a datei probabile a nasterii(DPN), ca si caracterul ciclurilor
menstruale : daca sunt lungi, daca menstrele au un caracter regulat
sau sunt neregulate, daca si-a controlat data ovulatiei etc.
Inlaturea altor cauze posibile ale amenoreei (lactaia, climacteriu,
cauze generale ca: anemii severe,casexie) Elementele subiective
relatate de femeia gravida :tulburarilor digestive (greturi,
varsaturi, sialoree, modificari ale gustului si apetitului,
pirozisul, constipatia),tulburarilor neuropsihice (iritabilitate,
emotivitate, dereglarea orarului somn-veghe, labilitate psihica)
,tulburarilor urinare (polachiure)senzatie de gonflare generala si
tensiune mamara Pentru stabilirea diagnosticului de sarcina de prim
trimestru o deosebita importanta o are examenul clinic general si
local.
EXAMENUL CLINIC GENERAL1.Inspectia (modificarilor clinice
generale):-masca de sarcina-pigmentatia liniei albe-aparitia de
varice sau hemoroizi-cresterea in greutate-pigmentatia organelor
genitale Examinarea sanilor si decelarea modificarilor induse de
sarcina la acest nivel:-hiperpigmentatia..areolei mamare-aparitia
areolei secundare-a tuberculilor Montgomery- infiltratia edematoasa
a areolei in,,,sticla de ceasornic"
2. Palparea Se refera in special la examenul sanilor,unde se
constata glanda mamara -marita global de volum -turgescenta,
dureroasa -picatura de colostru la exprimarea mamelonului, Catre
sfarsitul trimestrului intai se poate palpa uterul
suprasimfizar.
3. Percutia si ascultatia nu ne furnizeaza date evidente pentru
stabilirea diagnosticului in primul trimestru
EXAMENUL LOCAL Trebuie sa descopere:semne care sa permita
stabilirea diagnosticului pozitiv de sarcina si elemente care pot
sa aiba repercursiuni asupra evolutiei sarcinii sau nasterii,
incadrand astfel gravida de la prima consultatie in una din grupele
de gravide cu risc. 1 La examenul cu valve se observa:-peretii
vaginali -de coloratie violacee - turgescenti, -uneori prezinta
mici varicozitati-umectarea vaginului -este mai intensa, -uneori
apare o leucoree mai intensa-fanta este- mai dehiscenta -cu
orificiul vulvar mai lax -colul este -violaceu -cu orificiul fara
glera -putand prezenta mici varicozitati
2.Tactul vaginal combinat (transvaginal si transabdominal) ne
ofera date cu privire la: -vulva si vagin: -pereti supli ,
-hiperumectarea, -catifelarea acestora, -relatii asupra fundului de
sac vaginal -colul: este - ramolit - nmuiat -de consistenta scazuta
Tarnier - la femeia negravida colul are consistenta varfului de nas
iar - la femeia gravida colul are consistenta buzelor - istmul
uterin este -suplu -inmuiat (permitand apropierea in aceasta zona a
degetului intravaginal de cel transabdominal) -corpul uterin,ne
ofera cele mai multe date in vederea stabiliri diagnosticul de
sarcina in primul trimestru. - dimensiunea , -forma uterului la
inceput piriforma devina globuloasa , umpland fundurile de sac
laterale . -consistenta scazut ,moale devine la sfarsitul primului
trimestru chistica unde degetul examinatorului se nfund n peretele
uterin ca ntr-o bucat de unt.
PRNCIPALELE SEMNE (DE PROBABILITATE): materne in sarcina:
-semnul Hegar =inmuierea istmului uterin; - semnul Mc Donald (al
balamalei) = mobilitatea accentuata a corpului uterin fata de
istm/col; -semnul Budin Noble= umplerea fundului de sac vaginal de
catre corpul uterin globulos; - semnul Holzapfel= datorita
consistentei pastoase uterul gravid scapa cu greu din mana, fata de
cel negravid care aluneca ca si samburele de cireasa; -semnul
Bonnaire= consistenta pastoasa a corpului uterin care poate fi
deprimat digital cu usurinta; - semnul Piscacek = dezvoltarea mai
accentuata a cornului uterin in care s.a nidat oul,dand formei
uterului aspectul neregulat, cu un corn mai mare si unul mai Pot
deveni semne de certitudine a existentei sarcinii mai ales daca
sunt urmarite in dinamica.
.-7Uterul gravidLa termen ajunge la 1200-1500g cu o capacitate
de 5 litri,de la o greutate de 50 g pe care o are inainte de
graviditatedepaseste inaltimea simfizei la inceputul lunii a II-a
se afla la jumitatea distantei dintre pube si ombilic la inceputul
lunii a III-a;atinge nivelul cicatricei ombilicale in luna a v-a, (
inaltimea sa fiind de 20 cm);se afla la jumatatea distantei dintre
ombilic si apendicele xifoidin in luna aVII(28-30 cm)atinge
apendicele xifoid in luna a VIII-acoboar apoi cu 1-2 laturi de
deget pana la termen, cand se afl la aproximativ 2 cm sub
apendicele xifoid,avand la 9 luni inaltimea de 32 cm
Cu ocazia fiecrui examen :
gravida va fi interogata asupra evolutiei sarcinii de la ultima
consultatieva fi examinata clinic .Nu vor fi omise cu aceasta
ocazie:- masurarea TA, -inaltimea uterului , - ascultatia
BCF,cantarireacresterea ponderala a unei gravide in cele 9 luni de
sarcinia este aproximativ 10-12 kg.cresterea lunara este de 1.5-2
kg nu depaseste 500 g / sapt in luna a 9-a.examenul sumar de urina
va fi efectuat lunar in ultimul trimestru de sarcina, hemograma va
fi repetata in trimestrul III de sarcina chiar daca la luarea in
evidenta a fost normala, repetarea RBW in ultimele luni de sarcina
este de asemenea obligatorie.
Examenul gravidei in trimestru lII de sarcina permite:
Aprecierea -starii fatului, -dezvoltare , -vitalitate
Stabilirea- prezentaiei (partea fetala care intr prima n contact cu
aria strmtorii superioare materne) i - poziiei(raportul dintre un
punct fix de pe prezentaie i reperele strmtorii
superioare)estimarea cu probabilitate a evolutiei nasterii
depistarea complicatiilor aparute in cursul sarcinii si a
distociilor potentiale ..Examenul gravidei in ultimul trimestru de
sarcina cuprinde:
1.Inspectia, care va evidentia:prezenta modificarilor de
pigmentare caracteristice sarcinii;modificarile sanilor aparitia de
vergeturi violaceeaparitia varicelor si prezenta sau absenta
edemelor abdomenul apare la inspectie marit de volum prin prezenta
tumorii reprezentate de catre uterul gravid
2.Palparea permite stabilirea diagnosticului de:- prezentatie,
-pozitie sau de- sacina multipla. si prezinta urmatorii 5
timpi:
Tehnica palparii obstetricale descrisa de Leopold (manevrele lui
Leopold)comporta urmatorii 5 timpi:timpul I: acomodarea gravidei cu
minile examinatorului (palpare blnda superficiala) timpul II:
delimitarea fundului uterin cu marginea cubitala a minii stngi si
masurarea cu ajutorul centimetrului a naltimii fundului uterin,
precum si a circumferintei abdominale prin punctul de maxima
proeminentatimpul III: examinarea continutului segmentului inferior
si stabilirea tipului de prezentatie timpul IV: palparea bimanuala
a continutului fundului uterintimpul V: palparea bimanuala sau
unimanuala a flancurilor pentru determinarea situarii spatelui
fetal, permitnd definirea pozitiei (dreapta sau stnga)
3. Auscultaia se practic cu aiutorul :-stetoscopului obstetrical
-ultrasunetelor bazate pe efectul Doppler i -ecografiei Focarul de
auscultatie maxima a batailor cordui fetal este situatin
prezentatie craniana de partea spatelui pe Iinia spinoombilicala la
unirea treimii superioare cu cele doua treimi inferioare in
prezentatia faciala focarul de auscultatie este foarte aproape de
urechea noastra in acelasi punct, dar de partea opusa spatelui in
prezentatia transversa, paraombilical ,la cativa cm pe linia
mediana,aproape de extremitatea cefalica a fatului;in prezentatia
pelviana de partea spatelui supraombilical si paraombilical
(intr-un punct situat pe prelungirea liniei spinoombilicale ce
pleaca din fosa opusa spatelui fatului)-in sarcina gemelara decelam
doua focare de auscultatie distincte, la o oarecare distanta unul
de altul. Zgomotele cordului fetal(BCF-urile) sunt :clare bine
batuteritmice au un caracter pendular (ritm embriocardic)par a fi
de intensitate si durata egala si echidistante Frecventa medie este
de 140 bti / minut (120-160) Va trebui sa diferentiem zgomotele
cardiace fetale de altezgomote sau sufluri:materne:uterine
aortice(sincrone cu suflul matern)fetale: sufluri
funiculare(sincrone cu bataile cordului fetal)
EXAMENUL CU VALVEobligatoriu si va precede tactul vaginalpoate
evidentia: -malformati sau anomali ale tractului genital -secreti
patologice in vagin(sange, cautam originea sangerarii)
TACTUL VAGINALVa practicat in conditi de asepsie si de blandete
colul uterin -situatie , -consistenta(copt ,necopt
,dur),-lungime(scurt incomplet sters, sters), -starea orificiului
uterin(inchise,dehiscente,eventual dilatatia); segmentul inferior:
dezvoltarea formarea ,grosimea peretilor lui; starea membranelor,
daca orificiul este dilatat se va aprecia si caracterul pungii
amniotice: plata, piriforma, in tensiune ,hemisferica, groasa
,rugoasa, subtire, sau cu membrane previa; Cu aceasta ocazie se
stabileste: prezentatia:mobila-cand punctul cel mai decliv al
prezentatiei se afla deasupra planului stramtorii
superioareaplicata punctul cel mai decliv a coborat sub planul
stramtorii superioarefixata- cand mica circumferinta de angajare se
afla in planul stramtorii superioareangajata cand circumferinta de
angajare a coborat sub planul stramtorii superioarese apreciaza
supletea perineului si elasticitatea peretilor vaginali- partile
moi materne(bazinul moale)EXAMINAREA BAZINULUI OSOSPelvimetria
externa ofera date aproximative asupra bazinului
obstetricaldiametrul bispinos=24 cmdiametrul bicrest =28
cmdiametrul bitrohanterian=32 cmdiametrul antero-posterior a lui
Baudeloque(intre punctul cel mai proeminent al fetei anterioare a
simfizei pubiene si apofiza spinoasa a vertebrei a 5-a lombara)=20
cmRombul lui Michaelis (delimitat de apofiza spinosa a vertebrei
lombare a V-a, fosetele care corespund spinelor iliace postero
superioare, si punctul din care incepe santul interfesier) ne
furnizeaza date asupra formei simetriei si marimii excavatiei
pelvinePelvimetria interna Se efectueaza prin tactul vaginal
intr-un prim timp incercam sa atingem promotoriul lucru imposibil
la bazinul normal.
Investigalii paraclinice in cursul sarcinii1. Ecografia2.
Radiopelvigrafia este utilizata relativ rar pentru aprecierea
viciilor de bazin. Ecografia in primul trimestru de sarcina 1.
Anatomia ecografica normala in primul trimestru In primul trimestru
de sarcina dimensiunea sacului gestalional este apreciat prin
masurarea diametrului mediu al sacului(DMS) Cu ajutorul sondelor
endovaginale DMS poate fi depistat de la 2-3 mm (4 SA)Aspectul
normal al sacului gestational este al unei colectii inconjurata de
un inel hiperecogen Depistarea saculul gestational, cu aiutorul
ecografiei transvaginale, corespunde unui nivel al HCG-ului de
500-1500ui/l.
Aprecierea varstei gestationale Pana la 5-6.5 SA aprecierea se
face masurand sacul gestational DMS Dupa 6.5 SA aprecirea varstei
sarcini se face masurand lungimea embrionului de la extremitatea
cefalica la extremitatea distala (crown-rump lenght) La 6.5 SA
embrionul are o lungime de 5 mm si pot fi vizualizate si pulsatiile
cardiace La 8-9 SA se pot observa miscarile embrionului La 11 SA
embrionul are o lungime de 30-35 mm, acesta se transform n ft si se
pot vizualiza mugurii membrelor, cordonul ombilical, centri de
osificare ai mandibulei , claviculei si maxilarului. Deoarece si
alte conditi de cele mai multe ori patologice pot determina
aparitia intrauterina a unei colectii lichidiene,diagnosticul
diferential ecografic trebuie facut cu:
endometrita;sangerari;chistul endometrial;stenoza cervicala; sacul
pendogestational al sarcinii ectopice.
Ecografia in trimestrul II si III de sarcina Structurile de baza
care vor fi identificate si masurate in trimestrul II si III
sunt:1.Diametrul biparietal(DBP);este necesara o sectiune
transversala a craniului fetal (se masoara de la suprafata externa
a tabliei craniene la suprafata interna a tabliei craniene opuse)In
trimestrul II este parametrul cu cea mai buna acuratete pentru
aprecierea varstei gestationale2. Circumferinta cranian(CC)
masurarea se face pe aceeasi sectiune ca si DBP. Apreciaza
dezvoltarea fatului si varsta gestationala3.Circumferinta
abdominala: se face pe sectiune transversala a abdomenuluin fetal
la nivelul ficatului care trebuie sa cuprinda portiunea ombilicala
a venei porte si stomacul fetal Intre 26-31 SA prezinta cea mai
mare acuratete in determinarea varstei gestationale,acesta mai
apreciaza cresterea si dezvoltarea fetala4. Lungimea femurului se
va masura numai lungimea diafizei femurului fara a cuprinde
epifizele Reprezinta parametrul cu cea mai buna acuratete in
trimestrul II de sarcina iar unii autori sustin ca acesta se
mentine si in trimestrul III.
Radiopelvigrafia Se realizeaza in urmatoarele incidene;
fata,permitand- studiul stramtorii superioare si -depistarea
ingustarilor transversale profil aspectul fetei anterioare a
sacrului, dimensiunile diametrelor antero-posterioare ale tuturor
celor 3 stramtoriIncidenta Colcher Sussman gravida in pozitie
semisezanda pe placa radiologica isi inclina trunchiul pe spate sub
un unghi de aproximativ de 60 de grade.
Consultatia prenatala si dispensarizarea gravidei Reprezinta un
element major in diminuarea riscului matern si fetal si in
identificarea unei sarcini care are un risc obstetrical crescut
Scopul consultatirei prenatale consta in verificarea functionala a
organelor materne care vor fi suprasolicitate de sarcina;
supravegherea sarcinii si depistarea factorilor de risc pentru a
preveni complicatiile obstetricale ; dirijarea conditiilor de
igiena a sarcinii precum si pregatirea fizica si psihica in vederea
nasterii Prima etapa o constituie depistarea si dispensarizarea
gravidelor Luarea in evidenta este de preferat sa se faca in primul
trimestru;Dupa luarea in evidenta, gravida va fi urmarita periodic:
-lunar in primele doua trimestre; -bilunar si saptamanal in ultimul
trimestru de sarcina
V mulumesc !
