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DIALYSE CHEZ LES OCTOGÉNAIRES. Ludivine BACQUET Infirmière service Hémodialyse Centre hospitalier 1, avenue Michel de l’Hospital 02321 Saint-Quentin Cedex. Problématique Augmentation de l’espérance de vie dans la population générale +4 mois/ an - PowerPoint PPT Presentation
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DIALYSE CHEZ LES OCTOGÉNAIRES
Ludivine BACQUET
Infirmière service Hémodialyse
Centre hospitalier
1, avenue Michel de l’Hospital
02321 Saint-Quentin Cedex
Problématique
Augmentation de l’espérance de vie dans la population générale+4 mois/ an
augmentation de la prévalence de l’IRC
Âge moyen de mise en dialyse 66.3 ans en 2006 en France (registre rein)
Améliorations des techniques d’épuration extrarénalecontre indication exceptionnelle
Spécificité des personnes âgéesCo morbidité ( vasculaires, cancers…)Troubles cognitifsIsolement socialSurvie forcément limitée
Questionnement médico-social
Quels résultats sur la survie ?
Existe-il des indicateurs prédictifs de la survie?
Quelles dépendances amène la dialyse chez la personne âgée?
Comment est vécue la dialyse chez la personne âgée ?
Questionnement éthique
Mettre ou ne pas mettre en dialyse? La juste décision La « bonne » démarche
L’obstination déraisonnable?
La question de l’arrêt de traitement?
Les soins palliatifs et la dialyse? La transition La dialyse palliative
Plan de l’intervention
Étude de la survie
Étude de quelques éléments influençant la survie Nutrition Délais de prise en charge Abord vasculaire
Facteurs de dépendance Attentes de nos patients âgés dialysés Éléments de réflexion éthique sur la prise en charge en dialyse
des octogénaires
Epidémiologie
Âge > 80 ans.
Âges extrêmes : 80-98 ans.
33 femmes ; 33 hommes. (soit 19,5% de la population dialysée sur cette période)
Proportion de 39 décès / 27 vivants.
Étude rétrospective sur 7 ans sur total 66 patients incidents (06/2000 à 07/20007)
Survie actuarielle de notre population
0
.2
.4
.6
.8
1S
urvi
e C
um.
0 1 2 3 4 5 6 7 8Temps
Actuariel Graphe de Survie Cum. pour dureeVariable censure : censure
50% de décès à3 ans
Survie identique à celle du registre rein
Survie actuarielle selon sexe
0
,2
,4
,6
,8
1S
urvi
e C
um.
0 1 2 3 4 5 6 7 8Temps
Délais de Survie (M)
Survie Cum. (M)
Délais de Survie (F)
Survie Cum. (F)
Actuariel Graphe de Survie Cum. pour dureeVariable censure : censureVariable de stratification : SEXE
Pas de différence significative
femme
homme
Commentaires
Prise en charge des octogénaires en augmentation
en 1991 : 5.5% de la pop totale dialyséeen 2005 : 12% de la pop totale dialysée
Population octogénaire sur représentée (19%)dans notre centre
Registre REIN 2006 37 % > 75 ans
L’albuminémie = indicateur de précision pour mesurer l’état nutritionnel ;
Analysée tous les 3 mois ;
références (en g/L):
< 25g/L : dénutrition sévère voir fatale De 25 à 30g/L : dénutrition majeure >30g/L : dénutrition modérée
ÉTAT NUTRITIONNEL
Nos résultats
ALBUMINEMIE MOYENNE :
pour les décédés : 29 g/L
pour les vivants : 32 g/L
0
,2
,4
,6
,8
1
Sur
vie
Cum
.
0 1 2 3 4 5 6 7 8Temps
Délais de Survie (2)
Survie Cum. (2)
Délais de Survie (1)
Survie Cum. (1)
Actuariel Graphe de Survie Cum. pour dureeVariable censure : censureVariable de stratification : albumine.2
albumine >35
Survie actuarielle selon taux d’albumine au début de l’EER
albumine <35
Commentaires
survie en mois des patients de + 75 ans,(registre rein de 2006 de la
société de néphrologie)
La nutrition, un facteur clef de la survie Diététique Supplémentation per Os ou
IV Contrôles fréquents Dose adéquate de dialyse
Albuminémie
Gr/l12 mois
24 mois
36
mois
< 25 66,4% 57% 49%
25 à 30 75% 63% 52%
>35 88% 78,5% 71%
ABORDS VASCULAIRES
Type d’abord choisi influence la qualité de la dialyse Meilleure dose de dialyse obtenue sur abord à double voie
Moins d’effets néfastes avec FAV que KT central
Peut on conclure à une plus grande survie sur FAV que sur KT?
0
.2
.4
.6
.8
1
Sur
vie
Cum
.
0 1 2 3 4 5 6 7 8Temps
Délais de Survie (2)
Survie Cum. (2)
Délais de Survie (1)
Survie Cum. (1)
Actuariel Graphe de Survie Cum. pour dureeVariable censure : censureVariable de stratification : kt
Survie actuarielle selon abord vasculaire
Pas de différence
significative
FAV
KT
Commentaires
Résultats contraires à la littérature Hypothèses
Double voie systématique sur nos KT
Contrôle de la dialysance à chaque séance Mesures correctives rapides Absence de sous dialyse
Protocole prévention infection
FAV Nombreuses ré-interventions Souvent haut débit sur huméro-basilique Souvent débit limite sur radiale
Des localisations à revoir ?
Prise en charge (PEC) tardive
PEC tardive en dialyse par retard d’adressage ou isolement social, fait perdre des chances de durée de vie Pas d’abord vasculaire Pas d’information du patient Pas de prise en charge précoce
Des facteurs de risques vasculaires De la nutrition Du contrôle de la TA et de l’anémie
Nécessité d’une précocité dans la PEC pour organisation du traitement de dialyse
Ouverture sur travail en réseau Émergence de la Néphrogériatrie
0
.2
.4
.6
.8
1
Sur
vie
Cum
.
0 1 2 3 4 5 6 7 8Temps
Délais de Survie (1)
Survie Cum. (1)
Délais de Survie (0)
Survie Cum. (0)
Actuariel Graphe de Survie Cum. pour dureeVariable censure : censureVariable de stratification : delai
Survie actuarielle selon délai de la prise en charge
Pas de différence Significative entre PEC > 1 an avant la dialyseEt PEC < 1 an
Commentaires
Part de prise en charge tardive incompressible chez l’octogénaire Rapidité de certaines décompensations
médicaments déshydratation
Pathologie néoplasique associée
Nombreuses décisions de dialyse pour cause cardiaque (OAP)
Politique de dialyse adéquate KT/V très élevé (patient petit poids) surveillé
Dépendance fonctionnelle
du latin « suspendere » être suspendu à ; synonyme : degrés d’autonomie
dépendance +++ = grabatisation = risque élevé de décès = comorbidités invalidantes
Grille de NORTON Évaluation 1 an avant décès
CONDITION PHYSIQUE
ETAT MENTAL ACTIVITE MOBILITE INCONTINENCE
BONNE ALERTE AMBULANT TOTALE AUCUNE
4 4 4 4 4
MOYENNE APATHIQUE AVEC AIDE DIMINUEE PARFOIS
3 3 3 3 3
PAUVRE CONFUS ASSIS TRES LIMITE URINAIRE
2 2 2 2 2
TRES MAUVAISE INCONSCIENTTOTALEMENT
ALITEIMMOBILE
URINAIRE ET FECALE
1 1 1 1 1
GRILLE DE NORTON Echelle de calcul à risque : sur 20
Grille de NORTON
pas de dépendance si total aux environs de 20dépendance élevée si score total < 10
Résultats
Score moyen pour les décédés = 10.6 pour les survivants = 16.1
Écart de 5.5 points !!!!
ENQUÊTE AUPRÈS DES PATIENTS SURVIVANTS
Enquête sur questionnaire simple Bénéfices de la dialyse Inconvénients de la dialyse Problèmes majeurs entraînés par la dialyse
Sur patients survivants
OUI NON
Recommanderiez-vous la dialyse pour un proche de votre âge
11 1
Vitalité 3 9
Appétit 2 10
Meilleur sommeil 4 8
Respiration efficace 4 8
Autonomie 3 9
Augmentation de la durée de vie 10 2
Durée du traitement 10 2
Douleur 3 9
Asthénie post-dialyse 12 0
Perte d'autonomie 11 1
Isolement 4 8
Pb technique ( nausées, crampes…) 8 4
Perte de temps 5 7
Dépendance à un générateur 9 3
Asthénie post-dialyse 10 2
Douleur 2 10
TOTAL
Problèmes majeurs causés par la dialyse?
Quels inconvénients rencontrez-vous pour ce traitement?
Quels sont les bénéfices que vous a apporté la dialyse?
CHEZ VOUS
Commentaires
La majorité des patients affirme qu’ils conseilleraient le traitement
Bénéfice unique : augmentation de durée de leur existence
2 principaux inconvénients ou problèmes retenus Dépendance asthénie
Peu de douleur
Réflexion éthique : la décision
Question de la décision mettre ou ne pas mettre en dialyse ? alléger le traitement ? arrêter le traitement ?
Notion de bénéfice / risque, poids du traitement, préjudice subi, contrainte, souffrance….
Abandonner la « bonne » décision pour une « juste » décision ? D’abord un problème de « bonne » démarche ?
Évaluation Avis du patient, de l’entourage, des soignants Respect, écoute, négociation Projet de vie
Dépossession du pouvoir technique, soignant
L’obstination déraisonnable
Loi Léonetti
Frontière floue entre ce qui est raisonnable et déraisonnable
Spécificité de la fin de vie en dialyse Une mort impossible ou difficile à envisager La dialyse une succession de « morts » et « de vies » Toute puissance de la technique
Une question que souvent On ne veut pas On ne peut pas On ne sait pas On n’essaye pas d’aborder
Soins palliatifs – fin de vie
Pauvreté de la réflexion Peu d’articles 1 seul lit dédié soins palliatifs en néphrologie en France
Arrêt de dialyse Caractère violent de l’arrêt pour le soigné et les soignants Abandon pour le malade ?
Évolution vers des soins de confort ? Lesquels ? Où ? Anticiper la question de la fin de vie ? Recherche d’une dialyse palliative ?
Merci à tous nos patients d’être restés
en vie au delà de leurs 80 ans …!
Ceci m’a permis de mener cette étude à bien.
Au delà de leurs survies chiffrées, je souhaite que
les années à venir leurs apportent une qualité de vie
préservant toute leurs capacités même intellectuelles.
Le vieux penseur de FRAGONARD