Heel wat studenten geneeskunde inVlaanderen komen tijdens hun op-leiding in contact met het elektro-

nische leerplatform Kabisa. Prof. dr. Jef Vanden Ende en enkele van zijn collega’s bijhet Instituut voor Tropische Geneeskundeontwikkelden meer dan 25 jaar geledeneen kaartspel (zie kader) om artsen en ver-pleegkundigen (in spe) te helpen bij deontwikkeling van hun diagnostische vaar-digheden, vooral dan in het domein van detropische en de subtropische geneeskun-de. En tijdens de voorbije kwarteeuw bouw-den ze dat uit tot een gesofisticeerde digi-tale toepassing.

Wie inlogt op Kabisa, krijgt patiëntenvoorgeschoteld met willekeurig gekozensymptomen van willekeurig geselecteerdeziektes. Door anamnese, klinisch onder-zoek en het aanvragen van testenmoet hij of

zij tot een einddiagnose komen. Het pro-gramma bevat geen echte praktijkgevallen,maar genereert casussen waarbij de ‘tutor’samen met de ‘leerling’ na-denkt over de zin en onzin vandiagnostische stappen. In-dien de tutor een bepaald ar-gument weinig zinvol acht bin-nen de gegeven context, dankrijgt de gebruiker de kans ommet hem in dialoog te gaan.Op die manier ‘begeleidt’ Kabisa de ‘stu-dent’ tijdens zijn besliskundig proces.

Geld: op is opVerder probeert de toepassing artsen in

spe een zeker kostenbe-wustzijn bij te

brengen: tijdens de virtuele consultatieskrijgen zij een geldsom ter beschikking omtot een diagnose te komen. Onderzoeken

voorschrijven kan, maar en-kel binnen een vastgelegdbudget. Andere mogelijkhe-den in het programma zijnoefeningen met medischebeelden (microscopie, radio-grafie, echografie en ECG’s...),‘lessen’ over symptomen en

ziekten en experimenten met de associa-ties tussen symptomen.

Gebruikers kunnen Kabisa ‘spelen’ in ne-gen talen (Duits, Engels,

Frans, Indonesisch, Italiaans, Laotiaans,Nederlands, Portugees en Spaans) en opdrie niveaus: verpleger, junior dokter of se-nior dokter. Op het eerste level kan het pro-gramma zo’n 45 ziektes presenteren, voorsenior dokters zijn dat er ongeveer 120.

Kabisa

Diagnostiek oefenen aan het schermEen levenslang project van professor dr. Jef Van den Ende, zo mogen we Kabisa wel noemen. Al in 1988 zaaide de Antwerpse arts samen met enkele collega’s van het Instituut voor Tropische Geneeskunde de kiemen voor dit interactievetrainingsprogramma voor artsen, en vandaag sleutelt hij er nog altijd aan. “Dankzij dat werk heb ik enorm veel bijgeleerdover hoe mensen redeneren”, blikt hij terug. “Eén ding werd daarbij steeds weer duidelijk: hoe meer formules je over medical decision making presenteert aan artsen, hoe minder ze ervan begrijpen.”

38 ARTSENKRANT Vrijdag 19 september 2014 Nr. 2376

P R A K T I J K M A N A G E M E N T

(*) FoxPro is een softwarepakket voor het creëren en on-derhouden van database-applicaties en —componenten.

De geschiedenis van Kabisa begint bij eenkaartspel. Meer dan een kwarteeuw geleden,in 1986, gaf Jef Van den Ende les aan studen-

ten verpleegkunde aan het Antwerpse Instituut voorTropische Geneeskunde. In de toekomst zouden dielaatsten consultaties gaan superviseren in de tro-pen, een opdracht waarbij ze nood zouden hebbenaan een houvast.

Om hen zo goed mogelijk vertrouwd te makenmet de verschillende ziekten die ze daar konden te-genkomen, doceerde prof. Van den Ende er niet al-leen over tijdens ‘klassieke’ lessen. Samen met we-tenschappelijk tekenaar Herman Vanvinckenroyeontwierp hij ook een kaartspel waarmee de ver-pleegkundigen spelenderwijs hun cursus ‘tropischepathologie’ konden oefenen, twee tegen twee.

Op de 63 kaarten stonden allerlei symptomen, te-kens en testen afgebeeld. (Zie illustraties.) Viasymptomen en tekens moesten deelnemers een di-agnose suggereren aan hun partner, die zelf viakaarten vragen kon stellen of onderzoeken kon aan-

vragen. Het duo dat het snelst de juiste diagnosestelde, scoorde een punt.

Nachtwerk“Twee jaar later, in 1988, goten we dat kaartspel

voor het eerst in een computerprogramma. Nu ja,‘we’. Ere wie ere toekomt: het was professor LucKestens die het spel tijdens zijn vakantie in FoxPro(*)

schreef”, blikt prof. Van den Ende terug. “In 1993volgde de tweede digitale versie. In één nacht (!)herschreef Koenraad Blot, op dat moment assistentaan het UZA, het volledige programma in de funda-mentele programmeertaal C++. Een hele vooruit-gang, al stelde zich wel een groot probleem: beeldenoproepen in C++was toen nagenoeg onmogelijk –ik herinner me dat het zo’n twee minuten duurde oméén echobeeld op te roepen. Onze plannen om Kabi-sa te verrijken met medische beelden, moesten dusnog even wachten.”

Enkele jaren later, in 1996, gaf professor Van denEnde les aan de universiteit van Verona. “Toen ik

zag dat de ‘pedel’ die het bord afveegde en voor krijtzorgde ook achter een computer zat, vroeg ik hemwat hij precies deed. Het bleek om een informatica-student te gaan die zijn burgerdienst deed. Of hij ietswilde doen dat beter overeenstemde met zijn com-petenties, vroeg ik hem. En van het een kwam hetander. Tegen 1998 had hij Kabisa herschreven inMS Acces, wat ons de mogelijkheid gaf om beeldente integreren in het programma.”

“Achteraf bekeken waren we daar beter nietaan begonnen”, geeft de Antwerpse arts evenweltoe. “Access is een systeem dat vrij dicht bij de ge-bruiker staat, terwijl je een softwareprogrammabest in de ‘diepst’ mogelijke taal schrijft. Omdat jeMS Acces aanvankelijk apart moest aankopen,werkten wij bovendien met een afgeslankte gratisversie, die voortdurend vastliep. De enige oplos-sing was om het programma opnieuw in een ‘die-pere’ taal te schrijven. Gelukkig kreeg ik daarvoorde hulp van een vriend van mij, de wiskundige RikVan Hauwe, die Kabisa in 2006 in de taal Delphiprogrammeerde. Vandaag zijn we bezig met decompilatie naar diverse platformen: Mac, Androiden Windows.”

Hand in tropisch vuur“Een leuke extra tijdens het ontwikkelingsproces

was onze samenwerking met de Vlaamse universi-teiten, vooral dan met de UA”, vult Van den Ende nogaan. “Met hen ontwikkelden we ook een leermoduleop basis van de realiteit in Vlaanderen, gebruikma-kend van de bestaande databanken. De Vlaamsestudenten huisartsgeneeskunde kunnen daardoorhun diagnostisch vermogen aanscherpen met eenmodule gebaseerd op reële data.”

Tot slot nog dit: waar komt de naam Kabisa van-daan? Van den Ende: “Kabisa is Bantoe (Afrikaansetaalgroep, red.) voor hand in het vuur. En wat heeftdat te maken met het oefenen van diagnostischevaardigheden? (lacht) Een Gentse professor stondindertijd bekend bij de geneeskundestudenten omeen uitdrukking die hij dikwijls gebruikte tijdens zijnklinische lessen: hand in het vuur, dit is zeker een...Die anekdote hebben we verder laten leven via dit kaartspel door studenten die zeker waren van de diagnose, ‘kabisa’ te laten roepen.” T.R.

Van kaartspel tot digitale toepassing

‘Veel artsen ervaren de‘inmenging’ van Kabisaals betuttelend en zien

er de toegevoegdewaarde niet van in’

(*) FoxPro is een softwarepakket voor het creëren en onderhouden van database-applicaties en -componenten.

Prof. dr. Jef Van den Ende (ITG).

Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie worden vastgesteld. Beroepsbeo-efenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden. Zie “Bijwerkingen” voor het rapporteren van bijwerkingen. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Selincro 18 mg filmomhulde tabletten. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Elke filmomhulde tablet bevat 18,06 mg nalmefene (als hydrochloridedihydraat). FARMACEUTISCHE VORM Filmomhulde tablet. THERAPEUTISCHE INDICATIES Selin-cro is geïndiceerd voor de reductie van alcoholconsumptie bij volwassen patiënten met alcoholafhankelijkheid en een hoog risiconiveau van drankge-bruik (Drinking Risk Level (DRL)), zonder lichamelijke onthoudingssymptomen en die geen onmiddellijke detoxificatie vereisen. Selincro dient alleen te worden voorgeschreven in combinatie met continue psychosociale ondersteuning, gericht op therapietrouw en het reduceren van alcoholconsumptie. Selincro moet alleen worden gestart bij patiënten die twee weken na de initiële evaluatie een hoog DRL blijven houden. DOSERING EN WIJZE VAN TOEDIENING Bij een eerste bezoek moeten de klinische status van de patiënt, de alcohol- afhankelijkheid en het niveau van alcoholconsumptie (op basis van rapportage door de patiënt) worden geëvalueerd. Daarna moet de patiënt worden gevraagd om zijn of haar alcoholconsumptie gedurende ongeveer twee weken bij te houden. Bij het volgende bezoek kan Selincro worden gestart bij patiënten die een hoog DRL behielden gedurende deze twee weken, in combinatie met psychosociale interventie gericht op therapietrouw en het reduceren van alcoholconsumptie. Tijdens de belangrijkste studies werd de grootste verbetering gezien binnen de eerste 4 weken. De respons van de patiënt op de behandeling en de noodzaak de farmacother-apie voort te zetten, dient op regelmatige basis (bijvoorbeeld maandelijks) te worden geëvalueerd. De arts dient de vooruitgang van de patiënt in het reduceren van alcoholconsumptie, algemeen functioneren, therapietrouw en alle mogelijke bijwerkingen te blijven beoordelen. Voor het gebruik van Selincro onder gerandomiseerde en gecontroleerde condities zijn klinische data beschikbaar over een periode van 6 tot 12 maanden. Voorzichtigheid is geboden als Selincro langer dan 1 jaar wordt voorgeschreven. Selincro moet indien nodig ingenomen worden. Op elke dag dat de patiënt een risico op het drinken van alcohol voorziet, dient één tablet ingenomen te worden, bij voorkeur 1 tot 2 uur voordat men denkt te gaan drinken. Als de patiënt al alcohol gedronken heeft zonder Selincro in te nemen, moet de patiënt zo snel mogelijk één tablet innemen. De maximale dosering van Selincro is één tablet per dag. Selincro kan met of zonder voedsel ingenomen worden. Speciale patiëntengroepen: Oudere patiënten ( 65 jaar): Er wordt geen aanpassing van de dosering aanbevolen voor deze patiëntengroep. Nierinsufficiëntie: Er wordt geen aanpassing van de dosering aanbevolen voor patiënten met een milde of matige nierinsufficiëntie. Leverinsufficiëntie: Er wordt geen aanpassing van de dosering aanbevolen voor patiënten met een milde of matige leverinsufficiëntie. Pediatrische patiënten: De veiligheid en werkzaamheid van Selincro bij kinderen en adolescenten <18 jaar zijn niet vastgesteld. Er zijn geen gegevens beschikbaar. Wijze van toediening: Selincro is voor oraal gebruik. De filmomhulde tablet moet in zijn geheel ingeslikt worden. De filmomhulde tablet mag niet gedeeld of verbrijzeld worden omdat nalmefene sensibilisatie van de huid kan veroorzaken wan-neer het in direct contact komt met de huid. CONTRA-INDICATIES Overgevoeligheid voor de werkzame stof(fen) of voor (één van) de hulpstof(fen). Patiënten die opioïde analgetica innemen. Patiënten met een huidige of recente opioïde-verslaving. Patiënten met acute ontwenningsverschijnselen na het staken van opioïden. Patiënten bij wie recent opioïdgebruik wordt vermoed. Patiënten met ernstige leverinsufficiëntie (Child-Pugh classifi-catie). Patiënten met ernstige nierinsufficiëntie (eGFR < 30 ml/min per 1,73 m2). Patiënten met een recente geschiedenis van een acuut alcoho-lonthoudingssyndroom (waaronder hallucinaties, convulsies en delirium tremens). BIJWERKINGEN Samenvatting van het veiligheidsprofiel: Meer dan 3.000 patiënten zijn blootgesteld aan nalmefene tijdens klinische studies. Algemeen genomen lijkt het veiligheidsprofiel consistent over alle uitgevoerde klinische stu- dies. De frequenties van de bijwerkingen in Tabel 1 zijn berekend op basis van drie gerandomiseerde, dubbelblinde, place-bogecontroleerde studies bij patiënten met alcoholafhankelijkheid (1.144 patiënten blootgesteld aan Selincro indien nodig en 797 blootgesteld aan placebo indien nodig). De meest voorkomende bij- werkingen waren nausea, duizeligheid, insomnia en hoofdpijn. De meeste van deze reacties waren mild of matig, gerelateerd aan het starten van de behandeling, en van korte duur. Een verwarde toestand en, in zeldzame gevallen, hallucinaties en dissociatie werden gerapporteerd tijdens de klinische studies. De meeste van deze reacties waren mild of matig, gerelateerd aan het starten van de behandeling, en van korte duur (een paar uur tot een paar dagen). De meeste van deze bijwerkingen verdwenen als de behandeling werd voortgezet en kwamen niet terug bij herhaalde toediening. Hoewel deze voorvallen over het algemeen van korte duur waren, konden het verschijnselen zijn van een alcoholische psychose, een alcoholonthoudingssyndroom, of een comorbide psychiatrische aandoening. Frequenties van de bijwerkingen: De frequentie is als volgt bepaald: zeer vaak ( 1/10), vaak ( 1/100, <1/10), soms ( 1/1.000, <1/100), zelden ( 1/10.000, <1/1.000), zeer zelden (<1/10.000) of niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald). Voedings en stofwisselingsstoornissen: vaak: verminderde eetlust. Psychische stoornissen: zeer vaak: insomnia. Vaak: slaapstoornis, verwarde toestand, rusteloosheid, verminderd libido (inclusief libidoverlies). Niet bekend: hallucinatie (inclusief auditieve hallucinatie, gevoelshallucinatie, visuele hallucinatie en somatische hallucinatie), dissociatie. Zenuwstelse-laandoeningen: zeer vaak: duizeligheid, hoofdpijn. Vaak: somnolentie, tremor, stoornis van aandacht, paresthesie, hypo-esthesie. Hartaandoeningen: vaak: tachycardie, hartkloppingen. Maagdarmstelselaandoeningen: zeer vaak: nausea. Vaak: braken, droge mond. Huid- en onderhuidaandoeningen: vaak: hyperhidrose. Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen: vaak: spierspasmen. Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: vaak: vermoeidheid, asthenie, malaise, gevoel abnormaal. Onderzoeken: vaak: gewicht verlaagd. Melding van vermoedelijke bijwerkingen: Het is be-langrijk om na toelating van het geneesmiddel vermoedelijke bijwerkingen te melden. Op deze wijze kan de verhouding tussen voordelen en risico’s van het geneesmiddel voortdurend worden gevolgd. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via het nationale meldsysteem: Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten – Afdeling Vigilantie, EUROSTATION II – Victor Hortaplein 40/ 40, B-1060 Brussel, Website: www.fagg.be, e-mail: adversedrugreactions@fagg-afmps.be. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN H. Lundbeck A/S. NUMMERS VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN 7 tabletten: EU/1/12/815/001. 14 tabletten: EU/1/12/815/002. AFLEVERING Op medisch voorschrift. DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST 12/2013. Ge-detailleerde informatie over dit geneesmiddel is beschikbaar op de website van het Europees Geneesmiddelenbureau (http://www.ema.europa.eu)

Selincro®

empower reduced drinking2

7-0

2-2

01

4SE

L_0

3_3

10

12

01

4N

L

Patroonherken-ning en Bayes

“Bedoeling vandeze interactieve,computergestuur-de ‘lesvorm’ is dat studenten ge-dwongen worden om na te denken: ze moe-ten argumenten tegen elkaar afwegen, huneigen beslissingslogica onder de loep ne-men, hun geheugen opfrissen, nieuwesymptomen en ziektes leren kennen, enzo-voort”, legt Jef Van den Ende uit. “Zo’n sys-teem ontwikkelen is evenwel verre van een-voudig. We hebben geprobeerd om de ma-nier waarop mensen denken te ‘vertalen’ inde programmeertaal van computers – hetbeslissingssysteem achter Kabisa is geba-seerd op patroonherkenning en op het theo-rema van Bayes. Samen met cognitief psy-chologen, sociologen, pedagogen... hebbenwe enorm veel onderzoek gedaan naar kli-nisch redeneren en besliskunde, en daaruitpuurden we een pak informatie over hetmenselijke redeneerproces. Veel van die in-zichten passen we nu trouwens nog altijdtoe in het onderwijs over klinisch redene-ren. Wel telkens met volgend voorbehoud:medische diagnostiek kan je ontleden tot inde puntjes, in de praktijk is het gebruik vanformules en algoritmes onmogelijk.”

EergevoelMet hun toepassing mikten prof. Van

den Ende en co aanvankelijk niet enkel opstudenten geneeskunde, maar ook op ge-vestigde artsen. Zij kunnen het programmainschakelen als diagnostisch hulpmiddelvoor de beoordeling van klinische proble-men bij reizigers die terugkeren uit vakan-tie. Maar van die optie wordt amper ge-bruikgemaakt.

Een kwestie van eergevoel? Van denEnde: “Laat ons zeggen dat veel artsen de‘inmenging’ van een computerprogrammaals betuttelend en kinderachtig ervaren. Zezien er de toegevoegde waarde niet van inen vertrouwen liever op hun eigen klini-sche ervaring. Nochtans steekt in de data-base achter de Kabisa ‘travel’ een schataan gegevens die dokters op de goede wegzou kunnen helpen; deze module is geba-seerd op een databank van meer dan 2.000patiënten die met koorts uit de tropen terugkeerden. Weet ook dat niet elke diagnosestelling door een arts ‘logisch’verloopt – we blijven nu eenmaal mensen,en die maken soms fouten. Ik ben er danook zeker van dat de steun van onze soft-ware bepaalde foute diagnoses zou kunnenhelpen voorkomen.”

Tijs Ruysschaert

P R A K T I J K M A N A G E M E N T

39ARTSENKRANT Vrijdag 19 september 2014 Nr. 2376

Kabisa is gratis te downloaden via de website www.kabisa.be.