46
DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTUL CONTEMPORAN A PERITONITEI ACUTE Docent Alexandru Iliadi Catedra Chirurgie Nr. 2

DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTUL - medclub2.ucoz.romedclub2.ucoz.ro/_sf/0/71_Peritonitele-Il.pdf · instalarea celor moderne în cazul clinicii concrete ... germenii care au străbătut

  • Upload
    vocong

  • View
    235

  • Download
    1

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTUL - medclub2.ucoz.romedclub2.ucoz.ro/_sf/0/71_Peritonitele-Il.pdf · instalarea celor moderne în cazul clinicii concrete ... germenii care au străbătut

DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTUL CONTEMPORAN A PERITONITEI

ACUTE

Docent Alexandru Iliadi

Catedra Chirurgie Nr. 2

Page 2: DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTUL - medclub2.ucoz.romedclub2.ucoz.ro/_sf/0/71_Peritonitele-Il.pdf · instalarea celor moderne în cazul clinicii concrete ... germenii care au străbătut

Peritonita – inflamaţia acută a peritoneului (visceral şi parietal) –

una dintre complicaţiile severe ce pot surveni în variante

etiopatogenetice diverse şi pot prezenta numeroase forme anatomo-

clinice şi evolutive caracteristice prin dezechilibrul major al

sistemelor homeostatice importante şi organelor interne.

Frecvenţa - 15-20% Letaliatea peritonitelor primare: - 10%

Letaliatea peritonitelor secundare difuze: - 20-50%

Letaliatea peritonitelor postoperatorie: - 45-72,8%

Page 3: DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTUL - medclub2.ucoz.romedclub2.ucoz.ro/_sf/0/71_Peritonitele-Il.pdf · instalarea celor moderne în cazul clinicii concrete ... germenii care au străbătut

ACTUALITATEA:

În formarea noilor concepţii contemporane de diagnostic

Prognozarea posibilelor complicaţii preoperatorii şi postoperatorii

Prevederea unor tactici medico-chirurgicale arhaice cu instalarea celor moderne în cazul clinicii concrete

Utilizarea metodelor de tratament programat chirurgical şi terapie intensivă prolongată

Studiu continuu de tranşare a problemei corecţiei endotoxicozei prin aplicarea metodelor de detoxicare corporeala şi extracorporială

Page 4: DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTUL - medclub2.ucoz.romedclub2.ucoz.ro/_sf/0/71_Peritonitele-Il.pdf · instalarea celor moderne în cazul clinicii concrete ... germenii care au străbătut

Perioadele istorice

•I – perioada tratamentului conservativ care a durat până la anii 70 a sec XIX;

•II – perioada de aprobare a tratamentului chirurgical în peritonite – până la anii 40 a sec. XX;

•III – perioada de aplicare pe larg a antibioticelor în tratamentul peritonitelor – până anii 60 a sec. XX;

•IV – perioada de studiu aprofundat al fiziologiei patologice a peritonitelor şi determinarea principiilor terapiei patogenetice complexe.

Page 5: DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTUL - medclub2.ucoz.romedclub2.ucoz.ro/_sf/0/71_Peritonitele-Il.pdf · instalarea celor moderne în cazul clinicii concrete ... germenii care au străbătut

GENERALITĂŢI

Marea cavita

compartimentată

Etaje(supramezocolice,

submezocolice)

Firide (parietocolice,

mezentericocolice)

Funduri de sac(rectovaginal,

rectovezical)

Lojili(hepatică, splenică

Cavitatea peritoneală

Bursa omentală

Spaţiu retroperitoneal

Page 6: DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTUL - medclub2.ucoz.romedclub2.ucoz.ro/_sf/0/71_Peritonitele-Il.pdf · instalarea celor moderne în cazul clinicii concrete ... germenii care au străbătut

Acumularea si migrarea lichidelor în compartimentele

abdominale este determinată:

Proximitatea leziunii Migrarea gravitaţională (poziţia bolnavului) Aspiraţia pompei diafragmatice

presiunea abdominala

Page 7: DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTUL - medclub2.ucoz.romedclub2.ucoz.ro/_sf/0/71_Peritonitele-Il.pdf · instalarea celor moderne în cazul clinicii concrete ... germenii care au străbătut

FUNCŢIILE PERITONEULUI

Funcţia secretorie – în condiţii normale peritoneul

secretă o cantitate de aproximativ 50-100 ml de lichid seros gălbue,

cu o densitate celulară de 2000-2500 elemente/mm3: macrofagi –

40%, celule mezoteliale, granulocite şi limfocite – 50%.

În condiţii patologice apar modificări ale secreţiei peritoneale

de cauză hemodinamică, mecanică sau oncotică cu constituirea

ascitei transudative (insuficienţă cardiacă hepatică)

de cauză inflamatorie cu constituirea ascitei exsudative –

albumine peste 3 g.%, leucocite, histiocite, fibrină, anticorpi,

complement C de provenienţă sanguină.

Page 8: DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTUL - medclub2.ucoz.romedclub2.ucoz.ro/_sf/0/71_Peritonitele-Il.pdf · instalarea celor moderne în cazul clinicii concrete ... germenii care au străbătut

Funcţia de absorbţie – fenomen constant.

Seroasa fiind o membrană permeabilă, permite

schimbări în ambele sensuri. În 24 ore seroasa

peritoneală poate absorbi o cantitate de lichide egală

cu greutatea corpului. Permeabilitatea bidirecţională

este mare pentru apă, electroliţi, peptide şi gaze

(CO2, O2). În condiţiile inflamaţiei peritoneului

absorbţia creşte de 3-5 ori, fiind posibilă nu numai

pentru exotoxinele microbiene, dar şi pentru

germenii care au străbătut pereţii tubului digestiv.

Page 9: DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTUL - medclub2.ucoz.romedclub2.ucoz.ro/_sf/0/71_Peritonitele-Il.pdf · instalarea celor moderne în cazul clinicii concrete ... germenii care au străbătut

3.Funcţia de apărare – Exsudatul peritoneal are

următoarele proprietăţi: bactericidă, izolează germenii microbieni prin fibrină, înglobează cheagurile de fibrină cu germenii microbieni, realizată prin:

mecanismede imunitate celulară locală prin macrofagi, leucocite şi limfocite, precum şi prin mecanisme de imunitate umorală prin lizozomi, complement şi anticorpi proveniţi din sânge;

mecanisme fizico-chimice reprezentate de exsudat, aderenţe şi cloazonări, pareză intestinală, condiţii metabolice (hipoxia şi acidoza din focarul inflamator).

eficacitatea funcţiei de apărare a peritoneului depinde de:

- factori locali: intensitatea contaminării microbiene şi

virulenţa germenilor;

- factori generali: vârsta biologică, sex (femeile sunt mai

rezistente), imuno-deficienţe iatrogene (corticoterapie, chimioterapie);

4.Cicatrizarea – procesele fibroblastice urmează celor

exsudative, realizând reparaţia unor defecte peritoneale întinse. produce aderenţe inflamatorii mature (bride şi coalescenţe).

Page 10: DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTUL - medclub2.ucoz.romedclub2.ucoz.ro/_sf/0/71_Peritonitele-Il.pdf · instalarea celor moderne în cazul clinicii concrete ... germenii care au străbătut

Flora microbiana

Peritonitele în 92-98% sînt generate de asociaţiile microbiene (factor polimicrobian).

Sunt decelaţi până la 70 tipuri de tulpini ale microorganismelor: E. Coli deţine locul întîi, locul doi – flora gram pozitivă, locul trei – flora gram negativă (Enterobacter, Proteus, B. Piocianic).

În peritonitele cu tulpini de un singur tipinile microbiene de bază sunt E.coli ori stafilococul.

Flora gram pozitivă treptat este înlocuită de flora gram negativă.

S-a majorat importanţa florei condiţionat patogene şi saprofiţilor printre care o deosebită atenţie o au anaerobii neclostridieni.

Page 11: DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTUL - medclub2.ucoz.romedclub2.ucoz.ro/_sf/0/71_Peritonitele-Il.pdf · instalarea celor moderne în cazul clinicii concrete ... germenii care au străbătut

I. Microorganismele aerobe II. Microorganismele anaerobe

A. Gram pozitive • A. Gram pozitive

1. Staphylococus

2. Streptococus

1. Peptococcus

2. Peptostreptococcus

3. Propionibacterium, Eubacterium

B. Gram negative B. Gram negative

1. Enterobacteriaceae

2. E.coli

3. Citrobacter

4. Klebsiella, Enterobacter; Serratia

5. Proteus

6. Providencia

7. Bacteriile nefermentate

8. Pseudomonas

9. Acinetobacter calcoaceticus

10. Moraxella

11. Alcaligenes

1. Bacteroides

2. Fusobacterium

Clostridieni (sporulaţi)

Nesporulaţi

Page 12: DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTUL - medclub2.ucoz.romedclub2.ucoz.ro/_sf/0/71_Peritonitele-Il.pdf · instalarea celor moderne în cazul clinicii concrete ... germenii care au străbătut

Invazie bacteriană

Compensare, epuizare, sindromului

general de adaptare

Degajarea de endotoxine şi

metaboliţi Degradare tisulară

Mediatorii procesului inflamator,

Calecrein –chinină - bradichinină

Aminele biogene (histamin, adrenalin, serotonin, noradrenalin)

Sistemul complementului

Lipidele şi derivaţii lor(prostoglandinele, tromboxan,leucotriene)

Sistemul de coagulare şi fibrinoliză

Polipeptidele şi fermenţii tisulari şi hematici(limfochine, monochinele,etc.)

Efecte vasoactive

PATOGENIA PERITONITEI

faza incipientă(spasm venular, spasm precapilar,

agregaţie intravasculară a hematiilor

Faza tardivă(dilataţie vasculară, agregaţie

intravasculară a hematiilor, CID

Hipoxie mixtă

Permeabilitate vasculară

Hidro- şi plasmoree

Deficit lichid extracelular 3-9 litri

Insuficienţă intestinală Distensie intestinului cu acumulări aerice (abdominală)

Colonizarea ascendentă microbiană

Creşterea secreţiei lichidiene în lumen(spaţiul Randal) vome

Deficit volumului circulant sanguin, hipoxie

Şoc hipovolemic şi şoc septic în condiţii favorizante

Page 13: DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTUL - medclub2.ucoz.romedclub2.ucoz.ro/_sf/0/71_Peritonitele-Il.pdf · instalarea celor moderne în cazul clinicii concrete ... germenii care au străbătut

INSUFICIENŢĂ MULTIPLĂ DE ORGANE

Deficit volumului circulant sanguin. Hipoxie

Şoc hipovolemic şi şoc septic în condiţii favorizante

Disfuncţii metabolice

Deplasarea metabolismului spre

anaerobioză cu acumularea compuşilor

finali acizi;

Apariţia acidozei prin imposibilitatea

conversiei acidului lactic în piruvic;

Catabolism intens cu scăderea depozitelor

de glicogen;

Echilibrul acido-basic

Echilibrul hidrosalin

Dereglări macro şi

microcirculaţiei

Insuficienţa funcţiei renale

(hipovolemie, micşorarea debitului

cardiac, actiunea renin-

angiotensină-aldosteron)

Insuficienţa

cardio-vasculară

Insuficienţa endocrină (Raspunsul adrenergetic

cortico-suprarenal)

Insuficienţa respiratorie

Insuficienţa funcţiei hepatice

Insuficienţa SNC

Pancreas

Cuzin M. Gologorschii V.

PA+IRA = 33,3% PA+Insuficienţa un organ = 46 %

PA+IRA+IHR=86,7% două = 50 %, trei = 70%, patru, cinci = 100%

Page 14: DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTUL - medclub2.ucoz.romedclub2.ucoz.ro/_sf/0/71_Peritonitele-Il.pdf · instalarea celor moderne în cazul clinicii concrete ... germenii care au străbătut

CLASIFICAREA

1. După criteriul agentului cauzal: peritonite aseptice (sau chimice) – agentul cauzal este

un lichid iritant.

peritonite microbiene se datorează contaminării masive

a peritoneului.

2. După modalitatea inoculării peritoneului: peritonite primitive 1%, inoculare de la distanţă;

peritonite secundare 99% unui proces patologic

intraabdominal sau a unui traumatism abdominal;

peritonite terţiare.

3. După extensia procesului inflamator:

peritonite localizate(limitate, nelimitate);

peritonite răspândite (difuze , totale).

Page 15: DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTUL - medclub2.ucoz.romedclub2.ucoz.ro/_sf/0/71_Peritonitele-Il.pdf · instalarea celor moderne în cazul clinicii concrete ... germenii care au străbătut

După caracterul exudatului

•seroase

•fibrinoase

•hemoragice

•purulente

•biliare

•strecorale

•mixte

După evoluţia clinică •Faza reactivă (neuroreflectorie), caracteristică

pentru debutul peritonitei

•Faza toxică (insuficienţă monoorganică) 24-48 ore

•Faza terminală (insuficienţă poliorganică) peste 72

ore

Page 16: DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTUL - medclub2.ucoz.romedclub2.ucoz.ro/_sf/0/71_Peritonitele-Il.pdf · instalarea celor moderne în cazul clinicii concrete ... germenii care au străbătut

Frecvenţa peritonitelor difuze

secundare

Apendicită acută - 39%

Hernii complicate - 5%

Ulcer perforant gatro-duodenal - 8,9%

Colecistită acută - 11,5%

Pancreatită acută - 3,2%

Ocluzie interstinală - 5,3%

Neoplazme cu perforaţii - 3,6%

Patologia ginecologică - 8,8%

Politraumatizme - 5,9%

Iatrogenii - 2,4%

Page 17: DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTUL - medclub2.ucoz.romedclub2.ucoz.ro/_sf/0/71_Peritonitele-Il.pdf · instalarea celor moderne în cazul clinicii concrete ... germenii care au străbătut

CLASIFICAREA INFECŢIEI INTRAABDOMINALE

Congresul Internaţional de la Hamburg, 1987

I. Peritonita primară

1. Peritonita spontană la copii

2. Peritonita spontană la adulţi

3. Peritonita la pacienţii cu dializa peritoneală continuă de laborator (D.P.C.A)

4. Peritonita tuberculoasă

5. Alte forme de peritonită granulomatoasă

Page 18: DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTUL - medclub2.ucoz.romedclub2.ucoz.ro/_sf/0/71_Peritonitele-Il.pdf · instalarea celor moderne în cazul clinicii concrete ... germenii care au străbătut

II. Peritonita secundară (acută supurativă) 1. Peritonita perforativă (acută supurativă

spontană) A. Perforaţii ale tractului gastrointestinal B. Necroza parietală intestinală (ischemia intestinală) C. Peritonita posttranslocaţie de microbi 2. Peritonita postoperatorie A. Insuficienţa anastomotică B. Insuficienţa de sutură C. Insuficienţă de bont D. Alte defecte iatrogene 3. Peritonita posttraumatică A. Peritonita după traumatismul abdominal închis B. Peritonita după traumatismul abdominal penetrant

Page 19: DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTUL - medclub2.ucoz.romedclub2.ucoz.ro/_sf/0/71_Peritonitele-Il.pdf · instalarea celor moderne în cazul clinicii concrete ... germenii care au străbătut

III. Peritonita terţiară • Peritonită fără microbi patogeni • Peritonita fungală • Peritonita cu microbi de patogenie scăzută (relativă)

IV. Abcese intraabdominale • Asociate cu peritonita primară • Asociate cu peritonita secundară • Asociate cu peritonita terţiară

V. Alte forme de peritonite • Aseptică / sterilă • Granulomatoasă • Medicamentoasă • Periodică • Saturnică • Hiperlipidică • Porfirică • Corpi străini • Talc

Page 20: DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTUL - medclub2.ucoz.romedclub2.ucoz.ro/_sf/0/71_Peritonitele-Il.pdf · instalarea celor moderne în cazul clinicii concrete ... germenii care au străbătut

ANAMNEZA

SEMNELE FUNCŢIONALE, CLINICE: Durerea ( debutul,intensitatea, ); Vărsăturile;

Febra,Oprirea tranzitului interstinal,Sughiţul, Habitusul

Examenul obiectiv : Aspectul bolnavului

Palparea abdomenului (Durere provocată, apărare musculară,

contractură musculară, Simptomul Bloomberg)

Percuţia abdomenului :(Dispariţia matităţii hepatice;Matitatea declivă

deplasabilă;Timpanizm centro-abdomenal

Auscultaţia abdomenului

Tactul rectal, vaginal

EXPLORĂRI PARACLINICE Investigaţii biologice( Hemograma, TSP,NMM)

Radioscopia toraco-abdominală pe gol, funcţional

Ecografia abdominală

Puncţia peritoneală, Puncţia + lavajul peritoneal

Laparoscopie şi Laparotomie diagnostică

Examen citologic

Examen bacteriologic: bacterioscopie directă, morfologie, antibiograma

Examen biochimic: amilaze

Explorări moderne:

Scintigrama abdominală 67Ga – i/v; izotopul se acumulează în membrana

inflamatorie a abcesului, cu leucocite marcate cu 100In – i/v

Tomografia Computerizată.

Page 21: DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTUL - medclub2.ucoz.romedclub2.ucoz.ro/_sf/0/71_Peritonitele-Il.pdf · instalarea celor moderne în cazul clinicii concrete ... germenii care au străbătut

Semnele clinice în dependenţă de fazele evolutive a peritonitei difuze (în %)

Simptomele Faza toxică Faza reactivă

Acuze la dureri abdominale locale

Acuze la dureri abdominale extinse

Greaţă

Vomă

Sete

Frison

Encefalopatie

Paliditatea tegumentelor vizibile

Poziţia antalgică (“cocoş de puşcă”)

Tahicardie < 100 băt. / min.

Tahicardie > 100 băt. / min.

Atenuarea zgomotelor cardiace

Dispnee

Durere extinsă la palparea abdomenului

Contractură musculară a peretelui anterior al abdomen (“abdomen de lemn”)

Manevra Blumberg

Manevra Voscresenschii

Pareza intestinală

Fundul de sac Douglas dureros

Matitate declivă deplasabilă;

Percuţie dureroasă (“semnul clopoţelului – Mandel”)

Creşterea temperaturii corpului

Scăderea maximală a TA < 100 mm Hg

TA > 100 mm Hg

4,5

95,5

77,2

59,1

86,6

36,3

54,5

95,4

54,5

4,5

95,5

72,7

45,4

100,0

95,4

90,9

90,9

90,9

59,0

86,3

80,2

86,3

100,0

-

10,8

89,2

69,8

61,4

60,2

13,2

28,9

54,2

31,3

51,8

48,2

38,5

25,3

73,5

96,4

79,5

93,9

71,1

31,3

46,9

40,2

92,7

18,7

81,3

Page 22: DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTUL - medclub2.ucoz.romedclub2.ucoz.ro/_sf/0/71_Peritonitele-Il.pdf · instalarea celor moderne în cazul clinicii concrete ... germenii care au străbătut

DIAGNOSTIC

•Este prezentă peritonită acută şi care este suprafaţa de afectare a peritoneului?

•Cauza peritonitei?

•Starea generală a pacientului, maladiile asociative?

• Faza evoluţiei peritonitei şi posibilităţile de compensare metabolică ?

•Care sunt posibilităţiile pregătirei preoperatorii reeşind din cazul concret?

Page 23: DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTUL - medclub2.ucoz.romedclub2.ucoz.ro/_sf/0/71_Peritonitele-Il.pdf · instalarea celor moderne în cazul clinicii concrete ... germenii care au străbătut

TRATAMENTUL Tratamentul peritonitelor este un tratament complex

medical şi chirurgical, în care actul chirurgical bine codificat în prezent trebuie să fie dublat de o terapie intensivă pre- intra- şi postoperatorie, care să corecteze dezechilibrele grave ale peritonitei.

Tratamentul complex prevede două poziţii:

1. Pregătirea preoperatorie adecvată cu scop de stabilizare a indicelor minimali de operabilitate.

2. Momentul operator multicomponenţial de urgenţă.

Tratamentul preoperator prevede 2 etape: 1. diagnostică 2. curativă, de corijare.

Page 24: DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTUL - medclub2.ucoz.romedclub2.ucoz.ro/_sf/0/71_Peritonitele-Il.pdf · instalarea celor moderne în cazul clinicii concrete ... germenii care au străbătut

Are următoarele obiective: •monitorizarea funcţiilor vitale; •suprimarea sindromului algic; •refacerea volemiei; •antibioterapie; •oxigenoterapie; •sonda nazo-gastrică - reduce distensia abdominală şi gastro-intestinal ameliorează ventilaţia pulmonară şi evită vărsăturile; •medicaţie simptomatică. Notă: durata pregătirii preoperatorii în

dependenţă de echilibrarea funcţiilor organelor vital importante cuprinde 2-4 ore

Indicii minimali de operabilitate: Pulsul < 120pe min. T/A sistolică >100mmHg Diureza 30-50 ml-oră PVC pozitivă

Page 25: DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTUL - medclub2.ucoz.romedclub2.ucoz.ro/_sf/0/71_Peritonitele-Il.pdf · instalarea celor moderne în cazul clinicii concrete ... germenii care au străbătut

Tratamentul chirurgical

Intervenţia chirurgicală pune în faţa fiecărui chirurg 2 probleme:

1. alegerea momentului operator – 2-4 ore

2. tipul intervenţiei chirurgicale

Gestul chirurgical este esenţial în peritonita acută difuză , având următoarele obiective:

1. suprimare sursei de contaminare

2. tratamentul propriu-zis al peritonitei prin tualeta şi drenajul cavităţii peritoneale şi profilaxia complicaţiilor

Page 26: DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTUL - medclub2.ucoz.romedclub2.ucoz.ro/_sf/0/71_Peritonitele-Il.pdf · instalarea celor moderne în cazul clinicii concrete ... germenii care au străbătut

Tratamentul chirurgical

1. Alegerea momentului operator 2. Intervenţia chirurgicală A. Calea de abord B. Explorarea cavităţii peritoniale C. Suprimarea sursei de contaminare în funcţie de factorii de

risc clinico-biologici D. Tratamentul peritonitei este esenţial şi presupune în mod

obligatoriu următoarele gesturi: Aspiraţia puroiului Toaleta minuţioasă Drenaj decliv direct E. Decompresia gastro-intestinală

Page 27: DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTUL - medclub2.ucoz.romedclub2.ucoz.ro/_sf/0/71_Peritonitele-Il.pdf · instalarea celor moderne în cazul clinicii concrete ... germenii care au străbătut

Realizarea acestor obiective impune:

calea de abord largă

exlorarea amănunţită şi sistematică a cavităţii peritoneale, urmărind

depistarea sursei de contaminare, caracterele organoleptice ale

puroiului, aspectul viscerelor, în funcţie de care se poate deduce

vechimea peritonitei.

suprimarea sursei de contaminare a peritoneului – tratamentul propriu-

zis al cauzei peritonitei care dispune de procedee chirurgicale diferite, în

funcţie de cauza şi vechimea factorilor de risc clinico-biologici.

tualeta minuţioasă a peritoneului prin spălare cu soluţii antiseptice –

testul expres catalază.

drenajul cavităţii peritoneale trebuie să fie direct şi decliv.

decompresia gastrointerstinală închisă sau deschisă( anterogradă,

retrogradă, mixtă).

laparotomie, relaparatomie programată, laparostomie.

Page 28: DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTUL - medclub2.ucoz.romedclub2.ucoz.ro/_sf/0/71_Peritonitele-Il.pdf · instalarea celor moderne în cazul clinicii concrete ... germenii care au străbătut

Obiectivele tratamentului chirurgical

• Rezolvarea factorului septic prin: - evacuarea colecţiilor de puroi si a membranelor de fibrină;

- lavajul peritoneal cu soluţii antiseptice; - drenajul circular al cavităţii peritoneale;

• Rezolvarea sursei de peritonită. Drenajul circular

al cavităţii peritoneale

Page 29: DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTUL - medclub2.ucoz.romedclub2.ucoz.ro/_sf/0/71_Peritonitele-Il.pdf · instalarea celor moderne în cazul clinicii concrete ... germenii care au străbătut

Atitudinea chirurgicală asupra focarului

pe segmentul esofagogastroduodenal

Tehnici de delimitare:

Drenare activă cu lavaj continuu

(n=17; 28,33%)

Indicaţii: fistule de

dimensiuni mici cauzate de: Dehiscenţa suturilor EEA

(n=2), EGA (n=1) Dehiscenţă bont duodenal

(n=6) Dehiscenţă GJA (n=1) Dehiscenţă suturi leziune

duodenală (n=1) Fistule duodenale în PANS

(n=6)

Dehiscenţa

esofagojejunoanastomozei.

Delimitare prin drenaj activ

cu lavaj local

Page 30: DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTUL - medclub2.ucoz.romedclub2.ucoz.ro/_sf/0/71_Peritonitele-Il.pdf · instalarea celor moderne în cazul clinicii concrete ... germenii care au străbătut

Atitudinea chirurgicală asupra focarului

pe segmentul esofagogastroduodenal

Tehnici de delimitare:

Duodenostomie dirijată

(n=17; 28,33%)

Indicaţii: Dehiscenţa bontului

duodenal subtotală, totală

Duodenostomie dirijată

Page 31: DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTUL - medclub2.ucoz.romedclub2.ucoz.ro/_sf/0/71_Peritonitele-Il.pdf · instalarea celor moderne în cazul clinicii concrete ... germenii care au străbătut

Atitudinea chirurgicală asupra focarului

pe segmentul esofagogastroduodenal

Tehnici de delimitare:

Gastroduodenostomie dirijată (n=8; 13,33%)

Indicaţii:

Fistule de dimensiuni mari cauzate de:

Dehiscenţa GDA (n=4)

Dehiscenţă sutură ulcer perforat (n=2)

Dehiscenţă sutură piloroplastie (n=2)

A. Dehiscenţa gastroduodenoanastomozei

B. Gastroduodenostomă dirijată

A B

Page 32: DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTUL - medclub2.ucoz.romedclub2.ucoz.ro/_sf/0/71_Peritonitele-Il.pdf · instalarea celor moderne în cazul clinicii concrete ... germenii care au străbătut

Atitudinea chirurgicală asupra

focarului pe segmentul

esofagogastroduodenal

Tehnici de excludere:

Rezecţie (n=4), rerezecţie

(n=2) gastrică cu GJA în Y a la Roux

sau Balfour cu duodenostomie

dirijată (n=6) Indicaţii: Dehiscenţă GDA (n=2) Dehiscenţă suturi ulcer

perforat

(n=2) Dehiscenţă suturi

piloroplastie

(n=1) Dehiscenţă suturi leziune

duoden

(n=1)

A. Dehiscenţă GDA

B. Tehnica de excludere prin rerezecţie

gastrică cu duodenostomie dirijată

A

B

A B

Exteriozarea contrastului

prin fistulă

Page 33: DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTUL - medclub2.ucoz.romedclub2.ucoz.ro/_sf/0/71_Peritonitele-Il.pdf · instalarea celor moderne în cazul clinicii concrete ... germenii care au străbătut

Atitudinea chirurgicală asupra

focarului pe segmentul

esofagogastroduodenal

Tehnici de excludere:

Rezecţie gastrică în Y

a la Roux (n=4) sau Balfour (n=3) cu antrumduodenostomie

dirijată (n=7)

Indicaţii: Dehiscenţă suturi

leziune duodenală (n=4)

Iatrogenie duoden (n=3)

A) fistulă duodenală, limitele de rezecţie gastrică;

B) demucozarea antrumului;

C) antrumduodenostomie

A B C

Page 34: DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTUL - medclub2.ucoz.romedclub2.ucoz.ro/_sf/0/71_Peritonitele-Il.pdf · instalarea celor moderne în cazul clinicii concrete ... germenii care au străbătut

Tactica chirurgicală în iatrogenia CBP

Bismuth tip 3 (n=6)

Drenarea externă a

arborelui biliar cu

montarea microjejunostomei

tip Dellany şi formarea, în

perioada postoperatorie, după

restabilirea tranzitului

intestinal, unui By-pass

biliodigestiv extern

A) Fistulă biliară externă cu

microjejunostomie şi by-pass bilio-

jejunal extern (scemă);

B) fistulocolangiografie

postoperatorie

Fistulocolangiografie

postoperatorie

A B

Page 35: DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTUL - medclub2.ucoz.romedclub2.ucoz.ro/_sf/0/71_Peritonitele-Il.pdf · instalarea celor moderne în cazul clinicii concrete ... germenii care au străbătut

Atitudinea chirurgicală asupra focarului

de peritonită de origine pancreatică

(n=30; 21,90%)

1 etapă relaparotomii programate de

asanare

(n=1-2)

2 etapă instalarea

pancreatomentobursostomei

În cazul difuziunii extinse a procesului necrotico-purulent în spaţiile retroperitoneale:

a) drenare extraperitoneală pe stânga

(n=12)

b) drenare extraperitoneală pe dreapta

(n=4)

c) drenare extraperitoneală bilaterală

(n=5)

pancreatomentobursostomă

Page 36: DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTUL - medclub2.ucoz.romedclub2.ucoz.ro/_sf/0/71_Peritonitele-Il.pdf · instalarea celor moderne în cazul clinicii concrete ... germenii care au străbătut

Repartiţia bolnavilor în dependenţă de

tactica chirurgicală

cu fistule înalte (până la 200 cm de la flexura duodeno-jejunală)

(n=14; 8,94%)

2. cu fistule cu localizare joasă

- ale intestinului subţire

(n=39; 25,0%)

- ale colonului

(n=103; 66,03%)

Page 37: DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTUL - medclub2.ucoz.romedclub2.ucoz.ro/_sf/0/71_Peritonitele-Il.pdf · instalarea celor moderne în cazul clinicii concrete ... germenii care au străbătut

Atitudinea chirurgicală în fistulele

intestinale înalte

procedeu de eradicare: prin rezecţia

segmentului cu fistulă

cu aplicarea

anastomozei primare,

protejate de

decompresia nazojejunală

(n=4) A. Fistulă intestinală înaltă

B. Anastomoză primară

cu decompresie nazojejunală

A B

Fistulă intestinală înaltă

Page 38: DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTUL - medclub2.ucoz.romedclub2.ucoz.ro/_sf/0/71_Peritonitele-Il.pdf · instalarea celor moderne în cazul clinicii concrete ... germenii care au străbătut

Atitudinea chirurgicală în fistulele

intestinale înalte

procedee de eradicare:

• rezecţia segmentului de jejun cu fistulă cu anastomoză primară

(n=4)

• resutura fistulei jejunale (n=4)

cu montarea, în toate cazurile, stomei la distanţă pe ileonul terminal

A. Fistulă intestinală, limita de rezecţie

B. Anastomoză primară cu ileostomă

terminală

A B

Multiple fistule intestinale

Page 39: DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTUL - medclub2.ucoz.romedclub2.ucoz.ro/_sf/0/71_Peritonitele-Il.pdf · instalarea celor moderne în cazul clinicii concrete ... germenii care au străbătut

Atitudinea chirurgicală în fistulele

intestinale joase

Procedeu de eradicare:

rezecţia segmentului interesat cu închiderea capătului distal şi exteriorizarea celui

proximal la piele Indicaţii: 1.Fistulele joase ale intestinului subţire

(n=39) 2. Fistulele colonului

(n=51)

A. Fistulă intestinală joasă

B. Ileostomă terminală

A B

B

Page 40: DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTUL - medclub2.ucoz.romedclub2.ucoz.ro/_sf/0/71_Peritonitele-Il.pdf · instalarea celor moderne în cazul clinicii concrete ... germenii care au străbătut
Page 41: DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTUL - medclub2.ucoz.romedclub2.ucoz.ro/_sf/0/71_Peritonitele-Il.pdf · instalarea celor moderne în cazul clinicii concrete ... germenii care au străbătut

Indicaţii

imposibilitatea eradicării sursei de peritonită în relaparotomia

primară;

indicii clinici şi de laborator progresivi ai endotoxicozei, insufucienţa multiplă de organe vitale importante;

peritonita generalizată fibrinoasă- purulentă şi stercorală;

peritonita anaerobă;

peritonita postoperatorie progresivă cu flegmonul extins al plăgii operatorii şi al peretelui abdominal;

peritonita în evisceraţie;

peritonita cauzată de fistule intestinale neformate;

pancreatita acută necrotică cu peritonită generalizată;

infarctul entero-mezenteric acut;

colita ulceroasă nespecifică cu dilatarea toxică şi perforaţia colonului.

Page 42: DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTUL - medclub2.ucoz.romedclub2.ucoz.ro/_sf/0/71_Peritonitele-Il.pdf · instalarea celor moderne în cazul clinicii concrete ... germenii care au străbătut

Metodele de asanare a cavităţii abdominale sunt următoarele: •metoda tradiţională de drenare a cavităţii abdominale, finisată prin

laparatomie şi terapie intensivă postoperatorie

•lavajul peritoneal fracţionat şi continuu

•relaaparatomie programată

•laparastomie

Page 43: DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTUL - medclub2.ucoz.romedclub2.ucoz.ro/_sf/0/71_Peritonitele-Il.pdf · instalarea celor moderne în cazul clinicii concrete ... germenii care au străbătut

Tratamentul postoperator (obiectivele):

monitorizarea clinico-biologică, ce marchează evoluţia bolnavului şi adaptează mijloace de reanimare specifice

urmărirea evoluţiei locale şi generale cu adaptarea unor măsuri adecvate impuse de evoluţia bolnavului

Pierderile generale hidrice sînt determinate de următoarele constante:

constanta V – diureza diurnă

constanta P – pierderi prin perspiraţie ( 10-15 ml / kg / 24

ore)

constanta T – pirderi prin febră ( 500 ml / 24 ore / 1 grad C

peste temperatura de 37 grade C)

constanta Y – pierderi patologice extrarenale ( vomă, diaree,

eliminări prin sondă nazo-gastrică, drenaje)

Page 44: DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTUL - medclub2.ucoz.romedclub2.ucoz.ro/_sf/0/71_Peritonitele-Il.pdf · instalarea celor moderne în cazul clinicii concrete ... germenii care au străbătut

În paralel cu refacerea hipovolemiei în dereglările patofiziologice peritonitice trebuie prevăzute următoarele: •dereglările echilibrului hidro-salin cu pierderi importante de ioni de K şi Cl

•dereglările echilibrului acido-bazic cu prevalarea acidozei metabolice

•dereglările echilibrului proteic manifestat prin hipoproteinemie,

disproteinemie, micşorarea esenţială a aminoacizilor esenţiali aminoacizi

•deficit energetic ca urmare a trecerii proceselor de oxidoreducere anaerobe

neeconomice în condiţiile de hipoxie, reducerea depozitelor de glicogen

•hiperfermentemia.; activitate fibrinolitică plasmatică înaltă

•hipercoagulaţie cu sindrom trombhemoragic şi sladge sindrom

•hipoxia tisulară cu insuficienţă funcţională a organelor interne şi în primul

rînd a insuficienţei hepato-renale.

•stimularea peristaltismului intestinal

•mobilizarea precoce a bolnavului

•măsuri generale privind reluarea alimentaţiei bolnavului precum şi

recuperarea sa în timpul convalescenţei

Antibioticoterapia Imunocorecţia (pasivă, activă) Detoxicaţie (extra- şi corporeală)

Page 45: DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTUL - medclub2.ucoz.romedclub2.ucoz.ro/_sf/0/71_Peritonitele-Il.pdf · instalarea celor moderne în cazul clinicii concrete ... germenii care au străbătut

Relaparatomii programate

Efectul intensiv şi durabil al asanării Posibilitatea controlului cavităţii abdominale Lipsa barierii psihologice înainte de

relaparatomie Micşorarea presiunii în cavitatea peritoniale Îmbunătăţirea hemodinamicii bazinului

splanhnic Ameliorarea funcţiei plămînilor Efectul dializei în insuficienţa renală acută Reducerea complicaţiilor intraabdominale şi

parietale Efectul bactericid asupra florei anaerobe

Page 46: DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTUL - medclub2.ucoz.romedclub2.ucoz.ro/_sf/0/71_Peritonitele-Il.pdf · instalarea celor moderne în cazul clinicii concrete ... germenii care au străbătut

COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII

supuraţia plăgii

eventraţia

abcese

peritonită în progresie

sepsis

fistule intestinale, biliare, pancreatice,

ocluzie prin aderenţe

hemoragii

pneumonie

tromboze şi trombembolii

insuficienţă hepatorenală

stop cardiac

deliriu