1

Diagnosticul și tratamentul rinitei alergice

Conferenţiar universitar dr. FLORIN-DAN POPESCU Disciplina de Alergologie, U.M.F. „Carol Davila”, Bucureşti

Clinica de Alergologie, Spitalul Clinic „Nicolae Malaxa”, Bucureşti

Rinita alergică din perspectiva medicului specialist ORL

Organizator:

Parteneri:

2012

2

CUPRINS: CAPITOLUL 1 NOŢIUNI DE ALERGOLOGIE ŞI DIAGNOSTICUL ALERGOLOGIC ÎN RINITA ALERGICĂ 1.1. Rinita alergică ca problemă de sănătate publică 1.2. Definiţia rinitei alergice şi rolul medicului specialist alergolog 1.3. Anamneza alergologică, tabloul clinic şi formele clinice ale rinitei alergice 1.4. Noţiuni practice despre relaţia bidirecţională dintre rinita alergică şi astm 1.5. Teste alergologice in vivo şi in vitro în rinita alergică CAPITOLUL 2 PROFILAXIA, TRATAMENTUL FARMACOLOGIC ŞI IMUNOTERAPIA ÎN RINITA ALERGICĂ 2.1. Noţiuni generale despre tratamentul rinitei alergice 2.2. Măsuri profilactice pentru reducerea expunerii la alergene 2.3. Farmacoterapia rinitei alergice 2.4. Tratamentul rinitei alergice în funcţie de formele evolutive şi de severitate 2.5. Imunoterapia în rinita alergică 2.6. Problematica terapiilor complementare sau alternative în rinita alergică BIBLIOGRAFIE Rinita alergică din perspectiva medicului specialist ORL

3

CAPITOLUL 1 NOŢIUNI DE ALERGOLOGIE ŞI DIAGNOSTICUL ALERGOLOGIC ÎN RINITA ALERGICĂ 1.1. Rinita alergică ca problemă de sănătate publică Rinita alergică reprezintă o problemă majoră de sănătate la nivel mondial deoarece:

• are incidenţă şi prevalenţă crescute;

• afectează între 10% şi 30% dintre adulţi şi până la 40% dintre copii (la nivel mondial afectează aproximativ 600 de milioane de persoane);

• are impact negativ semnificativ asupra calităţii vieţii pacienţilor;

• alterează productivitatea muncii pacienţilor şi performanţele în cadrul proceselor educaţionale;

• impactul economic datorat pierderilor de productivitate la locul de muncă din perspectiva angajatorului este mai mare în cazul rinitei alergice comparativ cu hipertensiunea arterială, boala cardiacă ischemică, diabetul zaharat sau boala artrozică;

• costurile sunt crescute şi se datorează atât costurilor directe, cât şi celor indirecte. 1.2. Definiţia rinitei alergice şi rolul medicului specialist alergolog Rinita alergică este definită ca afecţiune nazală simptomatică indusă de inflamaţie mediată IgE a mucoasei nazale datorită expunerii la alergene. Alergenele aeropurtate reprezintă antigene care provoacă la penetrarea pe cale respiratorie reacţii de hipersensibilitate mediate prin mecanisme imunologice. Această afecţiune rezultă dintr-o interacţiune complexă între factori multipli genetici şi de mediu. Pentru evaluarea factorilor genetici implicaţi în rinita alergică s-au realizat multe studii ale polimorfismelor mononucleotidice (Single Nucleotide Polymorphisms) şi mai recent studii de asociere pangenomică (Genome-Wide Association Studies). Inflamaţia alergică este un tip special de inflamaţie caracterizată prin producţie de IgE alergen-specifice, orchestrare prin limfocitele Th2 şi implicare particulară a eozinofilelor, mastocitelor şi celulelor epiteliale. O multitudine de mediatori au roluri importante în inflamaţia mucoasei nazale din inflamaţia alergică:

• histamina,

• cisteinil leucotrienele, dar şi

• o serie de citokine proinflamatoare. Pentru un management optim al rinitei alergice este necesară o abordare multidisciplinară, care include obligatoriu medicul specialist alergolog, otorinolaringolog şi medicul de familie. Rolul medicului specialist alergolog constă în:

• realizarea unei anamneze alergologice detaliate,

• indicarea, realizarea şi interpretarea testelor alergologice in vivo şi in vitro, pentru evitarea riscurilor neevaluate pentru pacient sau a evaluărilor greşite de personal nespecializat,

• evaluarea reactivităţilor alergenice încrucişate şi a inflamaţiei alergice,

• stabilirea şi planul de implementare a strategiilor de modificare a condiţiilor de mediu pentru reducerea expunerii la alergene şi

• stabilirea oportunităţii şi conducerea imunoterapiei alergen-specifice, precum şi

• implicarea activă în ghidarea tratamentului farmacologic antialergic şi antiinflamator. Interpretarea eronată a rezultatelor testelor diagnostice alergologice de nespecialişti poate duce la diagnostic şi management improprii. Neevaluarea corectă a formelor de alergie respiratorie poate conduce la tratament inadecvat care poate pune în pericol evoluţia bolii şi chiar viaţa pacientului sau la privarea pacientului de un tratament optim ce modifică favorabil evoluţia bolii. Diagnosticul etiologic corect al rinitei alergice este deseori subestimat. Arsenalul farmacoterapeutic actual permite un control al alergiilor respiratorii cu tratamente antialergice şi antiinflamatoare potente, unii medici considerând că acesta este suficient fără o evaluare alergologică optimă, subestimând rolul profilaxiei şi al imunoterapiei specifice şi neevaluând corect alte riscuri alergologice.

4

1.3. Anamneza alergologică, tabloul clinic şi formele clinice ale rinitei alergice Diagnosticul alergologic este orientat de anamneza de specialitate şi este stabilit pe baza testelor alergologice in

vivo şi/sau in vitro. Testarea cutanată alergologică realizată de medicul specialist alergolog este metoda standard pentru diagnosticul in vivo al sensibilizării alergice respiratorii. Anamneza alergologică detaliată referitoare la factorii care cauzează simptomele rinitei alergice, răspunsul la unii factori de mediu şi eventual la tratamente anterioare, precum şi datele oferite de antecedentele personale şi/sau familiale de afecţiuni atopice reprezintă o etapă esenţială în diagnosticul alergologic în rinita alergică. Istoricul familial de atopie este un factor de risc bine definit pentru rinita alergică. Istoricul personal de boli atopice, cum ar fi eczema/dermatita atopică, precum şi testele alergologice pozitive pentru atopie la pacienţii cu wheezing la vârsta copilăriei cresc probabilitatea alergiei respiratorii. Aeroalergenele sunt alergene aeropurtate importante în etiopatogenia rinitei alergice. Prin definiţie, alergenele sunt antigene care provoacă reacţii de hipersensibilitate mediate prin mecanisme imunologice, după terminologia Academiei Europene de Alergologie şi Imunologie Clinică (Conform Dicţionarului explicativ al limbii române, alergen este substantiv neutru, singular: alergen, plural: alergene). Evaluarea alergologică pentru sensibilizarea la aeroalergene din panelul recomandat la nivel european pentru testare alergologică este importantă la toţi pacienţii cu rinită alergică.

• Dintre aeroalergenele de interior, cele mai importante sunt alergenele acarienilor din familia Pyroglyphidae, artropode din praful de casă de dimensiuni mici, invizibile cu ochiul liber. Dermatophagoides pteronyssinus şi Dermatophagoides farinae reprezintă majoritatea speciilor de acarieni din praful de casă din zona temperată. Praful de casă este de fapt amestec heterogen complex care conţine acarieni domestici (sursa cea mai importantă de alergene), scuame umane şi de la animale de companie, fibre din covoare şi textile, resturi de insecte, fungi, particule de nisip şi alte pulberi inerte.

• Alte alergene de interior sunt cele provenite din descuamaţiile epiteliale, secreţiile sebacee sau urina unor animale mamifere de companie, cum ar fi pisica (Felis domesticus) şi câinele (Canis familiaris).

• În zonele urbane pot fi implicate şi alergene din insecte, precum gândaci de bucătărie Blattella germanica.

• Aeroalergenele de exterior cele mai importante în ţara noastră sunt polenurile.

• Sezonul polenului de arbori sau arbuşti din familia Betulaceae, de tipul mesteacănului, arinului sau alunului, este primăvara devreme. Alte polenuri de arbori sunt cele de frasin, platan şi ienupăr.

• Sezonul polenurilor de graminee (familia Poaceae), sălbatice sau de cultură, este desfăşurat de la sfârşitul primăverii până la mijlocul verii. Dintre gramineele care produc cantităţi semnificative de polen trebuie menţionate timoftica şi golomăţul.

• Sezonul de polenizare al buruienilor din familia Asteraceae, cum ar fi pelinariţa şi iarba pârloagelor (floarea pustei), durează de vara târziu până toamna.

• Fungii care predomină în exterior, din genul Cladosporium sau Alternaria, tind să prezinte variaţii sezoniere sau în anumite condiţii meteorologice.

Trebuie subliniat faptul că determinarea sensibilizării la aeroalergene poate fi orientată de istoricul bolii, dar nu este posibilă doar prin anamneză, oricât ar fi de detaliată. Alergenele ocupaţionale implicate în rinita profesională sunt reprezentate de agenţi cu greutate moleculară mare, cum ar fi:

• alergene animale (laboranţi, lucrători în pet shop, fermieri),

• acarieni de stocaj, fungi şi insecte din agricultură,

• alergene din industria alimentară,

• latex (personal sanitar),

• enzime proteolitice din industria detergenţilor,

• agenţi din industria farmaceutică etc.

5

Anamneza trebuie să depisteze şi alţi factori care agravează simptomele rinitei reprezentaţi de poluanţii gazoşi de exterior şi interior, abuzul de decongestionante nazale topice etc. Tabloul clinic al RA include simptome sugestive:

• strănut,

• prurit nazal,

• rinoree apoasă şi

• obstrucţie nazală,

• alte simptome sunt cele oculare de conjunctivită care însoţesc simptomele nazale, mai ales în rinita alergică cu sensibilizare la polenuri,

• unii pacienţi acuză prurit faringian sau palatinal şi otic, fatigabilitate, cefalee, anorexie, iar

• obstrucţia nazală şi hiposmia/anosmia au impact negativ semnificativ asupra calităţii vieţii pacienţilor. Manifestările rinitei alergice şi ale celei nealergice sunt asemănătoare, de aceea evaluarea alergologică etiologică este esenţială. Clasificarea tradiţională a rinitelor alergice în rinite alergice sezoniere şi rinite alergice perene este nesatisfăcătoare, deoarece sunt dificil de diferenţiat formele sezoniere de cele perene la pacienţi cu multiple sensibilizări la alergene de exterior (polenuri, fungi) şi de interior (alergene de acarieni din praful de casă, gândaci de bucătărie, animale), mulţi pacienţi sunt sensibilizaţi concomitent la alergene sezoniere şi perene, în anumite zone din lume variaţiile sezoniere mici fac ca expunerea la polenuri să cauzeze simptome perene, iar nivelul expunerii la alergene perene poate avea variaţii sezoniere. Clasificarea recentă a RA conform ghidurilor internaţionale (Figura 1) se face în:

• forme clinice evolutive: o rinita alergică intermitentă: simptome mai puţin de 4 zile pe săptămână sau mai puţin de 4 săptămâni

consecutive, o rinita alergică persistentă: simptome mai mult de 4 zile pe săptămână şi mai mult de 4 săptămâni

consecutive.

• forme clinice de severitate: o rinita alergică uşoară: � somn nealterat, � activităţi neafectate: activităţi zilnice, sportive, recreative, � activităţi neafectate: activităţi şcolare sau ocupaţionale, � absenţa simptomelor supărătoare, o rinita alergică moderat-severă: prezenţa a una sau mai multe dintre următoarele: � alterarea calităţii somnului, � afectarea activităţilor zilnice, sportive, recreative, a activităţilor şcolare sau ocupaţionale, � simptome supărătoare.

6

Figura 1. Clasificarea formelor clinice de rinită alergică (după ghidul ARIA, 2008)

1.4. Noţiuni practice despre relaţia bidirecţională dintre rinita alergică şi astm Relaţia dintre rinita alergică şi astm sau alte afecţiuni inflamatoare ale căilor aerifere este deosebit de importantă deoarece:

• aeroaleregenele implicate în rinita alergică şi astm sunt comune;

• majoritatea bolnavilor de astm au simptome concomitente de rinită;

• mare parte din pacienţii cu rinită alergică au astm asociat (mai mare vs populaţia generală);

• rinita alergică coexistă frecvent cu astmul, susţinându-se conceptul de “boală unică a căilor aerifere” (sindrom de rinită alergică şi astm coexistent);

• rinita alergică poate fi asociată cu conjunctivita alergică, rinosinuzită şi otită medie;

• anumite forme de rinită alergică se pot asocia cu alergie alimentară;

• rinita alergică este un factor de risc pentru dezvoltarea astmului;

• tratamentul corect al rinitei alergice controlează optim simptomele nazale;

• la pacienţii cu astm, rinita alergică netratată agravează astmul;

• tratamentul optim al rinitei alergice are efecte benefice asupra controlului simptomatologiei astmului coexistent.

1.5. Teste alergologice in vivo şi in vitro în rinita alergică Evaluarea alergologică in vivo prin testare cutanată cu extracte alergenice şi/sau in vitro prin determinarea IgE specifice prin metode de imunoanaliză este utilă pentru identificarea sensibilizării alergice, factor de risc major pentru apariţia rinitei alergice, persistenţa şi severitatea acesteia. La pacienţii cu rinită alergică, detectarea sensibilizării IgE la aeroalergene poate fi indicată ca bază a educaţiei legate de rolul alergenelor în măsurile profilactice şi pentru imunoterapia specifică. Testarea alergologică prick la aeroalergene este metoda de primă linie în detectarea hipersensibilităţii mediate

IgE la aeroalergene. Rezultatele testării cutanate alergologice permit diagnosticul etiologic corect necesar:

• recomandării unor măsurilor optime de profilaxie a expunerii la aeroalergene,

• evaluării corecte a riscurilor de reacţii la alte alergene cu reactivitate încrucişată,

• aprecierii de specialitate pentru indicaţia de imunoterapie specifică cu extracte alergenice. Metoda testării prick pe faţa anterioară a antebraţelor, cu dispozitive tip lanţete speciale de unică folosinţă, este cea mai utilă examinare alergologică pentru investigarea sensibilizării mediate IgE la aeroalergene. Este avantajoasă din punct de vedere al costurilor, are sensibilitate similară cu cea a testelor in vitro, iar rezultatele

7

sunt obţinute rapid şi vizualizabile de pacient, ceea ce poate creşte complianţa la măsurile profilactice. Metodele scratch sau prick-modificată nu mai sunt recomandate. Interpretarea rezultatelor se realizează cu comparare faţă de control negativ şi pozitiv. Se utilizează truse pentru testare prick aprobate pentru utilizare de către Ministerul Sănătăţii şi Agenţia Naţională a Medicamentului, fiind produse pentru teste in vivo aprobate pentru practica medicală în ţările Comunităţii Europene. Testarea cutanată prick se poate realiza cu mai multe tipuri de extracte alergenice stabilizate, standardizate şi cu control de calitate, cu un panel de aeroalergene recomandat la nivel european, ce reprezintă majoritatea speciilor de acarieni. Alergenele de origine animală folosite sunt acarienii din praful de casă Dermatophagoides

pteronyssinus şi Dermatophagoides farinae, epitelii de pisică sau câine şi alergene din gândaci de bucătărie Blattella germanica. Extractele alergenice fungice individuale utilizate sunt de cele tipul ascomicetelor din genurile Alternaria şi Cladosporium spp. Polenurile de arbori sau arbuşti care pot fi folosite pentru testare alergologică prick sunt din familia Betulaceae, Oleaceae, Platanaceae şi Cupressaceae. Polenurile de graminee (familia Poaceae) utilizate sunt fie amestecuri care conţin extracte de polen de graminee sălbatice, fie polen de timoftică (Phleum pratense), iar polenurile de buruieni sunt uzual extracte individuale de polen de ierburi din familiile Asteraceae şi Urticaceae. Indicaţia de testare cutanată alergologică, evaluarea riscurilor şi a contraindicaţiilor, realizarea şi interpretarea rezultatelor se realizează de medicii specialişti alergologi. Explorarea alergologică in vitro include dozarea imunoglobulinelor E (IgE) alergen-specifice şi a IgE totale în ser, prin metode semicantitative sau cantitative. Metodele imunologice de investigare a unor markeri inflamatori solubili sau citologici din sânge şi fluid de lavaj nazal, provocările nazale specifice cu alergen şi fracţia nazală a monoxidului de azot expirat sunt rezervate în special cercetării. Determinarea IgE totale se poate realiza prin metode imunocromatografice rapide sau cantitative cum ar fi metode imunoenzimatice şi nefelometria. Valorile crescute ale IgE totale serice se întâlnesc în bolile alergice respiratorii, dar şi în multe alte afecţiuni (de exemplu parazitozele), şi de aceea nu au semnificaţie diagnostică pentru atopie. Determinarea IgE alergen-specifice este alternativa testării cutanate alergologice la pacienţii la care testele cutanate prick sunt negative sau echivoce, în situaţiile în care testarea cutanată nu poate fi efectuată sau este contraindicată. Există actual o multitudine de alergene disponibile pentru determinarea IgE specifice unialergen, sau multialergen, în concordanţă cu anamneza pacientului. Tehnicile de generaţie nouă utilizează fie anticorpi anti-IgE marcaţi enzimatic şi alergene în fază solidă sau lichidă, fie alergene marcate enzimatic în fază lichidă. Indicaţiile şi interpretarea optimă a acestor teste in vitro se face de medicul specialist alergolog, datorită aspectelor particulare referitoare la metodele folosite care trebuie să fie validate şi modul de raportare a rezultatelor. Laboratoarele trebuie să asigure paneluri de alergene pentru testare corespunzătoare ghidurilor internaţionale, pentru a include cele mai frecvente aeroalergene. Medicul specialist trebuie să se asigure că a solicitat testele diagnostice in vitro corespunzătoare, că poate interpreta corect rezultatele şi că poate folosi informaţiile obţinute pentru a implementa strategia terapeutică. Consultaţia de specialitate alergologică este deci necesară pentru anamneza alergologică detaliată, testările alergologice in vivo şi in vitro, evaluarea reactivităţilor alergenice încrucişate şi a inflamaţiei alergice. Mai mult, această consultaţie de specialitate trebuie solicitată dacă pacientul prezintă simptome severe sau prelungite de rinită, comorbidităţi inflamatorii respiratorii, cum ar fi astmul, dacă farmacoterapia rinitei alergice nu este eficientă sau produce efecte adverse, în caz de rinită medicametoasă, pentru măsuri complexe de reducere a expunerii la alergene semnificative şi dacă se consideră imunoterapia alergen-specifică.

8

CAPITOLUL 2 PROFILAXIA, TRATAMENTUL FARMACOLOGIC ŞI IMUNOTERAPIA ÎN RINITA ALERGICĂ 2.1. Noţiuni generale despre tratamentul rinitei alergice Tratamentul rinitei alergice cuprinde mai multe componente încadrate armonios într-un plan educaţional individualizat:

• măsuri de profilaxie pentru reducerea expunerii la alergenul sau alergenele incriminate (în măsura posibilităţilor),

• tratament farmacologic (în funcţie de severitate),

• imunoterapie cu vaccinuri alergenice (imunoterapie specifică cu extracte alergenice), în cazuri selecţionate (indicaţie de specialitate alergologică).

Pentru a înţelege necesitatea tratamentului corect al rinitei alergice conform recomandărilor recente ale ghidului ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma), realizat cu sprijinul Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, se impune luarea în consideraţie a următoarelor aspecte alergologice terapeutice referitoare la rinita alergică:

• profilaxia şi tratamentul precoce al rinitei alergice poate contribui la prevenirea apariţiei astmului,

• tratamentul optim al rinitei alergice are efecte benefice asupra controlului simptomatologiei astmului coexistent,

• tratamentul astmului coexistent se face conform recomandărilor ghidului GINA (Global Initiative for

Asthma), avându-se în vedere că: o unele clase de medicamente sunt eficiente în tratamentul ambelor afecţiuni (glucocorticosteroizi topici,

antileucotriene), o anumite medicamente sunt eficiente doar în tratamentul rinitei (medicaţia topică cu efecte alfa-

adrenomimetice) sau astmului (beta2-agoniştii selectivi), în timp ce alte medicamente sunt eficiente în rinită (antihistaminice H1),

o unele medicamentele administrate pe cale orală au efecte benefice atât asupra simptomelor nazale, cât şi a celor bronşice (antileucotriene).

2.2. Măsuri profilactice pentru reducerea expunerii la alergene Profilaxia expunerii la aeroalergene este prima treaptă în asistenţa medicală a bolnavilor care suferă de rinită alergică, iar rolul medicului specialist în alergologie şi imunologie clinică este fundamental. Deşi evitarea completă a expunerii la alergenele care abordează sistemul imunitar pe cale inhalatorie nu pare a fi posibil de realizat în practică, reducerea contactului cu alergenele de mediu este un obiectiv important al planului terapeutic, deoarece poate conduce la scăderea severităţii simptomelor şi a necesarului farmacoterapeutic. Măsurile profilactice pentru reducerea expunerii la alergenelor acarienilor din praful de casă se adresează în special dormitorului, dar şi restului casei. Trebuie explicat pacientului şi familiei rolul alergenic al acarienilor şi faptul că aceştia nu sunt vizibili cu ochiul liber. La pacienţii cu rinită alergică sensibilizaţi la acarieni din praful de casă nu se indică metode profilactice unice fizice sau chimice, ci se pot recomanda, mai ales la copii, măsuri complexe, multifaţetate de reducere a populaţiilor de acarieni vii, scăderea nivelurilor alergenelor de acarieni şi minimalizarea expunerii pacienţilor, care includ:

• îmbrăcarea completă a pernelor, plăpumii, cuverturii şi saltelei, cu huse etanşe din materiale speciale netoxice, impermeabile la alergene, dar permeabile la vaporii de apă. Contrar percepţiei publice, pernele sintetice pot acumula cantităţi mai mari de alergene ale acarienilor, comparativ cu cele cu fulgi, probabil datorită ţesăturii mai dese a feţelor de pernă cu fulgi, în schimb cele sintetice sunt mai uşor lavabile şi suportă temperaturi de spălare mari.

• spălarea săptămânală a întregii lenjerii de pat la peste 55-60° C distruge acarienii şi contribuie la menţinerea nivelurilor scăzute de alergene.

• îndepărtarea covoarelor sau mochetelor (în mod particular în dormitor) şi înlocuirea cu parchet lăcuit, gresie, linoleum din vinil lavabil.

• îndepărtarea obiectelor şi plantelor care constituie rezervor de praf, în special în dormitor, minimalizarea mobilierului tapisat, înlocuirea cu mobilier din lemn, eventual capitonat cu piele sau vinil, îndepărtarea perdelelor, draperiilor şi înlocuirea lor cu jaluzele din plastic uşor lavabile.

9

• înlocuirea jucăriilor din pluş cu altele din material plastic netoxic, spălarea la peste 55° C ori îngheţarea săptămânală peste 24 de ore ca măsuri de reducere a expunerii alergenice la copii.

• aspirarea integrală săptămânală a prafului cu aspiratoare cu filtre HEPA (filtre de înaltă eficienţă pentru reţinerea particulelor aeropurtate). Purtarea de măşti oronazale de protecţie şi părăsirea camerei timp de douăzeci de minute după curăţenie sunt atitudini profilactice importante.

• reducerea umidităţii relative în interior sub 50% are importanţă particulară deoarece umezeala este un factor cheie care influenţează prevalenţa populaţiilor de acarieni.

• substanţele chimice acaricide sunt mai puţin utilizate şi trebuie luate în consideraţie profilul lor de siguranţă, eficacitatea ingredientului activ şi de forma de administrare.

Măsura profilactică cea mai eficientă pentru reducerea expunerii la alegenele animalelor de companie (pisică, câine, rozătoare) este neadoptarea animalelor cu blană în locuinţă sau oferirea unui alt cămin eventualului animal existent. Măsuri mai puţin eficiente includ: restricţionarea habitatului animalului la o arie delimitată în afara locuinţei, dacă înlăturarea nu este posibilă, aspirare regulată cu dispozitive de tip HEPA. Spălarea exagerată a animalului poate duce la uscarea blănii şi creşterea descuamărilor epiteliale. Măsurile profilactice pentru reducerea expunerii la mucegaiuri cuprind:

• reducerea infiltrării sporilor şi atenuarea expunerii fungice cu instalaţii de aer condiţionat şi filtre HEPA;

• scăderea umezelii în locuinţă (dispozitive de deumidifiere, ventilarea corespunzătoare a bucătăriilor şi a băilor, soluţionarea problemelor legate de scurgerile de apă din ţevi, conducte etc, pentru evitarea acumulărilor de apă, reducerea numărului plantelor de interior, care necesită a fi udate),

• curăţarea şi înlăturarea materialelor contaminate cu mucegaiuri (de persoane nealergice) şi utilizarea de fungicide, pentru fungii de interior.

Măsurile profilactice pentru reducerea expunerii la alergenele gândacilor de bucătărie implică eradicarea habitatului şi a populaţiilor de gândaci:

• curăţenia riguroasă şi regulată a locuinţei,

• spălarea zilnică a veselei folosite, înlăturarea grăsimii şi a resturilor alimentare din bucătărie sau alte încăperi, depozitarea corespunzătoare a alimentelor în containere de plastic / frigider, şi a gunoiului în afara casei,

• eradicarea cu insecticide (de obicei, este necesară asistenţă profesională, este preferată amplasarea selectivă de capcane şi/sau geluri insecticide; folosirea de insecticide sub formă de spray sau aerosol lichid impune absenţa pacientul alergic de la domiciliu în timpul vaporizării),

• înlăturarea căilor de acces (fisuri, crăpături etc.) şi a surselor scurgerilor de apă (conducte, frigider etc.). Profilaxia expunerii la polenuri include o serie de măsuri, dar este important de reţinut că evitarea expunerii eficiente la alergenele polenurilor este frecvent imposibil de realizat practic, datorită naturii lor ubicuitare.

• evitarea activităţilor în exterior este importantă în perioadele anului în care concentraţia polenurilor este mare, în special până după-amiaza (în măsura posibilităţilor), pentru reducerea expunerii la alergene. Nu se recomandă picnicuri în parcuri sau în mediu rural în timpul sezonului polenic.

• se evită cositul sau tăiatul ierbii, numai dacă este absolut necesar se impune purtare de mască şi ochelari protectori.

• pentru evitarea contactului conjunctival, se vor purta ochelari protectori în mediul exterior, preferabil cu apărătoare la părţile superioare şi laterale ale ramelor şi se vor spăla ochii frecvent.

• în perioada sezonului polenic este importantă închiderea geamurilor locuinţei în timpul zilei şi ale autovehiculului cu utilizare de filtre HEPA, aer condiţionat.

• duşul la sosirea la domiciliu îndepărtează grăuncioarele de polen acumulate în regiunile păroase expuse.

• dacă sensibilizarea pacientului este la polenul unor arbori, arbuşti sau buruieni, se recomandă măsuri ca aceste plante să nu fie situate în imediata apropiere a geamurilor dormitorului.

• cuantificarea cantitativă a concentraţiilor polenurilor în atmosferă are semnificaţie limitată, deoarece alergenicitatea polenurilor variază inclusiv în funcţie de regiune şi momentul anului.

În cazul rinitei alergice ocupaţionale se recomandă încetarea expunerii la alergenul profesional.

10

În plus, se recomandă evitarea expunerii la iritanţi nespecifici, în special la fumul de ţigară, prin fumat activ sau pasiv. Măsurile de profilaxie a expunerii la alergene respiratorii au importanţă diferită în funcţie de tipul de alergen şi de particularităţile individuale de expunere. Unii pacienţi cu alergie respiratorie pot avea în plus riscuri de alergie orală sau chiar de anafilaxie la unele alergene alimentare prin reactivitate încrucişată (de exemplu, sindrom polen de mesteacăn-fructe-vegetale, sindromul ţelină-pelinariţă-condimente, sindromul acarieni din praf de casă-moluşte-crustacee etc). 2.3. Farmacoterapia rinitei alergice Medicamentele care pot fi utilizate în tratamentul rinitei alergice sunt:

• antihistaminice H1 orale nesedative, fără cardiotoxicitate,

• glucocorticosteroizi topici cu administrare intranazală,

• antileucotriene cu administrare orală (montelukast),

• decongestionante nazale topice sau sistemice,

• cromone şi anticolinergicele intranazale. 2.3.1. Antihistaminice H1 orale Bazele farmacologice ale utilizării antihistaminicelor H1 în tratamentul rinitei alergice sunt corelate cu modificările patologice care explică manifestările clinice şi cu mediatorii implicaţi în acestea. Histamina este un mediator de importanţă majoră în rinita alergică. Antihistaminicele H1 orale au efecte superioare antihistaminicelor topice intranazale asupra pruritului nazal şi efecte similare asupra strănutului, rinoreei apoase şi obstrucţiei nazale. Administrarea orală a antihistaminicelor H1 are beneficii terapeutice adiţionale în ameliorarea simptomelor de conjunctivită care pot fi asociate. Antihistaminicele H1 nu sunt indicate la pacienţii cu rinite nealergice. Antihistaminicele H1 orale sedative, de primă generaţie, sunt neselective şi produc sedare, somnolenţă şi alte efecte deprimante asupra sistemului nervos central, alterează performanţele psihomotorii şi cognitive, în special procesul de învăţare şi condusul autovehiculelor. Trebuie menţionat că efectele adverse nu sunt întotdeauna percepute de pacient şi că efectele deprimante centrale sunt potenţate de alcool, şi medicamente anxiolitice, hipnotice sau antidepresive. Antihistaminicele H1 de primă generaţie utilizate în trecut la pacienţii cu rinită alergică aparţineau unor clase structurale diferite: etilendiamine (cloropiramina), etanolamine (clemastina, clorfenoxamina, difenhidramina), alchilamine (clorfeniramina, bromfeniramina, triprolidina), fenotiazine (mequitazina, prometazina), piperidine (azatadina, ciproheptadina) etc. Aceste antihistaminice H1 orale de primă generaţie nu ar mai trebui recomandate la pacienţii cu rinită alergică deoarece:

• au selectivitate slabă şi pot induce tahifilaxie,

• au durată scurtă de acţiune, necesitând administrare de mai multe ori pe zi,

• au efecte adverse sedative şi anticolinergice,

• au un raport global risc / beneficiu nefavorabil. Sedarea nu înseamnă numai somnolenţă, ci şi afectarea vigilenţei şi a funcţiilor cognitive şi psihomotorii. Antihistaminicele sedative afectează, pe lângă starea de vigilenţă, şi parametri ai atenţiei şi memoriei, iar efectele sedative se menţin şi în ziua următoare, chiar dacă au fost administrate seara la culcare. Proprietăţile sedative ale antihistaminicelor de primă generaţie pot avea şi implicaţii legale. Accidentele de automobil sunt o cauză importantă de deces în multe ţări. Folosirea antihistaminicelor sedative creşte riscul de accident de şase ori. O parte semnificativă din persoanele care şi-au administrat antihistaminice sedative şi au fost implicate în accidente rutiere fatale, sunt găsite vinovate. Efectele adverse cu mecanism anticolinergic sunt: hiposalivaţia, uscăciunea gurii şi ochilor, constipaţie, dificultăţi la micţiune, retenţie de urină, tahicardie, tulburări de acomodare şi de vedere, agravarea glaucomului. Ciproheptadina, antihistaminic H1 cu efect antiserotoninic intens, are şi proprietăţi orexigene, cu stimularea apetitului şi creştere ponderală. Antihistaminicele H1 nesedative au efecte potente şi selective asupra receptorilor H1 periferici, având activitatea de agonism invers asupra acestor receptori histaminergici, dar şi efecte adiţionale antialergice şi posibil antiinflamatoare asupra inflamaţiei alergice la nivel nazal.

11

Proprietăţile farmacologice necesare unui antihistaminic H1 de generaţia a doua pentru tratamentul optim al rinitei alergice sunt:

• proprietăţi farmacodinamice avantajoase:

• efect antihistaminic potent şi selectiv pe receptorii histaminergici H1,

• afinitate optimă de legare la receptor şi timp lung de disociere,

• efect antihistaminic H1 rapid instalat şi durată lungă de acţiune, care să permită administrarea o.d.,

• absenţa tahifilaxiei la tratament regulat,

• efecte adiţionale antialergice (de inhibare a eliberării unor mediatori) şi antiinflamatoare (inclusiv pe procesele de adeziune celulară şi chemotactism implicate în inflamaţia alergică),

• proprietăţi farmacocinetice avantajoase:

• absorbţie rapidă la administrare orală, neinfluenţată semnificativ de alimente,

• absenţa interacţiunilor semnificative la nivel de absorbţie, metabolizare şi eliminare,

• profil de siguranţă optim:

• absenţa efectelor adverse pe sistemul nervos central (absenţa efectelor sedative, a afectării stării de vigilenţă şi a funcţiilor cognitive şi psihomotorii),

• absenţa efectelor adverse colinergice,

• absenţa efectelor adverse cardiace,

• absenţa efectului orexigen şi de creştere în greutate. Dintre antihistaminicele H1 din a doua generaţie din clasa piperidinelor care satisfac aceste cerinţe trebuie menţionate loratadina şi desloratadina. Fexofenadina, metabolit activ al terfenadinei (antihistaminic H1 retras de pe piaţa farmaceutică datorită riscului de reacţii adverse cardiace) se poate administra la adulţi cu rinită alergică p.o. 120 mg o.d. Loratadina poate fi eliberată fără prescripţie medicală. În rinita alergică se administrează oral (comprimate de 10 mg sau sirop cu 1 mg/mL pentru copii) astfel:

• 10 mg o.d. la adulţi, adolescenţi şi copii cu vârste între 2-12 ani cu greutate peste 30 kg;

• 5 mg o.d. la copii cu vârste între 2-12 ani cu greutate sub 30 kg;

• doze de 5 mg o.d. sau 10 mg la două zile pot fi administrate la bolnavii adulţi cu insuficienţă hepatică sau insuficienţă renală (clearance-ul creatininei <30 mL/min).

Desloratadina sau 8-cloro-6,11-dihidro-11-(4-piperdiniliden)-5H-benzo[5,6]ciclohepta[1,2-b]piridina, metabolitul hepatic al loratadinei, este un antihistaminic H1 selectiv, cu potenţă superioară de legare la receptorii H1, nesedativ, fără potenţial cardiotoxic, fără interacţiuni relevante clinic la administrarea concomitentă cu inhibitori ai citocromului P450, sucul de grepfrut sau alimente, fără variaţii farmacocinetice legate de sex sau rasă. Studii in

vivo au arătat că desloratadina nu inhibă CYP3A4, iar studii in vitro au arătat că medicamentul nu inhibă CYP2D6 şi nu este nici substrat, nici inhibitor al glicoproteinei P. Desloratadina se administrează p.o. în rinita alergică astfel:

• la adulţi şi adolescenţi peste 12 ani în doză de 5 mg o.d.,

• la copii cu vârste între 6-11 ani în doză de 2,5 mg o.d.,

• la copii de 1-5 ani 1,25 mg o.d. Desloratadina se prezintă sub formă de:

• comprimate filmate de 5 mg,

• liofilizat oral 5 mg cu aromă de tutti-frutti,

• comprimate orodispersabile de 2,5 mg şi 5 mg cu aromă de tutti-frutti şi

• soluţie orală 0,5 mg/mL pentru copii, cu aromă naturală şi artificială de gumă de mestecat. Pacienţii sunt receptivi la noile forme farmaceutice orodispersabile de desloratadină fără zahăr sau coloranţi. Comprimatele orodispersabile sunt disponibile în blistere pentru eliberarea unei unităţi dozate. Blisterul trebuie desfăcut doar imediat înainte de administrare, iar comprimatul orodispersabil nu trebuie să fie sfărâmat. El se introduce în cavitatea bucală unde se va dizolva imediat, fără a fi necesară apă sau alte lichide pentru înghiţirea dozei.

12

Eficacitatea şi profilul de siguranţă optim al desloratadinei în rinita alergică clasificată conform noilor recomandări internaţionale ARIA au fost dovedite recent în studii randomizate, controlate placebo, realizate la pacienţi cu rinită alergică intermitentă şi persistentă, în timp ce alte antihistaminice H1 nesedative au fost evaluate anterior prin studii realizate la pacienţi cu rinită alergică clasificată clasic în sezonieră şi perenă. Rinita alergică intermitentă trebuie abordată terapeutic în conformitate cu evaluarea alergologică a pacientului. În rinita alergică persistentă, se poate propune pacienţilor tratamentul continuu pe durata perioadelor de expunere la alergene. Alte antihistaminice H1 din a doua generaţie din clasa piperazinelor, cetirizina şi levocetirizina, pot fi de asemenea administrate la pacienţii cu rinită alergică. Cetirizina se poate administra p.o. sub formă de comprimate cu 10 mg sau picături orale din soluţie cu 10 mg/mL, la adulţi şi adolescenţi cu vârsta peste 12 ani: 10 mg o dată pe zi sub forma a 20 picături sau 1 cp; la copii cu vârsta cuprinsă între 6 şi 12 ani: 5 mg de două ori pe zi sub forma a 10 picături de două ori pe zi; iar la copii cu vârsta cuprinsă între 2 şi 6 ani: 2,5 mg de două ori pe zi sub forma a 5 picături de două ori pe zi. Levocetrizina se administrează p.o. la adulţi şi adolescenţi ≥ 12 ani: 5 mg (20 picături orale sau 1 cp) o.d.; la copii 6 -12 ani: 5 mg (20 picături orale sau 1 cp) o.d.; iar la copii 2-6 ani: 1,25 mg (5 picături orale) b.d. Perioada de tratament depinde de tipul, durata şi evoluţia simptomatologiei. Multe studii clinice randomizate, cu protocol dublu-orb, placebo-controlat, au dovedit că majoritatea antihistaminicelor H1 orale nesedative sunt eficiente pe simptomele mediate de histamină, au beneficiu terapeutic instalat rapid, au durată lungă de acţiune permiţând administrarea o.d., ameliorează semnificativ calitatea vieţii pacienţilor, previn simptomele asociate expunerii la alergen, în cazul tratamentului regulat la pacienţii cu rinită alergică intermitentă şi persistentă, pot fi asociate corticoterapiei topice intranazale la unii pacienţi cu rinită alergică, în funcţie de severitatea simptomelor. Opţiunea terapeutică pentru un anumit antihistaminic H1 nesedativ şi fără cardiotoxicitate trebuie să ţină cont de profilul farmacodinamic şi de siguranţă, modul de prezentare şi preferinţa pacienţilor. Antihistaminicele de generaţia a doua nu au efecte adverse anticolinergice şi nu au efecte adverse asupra sistemului nervos central, comparativ cu antihistaminicele H1 de primă generaţie, care au efecte sedative şi sunt asociate cu alterarea performanţelor cognitive şi psihomotorii. Desloratadina, loratadina, cetirizina şi levocetirizina nu prelungesc intervalul QTc şi nu au efecte adverse cardiovasculare semnificative clinic. Astemizolul şi terfenadina, actual retrase din uz, la concentraţii plasmatice crescute prin interacţiuni farmacocinetice cu inhibitori ai citocromului P450 3A (CYP3A), cum ar fi unele antifungice (ketoconazol, itraconazol), macrolide (eritromicina, claritromicina), chinolone (sparfloxacina), antidepresive (fluoxetina, sertalina) sau flavonoidul naringenin din sucul de grapefruit, puteau bloca canalele de potasiu Ikr, cu riscul inducerii de tahiaritmii ventriculare de tip torsada vârfurilor şi chiar deces. În ceea ce priveşte tratamentul la gravide, loratadina şi cetirizina sunt încadrate de FDA în categoria B, şi se utilizează cu prudenţă la mamele care alăptează, datorită excreţiei în laptele matern. 2.3.2. Antileucotriene Antileucotrienele, de tipul antagoniştilor receptorilor de leucotriene CysLT1, administrate oral, sunt sugerate de ghidul ARIA la adulţi şi copii cu RA sezonieră şi la copiii preşcolari cu RA persistentă, având un profil de siguranţă şi tolerabilitate foarte bune. Dovezile sunt valabile doar pentru montelukast. Montelukastul sodic se prezintă sub mai multe forme farmaceutice:

• comprimate filmate de 10 mg pentru adulţi şi adolescenţi cu vârsta de 15 ani şi peste,

• comprimate masticabile de 5 mg pentru copii şi adolescenţi cu vârstă cuprinsă între 6 şi 14 ani,

• comprimate masticabile de 4 mg pentru copii cu vârstă cuprinsă între 2 şi 5 ani,

• granule de 4 mg pentru copii cu vârsta cuprinsă între 6 luni şi 5 ani. Doza zilnică de montelukast se administrează p.o. o dată pe zi seara la culcare (o.n.) şi este de:

• 1 comprimat de 10 mg o.n. la adulţi şi adolescenţi cu vârsta de 15 ani şi peste,

• 1 comprimat masticabil de 5 mg o.n. la copii cu vârsta cuprinsă între 6 şi 14 ani,

• 1 comprimat masticabil de 4 mg o.n. la copii cu vârsta cuprinsă între 2 şi 5 ani,

• 1 plic cu granule a 4 mg o.n. la copii cu vârsta cuprinsă între 6 luni şi 5 ani.

13

Tratamentul p.o. asociat cu desloratadină sau loratadină şi montelukast are beneficii terapeutice la pacienţii cu rinită/rinoconjunctivită alergică şi astm. În plus, antileucotrienele au beneficii terapeutice şi la bolnavii cu rinită şi astm coexistent, la pacienţii cu hipersensibilitate la aspirină. 2.3.3. Glucocorticosteroizi topici intranazali Glucocorticosteroizii administraţi intranazal (i.n.) reprezintă cea mai eficientă medicaţie disponibilă actual pentru tratamentul rinitei alergice. Datorită acţiunii lor antiinflamatoare potente reprezintă farmacoterapia de primă linie în tratamentul rinitei alergice persistente şi moderat-severe. Sunt recomandaţi de ghidul ARIA pentru tratamentul rinitei alergice la adult şi sugeraţi la copii cu rinită alergică. Recomandarea este în favoarea glucocorticosteroizilor i.n. faţă de antihistaminicele H1 intranazale. Glucocorticosteroizii se administrează i.n. de obicei cu spray nazal apos. Pot fi administraţi concomitent cu antihistaminice H1. Eficienţa corticosteroizilor i.n. se bazează pe activitatea lor antiinflamatorie locală potentă cu realizarea unei concentraţii eficiente la nivelul mucoasei nazale şi risc minim de efecte adverse sistemice. Mecanismul prin care controlează procesul inflamator alergic implică legarea de receptorul specific intracelular (receptorul de glucocorticoid) şi modularea expresiei genice, în special prin interacţiunea cu o serie de factori de transcriere. Este redusă eliberarea mediatorilor proinflamatori, cum ar fi unele cytokine şi chemokine proinflamatoare, şi infiltratul celular inflamator la nivelul mucoasei nazale. Astfel corticosteroizii nazali reduc hiperreactivitatea nazală şi atenuează semnificativ inflamaţia la nivelul mucoasei nazale. Efectele terapeutice ale corticosteroizilor i.n. apar lent, în 6-12 ore de la administrare, dar obţinerea eficacităţii maxime poate necesita până la câteva zile sau săptămâni de tratament. Administrarea i.n. regulată este eficientă în ameliorarea rinoreei, a strănutului, a obstrucţiei nazale (în special) şi mai puţin a pruritului. În plus, ameliorează simţul olfactiv, îmbunătăţeşte calitatea vieţii pacienţilor şi ameliorează performanţele lor profesionale. Eficienţa corticosteroizilor intranazali este superioară antihistaminicelor H1 sau cromoglicatului disodic cu administrare topică. În rinita alergică sezonieră, pentru eficienţă profilactică maximă, corticoterapia topică nazală trebuie să preceadă debutul sezonului polenic. La pacienţii cu obstrucţie nazală importantă, poate fi utilizată uneori o cură scurtă de decongestionant topic pentru a facilita depunerea corticosteroidului la nivelul mucoasei nazale inflamate. Glucocorticosteroizii de generaţie mai veche care pot fi administraţi topic intranazal sunt beclometazona, budesonidul, flunisolidul şi triamcinolonul. Beclometazona dipropionat poate fi administrată i.n. cu spray nasal cu 100 mcg/puf la adulţi şi copii peste 6 ani în doză de 200 mcg pe nară (2 pufuri) o.d.; la copii se poate considera şi o schemă de administrare fracţionată, respectiv 100 mcg (1 puf) pe nară b.d. Budesonidul se poate administra la adulţi şi copii peste 6 ani cu spray nazal apos (cu 32 mcg/doză), iniţial 64 mcg o.d. (1 puf pe nară o dată pe zi), dozele maxime fiind la adulţi şi adolescenţi peste 12 ani de 256 mcg o.d. şi la copii cu vârste cuprinse între 6-12 ani de 128 mcg o.d. Mometazona furoat, glucocorticosteroid de ultimă generaţie cu afinitate de legare crescută la receptorul intracitoplasmatic de glucocorticoid are un profil de siguranţă foarte bun la administrarea de lungă durată, datorită biodisponibilităţii sistemice neglijabilă (sub 0,1%). Forma de prezentare este de spray nazal cu 50 mcg /doză. După amorsarea iniţială a spray-ului (de obicei după 10 pulverizări, până când se observă aspectul uniform al suspensiei eliberate), fiecare pulverizare eliberează aproximativ 100 mg suspensie de furoat de mometazonă, ce conţine furoat de mometazonă monohidrat echivalent cu 50 mcg furoat de mometazonă. Dacă flaconul nu a fost utilizat timp de cel puţin 14 zile, acesta trebuie reamorsat înainte de utilizarea următoare, prin 2 pulverizări, până când se observă aspect uniform al suspensiei eliberate. Mometazona furoat se administrează i.n. astfel:

• în rinita alergică la adulţi şi copii peste 12 ani: - 100 mcg/nară o.d. (2 pulverizări/nară o dată pe zi, 200 mcg/zi), - la adult, doza poate fi crescută la 100 mcg/nară b.d. (400 mcg/zi) în condiţii de control suboptim, - sau redusă la 50 mcg/nară o.d. după ce a fost obţinut controlul simptomelor.

• în rinita alergică la copii 6-11 ani: - 50 mcg/nară o.d. (1 pulverizare/nară o dată pe zi, 100 mcg/zi).

14

Deoarece sinuzita poate fi o comorbiditate a rinitei alergice, este important de menţionat că mometazona furoat poate fi indicată la pacienţii adulţi peste 18 ani cu rinosinuzită acută moderată în doze de 100 μg/nară b.d. (2 pulverizare/nară b.d.), maximum 400 μg/zi, în formele non-virale. Fluticazona furoat este indicată în rinita alergică la adulţi şi adolescenţi >12 ani: doza de iniţiere recomandată pentru tratamentul simptomelor este de 55 mcg/nară o.d. (110 mcg/zi) sau 2 pulverizări/nară o dată pe zi, pentru beneficiu terapeutic maxim se recomandă administrarea regulată, după un orar fix; doza de întreţinere poate fi redusă în condiţiile menţinerii controlului simptomelor la: 27,5 mcg/nară o.d. (55 mcg/zi) sau 1 pulverizare/nară o dată pe zi. În rinita alergică la copii 6-11 ani, pentru fluticazona furoat doza de iniţiere recomandată pentru tratamentul simptomelor: 27,5 mcg/nară o.d. (55 mcg/zi) sau 1 pulverizare/nară o dată pe zi, iar doza de întreţinere poate fi crescută la 55 mcg/nară o.d. (110 mcg/zi) sau 2 pulverizări/nară o dată pe zi, dar după obţinerea unui control adecvat al simptomelor se recomandă reducerea dozei la 27,5 mcg/nară o.d. (55 mcg/zi) sau 1 pulverizare/nară o dată pe zi. În rinita alergică sezonieră, tratamentul profilactic cu glucocorticosteroid i.n. va fi început cu 2-4 săptămâni înainte de debutul sezonului polenic. Deşi debutul clinic semnificativ al acţiunii apare în primele 12 ore după administrarea primei doze, totuşi, beneficiul terapeutic complet poate să nu fie obţinut în primele 48 de ore de tratament şi de aceea pacientul trebuie să continue utilizarea cu regularitate a corticosteroidului intranazal pentru a obţine beneficiul terapeutic complet. Corticosteroizii topici nazali sunt bine toleraţi, efectele adverse sunt ocazionale şi uşoare ca severitate. Efectele nedorite locale posibile sunt: uscăciunea mucoasei nazale, epistaxis minor, cruste şi apar la aproximativ 5% din pacienţi. Anecdotic au fost citate cazuri foarte rare de perforaţie a septului nazal. Preparatele cu corticosteroizi de generaţie mai nouă, de tipul mometazonei furoat şi fluticazonei furoat, pot fi utilizate în tratamentul de lungă durată, fără să inducă atrofia mucoasei nazale. Aceste preparate moderne cu corticosteroizi nazali nu au efect semnificativ asupra funcţiei axului hormonal hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenalian la doze terapeutice. Dozele terapeutice de glucocorticosteroid i.n. nu afectează creşterea copiilor cu rinită alergică. La aceştia este de luat însă în consideraţie administrarea concomitentă a corticoizilor inhalatori. 2.3.4. Corticosteroizi sistemici Corticosteroizii administraţi oral sau injectabil sunt antiiflamatoare potente care acţionează la nivelul tuturor structurilor nazale şi a sinusurilor paranazale. Deşi corticoterapia sistemică este eficientă în controlul simptomelor rinitei alergice, în special a obstrucţiei nazale şi anosmiei, nu trebuie utilizată decât ca ultimă alegere în planul farmacoterapeutic. Poate fi prescrisă doar în cazul simptomelor foarte severe, refractare la tratamentele uzuale cu antihistaminice H1 şi corticosteroizi topici. Curele scurte de corticoterapie orală pot fi utile în aceste situaţii, dar fără a fi repetate la intervale mai mici de trei luni. Injecţiile i.m. cu suspensii depot de corticosteroizi trebuie evitate, putând induce inclusiv atrofie tisulară la locul administrării. Administrarea locală de preparate cortizonice retard sub formă injectabilă în cornetele nazale nu este nici ea recomandată, deoarece au fost raportate efecte adverse severe, inclusiv orbire. Datorită numeroaselor efecte adverse ale corticoterapiei sistemice prelungite (endocrino-metabolice, hidroelectrolitice, cardiovasculare, digestive, osteo-musculare, oculare, cutanate, neuro-psihice etc), acest tip de tratament trebuie înlocuit cât mai repede posibil cu corticoterapie intranazală şi nu este indicat: - la copii, în sarcină şi - la pacienţii cu patologie asociată care constituie contraindicaţie, în special la cei cu - diabet zaharat, - glaucom, - osteoporoză, - HTA severă, - tuberculoză,

15

- infecţii fungice sistemice, - instabilitate psihoemoţională. 2.3.5. Stabilizatorii membranei mastocitare Inhibitorii degranulării mastocitare sau antidegranulantele mastocitare acţionează ca agenţi stabilizatori ai mai multor tipuri de celule, în principal a mastocitelor. Cromonele (cromoglicatul sodic, nedocromilul sodic) au efecte antialergice şi antiinflamatoare nesteroidiene. Mecanismul de acţiune este incomplet elucidat, fiind legat de membrana mastocitară şi/sau evenimentele intracelulare care urmează legării alergenului la IgE. Eficacitatea cromonelor la administrare i.n. în rinita alergică este inferioară antihistaminicelor H1 sau a corticosteroizilor topici, iar durata de acţiune este mai scurtă. Complianţa la tratament este foarte redusă, în special pentru cromoglicatul sodic, datorită administrării de mai multe ori pe zi. Reducerea aderenţei la tratament are impact negative asupra eficacităţii. Cromoglicatul sodic (cromoglicatul disodic, cromolyn) se poate administra i.n. cu spray nazal cu 2,8 mg/doză(puf), posologia pentru adult şi copil fiind de 1-2 doze pe fiecare nară q.d.s. Nedocromilul sodic se administrează cu spray nazal apos cu 1,3 mg/doză (puf), 1 doză pe fiecare nară b.d./q.d.s. la adulţi şi copii peste 12 ani. Efectele adverse locale ale cromonelor sunt minore, iar profilul de siguranţă este excelent. Stabilizatorii membranei mastocitare (cromoglicat, nedocromil şi, mai ales, lodoxamida şi olopatadina, ultima şi cu efect 2.3.6. Decongestionante nazale Decongestionantele nazale pot fi administrate topic intranazal sau sistemic şi acţionează pe receptorii adrenergici, producând vasoconstricţie. Decongestionantele i.n. sunt fenilamine cu acţiune alfa şi beta-simpatomimetică (efedrina) sau alfa1-adrenomimetică (fenilefrina) sau derivaţi imidazolici alfa2-agonişti (nafazolina, oximetazolina, tetrahidrozolina, xilometazolina etc), iar cele orale sunt amine alfa şi beta-simpatomimetice (pseudoefedina etc). Decongestionantele intranazale sunt foarte eficiente în tratarea obstrucţiei nazale, debutul acţiunii este mai rapid, eficacitatea este mai mare, iar efectele adverse sunt mai reduse, comparativ cu cele administrate oral. Administrarea prelungită (peste 5-10 zile) a alfa-agoniştilor induce tahifilaxie, congestie nazală rebound şi rinită medicamentoasă, ceea ce limitează durata tratamentului de obicei la 3-5 zile. Ghidul ARIA sugerează că la adulţii cu rinită alergică şi obstrucţie nazală severă cura de decongestionant nasal topic să fie foarte scurtă (nu mai mult de 5 zile şi preferabil mai puţin), iar copiilor preşcolari să nu li se administreze un astfel de tratament. Combinaţiile terapeutice fixe cu antihistaminice H1 nesedative şi decongestionante orale pot fi utilizate la nevoie sau în cure scurte pentru rinita alergică sezonieră cu obstrucţie nazală semnificativă. Un preparat farmaceutic recent introdus în practică este reprezentat de combinaţia desloratadină-pseudoefedrină. Se prezintă sub formă de comprimate cu eliberare modificată care conţin 2,5 mg desloratadină (antihistaminic H1 de generaţie nouă, nesedativ, eliberat imediat) şi 120 mg pseudoefedrină sulfat (agent simpatomimetic indirect cu acţiune predominant alfa-adrenergică, eliberat susţinut), posologia p.o. la adulţi şi adolescenţi peste 12 ani fiind de 1 cp b.d. Comprimatul poate fi înghiţit cu un pahar plin cu apă, însă trebuie înghiţit întreg (fără a fi sfărâmat, rupt sau mestecat). Eficacitatea antialergică a combinaţiei desloratadină cu pseudoefedrină sulfat este superioară (cu excepţia congestiei nazale) pseudoefedrinei în monoterapie şi semnificativ superioară desloratadinei în monoterapie. Decongestionantele orale nu induc rinită medicamentoasă, dar efectele secundare mai frecvente trebuie avute în vedere, inclusiv tahicardie, hiperactivitate psihomotorie, insomnie, anxietate etc. Administrarea sistemică a decongestionantelor simpatomimetice ar trebui evitată la: - pacienţi cu hipertensiune arterială cu risc crescut, - hipertiroidism, diabet zaharat, - boală cardiacă ischemică, tahiaritmii, - antecedente personale sau factori de risc pentru accident vascular cerebral hemoragic, - hipertrofie de prostată, - glaucom cu unghi închis,

16

- insuficienţă renală sau hepatică,

− bolnavi aflaţi în tratament cu beta-blocante sau inhibitori de monoaminoxidază (risc de criză hipertensivă).

− Nu se recomandă asocierea decongestionantelor orale cu bromocriptină, cabergolină, lisuridă sau pergolidă, dihidroergotamină, ergotamină sau metilergometrină, datorită riscului de vasoconstricţie şi creştere a tensiunii arteriale. Precauţii speciale sunt la utilizarea la vârstnici. În plus, pacienţii trebuie să fie informaţi asupra faptului că tratamentul trebuie întrerupt în caz de hipertensiune arterială, tahicardie, palpitaţii sau aritmii cardiace, greaţă, cefalee sau intensificarea cefaleei. Administrarea trebuie să se facă cu mare prudenţă la pacienţii trataţi cu decongestionante topice, anorexigene sau psihostimulante de tipul amfetaminelor, medicamente antihipertensive şi antidepresive triciclice. 2.3.7. Anticolinergice topice intranazale Eficienţa clinică a agenţilor anticolinergici cu administrare locală intranazală constă doar în ameliorarea rapidă a rinoreei apoase anterioare din rinita persistentă, prin acţiunea lor de blocare a receptorilor muscarinici ai glandelor seromucoase, fără efecte asupra strănutului şi obstrucţiei nazale. Bromura de ipratropium se administrează i.n. cu flacon presurizat dozator în doză uzuală de 21-42 mcg pe nară de 2-4 ori pe zi. Efectele adverse locale sunt minore şi include uscăciunea nasului, iritaţie nazală sau senzaţie de arsură. Au fost semnalate şi uscăciunea gurii şi cefalee. 2.3.8. Antihistaminice H1 topice intranazale Antihistaminicele H1 i.n. sunt sugerate de ghidul ARIA la adulţi şi copii cu rinită alergică sezonieră, dar nu în caz de rinită alergică persistentă. În cazul rinitelor alergice sezoniere se preferă totuşi antihistaminicele H1 orale de generaţie nouă, nesedative. Azelastina şi levocabastina sunt antihistaminice H1 cu administrare intranazală, care posedă unele efecte antialergice şi care la administrare topică i.n. au instalare rapidă a efectului (sub 15 minute) şi eficacitate similară antihistaminicelor H1 orale, dar acţiunea este limitată la nivelul mucoasei nazale. Antihistaminicele H1 topice intranazale pot fi utilizate la adulţi şi copii cu vârste de peste 5 ani. Administrate regulat b.d., previn instalarea simptomelor, dar pot fi utilizate şi p.r.n., adiţional la medicaţie regulată. Azelastina se poate administra i.n. cu spray nazal apos cu 140 mcg/puf, în doză de 140 mcg/nară b.d. (560 mcg/zi). Combinaţia de azelastină cu glucocorticosteroid cu administrare i.n. poate constitui o nouă abordare la pacienţii cu rinită alergică sezonieră moderat-severă. Levocabastina se administrează i.n. cu spray nazal cu microsuspensie (flaconul necesitând agitare înainte de folosire) cu 50 mcg/puf, în doză uzuală de 100 mcg/nară b.d., care poate fi crescută la t.d.s. sau q.d.s. Efectele adverse locale sunt minore. Profilul de siguranţă este bun, nu au efecte adverse sedative semnificative. Azelastina poate produce uneori senzaţie de gust amar. Antihistaminicele selective H1 topice oculare (azelastină, levocabastină, emedastină) administrate sub formă de instilaţii în sacul conjunctival, pot fi folosite în tratamentul conjunctivitei alergice asociate rinitei alergice. Prescurtări: p.o. = per os (oral); i.n. = intranazal; o.d. = o dată pe zi; b.d. = de două ori pe zi; t.d.s = de trei ori pe zi; q.d.s. = de patru ori pe zi; p.r.n. = la nevoie; mcg = micrograme (μg). 2.4. Tratamentul rinitei alergice în funcţie de formele evolutive şi de severitate

17

Abordarea terapeutică conform formelor clinice ale rinită alergică (Figura 2) se ghidează practic după noile recomandări internaţionale ale ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma, Rinita Alergică şi Impactul ei asupra Astmului). Figura 2. Tratamentul rinitei alergice în funcţie de formele evolutive şi de severitate (după ghidul ARIA, 2008)

Ghidul internaţional ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma, WHO, 2008, revizuit 2010) oferă o bază ştiinţifică raţională, documentată pe evidenţă, pentru iniţierea şi continuarea planul individualizat de tratament al pacienţilor care suferă de rinită alergică. Principiile tratamentului rinitei alergice la copil sunt similare celor de la adult, dar se impun precauţii pentru evitarea efectelor adverse, în special a celor specifice vârstei, şi luarea în consideraţie a unor particularităţi legate de modul de administrare al unor medicamente şi dozele acestora care necesită ajustări.

în caz de ameliorare: trecere la treapta inferioară (step-down) în caz de eşec: trecere la treapta superioară (step-up)

moderate - severe

• corticosteroid i.n. • antihistaminic H1 sau • antileucotrienă p.o.

în caz de eşec: trec la treapta superioară

în caz de ameliorare: continuare o lună

în caz de eşec: evaluare chirurgicală

creşterea dozei de corticosteroid i.n.

în caz de ameliorare: trec la treapta inferioară şi continuare o lună

uşoare (nu în ordinea preferată) • antihistaminic H1 p.o. • antihistaminic H1 i.n. • şi/sau decongestionant • sau antileucotrienă p.o.

Profilaxia expunerii la alergene şi factori iritanţi

simptome intermitente simptome persistente

moderate uşoare severe (nu în ordinea preferată) • antihistaminic H1 p.o. • antihistaminic H1 i.n. • şi/sau decongestionant • corticosteroid (CS) i.n. • sau antileucotrienă p.o. • (cromone)

în rinita persistentă reevaluare pacient

după 2-4 săptămâni

reevaluare pacient după 2-4 săptămâni

în caz de eşec:

reevaluare diagnostic şi complianţa,

infecţii şi alte cauze

rinoree: + ipratropium

obstrucţie: + decongestionant sau

corticosteroid p.o.(cură scurtă)

în caz de conjunctivită se asociază: • antihistaminic H1 p.o. sau topic ocular • sau stabilizator al membranei mastocitare topic ocular (sau ser fiziologic)

considerarea imunoterapiei cu vaccinuri alergenice

(nu în ordinea preferată)

+ investigare astm

18

2.5. Imunoterapia în rinita alergică 2.5.1. Imunoterapia specifică cu extracte alergenice pentru rinita alergică Este recomandată la pacienţii suferind de rinită cu mecanism mediat IgE, demonstrat prin testare cutanată alergologică pozitivă şi/sau IgE specifice serice, la care s-a documentat anamnestic sau prin teste de provocare că sensibilizarea specifică este implicată în producerea simptomelor. Pacienţii alergici trebuie să fie atent selecţionaţi (cu monosensibilizări sau spectru limitat de sensibilizări) pentru a obţine hiposensibilizarea specifică (ameliorarea simptomelor care apar la expunerea naturală la alergenul cauzal). Imunoterapia alergen-specifică timp de 3-4 ani poate induce remisiunea prelungită a simptomelor rinitei alergice şi poate modifica cursul natural al afecţiunii alergice. Prescrierea imunoterapiei cu vaccinuri alergenice se realizează doar de medici specialişti în alergologie şi imunologie clinică.

• Imunoterapia cu vaccinuri alergenice administrate injectabil subcutanat (SIT) poate fi recomandată la copii şi adulţi cu rinită alergică persistentă cu sensibilizare la acarieni din praful de casă sau sezonieră cu sensibilizare la polenuri.

• Raportul beneficiu/risc trebuie luat în consideraţie în toate cazurile.

• Administrarea SIT se efectuează doar în condiţii de pregătire şi dotare corespunzătoare pentru asistenţa reacţiilor anafilactice, cu monitorizarea atentă corespunzătoare după administrarea vaccinului.

• Precauţii speciale trebuie avute în vedere la bolnavii cu rinită alergică şi astm concomitent.

• Imunoterapia cu vaccinuri alergenice administrate sublingual (SLIT) este o alternativă la SIT pentru rinita alergică cu sensibilizare la acarieni din praful de casă sau polenuri.

• SLIT are avantaje din punct de vedere al profilului de siguranţă, al complianţei şi al mecanismelor de acţiune imunologice complexe prin abordarea mucoasei orală ca organ tolerogenic.

• Imunoterapia alergen-specifică poate fi introdusă precoce în schema terapeutică pentru rinita alergică asociată măsurilor profilactice, posibil şi ca tratament combinat cu farmacoterapia.

2.5.2. Imunoterapia anti-IgE Omalizumab, un reprezentant al noii clasei terapeutice a anticorpilor monoclonali umanizaţi anti-IgE, reduce simptomele alergiei nazale la bolnavii cu astm alergic sever, pentru care poate fi indicat, având risc redus de anafilaxie. 2.6. Problematica terapiilor complementare sau alternative în rinita alergică Terapiile alternative sau complementare diferă de abordările terapeutice ale medicinei alopate convenţionale. Ghidul ARIA 2010 nu recomandă tratamentele alternative şi complementare (homeopatie, fitoterapie, acupunctură etc.) pentru pacienţii cu rinită alergică. Analiza datelor din literatura de specialitate relevă faptul că nu există suficiente dovezi care să susţină eficacitatea acestor terapii, iar la anumiţi pacienţi unele tratamente pe bază de produse din plante sau conţinând polenuri sunt de fapt riscante.

• Fitoterapia poate induce interacţiuni farmacocinetice cu unele medicamente utilizate în tratamentul rinitei alergice, dar poate induce şi reacţii adverse de hipersensibilitate la unii pacienţi alergici la polenuri. Sunătoarea (Hypericum perforatum) influenţează farmacocinetica multor medicamente prin inducerea izoenzimelor citocromului P450, cum ar fi CYP3A4, CYP2C19, CYP2C9, dar şi a fexofenadinei prin afectarea transportorului P-gp (glicoproteina P). Mai mult, sucul de grepfrut poate reduce biodisponibilitatea şi expunerea la fexofenadină. Ghidul ARIA nu recomandă extractele naturale de captalan sau brusture dulce (Petasites hybridus) din familia Asteraceae, care conţin petasină, dar pot conţine şi alcaloizi pirolizidinici toxici. Infuzia sau ceaiul de muşeţel (Marticaria chamomilla) poate induce anafilaxie la pacienţii sensibilizaţi la polenul de pelinariţă, iar Echinacea reacţii de hipersensibilitate la pacienţii alergici la polenul de iarna pârloagelor (ambele buruieni din familia Asteraceae). Pacienţii cu alergie respiratorie la Plantago pot prezenta anafilaxie asociată preparatelor cu ispaghula sau psyllium.

19

• Preparatele apicole, cum ar fi mierea, lăptişorul de matcă şi polenul de albine, pot induce reacţii alergice, chiar anafilaxie, la pacienţii cu rinită şi sensibilizare la polenuri, în special de buruieni Asteraceae.

• Homeopatia şi acupunctura nu sunt recomandate de ghidul ARIA 2010 pentru tratamentul rinitei alergice.

• Fototerapia şi alte metode fizice alternative nu pot fi sugerate ca terapii la pacienţii cu rinită alergică.

20

BIBLIOGRAFIE

• Academia Română. Institutul de lingvistică Iorgu Iordan - AC Rosetti. Dicţionarul explicativ al limbii române. Bucureşti: Univers Enciclopedic. 2012; pag. 27.

• Andiappan AK, Wang de Y, Anantharaman R, Parate PN, Suri BK, Low HQ, Li Y, Zhao W, Castagnoli P, Liu J, Chew FT. Genome-wide association study for atopy and allergic rhinitis in a Singapore Chinese population. PLoS One. 2011; 6(5): e19719.

• Arlian LG, Platts-Mills TAE. The biology of dust mites and the remediation of mite allergens in allergic disease. J Allergy Clin Immunol, 2001; 107(3): S406-S413.

• Asher MI, Montefort S, Björkstén B, Lai CK, Strachan DP, Weiland SK, Williams H; ISAAC Phase Three Study Group. Worldwide time trends in the prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and eczema in childhood: ISAAC Phases One and Three repeat multicountry cross-sectional surveys. Lancet. 2006 Aug 26; 368(9537):733-43. Erratum in: Lancet. 2007; 370(9593): 1128.

• Babu KS, Arshad SH, Holgate ST. Anti-IgE treatment: an update. Allergy, 2001; 56(12): 1121.

• Bauchau V, Durham SR. Prevalence and rate of diagnosis of AR in Europe. Eur Respir J. 2004; 24(5): 758-764.

• Bauchau V, Durham SR. Epidemiological characterization of the intermittent and persistent types of AR. Allergy 2005; 60:350-353.

• Bellussi L, De Lauretis A, D'Onza M, Giannuzzi AL, Passali FM. Specific nasal provocative test in allergic rhinitis diagnosis: reliability and standardization. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2002; 22(4): 208-214.

• Bellussi L, Marcucci F, Sensi LG, Passali GC, Lauriello M, Passali FM, Giannuzzi AL, Passali D. Do tryptase, ECP and specific IgE measurement by nasal incubation increase the specific nasal provocation test sensitivity? Int J Immunopathol Pharmacol. 2004; 17(2): 201-208.

• Bernstein IL, Li JT, Bernstein DI, Hamilton R, Spector SL, Tan R, Sicherer S, Golden DB, Khan DA, Nicklas RA, Portnoy JM, Blessing-Moore J, Cox L, Lang DM, Oppenheimer J, Randolph CC, Schuller DE, Tilles SA, Wallace DV, Levetin E, Weber R; American Academy of Allergy, Asthma and Immunology; American College of Allergy, Asthma and Immunology. Allergy diagnostic testing: an updated practice parameter. Ann Allergy Asthma Immunol. 2008; 100(3 Suppl 3): S1-148.

• Bessot JC, Pauli G. Mite allergens: an overview. Eur Ann Allergy Clin Immunol. 2011; 43(5): 141-156.

• Blaiss MS. Safety update regarding intranasal corticosteroids for the treatment of allergic rhinitis. Allergy Asthma Proc. 2011; 32(6): 413-418.

• Bousquet J, Bachert C, Canonica GW, Mullol J, Van Cauwenberge P, Bindslev Jensen C, Fokkens WJ, Ring J, Keith P, Lorber R, Zuberbier T; ACCEPT-1 study group. Efficacy of desloratadine in intermittent allergic rhinitis: a GA(2)LEN study. Allergy. 2009; 64(10): 1516-1523.

• Bousquet J, Bachert C, Canonica GW, Mullol J, Van Cauwenberge P, Jensen CB, Fokkens WJ, Ring J, Keith P, Gopalan G, Lorber R, Zuberbier T; ACCEPT-2 Study Group. Efficacy of desloratadine in persistent allergic rhinitis - a GA²LEN study. Int Arch Allergy Immunol. 2010; 153(4): 395-402.

• Bousquet J, Heinzerling L, Bachert C, Papadopoulos NG, Bousquet PJ, Burney PG, Canonica GW, Carlsen KH, Cox L, Haahtela T, Lodrup Carlsen KC, Price D, Samolinski B, Simons FE, Wickman M, Annesi-Maesano I, Baena-Cagnani CE, Bergmann KC, Bindslev-Jensen C, Casale TB, Chiriac A, Cruz AA, Dubakiene R, Durham SR, Fokkens WJ, Gerth-van-Wijk R, Kalayci O, Kowalski ML, Mari A, Mullol J, Nazamova-Baranova L, O'Hehir RE, Ohta K, Panzner P, Passalacqua G, Ring J, Rogala B, Romano A, Ryan D, Schmid-Grendelmeier P, Todo-Bom A, Valenta R, Woehrl S, Yusuf OM, Zuberbier T, Demoly P; Global Allergy and Asthma European Network; Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma. Practical guide to skin prick tests in allergy to aeroallergens. Allergy. 2012; 67(1):18-24.

• Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, Denburg J, Fokkens WJ, Togias A, Zuberbier T, Baena-Cagnani CE, Canonica GW, van Weel C, Agache I, Aït-Khaled N, Bachert C, Blaiss MS, Bonini S, Boulet LP, Bousquet PJ, Camargos P, Carlsen KH, Chen Y, Custovic A, Dahl R, Demoly P, Douagui H, Durham SR, van Wijk RG, Kalayci O, Kaliner MA, Kim YY, Kowalski ML, Kuna P, Le LT, Lemiere C, Li J, Lockey RF, Mavale-Manuel S, Meltzer EO, Mohammad Y, Mullol J, Naclerio R, O'Hehir RE, Ohta K, Ouedraogo S, Palkonen S, Papadopoulos N, Passalacqua G, Pawankar R, Popov TA, Rabe KF, Rosado-Pinto J, Scadding GK, Simons FE, Toskala E, Valovirta E, van Cauwenberge P, Wang DY, Wickman M, Yawn BP, Yorgancioglu A, Yusuf OM, Zar H, Annesi-Maesano I, Bateman ED, Ben Kheder A, Boakye DA, Bouchard J, Burney P, Busse WW,

21

Chan-Yeung M, Chavannes NH, Chuchalin A, Dolen WK, Emuzyte R, Grouse L,Humbert M, Jackson C, Johnston SL, Keith PK, Kemp JP, Klossek JM, Larenas-Linnemann D, Lipworth B, Malo JL, Marshall GD, Naspitz C, Nekam K, Niggemann B, Nizankowska-Mogilnicka E, Okamoto Y, Orru MP, Potter P, Price D, Stoloff SW, Vandenplas O, Viegi G, Williams D; World Health Organization; GA2LEN; AllerGen. AR and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA2LEN and AllerGen). Allergy. 2008; 63 Suppl 86: 8-160.

• Brozek JL, Bousquet J, Baena-Cagnani CE, Bonini S, Canonica GW, Casale TB, van Wijk RG, Ohta K, Zuberbier T, Schünemann HJ; Global Allergy and Asthma European Network; Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation Working Group. AR and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines: 2010 revision. J Allergy Clin Immunol. 2010; 126(3): 466-476.

• Buters JT, Thibaudon M, Smith M, Kennedy R, Rantio-Lehtimäki A, Albertini R, Reese G, Weber B, Galan C, Brandao R, Antunes C, Jäger S, Berger U, Celenk S, Grewling Łukasz, Jackowiak B, Sauliene I, Weichenmeier I, Pusch G, Sarioglu H, Ueffing M, Behrendt H, Prank M, Sofiev M, Cecchi L, Release of Bet v 1 from birch pollen from 5 European countries. Results from the HIALINE study, Atmospheric Environment. 2012; 55: 496.

• Canonica GW, Bousquet J, Casale T, Lockey RF, Baena-Cagnani CE, Pawankar R, Potter PC, Bousquet PJ, Cox LS, Durham SR, Nelson HS, Passalacqua G, Ryan DP, Brozek JL, Compalati E, Dahl R, Delgado L, van Wijk RG, Gower RG, Ledford DK, Filho NR, Valovirta EJ, Yusuf OM, Zuberbier T, Akhanda W, Almarales RC, Ansotegui I, Bonifazi F, Ceuppens J, Chivato T, Dimova D, Dumitrascu D, Fontana L, Katelaris CH, Kaulsay R, Kuna P, Larenas-Linnemann D, Manoussakis M, Nekam K, Nunes C, O'Hehir R, Olaguibel JM, Onder NB, Park JW, Priftanji A, Puy R, Sarmiento L, Scadding G, Schmid-Grendelmeier P, Seberova E, Sepiashvili R, Solé D, Togias A, Tomino C, Toskala E, Van Beever H, Vieths S. Sub-lingual immunotherapy: World Allergy Organization Position Paper 2009. Allergy. 2009;64 Suppl 91:1-59.

• Carr W, Bernstein J, Lieberman P, Meltzer E, Bachert C, Price D, Munzel U, Bousquet J. A novel intranasal therapy of azelastine with fluticasone for the treatment of allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol. 2012; 129(5): 1282-1289.

• Chivato T, Juan F, Montoro A, Laguna R. Anaphylaxis induced by ingestion of a pollen compound. J Investig Allergol Clin Immunol. 1996; 6(3): 208-209.

• Ciebiada M, Gorska-Ciebiada M, Barylski M, Kmiecik T, Gorski P. Use of montelukast alone or in combination with desloratadine or levocetirizine in patients with persistent allergic rhinitis. Am J Rhinol Allergy. 2011; 25(1): e1-6.

• Crameri R, Zeller S, Glaser AG, Vilhelmsson M, Rhyner C. Cross-reactivity among fungal allergens: a clinically relevant phenomenon? Mycoses. 2009; 52(2): 99-106.

• D'Amato G, Cecchi L, Bonini S, Nunes C, Annesi-Maesano I, Behrendt H, Liccardi G, Popov T, van Cauwenberge P. Allergenic pollen and pollen allergy in Europe. Allergy. 2007; 62(9): 976-990.

• D'Amato G, Cecchi L. Effects of climate change on environmental factors in respiratory allergic diseases. Clin Exp Allergy. 2008; 38(8): 1264-1274.

• Eggleston PA, Bush RK. Environmental allergen avoidance: an overview. J Allergy Clin Immunol, 2001; 107(3): S404-S405.

• Fasinu PS, Bouic PJ, Rosenkranz B. An overview of the evidence and mechanisms of herb-drug interactions. Front Pharmacol. 2012; 3: 69.

• Fuiano N, Incorvaia C, Riario-Sforza GG, Casino G. Anaphylaxis to honey in pollinosis to mugwort: a case report. Eur Ann Allergy Clin Immunol. 2006; 38(10): 364-365.

• Fujimura T, Okamoto Y, Taniguchi M. Therapeutic effects and biomarkers in sublingual immunotherapy: a review. J Allergy (Cairo). 2012; 2012: 381737.

• Gex-Collet C, Imhof L, Brattström A, Pichler WJ, Helbling A. The butterbur extract petasin has no effect on skin test reactivity induced by different stimuli: a randomized, double-blind crossover study using histamine, codeine, methacholine, and aeroallergen solutions. J Investig Allergol Clin Immunol. 2006; 16(3): 156-161.

• Grubbe RE, Lumry WR, Anolik R. Efficacy and safety of desloratadine/pseudoephedrine combination vs its components in seasonal allergic rhinitis. J Investig Allergol Clin Immunol. 2009; 19(2): 117-124.

• Hair PI, Scott LJ. Levocetirizine: a review of its use in the management of allergic rhinitis and skin allergies. Drugs. 2006; 66(7): 973-996.

22

• Harada S, Moriyama T, Tanaka A. Two cases of royal jelly allergy provoked the symptoms at the time of their first intake. Arerugi. 2011; 60(6): 708-713.

• Heinzerling L, Frew AJ, Bindslev-Jensen C, Bonini S, Bousquet J, Bresciani M, Carlsen K-H, Cauwenberge P, Darsow U, Fokkens WJ, Haahtela T, Hoecke H, Jessberger B, Kowalski ML, Kopp T, Lahoz CN, Lodrup Carlsen KC, Papadopoulos NG, Ring J, Schmid-Grendelmeier P, Vignola AM, Wöhrl S, Zuberbier T. Standard skin prick testing and sensitization to inhalant allergens across Europe - a survey from the GA2LEN network. Allergy. 2005; 60(10): 1287-1300.

• Hellgren J, Cervin A, Nordling S, Bergman A, Cardell LO. AR and the common cold-high cost to society. Allergy. 2010; 65(6): 776-783.

• Henz BM. The pharmacologic profile of desloratadine: a review. Allergy, 2001; 56: 7-13.

• Horak F, Zieglmayer UP. Azelastine nasal spray for the treatment of allergic and nonallergic rhinitis. Expert Rev Clin Immunol. 2009; 5(6): 659-669.

• Jagdis A, Sussman G. Anaphylaxis from bee pollen supplement. CMAJ. 2012; 22.

• Johansson SG, Bieber T, Dahl R, Friedmann PS, Lanier BQ, Lockey RF, Motala C, Ortega Martell JA, Platts-Mills TA, Ring J, Thien F, Van Cauwenberge P, Williams HC. Revised nomenclature for allergy for global use: Report of the Nomenclature Review Committee of the World Allergy Organization, October 2003. J Allergy Clin Immunol. 2004; 113(5): 832-836.

• Kay GG. The effects of antihistamines on cognition and performance. J Allergy Clin Immunol, 2000; 57: S622-S627.

• Khalili B, Bardana EJ Jr, Yunginger JW. Psyllium-associated anaphylaxis and death: a case report and review of the literature. Ann Allergy Asthma Immunol. 2003; 91(6): 579-584.

• Kumar R, Kumar D, Parakh A. Fluticasone furoate: a new intranasal corticosteroid. J Postgrad Med. 2012; 58(1): 79-83.

• Kwong KY, Eghrari-Sabet JS, Mendoza GR, Platts-Mills T, Horn R. The benefits of specific immunoglobulin E testing in the primary care setting. Am J Manag Care. 2011; 17 Suppl 17:S447-59.

• Lamb CE, Ratner PH, Johnson CE, Ambegaonkar AJ, Joshi AV, Day D, Sampson N, Eng B. Economic impact of workplace productivity losses due to AR compared with select medical conditions in the United States from an employer perspective. Curr Med Res Opin. 2006; 22(6): 1203-1210.

• Lombardi C, Senna GE, Gatti B, Feligioni M, Riva G, Bonadonna P, Dama AR, Canonica GW, Passalacqua G. Allergic reactions to honey and royal jelly and their relationship with sensitization to compositae. Allergol Immunopathol. 1998; 26(6): 288-290.

• Martín-Muñoz MF, Bartolome B, Caminoa M, Bobolea I, Ara MC, Quirce S. Bee pollen: a dangerous food for allergic children. Identification of responsible allergens. Allergol Immunopathol. 2010; 38(5): 263-265.

• Meltzer E, Malmstrom K, Lu S, et al. Concomitant montelukast and loratadine as treatment for seasonal allergic rhinitis: placebo-controlled clinical trial. J Allergy Clin Immunol, 2000; 105(5): 917-922.

• Ning X, Xing Z, Wang M, Gao Z. To investigate the effect of pretreatment with budesonide spray in patients with allergic rhinitis]. Lin Chung Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi. 2011; 25(14): 633-635.

• Philpot EE. Safety of second generation antihistamines. Allergy Asthma Proc, 2000; 57: 15-20.

• Popescu FD. Cellular and molecular pharmacology of inhaled corticosteroids and beta2-agonists. Ed Sitech, Craiova, 2000; 13-74.

• Popescu FD, Vieru M. Polenul de Artemisia vulgaris, particularităţi biologice şi alergologice, Respiro, 2001; 4: 24-28.

• Popescu FD. Tratamentul rinitei alergice. In: Rinita alergică - diagnostic şi tratament, Moldovan D, Popescu FD eds, Editura Prisma, 2003; 21-48.

• Popescu FD. Antihistaminicele în alergologie, Editura Universitara “Carol Davila”, Bucureşti, 2003.

• Popescu FD, Dincă EM. Testarea cutanată în alergiile respiratorii. In: Pneumologie, Dincă EM ed, Editura Sitech, 2006; 89-98.

• Popescu FD, Secureanu FA, Tudose AM, Tănăsescu RA. Modificările climei şi alergia la polen. Journal of the Romanian Society of Allergy and Clinical Immunology. 2007; 3: 112-115.

• Popescu FD, Dincă ME. Principii de dietă la pacienţii cu alergie alimentară şi alte tipuri de hipersensibilităţi. In: Principii de nutriţie în practica medicală, Dincă ME ed., Editura Sitech, 2007; 219-246.

23

• Popescu FD, Gheonea C. Aeroallergen sensitisation in allergic rhinitis: a study on patients from southern Romania. Allergy, 2008; S88(63): 429.

• Popescu FD. Mecanisme de acţiune ale mometazonei furoat în inflamaţia căilor respiratorii superioare. Journal of the Romanian Society of Allergy and Clinical Immunology. 2009; 6(3): 55-60.

• Popescu FD, Stănescu AB, Secureanu FA. Alergia la Blattella germanica. Journal of the Romanian Society of Allergy and Clinical Immunology. 2009; 6(1): 3-6.

• Popescu FD, Tudose AM. Ambrosia pollen sensitization in allergic patients from the central part of the Romanian Plain. Romanian Journal of Rhinology. 2011; 1(1): 26-30.

• Popescu FD, Tudose AM, Gheonea C. Pollen sensitization pattern in patients with combined allergic rhinitis and asthma syndrome from Southern Romania. In: Allergy, Asthma & Immunophysiology: from basic science to clinical application, Sepiashvili R ed., Medimond (Bologna, Italy), 2012; 55-58.

• Rahimi R, Abdollahi M. An update on the ability of St. John's wort to affect the metabolism of other drugs. Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2012; 8(6): 691-708.

• Riechelmann H, Deutschle T, Friemel E, Gross HJ, Bachem M. Biological markers in nasal secretions. Eur Respir J. 2003; 21(4): 600-605.

• Scadding G, Hellings P, Alobid I, Bachert C, Fokkens W, van Wijk RG, Gevaert P, Guilemany J, Kalogjera L, Lund V, Mullol J, Passalacqua G, Toskala E, van Drunen C. Diagnostic tools in Rhinology EAACI position paper. Clinical and Translational Allergy. 2011; 1:2, 1-39.

• Schoenwetter WF, Dupclay L Jr, Appajosyula S, Botteman MF, Pashos CL. Economic impact and quality-of-life burden of AR. Curr Med Res Opin. 2004; 20(3): 305-317.

• Sicherer SH. Clinical implications of cross-reactive food allergens. J Allergy Clin Immunol, 2001; 108(6): 881-890.

• Subiza J, Subiza JL, Hinojosa M, Garcia R, Jerez M, Valdivieso R, Subiza E. Anaphylactic reaction after the ingestion of chamomile tea: a study of cross-reactivity with other composite pollens. J Allergy Clin Immunol. 1989; 84(3): 353-358.

• Takeno S, Noda N, Hirakawa K. Measurements of nasal fractional exhaled nitric oxide with a hand-held device in patients with allergic rhinitis: relation to cedar pollen dispersion and laser surgery. Allergol Int. 2012; 61(1): 93-100.

• Tanou K, Koutsokera A, Kiropoulos TS, Maniati M, Papaioannou AI, Georga K, Zarogiannis S, Gourgoulianis KI, Kostikas K. Inflammatory and oxidative stress biomarkers in AR: the effect of smoking. Clin Exp Allergy. 2009; 39(3): 345-353.

• Tuncel T, Uysal P, Hocaoglu AB, Erge DO, Firinci F, Karaman O, Uzuner N. Anaphylaxis caused by honey ingestion in an infant. Allergol Immunopathol. 2011; 39(2): 112-113.

• Valovirta E, Scadding G. Parental attitudes toward new dosage forms of desloratadine in an online survey: results from four European countries. Curr Med Res Opin. 2009; 25(8): 2061-2067.

• van Cauwenberge P, De Belder T, Vermeiren J, Kaplan A. Global Resources in Allergy (GLORIA): allergic rhinitis and allergic conjunctivitis. Clinical & Experimental Allergy Reviews, 2003; 3(1): 46.

• van Steekelenburg J, Clement PAR, Beel MHL. Comparison of five new antihistamines (H1-receptor antagonists) in patients with allergic rhinitis using nasal provocation studies and skin tests, Allergy, 2002; 57(4): 346.

• Vaswani SK, Hamilton RG, Valentine MD, Adkinson NF Jr. Psyllium laxative-induced anaphylaxis, asthma, and rhinitis. Allergy. 1996; 51(4): 266-268.

• Vieru M. Explorarea imunologică de laborator în afecţiunile respiratorii. Dincă M. (ed.). Medicina internă. Pneumologie. Editura Sitech, 2006; 67-88.

• Wallace DV, Dykewicz MS, Bernstein DI, Blessing-Moore J, Cox L, Khan DA, Lang DM, Nicklas RA, Oppenheimer J, Portnoy JM, Randolph CC, Schuller D, Spector SL, Tilles SA; Joint Task Force on Practice; American Academy of Allergy; Asthma & Immunology; American College of Allergy; Asthma and Immunology; Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology. The diagnosis and management of rhinitis: an updated practice parameter. J Allergy Clin Immunol. 2008; 122(2 Suppl): S1-84.

• Wallace DV, Dykewicz MS, Bernstein DI, Blessing-Moore J, Cox L, Khan DA, Lang DM, Nicklas RA, Oppenheimer J, Portnoy JM, Randolph CC, Schuller D, Spector SL, Tilles SA; Joint Task Force on Practice; American Academy of Allergy; Asthma & Immunology; American College of Allergy; Asthma and

24

Immunology; Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology. The diagnosis and management of rhinitis: an updated practice parameter. J Allergy Clin Immunol. 2008; 122(2 Suppl): S1-84.

• Wang Z, Hamman MA, Huang SM, Lesko LJ, Hall SD. Effect of St John's wort on the pharmacokinetics of fexofenadine. Clin Pharmacol Ther. 2002; 71(6): 414-420.

• Wildi E, Langer T, Schaffner W, Büter KB. Quantitative analysis of petasin and pyrrolizidine alkaloids in leaves and rhizomes of in situ grown Petasites hybridus plants. Planta Med. 1998; 64(3): 264-267.

• World Allergy Organization (WAO) White Book on Allergy. Pawankar R, Canonica GW, Holgate ST, Lockey RF eds., Printed in the United Kingdom, 2011, pp. 1-153, ISBN-10 0615461824.

• Yamada T, Yamamoto H, Kubo S, Sakashita M, Tokunaga T, Susuki D, Narita N, Ogi K, Kanno M, Yamashita S, Terasawa Y, Sugano Y, Masada M, Fujieda S. Efficacy of mometasone furoate nasal spray for nasal symptoms, quality of life, rhinitis-disturbed sleep, and nasal nitric oxide in patients with perennial allergic rhinitis. Allergy Asthma Proc. 2012; 33(2): 9-16.

• *** Don't take echinacea if you're allergic to ragweed. Consum Rep. 2012; 77(2): 12.

• J. Bousquet, N. Khaltaev , A. A. Cruz, J. Denburg , W. J. Fokkens Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008

• Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol 2001;108(Suppl. 5):S147–S334.

• Van-Cauwenberge P, Bachert C, Passalacqua G, Bousquet J, Canonica G, Durham S, et al. Consensus statement on the treatment of allergic rhinitis. EAACI Position paper. Allergy 2000;55:116–134

• Hellings PW, Fokkens WJ. Allergic rhinitis and its impact on otorhinolaryngology. Allergy 2006;61:656–664.

• Bousquet J, Jacquot W, Vignola AM, Bachert C, Van Cauwenberge P. Allergic rhinitis: a disease remodeling the upper airways? J Allergy Clin Immunol 2004;113:43–49.

• Custovic A, Wijk RG. The effectiveness of measures to change the indoor environment in the treatment of allergic rhinitis and asthma: ARIA update (in collaboration with GA(2)LEN). Allergy 2005;60:1112–1115.

• Bousquet J, Van Cauwenberge P, Ait Khaled N, Bachert C, Baena-Cagnani CE, Bouchard J, et al. Pharmacologic and anti-IgE treatment of allergic rhinitis ARIA update (in collaboration with GALEN). Allergy 2006;61:1086–1096.

• Passalacqua G, Durham SR. Allergic rhinitis and its impact on asthma update: allergen immunotherapy. J Allergy Clin Immunol 2007;119:881–891.

• Van Hoecke H, Vastesaeger N, Dewulf L, Sys L, Van Cauwenberge P. Classification and management of allergic rhinitis patients in general practice during pollen season. Allergy 2006;61:705–711.

• Molgaard E, Thomsen SF, Lund T, Pedersen L, Nolte H, Backer V. Differences between allergic and nonallergic rhinitis in a large sample of adolescents and adults. Allergy. 2007;62:1033–1037.

• Bauchau V, Durham SR. Prevalence and rate of diagnosis of allergic rhinitis in Europe. Eur Respir J 2004;24:758–764.

• Bauchau V, Durham SR. Epidemiological characterization of the intermittent and persistent types of allergic rhinitis. Allergy 2005;60:350–353.

• Ricca V, Landi M, Ferrero P, Bairo A, Tazzer C, Canonica G, et␣al. Minimal persistent inflammation is also present in patients with seasonal allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol. 2000;105:54–57.

• Demoly P, Allaert FA, Lecasble M, Bousquet J. Validation of the classification of ARIA (allergic rhinitis and its impact on asthma). Allergy 2003;58:672–675.

• Santos CB, Pratt EL, Hanks C, McCann J, Craig TJ. Allergic rhinitis and its effect on sleep, fatigue, and daytime somnolence. Ann Allergy Asthma Immunol. 2006;97:579–586; quiz 86–89, 671.

• Starling-Schwanz R, Peake HL, Salome CM, Toelle BG, Ng KW, Marks GB, et al. Repeatability of peak nasal inspiratory flow measurements and utility for assessing the severity of rhinitis. Allergy 2005;60:795–800.

• Valero A, Ferrer M, Sastre J, Navarro AM, Monclus L, Marti-Guadano E, et al. A ew criterion to discriminate between patients with moderate and severe allergic rhinitis based on the Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma severity items. J␣Allergy Clin Immunol. 2007;120 (2):359–365.

• Bateman ED. Severity and control of severe asthma. J Allergy Clin Immunol 2006;117:519–521

• Poole JA, Rosenwasser LJ. The role of immunoglobulin E and immune inflammation: implications in allergic rhinitis. Curr Allergy Asthma Rep 2005;5:252–258.

25

• Romagnani S. Regulatory T-cells: which role in the pathogenesis and treatment of allergic disorders? Allergy 2006;61:3–14

• Akdis CA, Barlan IB, Bahceciler N, Akdis M. Immunological mechanisms of sublingual immunotherapy. Allergy 2006;61(Suppl. 81):11–14.

• Smurthwaite L, Durham SR. Local IgE synthesis in allergic rhinitis and asthma. Curr Allergy Asthma Rep 2002;2:231–238.

• Takhar P, Smurthwaite L, Coker HA, Fear DJ, Banfield GK, Carr VA, et al. Allergen drives class switching to IgE in the nasal mucosa in allergic rhinitis. J Immunol 2005;174:5024–5032.

• Eliashar R, Levi-Schaffer F. The role of the eosinophil in nasal diseases. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2005;13:171–175.

• Nassenstein C, Braun A, Nockher WA, Renz H. Neurotrophin effects on eosinophils in allergic inflammation. Curr Allergy Asthma Rep 2005;5:204–211.

• Masoli M, Fabian D, Holt S, Beasley R. The global burden of asthma: executive summary of the GINA Dissemination Committee Report. Allergy 2004;59:469–478.

• Blaiss MS, Benninger MS, Fromer L, Gross G, Mabry R, Mahr T, et al. Expanding choices in intranasal steroid therapy: summary of a roundtable meeting. Allergy Asthma Proc 2006;27:254–264.

26

RINITA ALERGICĂ DIN PERSPECTIVA MEDICULUI SPECIALIST ORL GENERALITĂŢI Rinita alergică, cea mai frecventă afecţiune atopică, reprezintă o problemă importantă de sănătate publică. Se consideră că în prezent afectează aproximativ 20% din populaţia adultă a Statelor Unite ale Americii. În ceea ce priveşte prevalenţa bolilor cronice, rinita alergică ocupă locul al şaselea şi tendinţa este de creştere a acesteia. Conform lui Ballenger, prevalenţa rinitei alergice la pacienţii ORL o depăşeşte cu mult pe cea din populaţia generală, aceasta ajungând până la aproximativ 50%. În ciuda faptului că rinita alergică este o afecţiune cronică benignă a căilor respiratorii superioare, aceasta are un important impact negativ asupra calităţii vieţii (chiar mai important decât bolile cardiace cronice sau astmul). DEFINIŢIE Rinita alergică reprezintă o afecţiune inflamatorie a mucoasei nazale mediată de Ig E care apare ulterior expunerii la un alergen. Din punct de vedere clinic, rinita alergică se caracterizează prin rinoree anterioară şi/sau posterioară, obstrucţie nazală, strănut în salve, prurit nazal. Se asociază frecvent cu simptome oculare. CLASIFICARE Rinita alergică reprezintă cea mai frecventă formă de rinită non-infecţioasă care se caracterizează printr-un răspuns imun mediat de Ig E determinat de contactul cu un alergen. Clasificarea rinitelor

• Rinite infecţioase o virale o bacteriene o determinate de alţi agenţi infecţioşi

• Rinite alergice o intermitente o persistente

• Rinite ocupaţionale o intermitente o persistente

• Rinite induse medicamentos o aspirină o alte medicamente

• Rinite hormonale

• Rinite determinate de alte cauze o NARES o agenţi iritanţi o alimente o emoţionale o atrofia mucoasei o reflux gastro-esofagian

• Rinite idiopatice

În trecut, în funcţie de perioada expunerii, rinita alergică a fost clasificată în:

• sezonieră

• perenă

• ocupaţională Rinita alergică perenă este cauzată de alergeni “de interior” precum acarienii, epitelii animale, insecte, mucegaiuri.

27

Alergenii “de exterior”, care cuprind polenurile (în principal) şi mucegaiurile, sunt responsabili pentru rinita sezonieră. Clasificarea nu mai este considerată satisfăcătoare, având în vedere numeroasele variabile care pot să apară. În funcţie de durata simptomatologiei, rinitele pot fi:

• intermitente: < 4 zile/săptămână sau < 4 săptămâni;

• persistente: > 4 zile/săptămână şi > 4 săptămâni. Conform ARIA, pacienţii diagnosticaţi cu rinită alergică persistentă prezintă, în realitate, simptomatologie zilnic. Deşi la cei mai mulţi pacienţi simptomatologia nu poate fi corelată cu un anumit anotimp, se poate discuta despre o rinită alergică sezonieră în cazul pacientilor alergici la polen. Astfel, pacienţii simptomatici doar în anumite perioade ale anului sau care au rinită alergică moderat persistentă în cea mai mare parte a anului prezintă o accentuare a simptomatologiei atunci sunt expuşi unei concentraţii crescute a alergenului în sezoanele cu polen. Clasificarea actuală este considerată a fi mult mai adecvată având în vedere faptul că majoritatea pacienţilor sunt polisensibili. Mai mult, se pare că pentru rinita alergică persistenţa etiologiei nu este doar de natură alergică. În funcţie de severitatea simptomelor, rinitele alergice se împart în:

• uşoare: - somn normal, - activităţi zilnice, sportive şi din timpul liber neafectate, - activitatea la şcoală/servici neafectată, - simptome prezente, dar care nu determină un disconfort important.

• moderate/severe: - tulburări ale somnului, - afectarea activităţilor zilnice, sportive şi din timpul liber, - afectarea activităţii şcolare/ la serviciu, - simptome deranjante. Rinita alergică este caracterizată de simptome greu de cuantificat pentru că ele depind în mare măsură de percepţia pacientului. S-au realizat scoruri şi scale vizual-analogice pentru măsurarea cât mai exactă a severităţii simptomelor care să permită o încadrare obiectivă în cadrul clasificării menţionate şi ulterior stabilirea tratamentului adecvat. Este ştiut faptul că rinita alergică nu se manifestă doar prin strănut, rinoree sau obstrucţie nazală, ci afectează şi activitatea de zi cu zi a pacientului: apare o scădere a calităţii vieţii, tulburări ale somnului (insomnie), scăderi ale performanţelor şcolare sau la locul de muncă. Recent s-a stabilit faptul că severitatea rinitei alergice este independentă de tratament, astfel se consideră că este mai potrivită evaluarea controlului simptomelor, discutându-se despre rinita alergică controlată/necontrolată. ETIOLOGIE Alergenele sunt antigene care induc şi exprimă imunoreactivitatea mediată Ig E. Alergenele au o structură proteică sau glicoproteică, cu greutate moleculară cuprinsă între 5 şi 60 kDa. Există şi alergene cu structură peptidică sau polizaharidică – alergene incomplete (haptene), care devin imunogene doar după cuplarea cu o moleculă carrier. Alergenele complete provin din plante, insecte, animale, alimente, medicamente, iar haptenele, din medicamente şi agenţi ocupaţionali cu greutate moleculara mică. Rinitele alergice sunt cel mai frecvent determinate de alergene inhalante (aeroalergene). Principalele surse de aeroalergene sunt:

- praful de casă:

28

- cea mai importantă sursă de alergene din praful de casa o reprezintă acarienii, - acarienii sunt artropode microscopice care se hrănesc cu epitelii umane descuamate, - acarienii sunt domestici (Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae) sau de stocaj (Glycyfagus domesticus/destructor, Tyrophagus putrescentiae, Acarus siro), - creşterea lor este favorizată de caldură şi umiditate, - acarienii domenstici se găsesc în saltele, perne, pături, tapiţerii, covoare, - acarienii de stocaj sunt prezenţi în grăunţe şi făină, - alergenele sunt conţinute în fecalele acarienilor, - expunerea se face prin inhalare/percutanat.

- polenurile: - granulele de polen sunt gameţii masculini care asigură reproducerea plantelor cu seminţe, - polenurile anemofile (purtate de vânt) reprezintă sursa majoră de alergene, - mărimea particulelor (10-100 microni) determină oprirea acestora la nivelul mucoasei nazale sau conjunctivei oculare, - polenurile care determină cel mai adesea afectiuni atopice (rinita, conjunctivita, astm bronşic alergic) sunt:

- ierburi/plante precum peliniţa, pătlagina îngustă, măcrişul mărunt, urzica mare – polenizează în perioada aprilie-septembrie,

- graminee, plante de cultură sau sălbatice – polenizează în perioada mai-iunie, - arbori, arbuşti sau pomi (mesteacăn, alun, plop, salcie, măslin, chiparos, cedru de munte, mărul, părul,

piersicul). - fungii:

- fungii superiori sunt reprezentaţi de drojdii şi mucegaiuri, - sunt larg răspândiţi, - creşterea lor este favorizată de căldură şi umiditate, - sporii au dimensiuni mici (3-10 microni) şi au conţinut alergenic mic, - mucegaiurile de exterior au vârful sezonier vara, - fungii de interior sporulează tot timpul anului, - unele mucegaiuri sunt responsabile şi de alergiile alimentare.

- insecte: - gândacii de bucătărie reprezintă sursa cea mai importantă de alergene, - frecvenţa alergiilor respiratorii determinate de insecte este mult mai mare în zonele umede şi tropicale.

- animalele domestice şi peridomestice: - animalele care reprezintă cel mai adesea surse de alergene sunt pisicile şi câinii, - în cazul pisicii, alergenele au ca origine blana, glandele sebacee, saliva, glandele perianale, - în cazul câinelui, alergenele au ca origine blana, tegumentul, saliva si urina, - mai sunt descrise alergii dezvoltate la cal, iepure, hamsteri, şoareci, şobolani, porcuşori de Guineea.

- agenţii ocupaţionali: - rinita alergică ocupaţională precede în mod frecvent astmul bronşic alergic, - substanţe cu greutate moleculară mică ce induc rinite şi astm: izocianaţii, anhidridele acide, sărurile de platină, nichel, crom, vanadiu (haptene), - substanţe cu greutate moleculară mare care induc rinite şi astm: animalele de laborator, peştii, crustacee, praful de grâne, făina, praful de boabe de cafea, soia, ricin. FIZIOPATOLOGIE Atunci cand vorbim despre fiziopatologia rinitei alergice, principala caracteristică este implicarea Ig E. În cazul unui individ care are susceptibilitate de a dezvolta boli alergice, un prim contact cu alergenul determină producerea de molecule specifice Ig E. Acest proces poartă numele de sensibilizare. Într-o primă fază macrofagele şi alte celule prezentatoare de antigen procesează alergenul pentru a-l prezenta limfocitelor T helper. Acestea vor interacţiona cu limfocitele B, ducând astfel la diferenţierea celulelor producatoare de Ig E – proces în care sunt implicate IL4, IL13 şi molecule accesorii CD40. Ig E nou formate au afinitate crescută pentru receptorii de la nivelul mastocitelor şi bazofilelor şi afinitate scăzută pentru eozinofile, monocite şi trombocite.

29

Receptorii pentru Ig E de la nivelul mastocitelor sunt principalii responsabili pentru iniţierea răspunsului alergic imediat. La nivelul mucoasei nazale, mastocitele se găsesc la nivelul stromei ţesutului conjunctiv, în imediata apropiere a vaselor sanguine şi a structurilor glandulare. Interesant este că în expunerea sezonieră s-a observat o creştere a numărului mastocitelor localizate la nivelul straturilor superficiale ale mucoasei nazale, fără o creştere a numărului total al acestora, ceea ce pledează pentru teoria migrării acestora în perioadele de expunere la alergen. Sensibilizarea poate fi urmată de o perioadă de latenţă. Răspunsul imun precoce apare în câteva secunde-minute de la contactul cu alergenul care a determinat sensibilizarea anterior. Complexul Ag-Ac format iniţiază o serie de evenimente la nivel intracelular care se materializează în degranularea mastocitară şi eliberarea de mediatori. Printre mediatorii stocaţi în granulele de la nivel citoplasmatic se numară histamina, triptaza, heparina şi condroitin sulfatul. Mediatorii sintetizaţi din fosfolopide de la nivelul membranei celulare în urma activării mastocitare sunt factorul de activare plachetară (PAF), prostaglandinele şi leucotrienele. Mediatorii eliberaţi iniţiază, de asemenea, şi reacţii la nivel extracelular care, la rândul lor, vor genera alţi mediatori. Clinic, faza precoce a răspunsului alergic este dominată de strănut, prurit, rinoree, mai puţin de obstrucţie nazală. Strănutul apare la 1-2 minute de la provocarea alergenică şi este determinat de stimularea de histamină a receptorilor H1 de la nivelul terminaţiilor nervoase senzitive. Pruritul nazal este un fenomen mai puţin explicat în a cărui determinare apare, în principal, tot histamina. Histamina, proteazele, prostaglandinele acţionează asupra fibrelor nervoase nemielinizate de la nivelul stratului bazal al mucoasei determinând senzaţia de prurit transmisă prin fibrele nervoase cu conducere lentă spre talamus şi cortexul senzorial. Rinoreea apare la aproximativ 3 minute de la provocare şi durează în jur de 20-30 de minute. Apare în urma creşterii activităţii glandulare prin stimulare parasimpatică şi de exsudarea plasmei şi a proteinelor cu greutate moleculară mică la nivelul capilarelor mucoasei nazale. Răspunsul imun tardiv apare la aproximativ 4-6 ore de la provocarea cu alergen ca o consecinţă a unui mecanism inflamator. Mediatorii mastocitari eliberaţi în cadrul răspunsului imun precoce acţionează la nivelul celulelor endoteliale promovând expresia moleculelor de adeziune vasculară. Este facilitată, astfel, adeziunea leucocitelor circulante de endoteliul venulelor postcapilare. Citokinele promovează infiltraţia mucoasei cu eozinofile, bazofile şi, mai puţin, cu mastocite, neutrofile, limfocite T şi macrofage. Activarea acestor celule determină eliberarea de noi mediatori proinflamatori (PBM, proteina cationica eozinofilica, neurotoxina derivată din eozinofil, peroxidaza eozinofilică, leucotriene) care vor acţiona prin feedback pozitiv asupra mediatorilor din faza precoce. Eozinofilul are un rol principal în aceasta etapă a reacţiei alergice. Eliberarea mediatorilor determină alterări la nivelul structurii epiteliului, fibroza şi în final remodelare. Din punct de vedere clinic, în faza tardivă a răspunsului imun simptomatologia este dominată de obstrucţia nazală. Totuşi, rinoreea, pruritul nazal şi stranutul nu lipsesc din tabloul clinic. DIAGNOSTIC POZITIV În protocolul de diagnosticare a rinitei alergice, elementele clinice – anamneza, examenul clinic – sunt deosebit de importante, iar investigaţiile paraclinice, care includ testele cutanate alergologice (cel mai frecvent folosite), confirmă/exclud etiologia alergică a afecţiunii. Anamneza Aşa cum s-a menţionat anterior, pruritul nazal, rionoreea seroasă, strănutul în salve, obstrucţia nazală fac parte din tabloul clinic al rinitei alergice. În funcţie de simptomatologia dominantă, pacienţii cu rinită alergică se clasifică în două categorii:

o pacienţii la care rinoreea şi strănutul au o expresie mai accentuată, o pacienţi al căror simptom dominant este obstrucţia nazală.

30

La pacienţii care se încadrează în primul tip simptomatic, tabloul clinic se caracterizează prin:

• prurit nazal,

• mucus apos,

• rinoree anterioară/posterioară,

• strănut,

• obstrucţie nazală variabilă,

• ritm circadian (exacerbarea diurnă a simptomelor, ameliorarea nocturnă a acestora),

• asociază frecvent conjunctivita. Simptomatologia pacienţilor care acuză obstrucţie nazală este uşor diferită:

• lipsa/frecvenţa scăzută a strănutului,

• lipsa pruritului nazal,

• mucus de consistenţă crescută,

• rinoree posterioară,

• obstrucţie nazală moderată/severă,

• simptomatologie constantă ziua cu exacerbare nocturnă. Tipul simptomatologiei poate orienta diagnosticul, dar poate sugera şi etiologia, astfel:

• rinoreea apare mai frecvent în rinitele alergice sezoniere, iar obstrucţia nazală în rinitele perene,

• simptomele rinitelor alergice polenice sunt exacerbate dimineaţa sau în zilele cu vânt şi se ameliorează în timpul precipitaţiilor,

• persistenţa simptomatologiei pe tot parcursul anului sugerează prezenţa unui alergen peren. Foarte importante sunt verificarea factorilor care declanşează simptomele de rinită, gradul severităţii rinitei, antecedentele personale patologice sau heredocolaterale în legătură cu diverse afecţiuni atopice (rinită, astm), răspunsul la terapiile anterioare. Examenul clinic

• Inspecţia oferă o serie de informaţii extrem de utile în diagnosticul clinic al rinitei alergice: - escoriaţii ale marginii libere ale narinelor, - pliu cutanat orizontal deasupra treimii inferioare a nasului, - semne de conjunctivită: eritem, chemozis, prurit, lăcrimare, edem al pleoapelor şi cianoză periorbitară (“cearcanele” alergice), - elemente de dermatită atopică.

• Rinoscopia anterioară si/sau endocopia nazala (figura 1) evidenţiază: - pituitară de culoare albastru pal - secreţie seroasă în cantitate variabilă - hipertrofie a cornetelor nazale inferioare

Figura 1. Examen endoscopic nazal – pituitara palida, scăldată în secreţii seroase, cu hipertrofia cornetelor nazale inferioare

• Examenul clinic ORL este important în stabilirea diagnosticului de rinită alergică, cu menţiunea că elementele decelate (şi menţionate anterior) la rinoscopia anterioară sau examenul endoscopic nazal sunt sugestive pentru diagnosticul de rinită alergică, dar fără a fi patognomonice.

31

• Avantajul examenului clinic ORL este acela ca permite efectuarea diagnosticului diferenţial cu alte afecţiuni care produc simptome similare rinitei alergice: alte forme de rinită, deviaţii de sept (figura 2), rinosinuzite cronice cu sau fără polipi nazali, tumori nazale etc.

Figura 2. Deviaţie sept nazal (creasta septală bazală anteroposterioară dreaptă)

Investigaţii paraclinice

• Teste de evidenţiere a alergiei - teste cutanate alergologice de identificare a reacţiilor imunologice mediate Ig E. Acestea sunt uşor de executat, sensibile, specifice, convenabile din punct de vedere al raportului calitate/preţ. Sunt efectuate de medicul alergolog. Se pot face in vivo sau in vitro.

Testul alergologic tip prick (se realizează prin puncţionarea tegumentului) reprezintă testul diagnostic major în alergia mediată Ig E. Se aplică o picătură din soluţia de alergen (conţine 8-12 alergene) pe antebraţ şi se puncţionează superficial prin picătură. Testarea se face în prezenţa martorilor pozitiv şi negativ. Dacă la 15-30 de minute de la puncţionare apare o papulă care are diametrul cu 3 mm mai mare decât martorul negativ, se consideră că reacţia este pozitivă. În diagnosticarea rinitei alergice este important nivelul Ig E specifice, mai puţin nivelul total al Ig E, acesta fiind influenţat de o multitudine de factori (fumat, boli infecţioase, imunodeficienţe, alergii). Testul de determinare in vitro al Ig E specifice faţă de alergene se corelează bine cu boala alergică, dar net inferior comparativ cu Ig E determinate prin testare cutanată. Testarea in vitro nu este de primă intenţie. Indicaţii ale testării alergologice in vitro sunt:

o pacient înalt sensibilizat, o puseu evolutiv sever al bolii alergice, o pacient sub medicaţie care alterează reactivitatea cutanată, o pacient cu dermatoze extinse, o sarcină, o pacienţi necomplianţi, o scop ştiinţific.

Determinarea radioimună/radioenzimatică a Ig E specifice este mai puţin sensibilă şi specifică, mai scumpă şi poate fi grevată de reacţii fals pozitive mai frecvent decât în cazul testelor in vivo.

• Citologie secreţie nazală – tehnicile includ: frotiu din secreţia nazală, lavaj, biopsie, scrapping. Citologia are avantajul de a diferenţia rinitele infecţioase (domină neutrofilele) de cele alergice (domină eozinofilele), poate monitoriza evoluţia rinitei, precum şi răspunsul la tratament.

• Testele de provocare nazală nu sunt folosite de rutină în diagnosticul rinitelor alergice; îşi găsesc utilizare în diagnosticarea rinitelor ocupaţionale şi în scopul cercetării ştiinţifice.

Alergenele se aplică sub formă de pudră, soluţie sau impregnate pe mici discuri sau folii de hartie. Monitorizarea răspunsului se face prin scoruri de simptome, rinomanometrie (figura 3), rinometrie acustică, debite nazale expirator şi inspirator, rinostereometrie, pletismografie corporeală. Acestea pot fi extrem de utile şi în evaluarea raspunsului terapeutic, fie că vorbim despre tratamentul medicamentos sau chirurgical. De asemenea, se pot determina mediatorii eliberaţi în cursul activării celulare.

32

Figura 3. Rinomanometrie înainte şi după anemizarea mucoasei nazale

• Testul de clearance muco-ciliar se foloseşte în cazul pacienţilor cu secreţii abundente, rinoree cronică. • Determinarea oxidului nitric exhalat este folosită în diagnosticul diferenţial al rinitelor. În rinita alergică

valorile sunt ridicate, în contrast cu cele nonalergice în care valorile sunt mici. Principalul dezavantaj îl constituie costul ridicat.

• Tehnicile imagistice nu sunt utile în diagnosticul rinitei alergice, radiografia de sinusuri anterioare ale feţei, tomografia computerizată sau rezonanţa magnetică nucleară având valoare limitată (sunt indicate în alte afecţiuni nazo-sinusale) (figura 4).

Figura 4. Examen CT craniofacial, secţiune coronală ce evidenţiază hipertrofia cornetelor nazale inferioare, fără afectare sinusală

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL În ceea ce priveşte diagnosticul diferenţial al rinitelor alergice, trebuie luată în consideraţie o varietate largă de afecţiuni rinologice, dar şi de altă natură care determină, însă, efecte la nivelul mucoasei nazale. Simptomatologie asemănătoare cu a rinitei alergice poate fi întâlnită şi în cazul:

• factorilor structurali/mecanici - deviaţie a septului nazal (figura 2) – obstrucţie nazală unilaterală, - hipertrofie a cornetelor nazale (figura 5) – obstrucţia nazală este simptomul principal, uneori alternativa (în “basculă”),

a) b) Figura 5. Hipertrofie cornet nazal inferior drept(a), care se retractă după anemizare (b)

33

- corpi străini – obstrucţie nazală unilaterală, - tumori nazale (figura 6) – obstrucţie nazală unilaterală, - atrezie choanală – obstrucţie nazală prezentă de la naştere.

Figura 6. Papilom inversat în meatul mijlociu. Aspect endoscopic

• infecţiilor acute/cronice rinosinusale (figura 7) – rinoree mucopurulentă, durere/presiune în aria de

proiecţie a sinusurilor etc.

Figura 7. Rinosinuzită acută supurată maxilară dreapta – secreţii purulente la nivelul meatului mijlociu drept

• defectelor ciliare – rinoree mucoasă, vâscoasă, aderentă, • rinoreei cerebro-spinale – rinoree seroasă unilaterală, uneori post-traumatică, • bolilor inflamatorii sau imunologice: •

- polipoză nazală (figura 8), - granulomatoză Wegener, - sarcoidoză, - lupus eritematos sistemic, - sindrom Sjogren, - rhinoscleromatoză, - amiloidoză, - granuloame.

Figura 8. Polipoză nazală grad 3 (complet obstruantă) fosă nazală dreaptă

34

COMPLICAŢII Este clar conturat conceptul de boala comuna a căilor aeriene, respectiv tractul respirator superior şi inferior constituie o entitate unică, astfel încât inflamaţia alergică afectează căile aeriene nazale, sinusurile paranazale, bronhiile, dar şi conjunctiva oculară şi urechea medie. Rinita alergică este corelată cu astmul bronşic şi constituie un factor de risc pentru acesta. Există studii care sugerează faptul că rinita alergică este un precursor al rinosinuzitelor acute şi cronice. Acest lucru este explicat prin faptul inflamaţia mucoasei nazale produce blocarea complexului ostiomatal, conducând la staza secreţiilor sinusale şi crearea unui mediu propice proliferării bacteriene sau fungice intrasinusale. Până în prezent nu s-a putut demonstra faptul că rinita alergică este un factor de risc pentru polipoza nazală, prevalenţa polipozei în rândul pacienţilor cu rinita alergică fiind sub 5%. Tratament Tratamentul rinitei alergice trebuie să ia în consideraţie simptomele principale, severitatea lor, calitatea vieții pacientului, costul terapeutic, precum și alergenii implicați, în scopul individualizării planului terapeutic. În general, există trei variante ale terapiei în cazul rinitei alergice: măsuri de control al mediului și educarea pacientului, farmacoterapie și imunoterapie specifică cu alergene. Este foarte important să recunoaștem semnele și simptomele rinitei alergice, precum și tipurile acesteia (intermitentă/persistentă), în scopul realizării unui diagnostic etiologic corect și instituirii terapiei adecvate. Măsuri de control al mediului

Evenimentul declanșator al rinitei alergice este contactul alergenului incriminat cu mucoasa nazală. Mecanismul fiziopatologic de producere a acestui eveniment este degranularea mastocitară, ceea ce determină apariţia răspunsului de faza inițială și procesul alergic inflamator. Severitatea și evoluția bolii sunt corelate cu concentrația alergenului în mediul înconjurător. Prima măsură terapeutică de control a simptomelor este identificarea și evitarea alergenilor incriminati în procesul alergic, ceea ce determină ameliorarea severității bolii și diminuarea consumului de medicamente. Măsurile de control al mediului includ atât evitarea alergenilor cunoscuți (ce determină hiper IgE), cât și a iritanților și triggerilor nespecifici. S-au realizat numeroase studii care au demonstrat efectul benefic al îndepărtării acarienilor în controlul astmului bronsic, existând puține studii în cazul rinitelor alergice. Acestea indică efectul pozitiv al folosirii acaricidelor tip benzyl-benzoat și al măsurilor de profilaxie active. Aceste măsuri ameliorează simptomele și împiedică, teoretic, cel puțin parțial, progresia bolii spre astmul bronșic; ele sunt, totuși, modeste, comparativ cu scoaterea pacientului din mediul alergenic. Mucegaiurile de interior, a căror creștere este favorizată de umiditate, sunt dificil de eliminat; creșterea ventilației și încălzirea locuințelor par a aduce beneficii. Animalele de companie, în special pisicile și câinii (dar și iepurii de casă, șoriceii, porcușorii de Guineea) sunt surse majore de alergene. Aceste alergene provin din salivă și din secreția glandelor sebacee, sunt aeropurtate și persistă mult timp în atmosferă, așa încât se pot deplasa pe distanțe mari și devin, practic, alergene ubicuitare, întâlnite și în exterior, ceea ce face evitarea lor foarte dificilă. Unica metodă de îndepărtare a alergenelor din locuințe constă în renunțarea la animalul favorit, apoi aspirarea și spălarea tuturor obiectelor care permit acest lucru. Alergenele au o remanență mare și pot persista luni de zile după îndepărtarea animalului. Gândacii de bucătărie sunt o cauză importantă de alergii respiratorii, mai ales în zonele cu standard economic scăzut. Alergenele de exterior, reprezentate de polenuri și fungi, sunt mai dificil de evitat. Geamurile locuințelor și ale mașinilor închise peste zi, folosirea unor sisteme de ventilație cu filtre speciale pentru reținerea particulelor de polen, purtarea unor ochelari de protecție reduc nivelul expunerii. Evitarea agenților sensibilizanți care determină rinite ocupaționale poate fi dificilă, mergând până la scoaterea din mediu și reorientarea profesională dacă simptomele sunt severe sau coexistă cu astmul bronșic.

35

Măsuri de profilaxie antialergică

Măsuri esențiale

• Folosirea unor lenjerii impermeabile, perfect închise, pentru paturi, pilote, perne

Măsuri aditive

• Îndepărtarea covoarelor și înlocuirea lor cu linoleum și parchet

• Renunțarea la mobilă tapițată, eventual înlocuire cu accesorii din piele/polimeri

• Îndepărtarea draperiilor

• Păstrarea în dulapuri închise a obiectelor care acumulează praf (cărti, bibelouri etc.)

• Spălarea cu apă fierbinte sau plasarea în congelator a jucăriilor din pluș

• Utilizarea de aspiratoare cu filter tip HEPA

• Folosirea unor sisteme de ventilație pentru scăderea umidității

• Acaricidele sunt utile, deși pot induce reacții adverse la astmatici

• Evitarea păstrării în casă a animalelor de companie

• Spălarea frecventă a animalelor de companie

Avantaje și dezavantaje ale metodelor terapeutice

Varianta terapeutică Avantaje Dezavantaje

Metode de control al mediului/ Evitarea alergenilor

Beneficii mari cu cost minim

Dificil de evaluat dacă expunerea a fost controlată

Farmacoterapie Preferința pacientului Efect rapid Poate controla simptomele non-alergice Opțiuni multiple

Cost crescut Reacții adverse (sedare, perforație nazală după steroizi intranazali) Posibil efecte pe termen lung

Imunoterapie specifică Singura terapie de remisie a bolii Necesitatea de medicamente diminuată Beneficiile pot persista după oprirea terapiei Cost scăzut pe termen lung Poate preveni polisensibilizarea și apariția astmului la copii

Debut tardiv (luni) Necesită complianța pacientului Anafilaxie (rar)

36

Ordinea de adăugare a medicamentelor pe baza simptomelor la prezentare

Secvența de adăugare

Obstrucție nazală Rinoree fără obstrucție nazală

Astm persistent

1 Corticosteroid intranazal

Antihistaminic +/- decongestionant

Corticosteroid intranazal

2 Antihistaminic +/- decongestionant

Corticosteroid intranazal

Inhibitori de leukotriene SAU Antihistaminic +/- decongestionant

3 Inhibitori de leucotriene

Inhibitori de leucotriene

Dacă s-a folosit CS intranazal, se adaugă antihistaminic +/- decongestionant Dacă s-a folosit antihistaminic +/- decongestionant, se adaugă CS intranazal

4 Antihistaminice intranazale

Antihistaminice intranazale

Antihistaminice intranazale

5 Stabilizatoare de celule mastocitare intranazal

Stabilizatoare de celule mastocitare intranazal

Stabilizatoare de celule mastocitare intranazal

6 Anticolinergice intranazal

Anticolinergice intranazal

Anticolinergice intranazal

Tratamentul medicamentos

Tratamentul medicamentos cuprinde antihistaminice antireceptor H1, decongestionante nazale, glucocorticosteroizi, cromone, anticolinergice, antileucotriene. Primele trei grupe se pot administra sub formă orală sau topică, iar cromonele sau anticolinergicele numai sub formă topică. Administrarea intranazală prezintă anumite avantaje:

• concentrație crescută la nivelul mucoasei nazale,

• evitarea sau minizarea efectelor sistemice (glucocorticosteroizi, derivati atropinici),

• debutul rapid al acțiunii,

• există anumite medicamente care pot fi administrate numai local. Totuși, există si anumite limite ale administrarii topice: reacții adverse (sângerări, perforație septală – glucocorticosteroizi, uscăciune a mucoasei nazale – bromură de ipratropiu, rinită medicamentoasă – vasoconstrictoare), distribuție nazală inegală, necesitatea unor efecte sistemice, dependența locală de substanțe, nu pot penetra în cazul obstrucției nazale complete. Efectele tratamentului medicamentos asupra simptomelor rinitei alergice

Clasa de medicamente

Strănut, prurit

Rinoree Obstrucție nazala

Hiposmie Debutul acțiunii

Durata acțiunii

Cromone + + +/- - Variabil 2-6 h

Antihistaminice +++ ++ +/- - 15 min 6-12 h

Bromură de ipratropium

- +++ - - 15-30 min 4-12 h

Decongestionante topice

- - +++ - 5-15 min 3-6 h

GCS topici +++ +++ ++ + 12 h 12-48 h

GCS orali +++ +++ +++ ++ 1 h 12-24 h

37

Antihistaminice

Antihistaminicele orale de generația a II-a sunt considerate prima linie de tratament în rinita alergică, însoțind sau nu glucocorticoterapia topică în formele cu obstrucție nazală. Sunt preferate în cazul asocierii comorbidităților alergice: astm bronșic, conjunctivită alergică, dermatită atopică. Aceste medicamente ameliorează simptomele mediate de histamină (rinoree, strănuturi, prurit, simptome oculare), cu eficiență scăzută asupra obstrucției nazale. Folosirea antihistaminicelor de generația I este limitată considerabil de efectele lor sedative și anticolinergice (uscăciunea mucoaselor, retenție de urină, constipație, exacerbarea glaucomului), precum și de timpul lor de injumătățire scurt. Antihistaminicele topice au indicație în formele ușoare/moderate de rinită alergică, neînsoțită de altă patologie alergică. Sunt reprezentate de azelastină si levocabastină. Au un debut rapid al acțiunii (<15 min), dar acțiunea lor este limitată la organul țintă, fiind necesară administrarea de două ori pe zi. Azelastina ameliorează pruritul, strănutul și congestia nazală (cu 20%), proprietate atipică, neîntâlnită la majoritatea antihistaminicelor cu administrare orală. Levocabastina, bine tolerată, induce sedare.

Glucocorticosteroizi

Glucocorticosteroizii intranazali reprezintă cea mai eficientă medicație disponibilă pentru tratamentul rinitei alergice sau non-alergice, acționând atât asupra tuturor simptomelor de rinită, inclusiv a obstrucției nazale, cât și asupra manifestarilor oculare. Când mucoasa nazală este congestionată și glucocorticosteroizii nu pot ajunge la nivelul acesteia, este indicată folosirea unui decongestiv topic sau administrarea orală a unui glucocorticosteroid, nu mai mult de o săptămână, urmate de glucocorticoterapie inhalatorie.

38

Datorită mecanismului lor de acțiune, efectele apar la 7-8 ore de la administrare, înregistrând un nivel maxim la 2 săptămâni. De aceea, pentru a obține rezultate optime, glucocorticosteroizii trebuie folosiți în mod regulat, pe o perioadă mai lungă de timp. Glucocorticosteroizii inhalatori sunt bine tolerați, efectele adverse sunt relativ rare, ușoare, cu o incidență asemănătoare placebo, nu induc atrofie a mucoasei nazale, iar efectele secundare locale sunt minore și tranzitorii: uscăciunea mucoasei nazale, crustificare, epistaxis direct; au fost înregistrate câteva cazuri de perforații septale. Datorită biodisponibilității joase și a dozelor mici folosite, absorbția sistemică a steroizilor topici este scăzută. Studii efectuate asupra pacienților care au utilizat forme de administrare intranazală au arătat că riscul de supresie a axului hipotalamo-hipofizo-suprarenalian este foarte mic, practic neglijabil. Din punct de vedere pediatric, cea mai importantă problemă pe care o ridică corticoterapia inhalatorie este legată de supresia creșterii. Beclometazona propionat este singura substanță pentru care există dovezi certe în acest sens. Alte efecte secundare, raportate în cazul terapiei inhalatorii pentru astmul bronşic (cataractă, glaucomă, anomalii metabolice, tulburări comportamentale) au fost raportate. Nu există studii despre utilizarea glucocorticosteroizilor intranazali în timpul sarcinii; prin similitudine cu siguranța administrării lor în astmul bronșic asociat sarcinii, sunt de preferat budesonidul și beclometazona propionat. Corticoterapia sistemică nu va fi folosită niciodată ca primă linie de tratament în abordarea terapeutică a rinitelor alergice/non-alergice; ea rămâne rezervată cazurilor neresponsive la tratament susținut; este utilă în sevrajul pacienților dependent de decongestionante topice, în rinitele severe cu obstrucție nazală completă și în cazul asocierii polipozei nazale. Este preferabilă administrarea orală a unor doze medii de prednison (20-30 mg/zi), timp de 7-10 zile; formulele injectabile determină o supresie de lungă durată și necontrolată a axului hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenalian; în plus, produc o atrofie a țesutului subcutanat. Datorită efectelor adverse redutabile, administrarea sistemică va fi evitată în următoarele cazuri: tuberculoza, diabet zaharat, hipertensiune severă, psihoze, keratita herpetică, glaucom, osteoporoză. În concluzie, corticoterapia sistemică este eficientă în controlul simptomelor de rinită alergică, dar se utilizează în cazurile refractare la terapia de prima linie, cure scurte (<3 săptămâni) de steroid sistemic putând fi administrate. Acțiuni celulare și biochimice ale glucocorticosteroizilor

Asupra celulelor inflamaţiei alergice Asupra mediatorilor inflamaţiei alergice

• Sscad numărul celulelor Langerhans

• Iinhibă captarea şi procesarea antigenului de celulele Langerhans

• Sscad expresia ARNm pentru IL3, IL4, IL5, IL13 şi pentru receptorii lor

• Sscad numărul eozinofilelor şi în lamina propria

• Sscad supravieţuirea eozinofilelor

• Sscad eliberarea de histamină, triptază

• Sscad influxul de mastocite şi bazofile în epiteliu şi în lamina propria

• Inhiba productia de prostanoizi, leukotriene

• Sscad numărul limfocitelor T şi al subpopulaşiilor acestora

• Iinhibă formarea anticorpilor IgE specifici

Particularităţi de utilizare a glucocorticosteroizilor

Glucocorticosteroid

Doză adult/zi

Prezentare Supresie ax HHSR

Supresie creştere

Indicaţie pediatrică

Sarcină (categorie FDA)

Beclometazonă propionate

200 mcg MDI soluţie apoasa

- + 100 mcg/5-12 ani 200 mcg/>12 ani

C

Budesonide 64-256 mcg

MDI soluţie

- - 64-128 mcg

C

39

apoasă Pudră uscată

>5 ani

Flunisolid 200 mcg Soluţie apoasă

- - >4 ani C

Fluticazonă propionate

200 mcg Soluţie apoasă

- - 100 mcg >4 ani

C

Mometazonă furoat

200 mcg Soluţie apoasă

- - 100 mcg >2 ani 200 mcg >12 ani

C

Triamcinolone acetonid

220 mcg MDI - - >6 ani C

Cromone

Cromoglicatul sodic și nedocromilul sodic acţionează ca stabilizatoare mastocitare prin mecanisme incomplet stabilite (blocarea canalelor de calciu de la nivelul membranei mastocitare, inhibiția fosfodiesterazei, blocarea fosforilării oxidative; în plus, nedocromilul inhibă activitatea eozinofilelor, neutrofilelor, monocitelor, macrofagelor, mastocitelor). Nedocromilul are un debut al acțiunii mai rapid și o eficiență clinică mai mare. Folosirea cromoglicatului este îngreunată de ritmul administrarii (4 ori/zi); nedocromilul înlătură acest disconfort (regim bicotidian). Aproape complet lipsite de efecte secundare, eficacitatea lor este mai mică decât a antihistaminicelor și a glucocorticosteroizilor. Ele nu sunt opțiuni terapeutice majore. Decongestionante

Există mai multe clase de decongestionante intranazale: - α1 agonisti (fenilefrină); - α2 agonisti (oximetazolină, xilometazolină, nafazolină); - eliberatori de noradrenalină (efedrină, pseudoefedrină, amfetamină); - substanţe care inhibă recaptarea noradrenalinei (antidepresive triciclice, fenilpropolamină). Decongestionantele intranazale sunt eficiente în tratamentul obstrucției nazale din rinita alergică şi non-alergică, fiind lipsite de eficacitate în cazul celorlalte simptome: prurit, strănut, rinoree. Utilizarea acestora mai mult de 10 zile poate duce la dezvoltarea tahifilaxiei, apariția unui rebound al congestiei nazale sau dezvoltarea rhinitis medicamentosa. Alte efecte locale care pot apărea sunt uscăciunea mucoasei nazale, senzație de usturime. Vasoconstrictoarele orale (efedrina, pseudoefedrina, fenilpropolamina) și, mai ales, pseudoefedrina, sunt cele mai folosite decongestionante nazale; efectele sistemice nu sunt rare, ele incluzând: cefalee, iritabilitate, confuzie, tremor, insomnia, HTA, tahicardie. Pseudoefedrina produce ușoară bronhodilatație (spre deosebire de epinefrină, efedrină), nefiind, totuși, eficientă pentru tratamentul astmului bronșic. Se recomandă precauție la administrarea la pacienții cu risc crescut de reacții adverse: glaucom, hipertiroidism, bărbați vârstnici cu retenție urinară secundară hipertrofiei prostatice benigne. Printre contraindicații se numără, de asemenea, administrarea concomitentă de inhibitori de monoaminooxidază, HTA necontrolată sau bolile coronariene severe. În unele țări, se folosește asocierea dintre antihistaminicele H1 şi decongestionante nazale, în scopul reducerii gradului de obstrucție nazală, această asociere fiind superioară administrării separate a oricăror dintre cele două medicamente; de asemenea, este cel puțin la fel de eficientă ca beclometazona intranazală pentru simptomele nazale și este superioară în ceea ce privește efectul asupra manifestărilor oculare.

40

Anticolinergice

Anticolinergicele sunt folosite pentru ameliorarea rinoreei la pacienții cu riniăa alergică, non-alergică sau rinită vasomotorie; nu au efecte semnificative pe alte manifestări clinice ale acestor patologii, putând fi folosite singure sau în asociere. Bromura de ipratropium (Atrovent spray) are proprietăți antisecretorii, în aplicare topică inhibând secreția de la nivelul glandelor serosae și seromucoase de la nivelul mucoasei nazale. Datorită absorbției locale scăzute, această substanţă este, practic, lipsită de efecte sistemice. Este disponibilă în concentrații de 0,03% (în rinita alergică sau non-alergică) şi 0,06% (indicate în rinoreea din viroze). Efectele secundare în administrarea topică sunt rare și dependente de doză: uscăciunea mucoasei nazale, epistaxis, iritație.

Antileucotriene

Inhibitorii de leukotriene reprezintă cea mai nouă clasă de medicamente folosite în tratamentul rinitei alergice. Aceste substanțe reduc simptomele alergice prin inhibiția inflamației, dovedindu-și eficacitatea și în controlul astmului bronșic, putând fi folosite în terapia celor două patologii, administrarea acestora fiind asociată cu scăderea dozelor de beta-agoniști inhalatori. Au fost făcute numeroase studii și a fost evaluat rolul montelukastului de reducere a pruritului nazal, strănuturilor, rinoreei, congestiei nazale. Eficacitatea lor este comparabilă cu cea a antihistaminicelor administrate pe cale orală, dar este inferioară glucocorticosteroizilor intranazali. Este improbabil ca ele să devină competitori ai antihistaminicelor, însă combinația celor două medicamente pare mai eficace decât monoterapia cu oricare dintre produși. Nu există o indicație clară de administrarea a inhibitorilor de leucotriene în terapia rinitelor alergice; probabil vor avea rol în tratamentul rinitelor induse de aspirină.

Imunoterapia specifică cu alergene

Imunoterapia specifică este un vaccin care constă în administrarea în doze progresiv crescătoare a unui alergen la care pacientul este sensibil, pe cale subcutanată sau sublinguală, cu scopul creșterii toleranței, manifestate prin ameliorarea sau dispariția simptomelor. Desensibilizarea specifică este singura metodă capabilă să modifice durabil reactivitatea imunitară a alergicului, dar nu se substituie farmacoterapiei clasice, care tratează simptomatic sau patogenic. Indicaţiile imunoterapiei specific cu alergene sunt: - pacienți cu astm și rinită determinate de acarieni (în cazul în care eliminarea acestora nu înlătură simptomele); - pacienți cu rinoconjunctivită sau astm produse de polenuri; - pacienți insuficient controlați de terapia farmacologică convențională; - pacienți care necesită corticoterapie sistemică; - pacienți la care farmacoterapia produce efecte adverse greu de controlat; - pacienți care nu doresc farmacoterapie. Cele mai frecvente complicaţii ale imunoterapiei specifice cu alergene sunt reacţiile locale, care apar la locul administrării. Aproximativ 2% dintre pacienţi dezvoltă reacţii sistemice. Acestea pot fi imediate (apar în primele 30 de minute de la injecţie) sau tardive (apar după 30 de minute de la administrare). Clasificarea reacţiilor adverse induse de imunoterapie 0 – Fără reacţii adverse I – Uşoare Simptome: urticarie localizată, astm uşor, rinită II - Moderate Simptome: debut lent (>15 min) al urticariei generalizate şi/sau astm moderat III – Severe Simptome: debut rapid (<15 min) al urticariei generalizate, angioedem, astm sever IV – Şoc anafilactic Simptome: prurit, eritem, urticarie generalizată, stridor (angioedem), hipotensiune arterială etc.

41

Anti IgE

Anticorpul anti-IgE monoclonal, umanizat (Omalizumab) formează complexe cu IgE libere, inhibând interacţiunea cu celulele mastocitare şi cu bazofilele şi diminuând numărul de IgE libere circulante. În studiile efectuate s-a dovedit că omalizumabul a scăzut numărul de IgE libere, a ameliorat simptomele nazale şi s-a asociat cu o îmbunătăţire a calităţii vieţii pacientului. La pacienţii cu astm bronşic şi rinită alergică a îmbunătăţit atât simptomele nazale, cât şi cele bronşice, cu diminuarea exacerbărilor astmatice.

Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical nu este indicat în managementul rinitei alergice, dar este indicat în prezenţa comorbidităţilor, a complicaţiilor locale ale bolii, necontrolate medicamentos sau în cazul unor variante anatomice. Indicaţiile tratamentul chirurgical sunt următoarele: - hipertrofie cornete nazale inferioare, rezistentă la tratament; - variante anatomice ale septului sau piramidei nazale, cu implicaţii funcţionale; - rinosinuzită cronică, dezvoltată independent sau secundar; - variante ale polipozei nazale unilaterale (polip sinusochoanal, polip solitar, sinuzită fungică alergică) sau bilaterală rezistentă la tratament; - boli sinusale fungice (micetom, forme invazive); - patologii necorelate cu alergia: granulomatoză Wegener, tumori, pierderi de lichid cefalorahidian. Tipuri de proceduri folosite: - turbinoplastie – LASER, cu radiofrecvenţă, sau cu instrumente reci; prin acestea se realizează reducerea volumului suprafeţei mucoasei nazale şi implicit ameliorarea simptomelor cele mai deranjante pentru pacientul cu rinită (obstrucţia nazală, respectiv rinoreea); - septoplastie; - intervenţii endoscopice rinosinusale în cazul rinosinuzitelor fungice, al rinosinuzitelor cronice polipoase; - neurectomia vidiană nu mai este recomandată, datorită efectelor adverse şi datorită răspunsului bun la farmacoterapie.

Figura 9. Turbinoplastie LASER diode

42

Diagnosticul rinitei alergice (anamneză+prick test, dozarea IgE serice specific)

Îndepărtare alergen

Simptome persistente

Simptome intermitente

Moderat-severe

Uşoare Moderat-sever

Uşoare

Corticosteroid intranazal

Consult la 2-4 săptămâni

(Fără ordine preferenţială) Anti-H1 oral/intranazal Corticosteroid intranazal (sau cromonă) În rinita persistentă, consult după 2-4 saptamani

Ameliorare Revenire la

etapa terapeutica anterioara timp de 1

luna

(Fără ordine preferenţială)

Anti-H1 intranazal/oral

Şi/sau decongestionant

Esec(reevaluare

diagnostic) -Crestere doze stroid intranzal -stranuturi, prurit-anti-H1 -rinoree-ipratropiu -obstructie nazala-decongestionant sau corticoid oral(durata scurta) Esec Tratament chirurgical

Ameliorare Continua

tratament 1 luna

Esec Etapa

terapeutica superioara

43

Bibliografie • J. Bousquet, N. Khaltaev , A. A. Cruz, J. Denburg , W. J. Fokkens Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 • Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol 2001;108(Suppl. 5):S147–S334. • Van-Cauwenberge P, Bachert C, Passalacqua G, Bousquet J, Canonica G, Durham S, et al. Consensus statement on the treatment of allergic rhinitis. EAACI Position paper. Allergy 2000;55:116–134 • Hellings PW, Fokkens WJ. Allergic rhinitis and its impact on otorhinolaryngology. Allergy 2006;61:656–664. • Bousquet J, Jacquot W, Vignola AM, Bachert C, Van Cauwenberge P. Allergic rhinitis: a disease remodeling the upper airways? J Allergy Clin Immunol 2004;113:43–49. • Custovic A, Wijk RG. The effectiveness of measures to change the indoor environment in the treatment of allergic rhinitis and asthma: ARIA update (in collaboration with GA(2)LEN). Allergy 2005;60:1112–1115. • Bousquet J, Van Cauwenberge P, Ait Khaled N, Bachert C, Baena-Cagnani CE, Bouchard J, et al. Pharmacologic and anti-IgE treatment of allergic rhinitis ARIA update (in collaboration with GALEN). Allergy 2006;61:1086–1096. • Passalacqua G, Durham SR. Allergic rhinitis and its impact on asthma update: allergen immunotherapy. J Allergy Clin Immunol 2007;119:881–891. • Van Hoecke H, Vastesaeger N, Dewulf L, Sys L, Van Cauwenberge P. Classification and management of allergic rhinitis patients in general practice during pollen season. Allergy 2006;61:705–711. • Molgaard E, Thomsen SF, Lund T, Pedersen L, Nolte H, Backer V. Differences between allergic and nonallergic rhinitis in a large sample of adolescents and adults. Allergy. 2007;62:1033–1037. • Bauchau V, Durham SR. Prevalence and rate of diagnosis of allergic rhinitis in Europe. Eur Respir J 2004;24:758–764. • Bauchau V, Durham SR. Epidemiological characterization of the intermittent and persistent types of allergic rhinitis. Allergy 2005;60:350–353. • Ricca V, Landi M, Ferrero P, Bairo A, Tazzer C, Canonica G, et␣al. Minimal persistent inflammation is also present in patients with seasonal allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol. 2000;105:54–57. • Demoly P, Allaert FA, Lecasble M, Bousquet J. Validation of the classification of ARIA (allergic rhinitis and its impact on asthma). Allergy 2003;58:672–675. • Santos CB, Pratt EL, Hanks C, McCann J, Craig TJ. Allergic rhinitis and its effect on sleep, fatigue, and daytime somnolence. Ann Allergy Asthma Immunol. 2006;97:579–586; quiz 86–89, 671. • Starling-Schwanz R, Peake HL, Salome CM, Toelle BG, Ng KW, Marks GB, et al. Repeatability of peak nasal inspiratory flow measurements and utility for assessing the severity of rhinitis. Allergy 2005;60:795–800. • Valero A, Ferrer M, Sastre J, Navarro AM, Monclus L, Marti-Guadano E, et al. A ew criterion to discriminate between patients with moderate and severe allergic rhinitis based on the Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma severity items. J␣Allergy Clin Immunol. 2007;120 (2):359–365. • Bateman ED. Severity and control of severe asthma. J Allergy Clin Immunol 2006;117:519–521 • Poole JA, Rosenwasser LJ. The role of immunoglobulin E and immune inflammation: implications in allergic rhinitis. Curr Allergy Asthma Rep 2005;5:252–258. • Romagnani S. Regulatory T-cells: which role in the pathogenesis and treatment of allergic disorders? Allergy 2006;61:3–14 • Akdis CA, Barlan IB, Bahceciler N, Akdis M. Immunological mechanisms of sublingual immunotherapy. Allergy 2006;61(Suppl. 81):11–14. • Smurthwaite L, Durham SR. Local IgE synthesis in allergic rhinitis and asthma. Curr Allergy Asthma Rep 2002;2:231–238. • Takhar P, Smurthwaite L, Coker HA, Fear DJ, Banfield GK, Carr VA, et al. Allergen drives class switching to IgE in the nasal mucosa in allergic rhinitis. J Immunol 2005;174:5024–5032. • Eliashar R, Levi-Schaffer F. The role of the eosinophil in nasal diseases. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2005;13:171–175. • Nassenstein C, Braun A, Nockher WA, Renz H. Neurotrophin effects on eosinophils in allergic inflammation. Curr Allergy Asthma Rep 2005;5:204–211. • Masoli M, Fabian D, Holt S, Beasley R. The global burden of asthma: executive summary of the GINA Dissemination Committee Report. Allergy 2004;59:469–478.

44

• Blaiss MS, Benninger MS, Fromer L, Gross G, Mabry R, Mahr T, et al. Expanding choices in intranasal steroid therapy: summary of a roundtable meeting. Allergy Asthma Proc 2006;27:254–264.