Embed Size (px)
Citation preview
0
UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE
“GR. T. POPA” IASI
CATEDRA DE OTORINOLARINGOLOGIE
DIAGNOSTICUL ȘI TRATAMENTUL DISFONIILOR (depistate
la profesii cu solicitare vocala intensa) INDUSE DE BOALA
DE REFLUX GASTROESOFAGIAN
REZUMAT TEZA DE DOCTORAT
CONDUCATOR STIINTIFIC,
PROF. UNIV. DR. VASILE COSTINESCU
DOCTORAND,
DR. ANA MONICA VOINEAG
IASI
2011
1
Cuprins
I. Introducere 3
II. Stadiul actual al cunoaşterii 3
1. Anatomia clinică a laringelui 3
2. Anatomia şi fiziologia esofagului 4
3. Simptomatologia asociată cu BRGE 5
4. Metode de diagnostic BRGE 6
5. Tratament BRGE 7
6. Laringita de reflux 8
III. Rezultate 11
1. Obiectivele şi scopul studiului 11
2. Material şi metode 11
3. Criterii de selecţie a lotului de studio 15
4. Metode de analiză statistică 15
5. Analiza statistică a pacienţilor luaţi ȋn studiu
din punct de vedere al parametrilor standard 15
2
IV. Discuţii 23
1. Vocea profesională 23
2. Laringofibroscopia - metoda de diagnostic 23
3. RFS, RSI - valoarea scorurilor Belafsky
ȋn algoritmul de diagnostic 24
4. pH-metria - indicaţii şi limite 24
5. Endoscopia digestivă superioară - indicaţii şi limite 25
6. Inhibitorii de pompă de protoni - valoare
diagnostică şi terapeutică 25
7. Controverse 26
V. Perspective deschise de teză 27
VI. Concluzii 29
VII. Bibliografie 31
3
I. Introducere
Impactul afectării vocale ȋn profesiile ȋn care vocea reprezintă un instrument ocupaţional
este dublu: ȋn primul rȃnd, apare un efect negativ asupra calităţii vieţii acestor pacienţi,
(problemele legate de voce afectează performanţele profesionale) şi, ȋn al doilea rȃnd,
societatea este nevoită să facă cheltuieli ȋn plus ȋn sectorul de sănătate. Se estimează că ȋn
societatea modernă aproximativ 1/3 din populaţia activă lucrează ȋn profesii ȋn care vocea este
esenţială pentru activitatea zilnică (1). Astfel, a apărut necesitatea dezvoltării unor programe
specifice pentru a preveni disfonia la grupul de risc al profesioniştilor vocali(2)
Principala etapă ȋn aplicarea cu succes a acestor programe este reprezentată de depistarea
factorilor de risc, determinanţi şi favorizanţi, ȋn afectarea vocală. BRGE reprezintă, alături de
fumat şi consumul excesiv de alcool, un factor predominant ȋn etiologia disfoniei la profesioniştii
vocali (3)
II. Stadiul actual al cunoaşterii
1. Anatomia clinică a laringelui
Bazele anatomice şi fiziologice ale simptomatologiei laringitei de reflux par a f i evidente
la prima vedere - iritaţie locală, spasmul muscular, bronhospasmul datorat aspiraţiei acidului,
halitoză, dureri ȋn gat sunt uşor de ȋnţeles, chiar dacă unele au o fiziologie complex(4). Ȋn
completare, reflexele vagale iniţiate de iritaţia acidă de la nivelul esofagului distal pot cauza
modificări care să afecteze vocea, fără a exista un contact al acidului cu mucoasa laringiană. Ȋn
ceea ce priveşte mecanismul, efectele laringitei de reflux asupra vocii sunt mai importante decȃt
pot fi anticipate pe baza constatărilor fizice. Pentru a ȋnţelege impactul bolii de reflux asupra
fonaţiei, este folositor să verificăm conceptele actuale ȋn ceea ce priveşte anatomia şi fiziologia
vocii.(5)
Chiar dacă laringele este esenţial ȋn producerea vocii, anatomia vocii nu este limitată la
laringe. Mecanismele vocale includ musculatura abdominală şi a spatelui, cutia toracică,
plamȃnii, faringele, cavitatea bucală şi nasul. Fiecare din aceste componente ȋndeplineşte o
funcţie importantă ȋn producerea vocii; de altfel este posibil să avem voce şi ȋn absenţa
laringelui (la pacienţii laringectomizaţi).
4
2. Anatomia şi fiziologia esofagului
Esofagul este o structură tubulară musculară situată ȋntre faringe şi joncţiunea
esogastrică, deasupra diafragmului. Funcţional, esofagul se ȋntinde de la marginea inferioară a
sfincterului esofagian superior (SES) pȃna la marginea inferioară a sfincterului esofagian inferior
(SEI). Astfel, deşi SES nu este o porţiune a esofagului, SEI este parte integrală a acestuia.
Sfincterul esofagian superior (SES) reprezintă o zonă de hiperpresiune situată ȋntre
faringe şi esofagul cervical, avȃnd o structură cartilaginoasă, formată din suprafaţa posterioară
a cartilajelor tiroid şi cricoid, osul hioid şi trei muşchi: m. cricofaringian, m. faringian inferior
constrictor şi m. esofagului cervical-porţiunea craniană. Fiecare ȋndeplineşte un rol ȋn
funcţionarea SES.
Sunt mai mulţi factori care contribuie la deschiderea SES:
-scăderea presiunii intraluminale la nivelul sfincterului (datorită inhibiţiei tonusului SES,
care durează aproximativ 300-600ms);
-acţiunea muşchilor geniohioid, milohioid, tirohioid ȋn ȋmpingerea laringelui anterior
exercită o tracţiune anterioară indirectă asupra SES, chiar dacă tonusul nu este ȋncă inhibat;
-presiunea determinată de trecerea bolului alimentar poate deschide lumenul SES.
Sfincterul esofagian inferior este format dintr-o componentă intrinsecă (fibre
musculare esofagiene, aflate sub control neurohormonal) şi o componentă extrinsecă (muşchiul
diafragm, care funcţionează ca un sfincter adjuvant extern, crescȃnd presiunea la nivelul
esofagului distal, ȋn strȃnsă legatură cu mişcările respiratorii).
Mecanisme de apărare ale mucoasei esofagiene
Mucoasa esofagiană este formată dintr-un epiteliu scuamos pluristratificat keratinizat, cu
trei straturi funcţionale: cornos, spinos şi germinativ.
5
Mecanismele de apărare ȋmpotriva agresiunii determinată de contactul cu refluxul acid
sunt:
- clearance-ul acid luminal;
- rezistenţa tisulară.
3. Simptomatologia asociată cu BRGE
Esofagiană Extraesofagiană
dureri toracice astm (wheezing)
disfagie tuse cronică
pirozis sensibilitate dentară
odinofagie (rar) laringită sau laringospasm
regurgitaţii greaţă
otalgie
Tabel nr. 1Simptomatologie asociata cu BRGE
Simptomatologia tipică
Simptomatologia clasică a BRGE este reprezentată de:
- pirozis (definit ca senzaţie de arsură aparută la puţin timp după masă sau la aplecare şi care
cedează la medicamente antiacide)
- regurgitaţie (ȋntoarcerea spontană a conţinutului gastric ȋn esofag sau cavitatea bucală). Cȃnd
ambele simptome sunt prezente, stabilesc diagnosticul pozitiv cu mai mult de 90% specificitate.
6
Simptomatologia atipică.
O serie de simptome extraesofagiene au fost asociate cu BRGE(6,7,8):
-durere retrosternală ȋn absenţa anginei pectorale sau altei afecţiuni cardiace,
- astm;
- bronşită;
- tuse cronică;
- pneumonie recurentă;
- răguseală;
- laringită cronică posterioară;
- globus faringeus;
- otalgie;
- afte bucale;
- sughiţ;
- eroziuni ale smalţului dentar.
4. Metode de diagnostic BRGE
Teste diagnostice pentru BRGE
Este refluxul prezent?
-tranzit baritat faringoesogastric
-pH-metrie
Există afectare la nivelul mucoasei?
-tranzit baritat (contrast cu aer)
-endoscopie
-biopsie mucoasă
7
Simptomatologia se datorează refluxului?
-proba terapeutică
-pH-metrie
Putem obţine informaţii preoperatorii?
-manometrie esofagiană
-pH-metrie
Tabel nr 2 Metode de diagnostic BRGE
5. Tratament BRGE
Modificările simple şi eficiente ale modului de viaţă sunt esenţiale ȋn controlul
simptomatologiei BRGE. Pacienţii trebuie informaţi ȋn legatură cu necesitatea tratamentului de
lunga durată, datorită recurenţei şi cronicizării BRGE şi FLR
- Antagonişti de H2 receptori
Înca de la introducerea ȋn anii „70, antagoniştii de H2 receptori au fost baza tratamentului
BRGE. Singurul mecanism de acţiune al acestor medicamente este inhibarea secreţiei gastrice;
nu au nici un efect asupra presiunii SEI sau asupra clearance-ului esofagian
-Agenţii prokinetici
Medicamentele care cresc presiunea SEI şi accelerează clearance-ul esofagian şi
golirea continutului gastric sunt medicamente ideale pentru a corecta mecanismele
patogenetice ale BRGE. Din păcate, rezultatele obţinute după tratamentul cu doi d intre cei mai
utilizaţi agenti prokinetici (metoclopramid şi cisaprid) nu au fost cele preconizate.
-Inhibitori de pompă de protoni
Inhibitorii de pompă de protoni (IPP) reprezintă cel mai eficient tratament nonchirurgical
pentru BRGE(9-12). IPP (omeprazol, lansoprazol, rabeprazol, pantoprazol, esomeprazol) inhibă
enzima H+/K+ ATP-aza care catalizează stadiul final al secreţiei acide ȋn celulele parietale
8
gastrice. Inhibiţia acidă este rapidă la administrarea acestor agenţi, rezultȃnd o ameliorare a
simptomatologiei ȋn scurt timp, şi vindecarea afecţiunii erozive după un anumit timp
6. Laringita de reflux
- Simptomatologie, semne clinice, examenul obiectiv
Desi majoritatea otorinolaringologilor au conştientizat recent importanţa refluxului
gastroesofagian ȋn patologia afecţiunilor ORL, asocierea a fost evidenţiată de mai mult de două
decade (13,14). Otorinolaringologii au devenit extrem de atenţi ȋn efectuarea examenului clinic
ORL, căutȃnd semnele de reflux (eritem, edem al mucoasei aritenoide şi a spaţiului
interaritenoidian) şi ȋn prescrierea tratamentului pentru laringita cronică. Cele mai recente studii
indică faptul că FLR prezintă un spectru complex de semne patologice.
Simptomatologie şi semne clinice determinate de reflux au fost identificate ȋn 4 pȃnă la
10% din toţi pacienţii văzuti de otorinolaringologişti (15,16,17), şi probabil că aceste estimări nu
sunt cele reale, procentul fiind mult mai mare. Între pacienţii cu afectiuni laringiene, FLR este
asociată cu aceste afecţiuni sau reprezintă un factor etiologic ȋn aproximativ 50% din
cazuri(18,19,20).
Simptomatologia şi semnele clinice obişnuite ale laringitei de reflux sunt :
- răguseala matinală,
- timpul de ȋncălzire vocală mai mare de 20-30 minute,
- halitoza,
- hemaj,
- xerostomie,
- limba saburală,
- globus faringeus,
- disfagie,
- regurgitaţii ale continuţului gastric,
- tuse cronică, predominant nocturnă,
- tuse recurentă,
- ocazional pneumonie,
- laringospasm,
9
- decompensări ale astmului bronşic,
- infecţii acute de căi respiratorii superioare la copii.
În plus faţă de creşterea timpului de ȋncălzire vocală, cȃntăreţii profesionişti şi actorii pot
acuza şi apariţia interferenţelor ȋn practica vocală – manifestȃndu-se prin hemaj frecvent,
expectoraţie abundentă, mai ales ȋn primele 10-20 minute de exerciţii vocale.
Dispepsia şi pirozisul sunt de obicei absente, datorită faptului că pacienţii cu FLR nu
prezintă modificări de esofagită (17,1921,22,).
Prezumtiv, incidenţa esofagitei este relativ scazută deoarece mucoasa esofagiană din
porţiunea distală a esofagului are mecanisme proprii de protecţie antiacidă. Aceste mecanisme
includ:
- peristaltismul (care, prin mişcările produse, ȋndepărtează rapid acidul de pe
suprafaţa mucoasei esofagiene),
- structura mucoasei (permite tolerarea unui contact intermitent cu acidul gastric),
- capacitatea salivei (care ajunge, ȋnghiţită, ȋn esofag) de a neutraliza acidul,
producţia de bicarbonat din esofag.
Laringele şi faringele ȋnsă nu au aceste mecanisme protective, astfel că expunerea la acid şi
pepsină poate cauza modificări substanţiale la acest nivel, ȋn timp ce esofagul nu este deloc
afectat. Datele preliminare raportate de Axford sugerează că mucoasa laringiană are un
mecanism celular de apărare diferit de cel al mucoasei esofagiene şi că exista diferenţe
specifice ȋn expresia genei MUC şi a anhidrazei carbonice la nivelul laringelui şi
faringelui(23,24,25)
- Patofiziologie
Modificările laringiene pot fi cauzate de afectarea directă a mucoasei sau prin
mecanisme secundare. Astfel, afectarea directă se datorează contactului acidului şi pepsinei cu
mucoasa laringiană, rezultȃnd lezarea mucoasei . Alternativ, iritarea esofagului distal de către
acidul gastric poate cauza un reflex mediat de nervul vag, ceea ce conduce la tuse cronică şi
hemaj, cu afectare secundară a mucoasei laringiene.
Refluxul biliar poate, de asemenea, cauza afectare laringiană(. În plus, descoperiri
recente ridică multe ȋntrebări legate de patofiziologia laringitei de reflux. Ekley susţine că
10
scăderea factorului de creştere epidermal salivar poate fi asociat cu laringita de
reflux (26,27,28).
- Managementul terapeutic
Abordarea pacientului cu simptomatologie RGE extraesofagiană
La pacienţii cu simptomatologie otolaringologică legată de BRGE, este foarte
importantă efectuarea atentă a anamnezei, examenului fizic general şi laringoscopia. Dacă
disfagia este prezentă, se va efectua o evaluare endoscopică a deglutiţiei (functional
endoscopic evaluation of swallowing - FEES) şi tranzit baritat faringoesogastric, pentru a
exclude stricturile esofagiene sau modificările de motilitate. Dilema ȋn acest punct constă ȋn
efectuarea iniţială a testelor de diagnostic, ȋn principal pH-metria, sau ȋn instituirea unei probe
terapeutice empirice. Deşi pH-metria pare ideală, există totuşi şi limitări: nu este ȋntotdeauna
disponibilă, sensibilitatea şi specificitatea nu este de 100%, pacienţii nu prezintă episoade de
reflux cu aceeasi frecvenţă ȋn fiecare zi, există variaţii ȋn expunerea la acid a esofagului
proximal şi a celui distal, cu riscul de a obţine un studiu pH fals negativ.
Dacă anamneza şi investigaţiile iniţiale (laringoscopia) ridică suspiciunea de BRGE sau
FLR, dacă există pirozis sau regurgitaţii (pentru BRGE) sau disfonie, hemaj (pentru FLR), atunci
tratamentul antireflux este o alegere adecvată. Dacă pacienţii nu răspund la acest tratament (40
mg/zi omeprazole, 8-12 săptămȃni), se va efectua pH-metrie şi se va continua tratamentul
antireflux. Absenţa oricărui episod de expunere la acid a mucoasei esofagiene şi prezenţa unei
supresii acide gastrice adecvate (pH>4,5) sugerează că tratamentul medicamentos a fost
eficient sau că trebuie căutat alt diagnostic, dacă simptomatologia nu a dispărut, deşi semnele
clinice sunt absente(29,30,31).
11
III. REZULTATELE STUDIULUI PERSONAL
1. Obiectivele şi scopul studiului
- actualizarea informaţiilor privind anatomia, fiziologia şi fiziopatologia esofagului şi
laringelui
- actualizarea informaţiilor privind fiziologia vocii şi fiziopatologia FLR
- elaborarea unui protocol de diagnostic şi tratament a FLR
- stabilirea eficienţei protocolului la profesioniştii vocali
- analiza aplicabilităţii clinice a scorurilor de diagnostic: RFS, RSI
- analiza comparativă a rezultatelor obţinute ȋn studiul de faţă versus datele din literatura
de specialitate
2. Material şi metode
2.1. Loturile de pacienţi
Cazurile din loturile de studiu au provenit de la pacienţii Clinicii de Oto-Rino-Laringologie
a Spitalului de Urgenţă Sf. Spiridon Iaşi. S-a folosit că material de studiu un lot de 505 pacienţi
diagnosticaţi cu laringită cronică ȋn perioada februarie 2006 - februarie 2010. Dintre aceştia a
fost selectat un lot de 96 pacienţi, profesionişti vocali, care au ȋndeplinit criteriile de includere ȋn
studiu şi la care au fost efectuate investigaţii şi tratament conform protocolului de diagnostic
analizat.
Toţi pacienţii au semnat consimţămȃntul pentru includerea ȋn studiul prospectiv.
2.2. Chestionare
Reflux Symptom Index (RSI) - indexul simptomatologiei de reflux
Belafsky a dezvoltat un chestionar pentru pacienţi, indexul simptomatologiei de reflux
(reflux symptom index - RSI), ȋn care pacienţii descriu gradul de severitate pentru disfonie,
hemaj, dificultăţi la ȋnghiţire, tuse, senzaţie de corp străin faringian, pirozis, regurgitaţie.
Deoarece ȋn studiul statistic efectuat pentru validarea acestui scor limita de confidenţă la
pacienţii din grupul de control a fost de 13.6 ȋn peste 95% din cazuri, un scor peste 13 este
considerat patologic.
12
Aţi experimentat ȋn ultima lună
următoarele simptome?
0=absent 1=moderat 2=sever
Disfonie 0 1 2
Hemaj 0 1 2
Catar faringian, drenaj nazal posterior 0 1 2
Tuse ȋn poziţie orizontală 0 1 2
Dificultăţi ȋn respiraţie 0 1 2
Tuse iritativă paroxistică 0 1 2
Senzaţia de corp străin faringian 0 1 2
Dureri retrosternale, pirozis, regurgitaţii 0 1 2
Tabel nr.3 Indexul simptomatologiei de reflux RSI
*Am decis să folosim pentru chestionarul RSI doar 3 opţiuni de evaluare a severităţii
simptomatologiei (0 = absent, 1= da, moderat, 2 = da, sever), ȋn locul celor 5 din chestionarul
original, pentru a evita rezultate statistice eronate, deoarece chestionarul este subiectiv, iar
pacienţilor le este dificil să facă diferenţa ȋn descrierea simptomatologiei că medie sau
moderată, şi ȋntre severă şi foarte severă. Astfel, valoarea maximă care poate fi obţinută ȋn
acest chestionar este de 16 puncte.
Reflux Finding Score (RFS) - scorul modificărilor induse de reflux la nivel
faringolaringian
Autorul chestionarului pentru simptomatologia de reflux a dezvoltat şi un scor al
modificărilor clinice induse de reflux (reflux findings score - RFS), care cuantifică semnele
clinice ce pot fi corelate cu prezenta FLR. RFS depinde de obiectivarea următoarelor modificări:
edem subglotic, obliterare ventriculară, edem al corzilor vocale, edem laringian difuz, hipertrofie
a mucoasei laringiene din zona posterioară, granulom sau ţesut de granulaţie, mucoasa
endolaringiană ȋngroşată. Scorul variază ȋntre 0 şi 26, o valoare peste 7 are predictibilitate de
diagnostic de 95% pentru FLR. Conform datelor din literatură, s-au ales că intervale de
13
referinţă: <5 - nu există modificări specifice de reflux, >11 - diagnostic pozitiv de laringită de
reflux, interval 5-11 - sunt necesare investigaţii suplimentare pentru evidenţierea refluxului).
RFS reprezintă un instrument de acurateţe pentru investigarea eficacităţii tratamentului
la pacienţii cu laringită de reflux.
pseudosulcus
0=absent
2=prezent
obliterare benzi ventriculare
0=absent
2=parţial
4= totală
Eritem/hiperemie
0=absent
2=aritenoidian
4=difuz
Edem al corzilor vocale
0=absent
1=uşor
2=moderat
3=sever
4=polipoid
Edem laringian difuz
0=absent
1=uşor
2=moderat
3=sever
4=obstructiv
Hipertrofie a comisurii posterioare
0=absentă
1=uşoară
2=moderată
14
Tabel nr. 4 Scorul modificărilor laringiene induse de reflux RFS
Acest scor evidenţiază prezenţa a 8 semne caracteristice pentru afectarea
faringolaringiană indusă de reflux; valoarea maximă posibilă este de 26 de puncte.
2.3. Investigaţii - laringofibroscopie, pH-metrie, EDS
Laringofibroscopiile pre şi post-tratament au fost efectuate utilizȃnd un laringofibroscop
transnazal flexibil cu fibră optică (Karl-Storz). Imaginile au fost stocate cu un echipament video
format din camera Atmos K2 cu Super VHS video recorder Panasonic Ag-7350, monitor Sony
CVM-1810-E).
pH-metria (proba de monitorizare a pH-ului timp de 24 ore) a utilizat 2 senzori pentru pH
(Synectis Medical Inc, diametru 2.1 mm); datele au fost examinate utilizȃnd versiunea 5.70C2
EsopHgram de la Gastrosoft Inc
Endoscopia digestivă superioară (EDS) a fost efectuată doar la pacienţii care au
prezentat simptomatologie tipică de reflux (pirozis, regurgitaţii), inainte şi după tratament. S-a
utilizat un endoscop Olympus conectat la un video recorder Panasonic Super VHS şi monitor
Sony CVM-1810E.
3= severă
4=obstructivă
Granulom laringian
0=absent
2=prezent
Mucus endolaringian
0=absent
2=prezent
15
3. Criterii de selecţie a lotului de studiu
3.1. Criterii de includere
- profesionişti vocali (profesori, actori, cȃntăreţi, preoţi);
- disfonie de cel putin 3 luni (disfonie cronică);
- absenţa leziunilor benigne sau maligne laringiene;
- fără tratament cu medicamente care pot altera funcţia motorie esofagiană sau secreţia
acidă (anticolinergice, sedative, prostaglandine, blocante ale canalelor de calciu,
potasiu, antibiotic, AINS).
3.2 Criterii de excludere:
- fumători activi;
- consum exagerat de alcool;
- infecţii ale căilor respiratorii superioare pe parcursul ultimei luni (ȋnainte de a fi incluşi ȋn
studiu);
- chirurgie antireflux ȋn antecedente;
- tratament cu PPI (inhibitori de pompă de protoni) ȋn antecedente;
- alergie la PPI;
- astm bronşic;
4. Metode de analiză statistică
Analiza statistică a fost efectuată utilizȃnd programul SPSS versiunea 16, sub Windows
XP Professional.
5. Analiza statistică a pacienţilor luaţi ȋn studiu din punct de vedere al
parametrilor standard
5.1 Distribuţia pe grupe de vȃrstă
Din totalul de 505 pacienţi diagnosticaţi cu laringită cronică, ȋn perioada februarie 2006 –
februarie 2010 ȋn clinica ORL a Spitalului “Sf Spiridon” Iasi, a fost selectat un lot de 96 pacienţi
care au ȋndeplinit criteriile de includere ȋn studiul realizat.
16
Lotul de pacienţi profesionişti vocali a reprezentat 19% din totalul pacienţilor
diagnosticati cu laringită cronică, respectiv 45.28% din totalul pacienţilor care au prezentat
simptomatologie de laringită de reflux.
În acest studiu au fost incluşi 58 de bărbaţi şi 38 de femei, cu vȃrste cuprinse ȋntre 21 şi
60 de ani, cu o medie de vȃrstă (Mean) de aproximativ 38.3 ani, o deviaţie standard (SD) de
7.56 ani şi mediana vȃrstei de 39 ani. Cea mai frecventă vȃrstă luată ȋn studiu (Mode) a fost cea
de 37 ani. Diferenţa ȋntre extremele de vȃrstă (Range) a fost de 39 ani.
5.2 Distribuţia pe sexe a pacienţilor ȋn lotul studiat
Se constată aşadar o repartiţie aproape egală pe sexe a acestei afecţiuni, la pacienţii
nefumători, dacă se exclude din calculele statistice numărul de pacienţi de genul masculin cu
profesie preot.
5.3 Distribuţia ȋn funcţie de profesie
Cea mai afectată profesie, din punct de vedere al modificărilor laringiene, este
reprezentată de profesori (37.5%), urmată de cȃntăreţi (28.12). Între profesiile de preot şi actor
nu există o diferenţă semnificativă statistic, ţinȃnd cont şi de faptul că ȋn categoria preotilor se
includ numai persoane de genul masculin.
5.4 Distribuţia ȋn funcţie de gradul afectării laringiene
(examen laringofibroscopic)
Distribuţia modificărilor laringiene a arătat o preponderenţă a modificărilor la nivelul
corzilor vocale şi spaţiului interaritenoidian (p<0.001), urmată de modificările la nivelul
aritenoizilor, benzilor ventriculare şi a mucoasei endolaringiene ȋn general, atȃt ȋnainte, cȃt şi
după tratament
inainte de tratament
Modificare laringiană
Lot studiu
Lot control
ẋ ±SD ẋ ±SD
17
Edem/eritem aritenoidian 5.07 1.08 1.15 0.92
Edem/eritem interaritenoidian 6.18* 1.12 0.93 0.89
Edem/eritem corzi vocale 5.67* 1.04 0.98 0.91
Edem/eritem benzi ventriculare 4.96 0.97 0.87 0.73
Edem/eritem laringian 4.12 0.83 0.77 0.69
Tabel nr. 5 Distribuţia ȋn funcţie de gradul afectării laringiene
(examen laringofibroscopic inainte de tratament)
*p<0.001
după tratament
Modificare laringiană
Lot studiu
Lot control
ẋ ± ẋ ±
Edem/eritem aritenoidian 2.89* 0.96 0.98 0.85
Edem/eritem interaritenoidian 3.14* 1.00 0.89 0.73
Edem/eritem corzi vocale 2.67* 0.85 1.02 0.65
Edem/eritem benzi ventriculare 2.16 0.67 0.81 0.53
Edem/eritem laringian 1.98 0.62 0.57 0.32
Tabel nr. 6 Distribuţia ȋn funcţie de gradul afectării laringiene
(examen laringofibroscopic după tratament)
*p<0.001
18
Sensibilitatea diagnostică a modificărilor laringiene a fost peste 50% pentru 8 din cele 10
semne laringiene presupuse a fi apărute ȋn urma actiunii refluxului (figura nr). Edemul
interaritenoidian şi aritenoidian, urmate de edemul şi eritemul corzilor vocale au fost determinate
că fiind modificările cu cea mai mare sensibilitate (83-97%).
Cea mai mare specificitate este evidenţiată la pacienţii cu eritem al corzilor vocale,
eritem benzi ventriculare, urmate de edemul benzilor ventriculare şi eritemul laringian (90-94%).
5.5 Distribuţia ȋn funcţie de rezultatul RFS ȋnainte/după tratament
La aplicarea scorului de simptomatologie de reflux, diferenţa ȋntre rezultatele din lotul de
studiu şi cel control a fost semnificativă statistic pentru următoarele componente ale scorului:
ȋnainte de tratament:
-eritem/hiperemie (p=0.0013)
- edem al corzilor vocale (p=0.00116)
-edem laringian difuz (p=0.0023)
-hipertrofie comisura posterioară (p=0.0021)
după tratament
-eritem/hiperemie (p=0.0011)
-hipertrofie comisura posterioara (p=0.0012)
La aplicarea testului Wilcoxon şi a testului de simetrie Bowker, pentru toate
componentele scoului RFS s-a evidenţiat o reproductibilitate semnificativă statistic
pentru diagnosticul de faringolaringită de reflux (p<<0.001) (tabel nr 7).
RFS Preterapeutic
Mediana (mean)
Postterapeutic
Mediana
(mean)
p, testul
Wilcoxon,
testul simetriei
Bowker
Edem infragotic
(pseudosulcus) 0.0 (0.4) 0.0 (0.1) <<0.001
19
*p<0.001
Tabel nr.7 RFS ȋnainte/după tratament
Mediana pentru scorul RFS, la pacienţii din lotul de studiu a fost de 16.0, coeficientul
Pearson=0.83(p<0.05). Mediana post-tratament a fost de 3.4 (p<0.05)
La pacienţii din grupul de control valoarea medianei a fost de 7.0. că şi ȋn cazul RSI,
această valoare a fost semnificativ mai mică decȃt la pacienţii din lotul de studiu inainte de
tratament, dar similară statistic cu cea a pacienţilor după tratament.
5.6 Distribuţia ȋn funcţie de rezultatul RSI ȋnainte/după tratament
Pentru scorul simptomatologiei de reflux, componentele raguseală,hemaj, drenaj nazal
posterior, globus faringeus au demonstrat o diferenţă semnificativă statistic faţă de lotul de
control, desi aceste simptome sunt nespecifice aparȃnd şi la pacienţii fără afectarea dată de
reflux.
Înainte de tratament, comparaţia a arătat următoarele valori :
-Răguseală - p=0.00136
Obliterare ventriculară 0.0 (0.7) 0.0 (0.3) <<0.001
Eritem/edem endolaringian 2.0 (2.5)* 2.0 (1.3) <<0.001
Edem corzi vocale 1.0 (1.1) 0.0 (0.4) <<0.001
Edem laringian difuz 1.0 (0.8) 0.0 (0.3) <<0.001
Hipertrofie comisura
posterioară 2.0 (1.7) 1.0 (0.8) <<0.001
Granulom 0.0 (0.0) 0.0 (0.0) <<0.001
Mucus endolaringian 2.0 (1.0) 0.0 (0.4) <<0.001
RFS total 16.0 (15.8) 6.0 (7.0) <<0.001
20
-Hemaj - p=0.0032
-drenaj nazal posterior - p=0.0035
-globus faringeus - p=0.00189
Mediana pentru scorul RSI, la pacienţii din lotul de studiu a fost de 16.5 (+/- 9.6);
coeficientul Pearson = 0.81 (p<0.05). Mediana post-tratament a fost de 3.0 (+/-10.0), (p<0.05).
(Tabel nr)
La pacienţii din grupul de control valoarea medianei a fost de 9.7, cu un interval de
confidenţă 95% (CI)=9.7-13.6. Această valoare a fost semnificativ mai mică decȃt la pacienţii
din lotul de studiu inainte de tratament, dar similară statistic cu cea a pacienţilor după tratament.
(Tabel nr)
RSI
Preterapeutic
Mediana (mean)
Posterapeutic
Mediana (mean)
p value, testul
Wilcoxon,
testul simetriei
Bowker
Raguseala 4.5 (4.7)* 1.0 (1.7) <<0.001
Hemaj 3.0 (3.4)* 1.0 (1.0) <<0.001
Mucus faringian,
Drenaj nazal posterior 2.0 (2.1)* 1.0 (0.8) <<0.001
Disfagie 0.0 (0.7) 0.0 (0.2) <<0.001
Tuse după masă 1.0 (2.0) 0.0 (0.3) <<0.001
Dificultăţi ȋn respiraţie 0.0 (0.9) 0.0 (0.3) <<0.001
Tuse cronica iritativă 1.0 (2.1) 0.0 (0.3) <<0.001
Globus faringeus 4.0 (2.7)* 0.0 (0.5) <<0.001
Pirozis, regurgitaţii 1.0 (1.7) 0.0 (0.5) <<0.001
RSI total 16.5 (18.6) 3.0 (4.9) <<0.001
Tabel nr.8 RSI ȋnainte/după tratament
21
5.7 Distribuţia ȋn funcţie de rezultatul pH-metriei
Doar 64.58% din pacienţii care au prezentat modificări laringiene specifice refluxului
extraesofagian au prezentat o expunere patologică a mucoasei hipofaringiene şi esofagiene la
refluxul acid, cu valori patologice a pH-metriei.
După tratamentul cu IPP, pH-metria de control a evidenţiat o schimbare semnificativă
statistic la timpul total de expunere la refluxul acid (p=0.0571) şi la durata de expunere (mean,
p=0.0617).
Nu au existat diferenţe semnificative statistic ȋntre rezultatele Ph-metriei la diferite grupe
de vȃrstă; cea mai apropiată valoare de semnificaţie s-a ȋnregistrat pentru timpul total ȋn care
monitorizarea a arătat pH<4. (tabel nr)Comparaţia ȋntre sex şi variabilele din analiza pH-metriei
nu a arătat modificări semnificative. (tabel nr)
ăVariabila Lotul de studiu
p Lotul control P
Înainte de
tratament
După
tratament
Înainte de
tratament
După
tratament
Timpul total
pH<4(%)
- mean
4.2 1.3 0.0049 3.0 1.1 0.0571
Nr de episoade de
reflux - mean (n) 50.0 27.8 0.0025 26.7 23.5 Ns
Cel mai lung
episod - mean (n) 9.2 3.5 0.004 3.0 2.9 ns
Durata refluxului -
mean (min) 26.5 9.8 0.0037 12.3 9.2 0.0617
Tabel nr.9 Distribuţia comparativă a valorilor pH-metriei ȋnainte şi după tratament
22
În ceea ce priveşte eficacitatea pH-metriei, că metodă de diagnostic, rezultatele studiului
au arătat o valoare semnificativă statistic (p=0.00103), chiar dacă metoda este invaziva şi nu
este 100% valabilă ȋn diagnosticarea FLR. (tabel nr)
5.8 Distribuţia ȋn funcţie de răspunsul la tratamentul cu IPP
După 2 luni de tratament, rata generală de răspuns la tratament a fost de 71.875%, pacienţii
prezentȃnd ameliorare semnificativă sau dispariţia simptomatologiei. Pentru 28.125% din cazuri, nu
a apărut ameliorarea simptomatologiei.
Raspuns la tratament
Număr de pacienţi
n (%)
Ameliorare simptomatologie sau vindecare 69 (71.875%)
Fără ameliorare 27 (28.125%)
Tabel nr. 10 Răspunsul general la tratament
La analiza comparativă a modificărilor laringiene (obiectivate prin laringofibroscopie), s-a
evidenţiat o ȋmbunatăţire semnificativă statistic (p<0.005) a următoarelor componente: eritemul şi
edemul aritenoidian, ale spatiului interaritenoidian şi ale corzilor vocale.
5.9 Distribuţia afectării esofagiene demonstrată prin EDS
ȋnainte de tratament
Înainte de tratament, EDS a obiectivat esofagita la 26.04% din lotul total de pacienţi, la
83.33% din pacienţii cu pirozis şi la 89.28% din pacienţii cu regurgitaţii. (tabel nr )
după tratament
După tratamentul cu IPP, simptomatologia tipică de BRGE s-a remis semnificativ
statistic, ȋn proporţii comparabile pentru toate grupele de profesii
23
IV. DISCUTII
1. Vocea profesională
Un profesionist vocal, ȋn acceptarea clasică, este orice persoană a cărei voce este
esenţială pentru desfăşurarea activităţii la locul de muncă(32,33). În pofida erei
telecomunicaţiilor, internetului, e-mailului, sms-ului, nu ne putem imagina o sala de clasă fără
vocea profesorului, o sală de spectacole fără vocea cȃntăreţului, un film fără vocea actorului.
Vocea este considerata a fi un “dat”, foarte mulţi oameni, mai ales profesioniştii vocali,
neacordȃnd atenţie propriei voci decȃt ȋn momentul ȋn care apar probleme semnificative(34,35).
Vocea poate fi alterată datorită unor afecţiuni ORL, uneori putȃndu-se asocia şi cu
afecţiuni digestive; cea mai frecventă afecţiune ORL care poate determina disfonie, laringita
cronică, poate avea că factor declanşator boala de reflux gastroesofagian(36).
2. Laringofibroscopia - metoda de diagnostic
Semne clinice, considerate pȃnă nu demult patognomonice sau cu specificitate ȋnalta
pentru diagnosticul de FLR, s-au dovedit a fi prezente şi la pacienţii sănătoşi(37,38); e adevarat
că ele au avut valori apropiate de semnificaţia statistică doar la pacienţii fumatori, ȋnsa prezenţa
lor la pacienţi fără simptomatologie clasică de BRGE sau FLR ne arată că poate apărea
tendinţa la supradiagnosticare a acestei patologii de către ORL-işti (39).
O dilemă ȋn plus ȋn cuantificarea modificărilor laringiene este dată de subiectivismul
interpretării aspectului de la laringoscopie, precum şi de proporţionalitatea lui cu experienţa
medicului care efectuează laringoscopia, ceea ce duce la interpretări variabile ale diagnosticului
de FLR. Mai departe, aceasta poate duce la lipsa răspunsului la tratamentul cu IPP şi
efectuarea unor investigaţii suplimentare invazive şi costisitoare(40,41)
În studiul nostru, distribuţia modificărilor laringiene a arătat o preponderenţă a
modificărilor la nivelul corzilor vocale şi spatiului interaritenoidian (p<0.001), urmate de
modificările la nivelul aritenoizilor, benzilor ventriculare atȃt inainte, cȃt şi după tratament.
Edemul interaritenoidian şi aritenoidian, urmate de edemul şi eritemul corzilor vocale au fost
determinate că fiind modificările cu cea mai mare sensibilitate (83-97%).
În pofida multor studii care au investigat simptomatologia de reflux, incluzȃndu-le pe cele
citate mai sus, precum şi multe altele (41), nu există date obiective care să confirme
24
semnificaţia diagnostică a diferitelor acuze (din partea pacienţilor) şi modificări (apărute că
rezultat al investigaţiilor). Această problemă a apărut deoarece nu a existat un consens ȋn
privinţa “normalului” ȋn loturile de pacienţi studiate. Sunt necesare discuţii interdisciplinare (ȋn
special, ORL şi gastroenterologie) şi studii multicentrice, pentru a putea preciza exact
sensibilitatea şi specificitatea rezultatelor asociate frecvent cu refluxul faringolaringian, precum
şi impactul FLR asupra calităţii vieţii şi stării de sănătate generală.
3. RFS, RSI- valoarea scorurilor Belafsky ȋn algoritmul de diagnostic
RFS ȋncearcă să evidenţieze severitatea clinică a FLR. Este uşor de aplicat,
completarea lui durează mai puţin de 1 minut, prezintă o excelentă reproductibilitate inter şi intra
observaţională. Deşi fiecare componentă a RFS este subiectivă, scorul total evidenţiază
ȋmbunătăţirea după tratamentul antireflux ȋntr-un mod obiectiv. Părţile componente ale RFS nu
pot prezice individual prezenţa sau absenţa FLR(42)
Scorurile Belafsky, RSI şi RFS pot fi incluse cu uşurinţă ȋn evaluarea pacienţilor cu
simptomatologie clinică de FLR şi sunt folositoare ȋn identificarea pacienţilor care au răspuns
favorabil la tratament. Prin implementarea acestor metode de evaluare se va scurta perioada de
diagnostic, şi, mai ales vor scădea costurile investigaţiilor
4. pH-metria - indicaţii şi limite
Monitorizarea pH, deşi a fost considerată investigaţia de bază ȋn multe studii clinice, nu
este un instrument de diagnostic ideal; dacă ȋn diagnosticul BRGE specificitatea este de peste
90%(43,44,45), ȋn cazul FLR aceasta este de doar 54 -67%, indiferent de localizarea cateterului
- esofagian distal, proximal sau hipofaringian (46,47).
Aparenta divizare a părerilor legate de utilizarea clinică a monitorizării pH hipofaringian
se datorează cȃtorva factori:
1. nu există un consens ȋn privinţa duratei şi cantităţii de reflux care conduc la o
expunere patologică la acid a mucoasei;
25
2. poziţionarea cateterelor este dependentă de o altă manevră (manometrie,
laringofibroscopie);
3. sensibilitatea variabilă a pH-ului (variaţii de la o zi la alta, sau pe parcursul aceleaşi
zile) (48,49,50,51,52,53);
5. Endoscopia digestivă superioară - indicaţii şi limite
Majoritatea pacienţilor (60-70%) cu simptomatologie laringiană de reflux au rezultate
normale la endoscopia digestivă superioară, de aceea s-a recomandat utilizarea acestei metode
de diagnostic numai la pacienţii care prezintă şi simptomatologie tipică de reflux - pirozis şi
regurgitaţii, deşi chiar şi la aceştia, specificitatea metodei este de 83% (54).
EDS nu se recomandă că o examinare de rutină, ci doar la pacienţii care după 2 luni de
tratament cu IPP (de două ori/zi), nu prezintă o ameliorare semnificativă a simptomatologiei şi a
semnelor clinice laringiene, sau, mai mult, acuza agravarea simptomatologiei. La acesti pacienţi
trebuie exclus diagnosticul de esofag Barret; un rezultat pozitiv la EDS nu confirmă diagnosticul
de reflux extraesofagian, dar, mai ales, un rezultat negativ nu infirmă acest diagnostic.
6. Inhibitorii de pompă de protoni - valoare diagnostică şi terapeutică
Răspunsul la tratamentul antireflux cu IPP este o altă diferenţă majoră ȋntre FLR şi
BRGE(55,56,57,58): simptomatologia de esofagită este bine controlată prin doza unică zilnică
de IPP, cu ameliorarea sau chiar dispariţia rapidă a simptomatologiei (ȋn 2-4 săptămȃni). În
schimb, pentru modificările mucoasei laringiene este nevoie de un tratament ȋn doză dublă, pe
perioade mai lungi de timp(59) Multe studii clinice (55,56, 58, 59, 60, 61,62) subliniază
variabilitatea răspunsului pacienţilor cu FLR la tratament, necesitatea tratamentului pe o
perioadă mai lungă de timp pentru a avea rezultate (mai ales ȋn cazul pacienţilor cu afectare
severă), necesitatea unor doze mai mari de IPP, precum şi recurenţa rapida a simptomatologiei
ȋn cazul ȋn care tratamentul este ȋntrerupt, sugerȃnd că tratamentul de lungă durată este deseori
necesar la pacienţii cu FLR.
26
7. Controverse
În cazurile cu FLR uşoară, simptomele şi semnele clinice nu au suficientă specificitate;
simptome similare pot apărea datorită fumatului, substanţelor toxice inhalate, alergenilor,
drenajului nazal posterior(63,64). Trialurile clinice sunt vulnerabile la efectul placebo, la
modificări necontrolate ale stilului de viaţă(65,66,67), precum şi la evoluţia naturala a FLR (25%
din pacienţi au rezoluţie spontană a simtomatologiei, 50% au o evoluţie cronică, cu perioade de
acutizare şi remisie).(68)
27
V. PERSPECTIVE DESCHISE DE TEZA
Vocea reprezintă unul din factorii principali ai vieţii de relaţie, modalitatea principală de
exprimare a indivizilor ȋn societate. Calitatea vocii interpreţilor lirici şi actorilor, precum şi cea a
altor profesii ce folosesc intens vocea (cadre didactice, teologi, magistraţi), reprezintă o condiţie
indispensabilă exercitării profesiei.
Studiile internationale estimează că peste 25% din populaţia generală activează ȋn
profesii ȋn care este implicată vocea(69); astfel, putem considera disfonia o problemă de
sanatăte publica, fiind necesare atȃt depistarea factorilor de risc şi determinanţi, precum şi
dezvoltarea unor programe specifice de diagnostic şi tratament, după evidenţierea
cauzei/cauzelor disfoniei(70).
Studiul de faţă are un aport semnificativ ȋn elucidarea asocierii patologiei de reflux
gastroesofagian cu afectiunile laringiene ce determină alterarea vocii vorbite şi cȃntată la
profesioniştii vocali. În comparaţie cu studiile effectuate pȃnă ȋn prezent, studiul are contribuţia
implicării unui numar mare de subiecţi şi a unei evaluări complete pre şi post-terapeutice; de
asemenea, reprezintă o analiză comparativă a tuturor studiilor clinice efectuate pȃnă ȋn prezent,
pentru stabilirea unui protocol adecvat de diagnostic şi tratament al faringolaringitei de reflux,
atȃt la profesioniştii vocali, cȃt şi la populatia generală.
Rezultatele studiului vor permite ȋmbunatătirea calităţii şi eficienţei serviciilor medicale,
cu reducerea erorilor de diagnostic, ȋmbunatăţirea performanţelor vocale la subiecţii cu domenii
de activitate unde vocea este solicitată intens, prin aceasta scăzȃnd durata incapacităţii
temporare de muncă, cheltuielile societăţii pentru diagnosticul şi tratamentul afectiunii.
Studiul a dus la realizarea, pentru prima data ȋn ţară, a unui protocol de diagnostic şi
tratament a disfoniilor, aplicabil atȃt profesiilor cu solicitare vocală intensă, cȃt şi populatiei
generale, deschizȃnd perspective unui abord multidisciplinar:
Anamneza
Pacient cu simptomatologie FLR
28
Fig.1 Algoritm de diagnostic şi tratament FLR
Indexul simptomatologiei de reflux> 13
Scorul modificărilor clinice date de reflux >7
Modificări ale stilului de viaţă
Tratament empiric cu IPP
Control la 2 luni
Vindecare Ameliorare simptome Fără modificări
Întrerupere tratament Creştere doză IPP
Modificări ale stilului de viaţă
Control la 6 luni
Vindecare Doar ameliorare
Întrerupere tratament
Investigaţii suplimentare (1 sau mai multe):
-pH-metrie, impedanţă esofagiană
-EDS
-manometrie esofagiană
-tranzit baritat
29
VI. CONCLUZII
1. Laringita cronică de reflux reprezintă o manifestare complexă şi dificil de diagnosticat,
prezentă la peste 50% din pacienţii cu afectare vocală şi la peste 1/3 din profesioniştii vocali
care prezintă disfonie. Deşi legata de BRGE, FLR este diferită că simptomatologie şi
management. Se manifestă frecvent prin simptome nespecifice, care pot produce erori de
diagnostic şi tratament.
2. Abordarea pacientului cu simptomatologie laringiană de reflux este multidisciplinară;
diagnosticul pozitiv necesită acurateţe ȋn utilizarea metodelor de investigaţie: laringofibroscopie,
pH-metrie, proba terapeutica cu IPP, EDS.
3. Datorită faptului că nu există un algoritm de diagnostic şi tratament, apare frecvent fie
supradiagnosticarea (cu efectuarea unor investigaţii invazive, inutile şi costisitoare şi cu
aplicarea unor scheme de tratament ineficiente), fie subdiagnosticarea (cu progresia
simptomatologiei, datorită lipsei tratamentului adecvat.
4. Scorurile Belafsky RSI şi RFS pot fi incluse ȋn evaluarea pacienţilor cu simptomatologie
clinică de FLR şi sunt folositoare ȋn identificarea pacienţilor care au răspuns favorabil la
tratament. Prin implementarea acestor metode de evaluare se va scurta perioada de diagnostic,
şi, mai ales vor scădea costurile investigaţiilor (care se vor folosi doar pentru pacienţii care nu
au răspuns la tratament – pH-metrie, impedansmetrie).
5. Laringoscopia, deşi supusă subiectivismului medicului care o efectuează şi o interpretează,
reprezintă o investigaţie de bază ȋn diagnosticul FLR. Edemul şi eritemul corzilor vocale, edemul
spaţiului interaritenoidian sunt cele mai frecvente modificări laringiene care demonstrează,
semnificativ statistic, implicarea refluxului gastroesofagian ȋn patologia laringiană.
6. pH–metria nu este recomandată că investigatie de rutina ȋnainte de tratament, datorită
specificităţii şi sensibilităţii scăzute. Este indicată ca metodă de diagnostic doar la pacienţii fără
răspuns semnificativ la tratament, pentru a identifica subgrupele de pacienţi care ȋncă prezintă
reflux esofagian patologic. Această investigaţie trebuie efectuată după tratamentul antireflux
(minim 2 luni de tratament IPPx 2/zi). La pacienţii cu valori normale ale pH-metriei trebuie
căutate alte cauze pentru simptomatologia laringiană persistentă.
30
7. Pentru un diagnostic de acurateţe, se recomandă asocierea pH-metriei modificate
(faringoesofagiana) cu impedansmetria esofagiană, metode care stabilesc cu o mai mare
specificitate faţă de pH-metria clasică implicarea refluxului ȋn patologia laringiană.
8. Endoscopia digestivă superioară nu reprezintă o metodă valabilă pentru diagnosticul
faringolaringitei de reflux, fiind rezervată doar cazurilor care nu raspund la tratamentul cu IPP şi
la care există supoziţia unei patologii asociate esofagiene.
9. IPP reprezintă tratamentul de baza al faringolaringitei de reflux, chiar dacă studiile clinice nu
au demonstrat o eficacitate comparabilă cu cea din tratamentul BRGE şi nu pot fi consideraţi un
tratament universal valabil pentru simptomatologia dată de refluxul extraesofagian. În acelasi
timp, reprezintă o importanta probă terapeutică, putȃnd fi considerată un instrument de
diagnostic ȋn sine, comparabil cu pH-metria şi laringofibroscopia.
10. Sunt necesare studii suplimentare, pentru a stabili la care grupe de pacienţi cu
simptomatologie de reflux este eficient tratamentul cu IPP, şi la care sunt necesare investigaţii
suplimentare (pH-metrie faringo-esofagiană cu impedansmetrie).
11. Algoritmul de diagnostic şi tratament, rezultat ȋn urma analizei lotului de studiu şi a literaturii
de specialitate, poate fi considerat ȋn prezent un ghid de diagnostic şi tratament pentru patologia
faringolaringiana indusă de refluxul acid esofagian.
31
VII. BIBLIOGRAFIE
1. Verdolini K, Ramig L. Occupational risks for voice problems. Logoped Phoniatr
Vocol. 2001;26:37–46
2. Vilkman E. Voice problems at work: a challenge for occupational safety and health
arrangement. Folia Phoniatri Logop. 2000; 52:20–125.
3. Lehto L, Laaksonen L, Vilkman E, Alku P: Occupational voice complaints and
objective acoustic measurements-do they correlate? Logopedics 2006, 31:147-152
4. Grillo C, Maiolino L, Caminiti D, et al. Gastroesophageal reflux and otolaryngologic
diseases. Acta Medica Mediterrancea. 2004; 20(3):155-158.
5. Koufman JA, Aviv JE, Casiano RR, Shaw GY. Laryngopharyngeal reflux: position
statement of the Committee on Speech, Voice, and Swallowing Disorders of the
American of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Otolaryngol Head Neck Surg
2002; 127:32-35.
6. O. Fraser AG, Morton RP, Gillibrand J. Presumed laryngo-pharyngeal reflux:
investigate or treat? J Laryngol Otol 2000; 114:441-7.
7. Farrokhi F, Vaezi MF. Extra-esophageal manifestations of gastroesophageal reflux.
Oral Dis 2007; 13:349-59.
8. Gupta R, Sataloff RT. Laryngopharyngeal reflux: current concepts and questions.
Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. Jun 2009; 17(3): 143-148.
9. Eherer AJ, Habermann W, Hammer HF, et al. Effect of pantoprazole on the course
of reflux-associated laryngitis: a placebo-controlled double-blind crossover study.
Scand J Gastroenterol. 2003; 38:462-467.
10. Park W, Hicks DM, Khandwala F, et al. Laryngopharyngeal reflux: prospective
cohort study evaluating optimal dose of proton-pump inhibitor therapy and
pretherapy predictors of response. Laryngoscope 2005; 115(7): 1230-1238.
11. Taghavi SA, Ghasedi M, Saberi-Firoozi M, Alizadeh-Naeeni M, Bagheri-Lankarani
K, Kaviani MJ, et al. Symptom association probability and symptom sensitivity
32
index: preferable but still suboptimal predicitors of response to high dose
omeprazole. Gut 2002; 1067-71.
12. Little JP, Matthews BL, Glock MS, Koufman JA, Reboussin DM, September 2003
GERD AND LARYNGITIS 343 Loughlin CJ, McGurit WF.
13. Book DT, Rhees JS, Toohill RJ, Smith TL. Perpectives ȋn laryngopharyngeal reflux:
an international survey. Laryngoscope. 2002;112:1399-1406.
14. Lenderking WR, Hillson E, Crawley JA, Moore D, Berzon R, Pashos CL. The clinical
charactheristics and impact of laryngopharyngeal reflux disease on health-related
quality of life. Value Health. 2003;6:560-565.
15. Carrau RL, Khdir A, Crawkley JA, Hillson EM, Davis JK, Pashos CL. The impact of
laryngopharyngeal reflux on patient-reported quality of life. Laryngoscope. In press.
16. Halum SL, Postma GN, Johnston, Belafsky PC, Koufman JA. Patients with isolated
laryngopharyngeal reflux are not obese. Laryngoscope 2005;115(6):1042-1045.
17. Koufman JA, Amin MR, Panetti M. Prevalence of reflux ȋn 113 consecutive patients
with laryngeal and voice disorders. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;
123:385-388.
18. Book DT, Rhee JS, Toohill RJ, Smith TL. Perspective ȋn laryngopharyngeal reflux:
an international survey. Laryngoscope. 2002; 112(8 pt 1): 1399-1406.
19. Vaezi MF. Ear, nose, and throat manifestations of gastroesophageal reflux disease.
Clin Perspect Gastroeneterol. 2002; 5(6):324-328.
20. Siupsinskiene N, Adamonis K, Toohill RJ. 2007. Quality of life ȋn laryngopharyngeal
reflux patients. Laryngoscope. 117:480-4.
21. Roy N, Merril RM, Thibeault S, Parsa RA, Gray SD, Smith EM. Prevalence of voice
disorders ȋn teachers and the general population. J Speech Lang Hear Res 2004;
47(2):281-293.
22. Smit CF, van Leeuwen JA, Mathus-Vliegen LM, et al. Gastropharyngeal and
gastroesophageal reflux ȋn globus and hoarseness. Arch Otolaryngol Head Neck
Surg. 2000; 126:827-830.
23. Johnston N, Bulmer D, gill GA, et al. cell bilogy of laryngeal epithelial defenses ȋn
health and disease: further studies. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2003;112: 481-491.
33
24. Adhami T, Goldblum JR, Richter JE, Vaezi MF. The role of gastric and duodenal
agents ȋn laryngeal injury: an experimental canine model. Am J Gastroenterol. Nov
2004; 99(11):2098-2106.
25. Shaker R, Bardan E, Gu C, et al. Intrapharyngeal distribution of gastric acid
refluxate. Laryngoscope. 2003; 113:1182-1191.
26. Axford SE, Sharp N, Ross PE, et al. Cell biology of laryngeal epithelial defenses ȋn
health and disease: preliminary studies. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2001;
110:1099-1108.
27. Galli J, Calo L, Agostino S, et al. Bile reflux as possible risk factor ȋn
laryngopharyngeal inflammatory and neoplastic lesions. Acta Otorhinolaryngol Ital.
2003;23:3.77-382.
28. Galli J, Calo L, Agostino S, et al. Bile reflux as possible risk factor ȋn
laryngopharyngeal inflammatory and neoplastic lesions. Acta Otorhinolaryngol Ital.
2003; 23(5):377-382.
29. Harrell S, Evans B, Goudy S, et al. Design and implementation of an ambulatory pH
monitoring protocol ȋn patients with suspected laryngopharyngeal reflux.
Laryngoscope. 2005; 115(11): 89-92.
30. Wang WH, Huang JQ, Zheng GF, et al. Is proton pump inhibitor testing an effective
approach to diagnose gastroesophageal reflux disease ȋn patients with noncardiac
chest pain? A meta-analysis. Arch Intern Med. 2005;165(11):1222-1228.
31. Murry T, Tabaee A, Owczarzak V, Aviv JE. Respiratory retraining therapy and
management of laryngopharyngeal reflux ȋn the treatment of patients with cough and
paradoxical vocal fold movement disorder. Ann Otol Rhinol Laryngol. Oct
2006;115(10):754-758.
32. Dejonckere PH, Bradley P, Clemence P, Cornut G, Crevier Buchman L, Friederich G
et al. A basic protocol for functional assessment of voice pathology for investigating
the efficacity of (phonosurgical) treatments and evaluating new assessment
techniques: guideline elaborated by the Committee of Phoniatrics of the European
Laryngological Society (ELS). Eur Arch Othorinolarynolgol, Heidelberg.
2001:248:77-82
34
33. Rasch T, Gunther S, hoppe U, Eysouldt U, Rosanowski F. Voice-related quality of
life ȋn organic and functional voice disorders. Logoped Phoniatr Vocol. 2005;
30:9-13.
34. Krischke S, Weigelt S, Hoppe U, Kollner V, Klotz M, Eyshouldt U et al. Quality of life
ȋn dysphonic patients. J Voice 2004; 19(1):132-7.
35. Verdolini K, Ramig LO. Review: occupational risks for a voice problem. Log Phon
Vocol 2001; 35:37-46.
36. Rubin JS, Satallof RT, Korovin GS. Diagnosis and Treatment of Voice Disorders.
New York: Thomson Delmar Learning; 2003.
37. Carr MM, Nguyen A, Poje C, et al. Correlation of findings on direct laryngoscopy and
bronchoscopy with presence of extraesophageal reflux disease. Laryngoscope.
2000; 110: 1560-1562.
38. Ylitalo R, Lindestad PA, Ramel S et al. Symptoms, laryngeal findings, and 24-hour
pH monitoring ȋn patients with suspected gastroesophago-pharyngeal reflux.
Laryngoscope. 2001; 111:1735-1741.
39. Book DT, Rhee JS, Toohill RJ, Smith TL. Perspectives ȋn laryngopharyngeal reflux:
an international survey. Laryngoscope. 2002; 112:1399-1406.
40. McMurray JS, Ford CN. Hoarseness and laryngitis. In: Rakel RE, ed Conn‟s Current
Therapy 2000. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co; 2000:25-31.
41. Pontes P, Tiago R. Diagnosis and management of laryngopharyngeal reflux disease.
Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2006;14:138-42.
42. Vaezi MF. Laryngitis and gastroesophageal reflux disease: increasing prevalence or
poor diagnostic tests? Am J Gastroenterol 2004; 99(5): 786-8.
43. Koufman JA, Wiener GJ, Wallace CW, et al. Reflux laryngitis and its sequel: The
diagnostic role of ambulatory 24-hour monitoring. J Voice 1988; 2:78-9.
44. Katz PO. Ambulatory esophageal and hypopharyngeal pH monitoring ȋn patients
with hoarseness. Am J Gastroenterol 1990; 85: 38–40.
45. Ulualp SO, Toohill RJ, Hoffmann R, Shaker R. Pharyngeal pH monitoring ȋn patients
with posterior laryngitis. Otolaryngol Head Neck Surg 1999; 120: 672–677.
35
46. Wiener GJ, Koufman JA, Wu WC, Cooper JB, Richter JE, Castell DO. Chronic
hoarseness secondary to gastroesophageal reflux disease: documentation with 24-
hour ambulatory pH monitoring.Am J Gastroenterol 1989; 84: 1503–1508.
47. Charbel S, Khandwala F, Vaezi MF. The role of esophageal pH monitoring ȋn
symptomatic patients on PPI therapy. Am J Gastroenterol 2005; 100: 283–289.
48. Moon W, Park MI, Park SJ, Kim KJ, Lee KD. Ambulatory 24-hour pharyngeal pH
monitoring ȋn healthy Korean volunteers. Dig Dis Sci 2009; 54(12): 2598-605.
49. Harrell S, Evans B, Goudy S, WinsteadW, Lentsch E, Koopman J, et al. Design and
implementation of an ambulatory pH monitoring protocol ȋn patients with suspected
laryngopharyngeal reflux. Laryngoscope 2005; 115(1): 89-92.
50. Chen MYM, Ott DJ, Casolo BJ, Moghazy KM, Koufman JA. Correlation of laryngeal
and pharyngeal carcinomas and 24-hour pH monitoring of the esophagus and
pharynx. Otolaryngol Head Neck Surg 1998; 119: 460–462.
51. Bilgen C, Ogut F, Kesimli-Dinc H, et al. The comparison of an empiric proton pump
inhibitor vs 24-hour double-probe pH monitoring ȋn laryngopharyngeal reflux. J
Laryngol Otol. 2003; 117(5):386-390.
52. Sermon F, Vanden Brande S, Roosens B, Mana F, Deron P, Urbain D. Is
ambulatory 24-h-dual-probe pH monitoring useful ȋn suspected ENT manifestations
of GERD? Dig Liver Dis. 2004; 36:105-110.
53. Noordzij JP, Khidr A, Desper E, et al. Correlation of pH probe-measured
laryngopharyngeal reflux with symptoms and signs of reflux laryngitis.
Laryngoscope. 2002;112(12):2192-2195.
54. Richardson BE, Heywood BM, Sims HS, Stoner J, Leopold DA. Laryngopharyngeal
reflux: trends ȋn diagnostic interpretation criteria. Dysphagia 2004; 19(4): 248-55.
55. McMurray JS, Gerber M, Stenn C, et al. Role of laryngoscopy, dual pH probe
monitoring, and laryngeal mucosal biopsy ȋn the diagnosis of pharyngoesophageal
reflux. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2001; 110: 299-304.
56. Park W, Hicks DM, Khandwala F, et al. Laryngopharyngeal reflux: prospective
cohort study evaluating optimal dose of proton-pump inhibitor therapy and
pretherapy predictors of response. Laryngoscope 2005; 115(7): 1230–1238.
36
57. Havas T, Huang S, Levy M, Abi-Hanna D, Truskett P, Priestley J,Cox J, Wilson J.
Posterior pharyngolaryngitis: double blind randomized placebo controlled trial of
proton pump inhibitor therapy. Aust J Otolaryngol 1999; 3: 243–246.
58. Metz DC, Childs ML, Ruiz C, Weinstein GS. Pilot study of the oral omeprazole test
for reflux laryngitis. Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 116: 41-46.
59. Siupsinskiene N, Adamonis K. Diagnostic test with omeprazole ȋn patients with
posterior laryngitis. Medicina (Kaunas, Lithuania). 2003; 39(1): 47-55.
60. Vaezi MF, Douglas M, Hicks M, et al. A randomized, double-blind, placebo-
controlled study of acid suppression for the treatment of suspected
laryngopharyngeal reflux. Gastroenterology 2004; 126:160.
61. Delgaudio JM, Waring JP et al. Empiric esomeprazole ȋn the treatment of
laryngopharyngeal reflux. Laryngoscope, 2003. 113:598-601.
62. El-Serag HB, Lee P, Buchner A et al. Lansoprazole treatment of patients with
chronic idiopathic laryngitis: a placebo controlled trial. Am J Gastroenterol 2001, 96:
979-83.
63. Pribuisiene R, Uloza V, Kupcinskas l, Jonaitis l. Perceptual and acoustic
characteristics of voice changes ȋn reflux laryngitis patients. J Voice 2006;
20(1):128-136.
64. Jonaitis L, Pribuisiene R, Kupcinskas L, Uloza V et al. Laryngeal examination is
superior to endoscopy ȋn the diagnosis of the laryngopharyngeal form of
gastroesophageal reflux disease. Scand J Gastroenterol. 2006; 41(2):131-7.
65. Qadeer MA, Swoger J, Milstein C, Hicks DM, Ponsky J, Richter JE, et al. Correlation
between symptoms and laryngeal signs ȋn laryngopharyngeal reflux. Laryngoscope.
2005;115:1947-52.
66. Vaezi MF, Hicks DM, Abelson TI, Richter JE. Laryngeal signs and symptoms and
gastroesophageal reflux disease (GERD): a critical assessment of cause and effect
association. Clin Gastroenterol Hepatol 2003; 1(5):333-44.
67. Oelschlager BK, Eubanks TR, Maronian N, et al. Laryngoscopy and pharyngeal pH
are complementary ȋn the diagnosis of gastroesophageal-laryngeal reflux. J
Gastgrointest Surg 2002; 6(2):189-194.
37
68. Ulualp SO, Toohill RJ, Shaker R, et al. Outcomes of acid suppressive therapy ȋn
patients with posterior laryngitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2001; 124: 16-22.
69. Ruotsalainen J, Sellman J, Lic P, Lehto L, Verbeek J: Systematic review of the
treatment of functional dysphonia and prevention of voice disorders. Otolaryngol
Head Neck Surg 2008, 138:557-565.
70. Sataloff RT. Professional Voice: The Science and Art of Clinical Care. 3rd ed. San
Diego, Calif: Plural Publishing, Inc; 2005.
