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Trattamento delle fratture periprotesiche acetabolari
Ospedale Centrale di Bolzano Unità Operativa di Ortopedia e Traumatologia
Direttore M. Memminger
F. Simeone, M. Petrangeli, M.Memminger
Fisiopatologia
Precoci
Traumatiche
Da stress Intraoperatorie
Fisiopatologia – Fratture traumatiche
Molto Rare: • I.D. Gelalis, Injury, 2010: case report • P. Harvie, Injury, 2004: case report • A. Peterson, JBJS Am, 1996: 8 casi • A.J. Miller, JBJS, 1972, 1 caso su 9 • B.A. Roger, J Arthroplasty, 4 casi
Evento: • Trauma da impatto • Caduta
Fisiopatologia – Fratture intraoperatorie
Meno frequenti di quelle femorali • Haidukewych et al – 2006:
• 21/7121 protesi non cementate (0,4%); • 0/1762 protesi cementate
Fattori di rischio: • Tecniche mininvasive • Press-fit • Revisioni • Sesso femminile • Paget • Malattie ossee
Press-fit
Schmalzried et al (J Arthroplasty 1994): no fratture fino a 4 mm Morscher (Clin Orthop 1989): no fratture quando 1,5 mm Yerby et al (Trans Orthop Res Soc 1992): quando 2 mm Curtis et al (JBJS 1992): quando 4 mm Kim et al (JBJS Am 1995): fratture in 2 e 4 mm Sharkey et al (J Arthroplasty 1999): frattura in 2 mm
Considerare la dimensione del cotile: Pressfit di 2 mm in cotile di 40 mm
≠ Pressfit di 2 mm in cotile da 56 mm
Non > 2 mm
Fisiopatologia – Fratture intraoperatorie
• Press-fit di componenti sovradimensionate Cheng et al 1990 – MacKenzie et al 1994 Curtis et al 1992 – Kim et al 1994 – Yerby et al 1992
• Un osso osteoporotico è più incline di un osso
sclerotico a fratture intraoperatorie Sharkey et al 1999
Fisiopatologia – Fratture da stress • ramo pubico inferiore e superiore, l’ischio attorno
al forame otturatorio Launder et al 1981 – Clin Orthop Relat Res Eschenroeder et al 1988 – Clin Orthop Relat Res
• parete mediale dell’acetabolo
Kanaji et al 2007 – J Arthroplasty P. Andrews et al, 2002 – J Arthroplasty
F > M Scarsa qualitá ossea
Discontinuità pelvica: condizione in cui la porzione superiore della pelvi è separata dalla porzione inferiore a causa di bone loss o di una frattura DJ Berry et al, JBJS Am, 1999
S. Nordin, Inst Course Lect 2010
Discontinuità pelvica: Bone loss di IV tipo American Academy of Orthopaedic Surgeon
Classificazione fratture periacetabolari periprotesiche
• Tipo I: componente acetabolare stabile • Tipo II: componente acetabolare instabile
C.A. Peterson and D.G. Lewallen. JBJS Am, 1996 B.A. Masri, Clin Orthop, 2004
“Letournel” Modificata: • Colonna posteriore • Colonna anteriore • Trasversa • Parete mediale
COTILE STABILE?
C.A Peterson, JBJS, 1996
• Non cambiamento di posizione del cotile se presente una radiografia precedente
• Non dolore alla mobilizzazione cauta dell’anca
TRATTAMENTO
TRATTAMENTO CONSERVATIVO
• Frattura da stress dei rami pubici • Cotile stabile
Restrizione del carico in genere sufficiente alla guarigione della frattura
W.J. Launder, Clin Orthop and Relat Res, 1981 McElfresh, JBJS, 1974 L. Marmor, Clin Orthop, 1976
• Frattura della parete mediale senza discontinuità • Cotile stabile • Assenza di osteolisi
Restrizione del carico può essere sufficiente alla guarigione della frattura (da stress)
A. Kanaji, J Arthroplasty, 2007 P. Andrews, J Arthroplasty 2002 B.A. Masry, Clin Orthop, 2004
PTA su displasia, cotile alto con trapianto autologo
Frattura da stress precoce
Restrizione del carico (senza gesso)
A. Kanaji, J Arthroplasty, 2007
TRATTAMENTO CONSERVATIVO
TRATTAMENTO Conservativo VS Chirurgia
• Buon potenziale di guarigione se frattura stabile e composta
• alta percentuale di revisione per mobilizzazione secondaria del cotile
J.J. Callaghan, Inst Course Lect, 1998
• Fratture con cotile stabile >>> trattamento conservativo
C.A Peterson, JBJS, 1996
TRATTAMENTO CHIRURGICO Approccio
• Posterolaterale (con o senza osteotomia trocanterica) B.A. Rogers, J Arthroplasty 2012
S.M. Sporer, J Arthroplasty, 2006 J.B. Stiehl, J Arthroplasty, 2000 B.D. Springer, JBJS Am, 2005 M. Chatoo, J Arthroplasty, 1998 I.D. Gelalis, Injury, 2010
• Antero-Laterale D.Regis, J Arthroplasty, 2012
• Triradiato J.B. Stiehl, J Arthroplasty, 2000
• Combinato (posterolaterale + ileoinguinale)
C.R. Mahoney, Orthopedics, 2002
Il trattamento dipende da: • riserva di tessuto osseo • potenziale di guarigione della frattura • Potenziale di ingrowth osseo della componente
acetabolare S.M. Sporer, J Arthroplasty 2005
D’Angelo et al, Indian J Orthop, 2008
TRATTAMENTO CHIRURGICO
Situazioni cliniche
• Fratture intraoperatorie
• Frattura a rischio di non guarigione, cotile stabile
• Frattura della lamina quadrilatera
• Discontinuità pelvica (cotile instabile)
• Colonne intatte (fratturate ma senza bone loss)
• mancanza di colonna anteriore e/o posteriore
• Frattura della lamina quadrilatera con cotile mobilizzato
• Non discontinuità pelvica
Cotile press-fit
Validità della colonna anteriore e posteriore
Colonna anteriore e posteriore deficitaria
Cage ileoischiatica
J. Sanchez-Sotelo, J Arthroplasty, 2000
Osteolisi periacetabolare Frattura parete mediale
e mobilizzazione
Postop
Frattura precoce O
Evoluzione di fr intraoperatoria?
6 giorni dopo
S.G. 72 aa, F
45 giorni postop Postop
Cage ileo-ischiatica + trapianto morcellizzato
Casi simili in letteratura G. Desai, J Arthroplasty, 2011
Discontinuità pelviche
Principi generali: • Stabilizzazione o by-pass della discontinuità • Trapianto osseo nel sito di discontinuità • Posizionamento di un impianto acetabolare
stabile D.J. Berry, JBJS,1999
S.M. Sporer, J Arthroplasty 2005
Discontinuità pelviche
Potenziale di guarigione della frattura
NO Distrazione della
discontinuità e sua stabilizzazione
(discontinuità croniche, osteolisi…)
SI Compressione della
discontinuità (discontinuità acute,
intraoperatorie…)
• Frattura con rischio di non guarigione • Cotile stabile
B.D. Springer, JBJS Am, 2005
PLACCA E VITI
B.D. Springer, JBJS Am, 2005
• Discontinuità pelvica • Grave bone loss
BM, 42 aa, M
1 mese 9 mesi
• Cotile pressfit con viti • Placca colonna posteriore
B.A. Rogers, J Arthroplasty, 2012 9 discontinuità pelviche acute (4 traumi, 5 iatrogene) • Placca su colonna posteriore in 8 casi • Acetabolo in TM modulare • 6 trapianti ossei
100% sopravvivenza (FU medio 34 mesi) 1 pseudoartrosi ischiatica non sintomatica
• Discontinuità pelvica • Grave compromissione della colonna
anteriore e posteriore
• Anello di rinforzo acetabolare (+ ev placca) • Cup-cage (+ ev placca)
• By-pass della discontinuità pelvica • Protezione del trapianto fino alla sua integrazione • Ma … non si integra
D. Berry, JBJS, 1999 S. Noordin, Instr Course Lect, 2010 S. Eggli, Clin Orthop and Relat Res, 2002 M. Villanueva, HSSJ, 2008
Anello ileo-ischiatico
Quando una frattura pelvica è associata a grave bone loss l’anello pelvico dovrebbe essere supportato da una placca posteriore A.E. Gross, J Arthroplasty, 2005
S.M. Sporer, J Arthroplasty 2005
Fallimento meccanico delle cage:
• 25% a a 5 anni • in caso di discontinuità pelvica i
fallimenti raddoppiano E. Winter, JBJS Am, 2001 D. Regis, J Arthroplasty, 2012 S. Goodman, J Arthroplasty, 2004 A.B. Roger , J Arthroplasty, 2012
Cup-cage
• Stabilizzazione della discontinuità pelvica tramite cage ileoischiatica
• Superficie porosa: permette un osteointegrazione
A.B. Roger, J Arthroplasty, 2012
A.E Gross, J Arthroplasty, 2005 S.M. Sporer, J Arthroplasty, 2005 Y Kosashvilli, JBJS Br, 2009
A.B. Roger, J Arthroplasty, 2012
62 casi di discontinuità pelvica cronica
• ZCA (cage)
• Burch-Schneider (cage)
• Cup-cage Revisione in 9,5%
Revisione in 28,5%
Revisione in 30,7%
A.B. Roger, J Arthroplasty, 2012
Fallimento di ricostruzione con anello ileo-ischiatico
Revisione con Cup-cage
• Minore validità biomeccanica • Accesso chirurgico più rischioso
• Isolamento di strutture neurovascolari potenzialmente a rischio di lesione
Colonna posteriore o anteriore?
Colonna anteriore
M.T., 66 aa, F
Caduta accidentale dopo 6 mesi e invalidità ingravescente
Quadro dopo 9 mesi dall’evento traumatico
• Cup-cage • Placca anteriore e trapianto
STABILIZZAZIONE DI ENTRAMBE LE COLONNE ?
Accesso triradiato +
Doppia placca posteriore e anteriore +
trapianti strutturati
J.B. Stiehl, J Arthroplasty, 2000
Alto numero di complicanze: lussazione, infezione e calcificazioni periarticolari
J.B. Stiehl, J Arthroplasty, 2000
D.J. Berry, JBJS, 1999
J.B. Stiehl, J Arthroplasty, 2000
J.M. Gililland, J Arthroplasty, 2013
Valutazione biomeccanica di 3 modelli di stabilizzazione
Stabilizzazione delle due colonne
D. Davidson, JBJS, 2008
Frattura intraoperatoria Stabilizzazione delle due colonne
CONCLUSIONI
• Frattura periacetabolare con cotile stabile: alta % di guarigione con alto rischio di mobilizzazione del cotile
• Frattura della parete mediale e colonne integre: cotile a pressfit con diametro maggiore
• Discontinuitá pelvica: • cotile pressfit + placca • cup-cage + ev placca
• Discontinuitá pelvica con compromissione delle colonne: cup-cage + placca (anteriore o posteriore)
GRAZIE