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Diagnostisches Kompendium von Hüftdysplasie und ... · PDF fileDiagnostik von Hüftdysplasie und mechanisch bedingter Coxarthrose des jungen Erwachsenen D. Neumann, U. Dorn Landesklinik

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  • Diagnostik von Hüftdysplasie und mechanisch bedingter Coxarthrose des jungen Erwachsenen D. Neumann, U. Dorn Landesklinik für Orthopädie, St. Johanns Spital Salzburg Paracelsus Private Medizinische Universität Salzburg Die biomechanischen Ursachen für vorzeitige Verschleißerscheinungen können sowohl auf einem zuwenig als auch auf einem zuviel an Überdachung bzw. Gelenksflächenkontakt beruhen. zuwenig= Minusvariante= „klassische“ Hüftdysplasie, Restdysplasie zuviel= Plusvariante= sog. femoroazetabuläres Impingement Die heute erreichten Möglichkeiten der bildgebenden Darstellung von pathomorphologisch nur diskret ausgeprägten Veränderungen oder „Baufehlern“ des Hüftgelenkes legt den Schluss nahe, dass viele früher als primär klassifizierte Arthrosen doch auch eine biomechanisch und heutzutage fassbare Ursache haben. Der normale Bereich zwischen einem zuviel und zuwenig an Überdachung am Hüftgelenk ist besonders schmal. (1) Stellt sich aufgrund der klinischen Symptomatik die Frage einer Abweichung der Torsion (Ante- und Retrotorsion) des Schenkelhalses und/oder Version (Ante- und Retroversion) des Acetabulums ist die Vermessung in der Transversalebene nur mit Schnittbildverfahren möglich. Die räumliche Konfiguration der Hüftpfanne und des proximalen Femurs im Raum und zueinander bestimmen den Bewegungsumfang des Hüftgelenkes (2):

    • Die Pfanneneingangsebene öffnet sich nach lateral, nach unten und bezüglich der Transversalebene nach vorne (Anteversion)

    • Die Achse des Schenkelhalses verläuft gegenüber der queren Kniegelenksachse nach vorne (Antetorsion)

    • Der Hüftkopf sitzt dem Schenkelhals konzentrisch auf (symmetrisches Offset)

    Die Normwerte der klinischen Untersuchung des Hüftgelenkes (Neutral-Null- Methode) sind Tabelle 1 zu entnehmen.

    1

  • Ebene Grad Null Grad Frontal 30-50 0 20-30 Sagittal 10-12 0 130-140 Rotation (in 90° Flexion)

    40-45 0 30-45

    Tab. 1: Normwerte der Beweglichkeit nach der Neutral-Null-Methode

    Hinter dem klinischen Symptom der eingeschränkten oder veränderten Rotationsfähigkeit im Hüftgelenk können sich vielfältigste Pathomorphologien verbergen. Morphologische Veränderungen an der Hüftpfanne und/oder am coxalen Femurende können sich klinisch auf den Gesamtumfang und/oder die Mittellage der Rotationsfähigkeit auswirken. Diesbezügliche diagnostische Überlegungen finden wir in Tabelle 1. Vordere Strukturen: Schmerz bei und Einschränkung der Innenrotation

    1. Stellung der Pfanne (verminderte AV, Retroversion)

    2. Hindernisse: Ganglien, Labrumläsionen, Osteophyten am vorderen Pfannenrand

    3. Schenkelhals (verminderte AT, Retrotorsion)

    4. Hindernisse am SH: Entrundungen, Osteophyten, mit vermindertem vorderen Kopf-Hals Offset

    Hintere Strukturen: Schmerz bei und Einschränkung der Außenrotation

    1. Stellung der Pfanne (vermehrte AV) 2. Hindernisse: Ganglien,

    Labrumläsionen, Osteophyten am hinteren Pfannenrand

    3. Schenkelhals (vermehrte AT) 4. Hindernisse am SH: Entrundungen,

    Osteophyten, mit vermindertem hinteren Kopf-Hals Offset.

    Tab. 2: Pathomorphologische Ursachen eines klinischen Rotationsfehlers

    2

  • Ziel dieser einführenden Worte ist die Präsentation eines diagnostischen Algorithmus zur Abklärung symptomatischer Rotationsfehler. (Tabelle 3)

    1. Schritt: Beckenübersichtsröntgen und Faux profil Projektion. Damit kann eine Pfannendysplasie ausgeschlossen oder nachgewiesen werden. Ist durch diese Bildgebung die Klinik nicht erkennbar, muß weiter abgeklärt werden.

    2. Schritt: CT beider Hüftgelenke mit Bestimmung der Antetorsion und Anteversion

    3. Schritt: MRT oder MR Arthrographie des Hüftgelenkes. In der Technik nach Czerny mit schräg sagittaler und coronarer Schnittführung. Ergänzend kann bei nicht eindeutigem Befund die Schnittführung nach Ito und Locher senkrecht auf die Schenkelhalslängsachse und radiär orthograd auf die Pfanneneingangsebene eine Kopf-Hals offset Problematik dargestellt werden.

    4. Schritt: Testinfiltration zum Nachweis einer intraartikulären Schmerzursache.

    3

  • JA Pfannendysplasie Rö: BÜ und Faux profil

    NEIN

    JA Rotationsfehler (CT-MRT)

    NEIN

    JA Labrumläsion oder Offset Problem (MRArthro)

    NEIN

    intraartikuläres Problem?? TESTINFILTRATION

    Tab. 3: Diagnostischer Algorithmus zur stufenweisen Abklärung schmerzhafter Hüftprobleme

    4

  • I. Grundsätzliche Diagnostik der Minusvariante =Hüftdysplasie

    Klinische Untersuchung: • Kalchschmidt Test 1,2,3 positiv • Kapselmuster • messerscharf einschießende Schmerzen (Blockade, Giving Way) • Impingement Test (Kapandji): Forcierte Beugung-Adduktion-Innenrotation • „Apprehension“: forcierte passive Hyperextension-Außenrotation führt zur

    passiven Subluxation des Femurkopfes

    Konventionelle Radiologie:

    • Beckenübersicht ap (+axial) • LWS im Stehen • Faux profil Projektion

    Folgende 3 Winkel sind zur OP Planung ausreichend: LCE Winkel, ACE (VCA) Winkel, TF Winkel (Abb. 1), Abweichungsgrade dieser Winkel in Tab. 1.

    Abb.1: LCE, VCA und TF Winkel

    5

  • A

    Abb. 2 A+B: ap Röntgenbild präoperativ (A) mit einem LCE Winkel vo postoperatives ap Röntgenbild (B) bei Z.n. Triple Osteotomie mit VCA (Normalbefund)

    B A

    Abb. 3 A+B: Faux profil Projektion präoperativ (A) mit einemVCA W postoperativ (B) bei Z.n. Triple Osteotomie mit ventraler Überdachung mehr als 30°

    6

    B

    n 0° (Grad 4), Winkel von 30°

    inkel von 0°, (VCA) von

  • Anhand der Faux profil Projektion kann auch der Anterior Acetabular Head (AAH) Index gemessen werden (Abb.4). Dieser errechnet sich durch die Formel (A/B)x100, wobei die Strecke A vom posterioren Anteil des Femurkopfes bis zur anterioren Grenze des Acetabulums reicht, und der Kopfdurchmesser die Strecke B darstellt. (4)

    Abb.4: AAHI (Anterior Acetabular Head Index). Errechnet sich (A/B)x100. Normwert 84,1 (+-6,2%)

    Abweichungsgrad

    1

    2

    3

    4

    LCE/VCA (25° 20-24° 5-19° 18 Jahre)

    >30° 20-29° 5-19° 25°

    Interpretation Normal Mäßig pathologisch

    Stark pathologisch

    Extrem pathologisch

    Tab.4: Abweichungsgrade der oben angeführten konventionell radiologischen Winkel

    Wichtigste eventuell auffällige Veränderung im ap Röntgenbild ist das „Cross over“ Sign nach Reynolds (3) (Überkreuzung vorderer und hinterer Acetabulumrand) als Ausdruck einer Pfannenretroversion (Abb. 2 a und b). Abb. 5: „Cross over Sign”: Schema und Nativröntgen

    7

  • Eigene Verlaufs- und Einzelfallbeobachtungen führten uns zu einer Abstraktion der Winkelverhältnisse wie in Abbildung 6 A und B illustriert. Die vertikale Grundlinie (schwarz) nimmt ihren Ursprung an der äußersten Acetabulum-Ecke, die graue Linie entspricht der Tragflächenlinie des bekannten TF Winkels und die weiße Linie wird tangential ausgehend von der äußersten Acetabulum-Ecke an den Femurkopf herangeschwenkt: So ergibt sich eine blickdiagnostisch fassbare Winkelkonstellation, die ein dysplastisches Hüftgelenk sofort entlarvt.

    A B

    Abb. 6 A und B: Schwer dysplastisches Hüftgelenk (A) mit entsprechend spitzem Winkel zwischen vertikaler Grundlinie und Tragflächenlinie, normomorphologisches Hüftgelenk mit rechtem Winkel zwischen Vertikaler Grundlinie und Tragfläche.

    8

  • Computertomographie Erleichtert die räumliche Beurteilung der Kongruenz. Optimale Beurteilung von Antetorsion des Schenkelhalses und Anteversion der Pfanne. (Abb. 7 a,b,c). Exzellente Möglichkeiten der 3D Darstellung prä- und postoperativ.

    Abb.7 a,b,c: Antetorsionswinkel des Schenkelhalses im normalen Streubereich, Acetabulum mit Retroversion rechts.

    AV/AT Winkel AV+AT (McKibbin) Abweichung Definition

    50 +3 stark erhöht

    Tab. 5: Anteversion, Antetorsionswinkel und Abweichungsgrade.

    9

  • Abb. 8: Verminderte Pfannenanteversion in den cranialen Acetabulumsabschnitten links

    B

    A

    C

    Abb. 9 A,B,C: 3D Rekonstruktion bei Z.n. Triple Osteotomie nach Tönnis in der ap (A), in seitlicher (B) und in pa Ansicht

    10

  • Magnetresonanztomographie Ideal zur Darstellung der intra-artikulären Strukturen und der umgebenden Weichteile. Die Beurteilung einer Labrumläsion gelingt am besten durch eine MR Arthrographie. Gemäß Czerny et al (5) erfolgt die Klassifikation einer Labrumläsion des Typs B wie in Tabelle 3 beschrieben. Bei der Dysplasiehüfte sind alle Labra morphologisch alteriert, d.h. verdickt und verplumpt (Typ B), hierzu ein Schema in Abbildung 4. Posttraumatische Labrumläsionen (Typ A) haben im Rahmen der Beurteilung eines dysplastischen Hüftgelenkes keine Bedeutung.

    Stadium

    Form (Typ A oder B)

    MR Signal Struktur (1-3)

    Stadium 0 Normbefund normales Signal

    Stadium 1-B verdickt-verplumpt (=Typ B)

    Signalveränderung

    Stadium 2-B verdickt-verplumpt (=Typ B)

    Einriß

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